PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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1 DIABETES La diabetes es una enfermedad crónica. Se produce cuando el páncreas no fabrica la cantidad de insulina que el cuerpo necesita, o cuando fabrica insulina de una calidad inferior. La insulina es una hormona que se encarga de transformar los azúcares que se encuentran en los alimentos, en energía. Si falla, se origina un aumento excesivo del azúcar que contiene la sangre. Esto es conocido como Hiperglucemia. Existen dos tipos principales de diabetes: Ambos tipos de diabetes difieren en su origen, patología, papel de la genética en su desarrollo, edad de aparición y tratamiento. Insulinodependiente o tipo I: comienza típicamente antes de los 25 años de una forma súbita, afectando por igual a los dos sexos; es un trastorno más grave que la diabetes tipo II y constituye el 10% de todas las diabetes. No insulinodependiente o tipo II: aparece, generalmente, después de los 50 años, de una forma insidiosa, siendo más frecuente entre las mujeres y en los niveles socioeconómicos más bajos. La mayoría de los diabéticos tipo II son obesos (60%) y tienen antecedentes familiares. El nombre científico de la enfermedad es Diabetes mellitus, que significa miel. Hasta el siglo pasado no se había podido comprobar que el aumento de azúcar en la sangre fuera la principal característica de la diabetes. Así es que se comenzó a pensar que el páncreas debía segregar una sustancia que fuera capaz de regular el metabolismo del azúcar. La sustancia Insulina, fue descubierta en 1921 y gracias a ella gran cantidad de diabéticos han podido llevar una vida prácticamente normal. Desde el punto de vista epidemiológico, la diabetes es uno de los síndromes metabólicos más frecuentes e importantes, se estima que alrededor del 1% de la población padece esta enfermedad ( Marcks y col., 1981). Comprensión anatómica y fisiológica El páncreas es una glándula de secreción mixta, por ello se puede hacer una diferencia entre la porción endócrina y la exocrina. El páncreas: Vierte su contenido a la sangre (acción de secreción interna) Vierte su contenido al tubo digestivo (acción de secreción externa) Esta glándula está ubicada en la parte superior del abdomen, delante de la columna vertebral, detrás del estómago, entre el bazo y el asa duodenal. El páncreas es un órgano prolongado en sentido transversal y mucho más voluminoso en su extremo derecho que en el izquierdo. Mide entre 16 y 20 centímetros de longitud y entre 4 y 5 centímetros de altura; su peso medio es de unos 70 gramos en el hombre y 60 gramos en la mujer. En estado de reposo, el páncreas presenta un color blanco grisáceo, pero durante el trabajo digestivo, se congestiona y toma un color semejante al rosado. 1

2 En su función exocrina, el páncreas secreta jugo pancreático en gran cantidad: alrededor de dos litros diarios. Su función es colaborar en la digestión de grasas, proteínas e hidratos de carbono, y por su alcalinidad, también neutraliza el quimo ácido procedente del estómago. El jugo es un líquido incoloro, inodoro y rico en bicarbonato sódico, cloro, calcio, potasio y enzimas. La parte endócrina del páncreas está formado por acumulaciones de células dispuestas en forma desordenada en la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas. Esta parte del páncreas es la que secreta hormonas directamente a la sangre, como la insulina o el glucagón. Las hormonas son sustancias químicas producidas por las glándulas endócrinas que actúan como mensajeros químicos en concentraciones plasmáticas muy reducidas. La acción de las hormonas sobre los distintos tejidos depende de su naturaleza química y de la capacidad de fijación de las células receptoras de los órganos. Las hormonas pueden ser de naturaleza lipídica, peptídica o mixta. La insulina y el glucagón son de naturaleza peptídica. La insulina está constituida por dos cadenas de aminoácidos, denominados A y B, unidas por dos puentes. El proceso diabético La insulina secretada por el páncreas regula el metabolismo de los hidratos de carbono, es decir, de harinas y azúcares. La carencia de esta hormona provoca que las células del organismo pierdan su capacidad de almacenar y quemar glucosa de manera normal. Por lo tanto, aumenta la cantidad de glucosa en la sangre que circula por las venas y las arterias. Este síndrome se llama Hiperglucemia. Como consecuencia, la orina también llega a contener una elevada cantidad de glucosa ya que los riñones no pueden filtrar tanto azúcar y cierta