Hipertensión Arterial

Transcripción

1 Juan Manuel Pinar Manzanet Hipertensión Arterial Pedro Nogales Aguado(Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria) 1. DEFINICIÓN / CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de hipertensión arterial en un individuo se fundamenta en clasificaciones y propuestas que señalan un límite arbitrario entre la enfermedad y la normalidad. Sin embargo, a fin de realizar un seguimiento y decidir un tratamiento, habremos de conocer un perfil de riesgo cardiovascular completo del sujeto en particular. Las propuestas más importantes y recientes para definir esos límites son las del VI informe del Joint National Committee de Estados Unidos (VI-JNC) y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Ambas consideran por igual las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), siendo clasificados los pacientes en el estadio correspondiente a la presión arterial(pa) que tengan más elevada. Estas propuestas son: a) Clasificación de PA e HTA en adultos >18 años no tratados (VI-JNC) Categoría PAS (mm Hg.) PAD (mm Hg.) Presión arterial Óptima <120 y <80 Normal <130 y <85 Normal-alta y/o Hipertensión Estadio y/o Estadio y/o Estadio b) Clasificación /definiciones de los valores de PA (OMS, 1.999) Categoría PAS (mm Hg.) PAD (mm Hg.) Presión arterial Óptima <120 y <80 Normal <130 y <85 Normal-alta y/o Hipertensión Grado 1 (ligera) Subgrupo: límite y/o y/o Grado 2 (moderada) y/o Grado 3 (grave) 180 y/o >110 Hipertensión sistólica aislada Subgrupo: límite y <90 y <90

2 Esta clasificación asume los mismos valores de PA que la anterior, con la diferencia de que habla de grados en lugar de estadios (término quizá más apropiado, dado el carácter evolutivo que implica el referirse a estadios, que aquí no puede aplicarse necesariamente). En esta tabla, además, se introducen dos subgrupos de HTA límite. Así, de acuerdo con estas propuestas se podría definir la HTA como la elevación de las cifras de PAS >140 y/o PAD > 90 mm Hg. Se medirá la PA dos veces en cada visita, calculándose la media, debiéndose encontrar elevadas en tres visitas consecutivas para poder llegarse a un diagnóstico (se realizará el promedio de todos los valores). Otras definiciones de interés HTA resistente: PAS >140 y/o PAD > 90 mm Hg. en pacientes con un cumplimiento adecuado y que reciben triple terapia farmacológica (combinaciones de fármacos de efecto sinérgico), durante un periodo mínimo de tres meses, siendo alguno de los fármacos un diurético. HTA clínica aislada o de bata blanca : HTA registrada únicamente en la consulta, presentando cifras de PA normales fuera de la misma. 2. CLASIFICACION Además de por su gravedad, en grados o estadios, según las tablas ya expuestas, la HTA puede clasificarse también según se considere primaria o secundaria: Ø Primaria o esencial.- Supone más del 90% de casos en Atención Primaria. Ø Secundaria.- En el adulto, la HTA puede desencadenarse por: + Causas frecuentes( 1-5% de las HTA) FÁRMACOS RENALES - Anticonceptivos hormonales - Vasculorrenales - Aminas simpaticomiméticas - Parenquimatosas - AINES - Bicarbonato sódico y otros antiácidos - Ginseng + Causas infrecuentes (<1% de HTA) ENDOCRINAS - Feocromocitoma - Hipo e hipertiroidismo - Hiperaldosteronismo primario - Síndrome de Cushing - Otras: hipercalcemia, carcinoide - Acromegalia NEUROLÓGICAS - Aumento de presión intracraneal: tumor, encefalitis,

3 - Cuadriplejia - Porfiria aguda CARDIOVASCULARES - Coartación / rigidez aórtica - Aumento de volumen intravascular - Aumento del gasto cardiaco (HTA sistólica): Insuficiencia valvular aórtica, fístula arteriovenosa, enfermedad de Paget OTRAS - Intoxicación por plomo - Embarazo - Apnea del sueño 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS a) Bioquímica y hematología - Sangre: A todos los pacientes, creatinina, sodio, potasio, glucosa, ácido úrico y colesterol. Estudio lipídico completo en pacientes con elevaciones basales previas de colesterol y/o afectación cardiovascular. - Orina: A todos los pacientes, proteinuria y hematuria. Más discutida es la necesidad de determinar microalbuminuria, dada su baja prevalencia (5-40%), pese a considerarse marcador de riesgo cardiovascular en HTA. Su indicación sería indiscutible si se asociasen HTA y diabetes. b) Electrocardiograma Su información es útil para conocer grupo de riesgo cardiovascular y detectar ciertas alteraciones que condicionarían ciertos tratamientos. Nos fijaremos, sobre todo, en presencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) y anomalías del ritmo, conducción o repolarización.. c) Otras exploraciones, estarán especificamente indicadas cuando la clínica del paciente o la evolución así lo sugieran: Ecocardiograma.- En enfermedad cardiaca, HVI severa, HTA resistente, Eco vascular /renal.- Ante sospecha de arteriopatía /nefropatía. Radiografía de tórax y abdomen.- Útiles en ciertas HTA secundarias. Analítica hormonal.- Aldosterona, catecolaminas, renina. 4. ESTRATIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO CARDIOVASCULAR En los últimos años, frente a la valoración aislada de las cifras de presión arterial, ha tomado fuerza una propuesta interesante, que consiste en la valoración integral del

4 paciente teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) presentes. Al igual que los anteriores, las lesiones en organos diana (LOD) y los trastornos clínicos asociados (TCA) nos servirán para estimar un grado de riesgo absoluto cardiovascular con implicaciones pronósticas y de intervención terapeútica. Factores de riesgo cardiovascular HTA Tabaquismo Hipercolesterolemia Edad: hombres>55años mujeres>65 años Diabetes Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura Lesión de órganos diana Hipertrofia ventricular izquierda Proteinuria y/o elevación leve de la creatinina plasmática (1,2-2 mg/dl) Estenosis focal o generalizada de arterias retinianas Placa de ateroma (carótidas, aorta, iliacas o femorales) Trastornos clínicos asociados ACVA isquémico. AIT Hemorragia cerebral Encefalopatía hipertensiva Ifarto de Miocardio Angina de pecho Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Nefropatía diabética Insuficiencia rena Aneurisma disecante Arteriopatía sintomática Hemorragias o exudados en retina Edema de papila Teniendo en cuenta los aspectos comentados anteriormente, los pacientes serán incluidos en uno de los siguientes grupos de riesgo: 4.1. Grupo de riesgo bajo: Pacientes sin FRCV, LOD ni TCA y en grado 1 de HTA Grupo de riesgo medio: Pacientes en un grado 2 de HTA con 2 FRCV, o en grado 1 de HTA y la presencia de 1-2 FRCV Grupo de riesgo alto: Pacientes con 3 FRCV o Diabetes o LOD y en un grado 1 o 2 de HTA. Un grado 3 de HTA sin FRCV ni LOD, ni TCA también se incluye en este grupo Grupo de riesgo muy alto: Pacientes con algún TCA independientemente del grado de HTA. También los pacientes en un grado 3 de HTA con algún FRCV o LOD. La intervención farmacológica será tanto más eficiente, cuanto más elevado sea el grupo de riesgo al que pertenezca el paciente.