cantidad de ella pasa a la vejiga. Este fenómeno se denomina Glucosuria. Como consecuencia del trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, el organismo recurre a sus reservas de grasas. La combustión de ellas en grandes cantidades genera una proporción de ácidos que el organismo no está en condiciones de asimilar, por lo tanto, se producen diversos trastornos. Así, el diabético tiende a presentar complicaciones como: delgadez extrema, debilidad, cansancio, apetito voraz, sed, etc. Principales causas de diabetes En la actualidad, hay un total acuerdo en que la etiología de la diabetes es heterogénea, siendo muy variados los factores implicados en su génesis: factores genéticos, hormonales, víricos, ambientales, etc. Las siguientes son las principales causas de diabetes. Riesgo hereditario: en la mayoría de los casos la predisposición diabética es heredada. El factor hereditario es más pronunciado en el diabético tipo II. Un diabético suele tener siempre antepasados diabéticos, y cuando los dos padres tienen esta enfermedad, los hijos la heredan indefectiblemente. Obesidad: dos de cada cinco diabéticos (alrededor de un 40%), tienen, o han tenido sobrepeso. 2

3 Posibles causas desencadenantes: a partir de la predisposición genética existen causas que van a ser disparadoras y que hacen que se produzca la diabetes: Obesidad Embarazo Infecciones virales (asociadas con la diabetes tipo I) Medicamentos Accidentes, enfermedad grave, operaciones Estrés emocional (duelo familiar, etc.). A medida que se avanza en el conocimiento de las causas, salta a la luz que son varios los factores que originan la enfermedad, la cual a su vez evoluciona de diferentes formas según los casos. Por ello los científicos han comenzado a hablar de la existencia de distintos tipos de diabetes, con sus respectivas causas. A nosotros nos interesa destacar aquí el hecho de que los factores ambientales han adquirido cierta relevancia en los últimos años respecto a la explicación etiológica de la diabetes. Hoy se sabe que la Hiperglucemia que resulta en los diabéticos no se debe sólo a una deficiencia de insulina, sino también a una cierta intolerancia a la glucosa; intolerancia que puede estar condicionada por las descargas de epinefrina que acompañan a las reacciones de estrés y ansiedad. Es decir, que ciertos factores emocionales como el estrés pueden agravar el curso de la diabetes si bien no parece que estos factores puedan ser causa de la enfermedad. Por otra parte, los factores ambientales pueden estar vinculados también a la etiología y curso de la diabetes a través de otros mecanismos como el consumo excesivo de hidratos de carbono, el exceso de ejercicio físico o, por el contrario, la vida sedentaria (J. L. Latorre Postigo, P. J. Beneit Medina, 1992) Síntomas de la diabetes. La diabetes es una enfermedad casi siempre silenciosa y que presenta síntomas mucho tiempo después de haberse iniciado, generalmente cuando se produce el inicio de alguna de las complicaciones crónicas que provoca, por ejemplo: daños al riñón, a los ojos y a los nervios. Incluso cuando los niveles de glucosa sean muy elevados, característica principal de la diabetes, puede no presentarse ningún síntoma, lo cual puede ser peligroso. Lo más importante, una vez que se diagnosticó la enfermedad, es conocer los síntomas precoces de sus complicaciones agudas más frecuentes e inmediatas, es decir, el coma cetoacidótico (crisis hiperglucémica) y el shock insulínico (crisis hipoglucémica). Este conocimiento puede ser de vital importancia por varias razones: Porque estas complicaciones agudas pueden causar la muerte del diabético. Porque las complicaciones crónicas de la diabetes empeoran y se agravan con la frecuencia e intensidad de las complicaciones. Porque las complicaciones agudas exigen con la máxima urgencia la puesta en marcha de determinadas medidas: - Administración de insulina en la crisis hiperglucémica. - Administración de azúcar en la crisis hipoglucémica. Es necesario que las personas se realicen, al menos una vez al año, una prueba de glucosa en sangre para prevenir o empezar a tratar a tiempo esta enfermedad. 3

4 Entre los principales síntomas de la diabetes se incluyen: Muchas ganas de orinar poliuria (en los niños se produce el fenómeno de la cama mojada ) Hambre inusual voraz polifagia Sed excesiva polidipsia Cansancio y debilidad Pérdida de peso, delgadez extrema Irritabilidad y cambios de humor Sensación de malestar en el estómago, vómitos Infecciones frecuentes Vista borrosa, nublada Cortes y rasguños que no se curan o que tardan demasiado en curarse. Picazón o entumecimiento en las manos o los pies. Infecciones recurrentes en la piel (piel reseca), la encía o la vejiga. Niveles elevados de azúcar en la sangre y en la orina. Cada uno de éstos síntomas tiene una explicación específica, y a su vez, todos se deben a una misma causa: el exceso de glucosa en la sangre. A la glucosa que circula por la sangre se la denomina Glucemia Para qué sirve la glucosa? Todas las células del cuerpo necesitan energía para estar activas, mantener las funciones vitales (como el latido cardíaco, los movimientos digestivos, la respiración, etc.) y además mantener la temperatura corporal y los movimientos musculares. La glucosa es la principal fuente de energía para el cuerpo humano. La glucosa entra en el organismo con los alimentos. Con la digestión, a lo largo del tubo digestivo, se pone en marcha una cadena de transformaciones químicas que convierte los alimentos en nutrientes y éstos en elementos más pequeños. La glucosa pasa del intestino a la sangre y del torrente circulatorio a las células. La sangre se encarga de transportar la glucosa: Al hígado (glucosa de reserva) Al cerebro y a todas las células del cuerpo. La misión de la Insulina Para entrar dentro de las células y ser utilizada cómo energía, la glucosa necesita de la ayuda de la insulina. La insulina viene a ser entonces, la llave que abre la puerta de las células. El cerebro y las células del tejido nervioso son las únicas de todo el cuerpo que reciben glucosa directamente del torrente sanguíneo sin la mediación de la insulina. La glucosa es, en este caso, la única fuente de energía. Qué ocurre cuando falta Glucosa? Cuando los niveles de glucosa en sangre están por debajo de la normalidad se produce una Hipoglucemia. Se empiezan a sentir las manifestaciones físicas de la 4

5 falta de glucosa cuando el nivel de glucemia está en 55 mg o menos, cifra por debajo de la cuál empiezan los síntomas o las señales de alerta. Sin embargo la sensibilidad y/o percepción de los síntomas es diferente para cada persona. Las señales de alerta más frecuentes son: Transpiración (sin calor) Sensación de hambre de aparición brusca Debilidad Palidez Sensación de mareo Temblores y nerviosismo Palpitaciones Alteraciones del comportamiento Irritabilidad Si esta situación no se corrige rápidamente pueden aparecer dificultades graves: Visión borrosa Problemas para hablar, confusión mental Pérdida de conocimiento (coma hipoglucémico). Los síntomas de la hipoglucemia no aparecen todos de igual manera, cada persona debe aprender a identificar sus propias señales de alerta. Cuando la glucosa escasea, el cerebro y las células del tejido nervioso no pueden ser nutridas normalmente, entonces el organismo activa una serie de mecanismos para protegerse de la situación de peligro y para advertir al individuo que debe actuar con rapidez. Se produce la elevación de una serie de hormonas, como la adrenalina, el glucagón, el cortisol con la finalidad de movilizar las reservas de glucosa que existen fundamentalmente en el hígado. Ante los primeros síntomas (sin pérdida de conciencia) es necesario comer azúcar. Si la hipoglucemia es grave, con pérdida de conciencia, no debe intentarse que el diabético coma ni beba nada. Se precisa la inyección de una ampolla de glucagón por vía subcutánea o intramuscular. El glucagón debe hacer efecto en 10 minutos. Cómo prevenir las Hipoglucemias? Para prevenirlas los diabéticos deben tener en cuenta lo siguiente: Ajustar las dosis de medicamentos a sus necesidades reales. Mantener un horario de comidas regular, en la medida de lo posible Tomar cantidades moderadas de hidratos de carbono antes de realizar ejercicios extraordinarios Llevar siempre azúcar consigo. Diferentes tipos de Diabetes. 5

6 Diabetes mellitus tipo I (Insulinodependiente): Se trata de una diabetes que aparece porque se produce un déficit de secreción de insulina, es decir, el páncreas no la produce en cantidad necesaria e incluso directamente deja de producirla. El sistema inmune identifica equivocadamente a las células del páncreas como invasoras y por lo tanto las destruye, poniendo en peligro o eliminando su capacidad para producir insulina. Suele aparecer durante la infancia, la adolescencia y los primeros años de vida adulta. Este trastorno puede deberse a una infección viral o a una reacción autoinmune y probablemente tiene también un componente genético. La diabetes tipo I es una enfermedad seria, que pone en peligro la vida. Principalmente se trata mediante