5 En la siguiente tabla tomada de las recomendaciones de la Organizaciòn Mundial de la Salud se aprecia de forma mas didàctica los grupos comentados previamente. tros factores e riesgo antecedentes atológicos Grado 1 Grado 2 hipertensión ligera) hipertensión moderada) AS o AD AS o AD Grado 3 hipertensión grave) AD 180 o AD 110 stratificación del riesgo (riesgo habitual de accidente vascular cerebral o infarto de miocardio a 10 años): esgo bajo = inferior al 15 %; riesgo medio = aproximadamente un 15-20%; riesgo alto = aproximadamente un 0-30%; riesgo muy alto= 30% o superior. RESIÓN ARTERlAL (mmhg) Ausencxia de otros actores de riesgo RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO. 1-2 factores de riesgo RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO MUY ALTO I. 3 o más factores de esto o LOD o diabetes RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO V. TCA RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALT 5. TRATAMIENTO A) NO FARMACOLÓGICO Las siguientes recomendaciones sobre modificaciones de estilo de vida pueden encontrarse en todos los protocolos actuales, como medida inicial y, a veces única, ante el diagnóstico de HTA. A continuación, expondremos las principales brevemente: Þ Reducción de peso.- La medida más eficaz en pacientes con exceso de peso. Indicada en pacientes con IMC>27. Þ Moderar el consumo de alcohol.- Se recomienda limitar a <30 g/día en varones y a 20 g/día en mujeres. Útil como tratamiento y como prevención. Þ Actividad física.- Además de reducir la PA por sí sola, contribuye a ello favoreciendo la pérdida de peso. Þ Disminuir la ingesta de sal.- Se recomienda una reducción por debajo de 6 g/día. Þ Supresión del hábito tabáquico.- Obligado en todos los pacientes con HTA, especialmente dirigido a disminuir su riesgo cardiovascular.

6 Þ Otras medidas de menor eficacia para disminuir la PA.- Dieta rica en frutas, vegetales y lácteos desnatados, reduciendo grasas totales y saturadas. Ingesta diaria de >2 g de potasio. B) FARMACOLÓGICO Se iniciará cuando las modificaciones en el estilo de vida no consiguen un control adecuado de la PA (PAS<140; PAD<90) en un plazo de tiempo determinado. Dicho plazo puede oscilar entre los 3-6 meses(pacientes de riesgo medio) y los 6-12 meses, en pacientes con riesgo bajo. En pacientes con riesgo alto o muy alto el tratamiento farmacológico deberá iniciarse de modo simultáneo a las modificaciones del estilo de vida. Como principios generales a seguir en el tratamiento farmacológico tenemos: o Comenzar con la dosis eficaz más baja del fármaco a emplear, e ir aumentando según respuesta hasta la dosis terapéutica óptima, si ha habido buena tolerancia. o Cambiar a otro principio activo distinto si la respuesta obtenida con el primero fue muy escasa o mal tolerado, antes de aumentar dosis o añadir un segundo fármaco. o Utilizar fármacos de acción prolongada eficaces durante las 24 horas del día, al administrarse una sola vez al día. Se consigue así, un control uniforme de la presión arterial y una mayor protección cardiovascular. Esquemáticamente, el proceso de instauración de tratamiento queda reflejado en la siguiente tabla: Diagnóstico de HTA, evaluación de FRCV, LOD y TCA Estratificación del riesgo absoluto Muy alto Alto Medio Bajo nicio tto. farmacológico Modificaciones estilo de vida (MEV) -6 meses 6-12 meses Objetivo de control Objetivo de control Si No No Si Mantener MEV Iniciar tto farmacológico Mantener MEV

7 El objetivo de control de la HTA será conseguir cifras por debajo de 130/85 en pacientes diagnosticados de Diabetes, Insuficiencia Renal o Insuficiencia Cardiaca, y por debajo de 140/90 en el resto de pacientes. Las recomendaciones del VI-JNC y la British Hipertensión Society recomiendan iniciar el tratamiento con diuréticos o betabloqueantes, dadas su seguridad y amplia experiencia de uso, salvo factores de riesgo o enfermedades asociadas que aconsejen la utilización de otros grupos farmacológicos. Las propuestas de la OMS y la International Society of Hypertensión optan por estrategias más individualizadas. Así, parecería razonable iniciar el tratamiento con diuréticos o betabloqueantes salvo contraindicaciones o criterios clínicos para elegir un fármaco de otra clase. Las características de los fármacos antihipertensivos empleados actualmente son: a) Diuréticos.- Eficaces, baratos y bien tolerados a dosis bajas. Útiles también en la prevención de eventos cardiovasculares, sus efectos indeseables tales como la depleción de potasio, reducir la tolerancia a la glucosa o extrasístoles ventriculares aparecen sólo asociados a dosis altas de estos fármacos ( mg diarios de hidroclorotiazida, p. ej.). Se deberán emplear, pues, a dosis bajas (25 mg /día, como máximo de hidroclorotiazida). Son recomendados especialmente en ancianos con hipertensión sistólica y en insuficiencia cardiaca, contraindicándose en gota y, de modo más discutible, en dislipemias. b) Betabloqueantes.(Blokium)- El bloqueo de receptores betaadrenérgicos resulta eficaz, barato y seguro tanto en monoterapia como en asociación con calcioantagonistas dihidropiridínicos, diuréticos o alfabloqueantes. Contraindicados ante bloqueo cardiaco, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Son indicación preferente cuando coexisten taquiarritmias, angina de pecho o tras infarto de miocardio. Parecen demostrar efecto beneficioso también en insuficiencia cardiaca c) Calcioantagonistas.- Se trata de fármacos ampliamente utilizados desde hace años, mostrándose eficaces, bien tolerados y, además, útiles en la prevención de ACVA en ancianos con hipertensión sistólica. Se dividen en dos grupos: q Dihidropiridínicos.- Actúan sobre lecho vascular periférico y no tienen apenas efecto sobre la conducción AV.(Astudal) q No dihidropiridínicos.- Su acción tiene lugar sobre arteriolas periféricas y músculo cardiaco, pudiendo originar bloqueo de nodos AV y sinusal, así como efecto inotrópico negativo.

8 Su indicación es clara en angina de pecho, pacientes ancianos e hipertensión sistólica, contraindicándose las dihidropiridinas de liberación inmediata en postinfartados. Los pertenecientes al grupo de no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) deben evitarse en casos de bloqueo cardiaco e insuficiencia cardiaca congestiva. Otros efectos adversos menores que pueden presentar son el rubor facial, edemas maleolares y, en el caso del verapamilo, estreñimiento. d) IECA (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina) (Ditensor) Son fármacos con buena tolerancia, seguros y de gran eficacia. Claramente indicados en insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular izquierda, tras infarto de miocardio o en nefropatía diabética. Contraindicados, sin embargo, en embarazo, hiperpotasemia y estenosis arterial renal bilateral. Su efecto adverso más frecuente es la aparición de tos seca, siendo el angioedema mucho más raro. Si se utilizan como tratamiento de primera elección y no se consigue buen control tensional con dosis óptimas, es preferible agregar diurético a subir dosis de IECA al máximo. e) ARA II ( antagonistas de los receptores de angiotensina II) De reciente introducción, poseen varias características comunes con los IECA, como su potencia en el control tensional, su disminución de la mortalidad en insuficiencia cardiaca y su efecto beneficioso en nefropatía diabética. Además, presentan menores efectos secundarios que los IECA, como es la no aparición de tos. Su efecto máximo antihipertensivo se alcanza a las 3-6 semanas de tratamiento. e) Alfabloqueantes Se trata de fármacos con buen perfil de eficacia y seguridad, siendo doxazosina (Progandol) y terazosina las mejor toleradas y con menor índice de alteraciones metabólicas. Pueden, además, presentar efectos beneficiosos en dislipemias o en intolerancia a la glucosa. Su principal efecto secundario es la hipotensión postural, lo que puede resultar especialmente problemático en ancianos. Su indicación es clara si coexisten hipertensión e hipertrofia prostática benigna. Existen combinaciones farmacológicas que han demostrado reducciones de la presión arterial superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de fármacos de modo aislado. Esas combinaciones de fármacos con efectos plenamente aditivos son: q Diurético + betabloqueante q Diurético + IECA ( o ARA- II) q Calcioantagonista ( dihidropiridínico) + betabloqueante q Calcioantagonista + IECA