la inyección directa de insulina, de ahí el nombre de diabetes insulinodependiente (American Diabetes Association, 1999). El diabético tipo I es especialmente vulnerable a la hiperglicemia. Cuando ésta se presenta requiere intervención médica debido a que se puede presentar un estado de coma que requiere de hospitalización (Taylor S., 2000) Las personas que tienen diabetes tipo I no logran producir la insulina suficiente para sus cuerpos por eso es que deben inyectarse diariamente insulina para transformar la glucosa en energía. En éste caso, la insulina debe ser administrada por inyecciones (para ser absorbida lentamente por el flujo sanguíneo), ya que si se la utiliza mediante pastillas, los jugos digestivos del organismo la destruyen. Las siguientes son las principales características para tener en cuenta y que pueden ayudar al diabético y al médico a decidir qué insulina es mejor: Arranque: el tiempo que la insulina tarda en llegar al flujo sanguíneo y comienza a reducir los niveles de glucosa. Hora Pico: el momento en que la insulina alcanza mayor potencia, en cuanto al nivel de reducción del nivel de glucosa en la sangre. Duración: es el tiempo que la insulina continua reduciendo el nivel de la glucosa en sangre. Teniendo en cuenta estas características, existen: Insulinas de acción rápida Insulinas de acción breve Insulinas de acción intermedia Insulinas de acción ultra lenta. Las insulinas vienen disueltas en líquido, pero cada solución tiene diferentes potencias. Cada potencia de insulina requiere una inyectadora adecuada Las insulinas pueden proceder de animales (porcino o bovino) y de los humanos (semisintética o recombinante). En la actualidad, las insulinas que más se utilizan son las de procedencia humana, ya que además de ser absorbidas rápidamente, tienen menos riesgo de causar reacciones alérgicas. La insulina humana semisintética es producida cuando se convierte la insulina de cerdo en una forma idéntica a la insulina humana. La insulina humana recombinante se elabora a través de la ingeniería genética, mediante un proceso químico que hace posible elaborar cantidades ilimitadas de insulina humana. Es la más usada. Con frecuencia, a los pacientes se les enseña a inyectarse una determinada dosis de insulina de acción rápida más una de insulina de acción intermedia, en la misma inyectadora. Todas las insulinas contienen ingredientes agregados, con los que se previenen el crecimiento de bacterias y se ayuda a mantener un balance neutral entre ácidos y bases. 6

7 Los métodos de administración de insulina son: Inyectadoras de insulina: es el método más común y vienen para las diferentes potencias. Inyectores Jet: consiste en un aparato que no tiene aguja y que introduce la insulina dentro de la piel mediante un delgado chorro a presión. Plumas de insulina: consiste en un aparato con la apariencia de una pluma fuente que contiene la cantidad de insulina que se requiere en un momento determinado y tienen la ventaja de que la persona no tiene que estar cargando con inyectadoras ni con frascos de insulina. Bombas de insulina: aparecieron en Estados Unidos a finales de los 70; se encargan de administrar pequeñas dosis de insulina de acción rápida de manera continua, durante el día y la noche. Método de infusión: consiste en la implantación de una aguja en la piel durante varios días, de manera que sirva como puerta para las inyecciones. Diabetes mellitus tipo II (No Insulinodependiente): En este tipo de diabetes, en cambio, el páncreas sigue produciendo insulina, pero el cuerpo no la utiliza bien. Se presenta por lo general, en edades más avanzadas y es diez veces más frecuente que la diabetes tipo I. Se sabe bastante acerca de los mecanismos que desatan la diabetes tipo II. En el metabolismo de la glucosa existe un delicado equilibrio entre producción de insulina y respuesta ante la insulina. Cuando se digiere la comida, los carbohidratos se fraccionan en glucosa. La glucosa pasa del intestino a la sangre, donde es transportada al hígado y a otros órganos. La elevación de los niveles de glucosa en la sangre hacen que el páncreas segregue insulina hacia el torrente sanguíneo. Cuando éste equilibrio se rompe, se establecen las condiciones para la diabetes tipo II. Primero, los músculos, la grasa y el hígado pierden parte de su capacidad para responder a la insulina, un trastorno conocido como resistencia a la insulina. Como respuesta a esta resistencia a la insulina, el páncreas aumenta, temporalmente su producción de insulina. En este momento, las células que producen