9 q Alfabloqueante + betabloqueante 6. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES A) EMBARAZO La PA debe medirse desde el principio del embarazo, debiendo distinguir entre: - HTA crónica.- HTA previa o anterior a la semana 20 de gestación. Continuar el tratamiento previo salvo que éste fuera un IECA o ARA II. - HTA inducida por la gestación (HIG).- PAD>90 mm Hg en mujer previamente normotensa a partir de la semana 20 de gestación. Se divide en o HTA gestacional: HIG + proteinuria orina 24 horas <300 mg/l o Preeclampsia: HIG + proteinuria orina 24 horas?300 mg/l + plaquetopenia + elevación transaminasas. o Eclampsia: Coma o convulsiones en mujer con HIG. Los tratamientos más aceptados en la HIG son metildopa (muy utilizado), hidralazina y nifedipino. Están contraindicados: IECA y ARA II. La utilización de diuréticos está sujeta a controversias así como la de los betabloqueantes en el primer y último trimestre de embarazo. Así, p. ej. el atenolol puede producir retraso del crecimiento fetal si se emplean de forma prolongada durante todo el embarazo. Otros como labetalol o pindolol carecen de estudios validados en mujeres embarazadas, durante el primer trimestre, mientras que oxprenolol y metoprolol no disponen de esos estudios e incluso existen resultados adversos en estudios con animales, por lo que se administrarán sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. B) ANCIANOS En estos pacientes habremos de realizar primero un detenido repaso de su historia farmacológica, ya que muchos de ellos se encuentran polimedicados y alguna de esas medicaciones pueden causar la HTA. Además, tendremos en cuenta: Descartar causas secundarias en HTA de aparición precoz en >60 años o en HTA resistente al tratamiento. Administrar dosis de fármacos inicialmente pequeñas con aumentos lentos de las dosis. Se aconsejan monoterapia y monodosis. Mayor tendencia a la hipotensión ortostática. Mayores reacciones adversas en mayores de 80 años de edad. Instrucciones de tratamiento claras, por escrito o colaborando un cuidador. La HTA sistólica aislada en estos pacientes precisa tratamiento: objetivo, PAS<160 mm Hg.

10 Estos pacientes responden muy bien a la restricción sódica ligera y a una leve pérdida de peso. C) HTA Y DISLIPEMIA Altas dosis de diuréticos pueden aumentar los niveles de colesterol, triglicéridos y LDL. También los betabloqueantes pueden elevar los triglicéridos y reducir HDL. Los alfabloqueantes reducen levemente el colesterol y aumentan las HDL. D) HTA Y DIABETES El objetivo terapéutico en estos pacientes es PA<130/85, pudiendo beneficiarse de un tratamiento farmacológico precoz. Los tratamientos preferibles son IECA( clara indicación si existe nefropatía), antagonistas del calcio, diuréticos a dosis bajas o alfabloqueantes. 7. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL ESPECIALIZADO (UNIDADES HTA) Sospecha de HTA secundaria no farmacológica HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mg/dl) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/día) HTA refractaria o resistente (tras descartar el efecto bata blanca ) HTA durante el embarazo Sospecha de HTA de bata blanca cuando no pueda confirmarse con MAPA (medición ambulatoria de la presión arterial) Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas Tratamiento de las emergencias hipertensivas Bibliografía: Guidelines subcommittee WHO-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17: Roca-Cusachs Coll A. Nuevas recomendaciones sobre el control de la presión arterial. Son utópicas e inalcanzables?. Medicina Clínica 2000; 1:8-11. The sixth report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Presure. Arch Intern Med 1997; 157: Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 4ª ed. Charles W. Mitchell ed. 1994