la insulina dejan de trabajar, dando como resultado que la producción de insulina baje, y que el equilibrio entre la acción de la insulina y la secreción de insulina se rompa, dando como resultado la diabetes tipo II. (Alper, 2000). La mayoría de los diabéticos tipo II tienen sobrepeso. Diabetes Gestacional: es la que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Más que un tercer tipo diferente, se considera una diabetes ocasional. Se puede controlar igual que los otros tipos de diabetes. También ocurre que la paciente vuelve a su estado de normalidad tras el parto. Las mujeres con este tipo de diabetes tienen, a corto o largo plazo, más riesgo de desarrollar diabetes tipo II. Entre los factores de riesgo para este tipo de diabetes figuran la obesidad y los antecedentes familiares. Durante el embarazo la insulina aumenta para incrementar las reservas de energía. A veces, éste aumento no se produce y puede originar una diabetes por embarazo. Tampoco tiene síntomas y la detección se realiza casi siempre tras el análisis rutinario. Consecuencias de la diabetes en la salud. Una de las razones por la que la diabetes es un problema de salud pública, se debe menos a las consecuencias de la insuficiente producción de insulina que a las complicaciones que de ella se derivan. 7

8 La diabetes está relacionada con un engrosamiento de las arterias debido al depósito de desechos en la sangre. En consecuencia, los pacientes diabéticos muestran índices altos de cardiopatía coronaria. La diabetes es la principal causa de ceguera en los adultos y responsable del 50 % de todos los pacientes que requieren diálisis por insuficiencia renal. La diabetes también puede estar relacionada con daños al sistema nervioso, como dolor o falta de sensibilidad. En casos severos se requiere la amputación de extremidades, como dedos y pies. Como consecuencia de estas complicaciones, los diabéticos tienen una menor esperanza de vida. La diabetes también puede exacerbar otras dificultades en el funcionamiento psicosocial, contribuyendo a trastornos de la alimentación (P. Carroll, Tiggerman y Wade, 1999) y a disfunción sexual tanto en hombres como en mujeres (Spector, Leiblum, Carey y Rosen, 1993), así como a depresión (Talbot, Nouwen, Gingras, Belanger y Audet, 1999), entre otros problemas. Alteraciones y trastornos más comunes. Las complicaciones que puede causar esta enfermedad en la salud pueden ser crónicas o agudas. Las complicaciones agudas se presentan cuando las concentraciones de glucosa en sangre son demasiado altas o demasiado bajas. Las más comunes son la Hiperglucemia y la Hipoglucemia. Entre las complicaciones crónicas más frecuentes aparecen la retinopatía, la neuropatía y la nefropatía. A veces, la diabetes provoca una alteración en los vasos sanguíneos del ojo y se produce un daño en la retina. Esta enfermedad puede llegar a causar ceguera si no es detectada a tiempo pero generalmente los síntomas no se manifiestan durante las primeras etapas. Retinopatía. La diabetes también puede causar daños en los nervios. Neuropatía. Esta condición afecta al cuerpo de muchas maneras y puede llegar a ser muy doloroso y debilitante. Esta enfermedad se produce cuando los niveles de glucosa son muy altos y las paredes que envuelven a los nervios se hinchan y se aprietan de manera que estos se lastiman e irritan. Esto hace que se produzca la pérdida de sensibilidad en partes del cuerpo o la deficiencia en la función de otros órganos. Una de las complicaciones más comunes y severas es el daño a los riñones, siempre y cuando no sea controlada a tiempo. Este tipo de padecimiento se llama nefropatía. Este trastorno se desencadena cuando los vasos sanguíneos del riñón se endurecen. Cuando las concentraciones de glucosa permanecen elevadas por mucho tiempo, las nefronas (pequeñas estructuras que filtran los productos de desecho) se dañan y así pierden su capacidad de filtración. Por ende, los desechos de la sangre no se pueden eliminar y la vida del paciente peligra. El riesgo de la nefropatía aumenta cuando el paciente presenta presión arterial alta, infecciones en las vías urinarias, poco control de la glucosa, colesterol alto, presión alta en la historia familias. En cuanto al tratamiento, como primera medida se requiere de una dieta adecuada y la medicación correspondiente, siempre y cuando el daño sea reversible. Ahora bien, si el daño es severo y no se puede revertir hay tratamientos especiales y permanentes como la diálisis. La diálisis es el proceso mediante el cual la sangre se limpia de manera artificial. Este proceso se aplica cuando los riñones ya no pueden hacerlo por sí solos. 8

9 Durante éste proceso se filtran y se expulsan del cuerpo las sustancias de desecho. Hay dos tipos de diálisis: Diálisis Peritoneal: requiere de una intervención quirúrgica menor para poder introducir un catéter dentro de la cavidad abdominal. El catéter se conecta a un tubo estéril de plástico, así como a una bolsa gemela que contiene una sustancia formada por agua, sodio, calcio, magnesio y glucosa. Esta sustancia entra en la cavidad abdominal en un lapso de 20 minutos. Después de 4 a 6 horas, se retira el líquido de la cavidad abdominal y se vuelve a introducir una sustancia limpia. Este tipo de diálisis la puede realizar el paciente en su casa. La hemodiálisis: también requiere de la inserción de un catéter, el cual se coloca en una vena del cuello. El catéter tiene dos ramas y se conecta a una máquina que funciona como si fuera un riñón artificial. Durante éste procedimiento la sangre circula hacia la máquina, dentro de la cual se limpia, para después volver a introducirse en el cuerpo. Este procedimiento debe realizarse en un hospital o clínica especializada, con una frecuencia de dos a tres veces por semana y puede prolongarse de cuatro a seis horas. Los síntomas para detectar este padecimiento son los siguientes: Hinchazón en los tobillos, en la manos, en la cara y en otras partes del cuerpo Pocas ganas de comer, sabor metálico en la boca. Irritación en la piel. Dificultad para pensar con claridad Cansancio Palidez Presión alta Piel muy seca y descamada. 9 Oras Alteraciones como: Pié diabético: la diabetes puede llegar a producir una reducción del flujo sanguíneo y de la sensibilidad nerviosa. Como consecuencia de ello, algunas personas tienen mayor riesgo de sufrir heridas o infecciones en los pies. Si la diabetes no está bien controlada, los pies están más expuestos a sufrir una infección, por ello se requieren cuidados especiales. El descuido de los problemas en el pie de las personas que tienen una diabetes mal controlada se traduce en una primera causa de amputación en extremidades inferiores. Infecciones: no son más frecuentes en los diabéticos, pero si más graves por su afectación del sistema inmunitario. Uno de los procesos infecciosos que suelen relacionarse específicamente con la diabetes: otitis externa maligna. Glaucoma: se produce debido al aumento de presión en el ojo. Cataratas: se refiere a la opacidad del cristalino. Problemas sexuales: según diversos estudios acerca del efecto de la diabetes en la sexualidad femenina, se encontró que las mujeres con diabetes tipo II sufrirían mayor incremento de problemas sexuales. Estas mujeres tienen menos deseo, además tuvieron más dificultad de lubricación, de llegar al orgasmo, dolor durante las relaciones sexuales y menor satisfacción que las mujeres sin diabetes. En los hombres, si la diabetes no se

10 controla de manera adecuada, se pueden dañar los vasos sanguíneos, las arterias y las venas y aumenta el riesgo de que aparezca alguna disfunción sexual masculina por causa de factores físicos. La diabetes también puede provocar angustia, inseguridad, miedo al fracaso, aumentando estos problemas debido a factores psicológicos. La disfunción sexual más frecuente en los hombres diabéticos es la llamada disfunción eréctil, conocida como impotencia. El desarrollo de estas complicaciones se asocia con el control inadecuado de los niveles de glucosa en sangre durante un tiempo prolongado. Por todo esto para que la calidad de vida de las personas que tienen diabetes no se vea afectada, es necesario que conozcan cuáles son las complicaciones que se pueden presentar a causa de esta enfermedad y como se las puede tratar y prevenir. La diabetes es uno de los componentes del llamado cuarteto mortal, los otros tres son la grasa corporal intraabdominal, la hipertensión arterial y los lípidos elevados. Este conjunto de síntomas, conocido también como Síndrome metabólico es potencialmente fatal debido a que está fuertemente vinculado a un mayor riesgo de infarto al miocardio y de evento vascular cerebral (Weber-Hamann et al., 2002). La hostilidad también puede favorecer el síndrome metabólico (Niaura et al., 2000). Estrés y Diabetes Tanto los diabéticos tipo I como los tipo II son sensibles al estrés (Gonder- Frederick, Carter, Cox y Clarke, 1990). El estrés puede desencadenar la diabetes tipo I en individuos con predisposición (Lehman, Rodin, McEwen, y Brinton, 1991). Las personas que tienen un riesgo alto de diabetes muestran una respuesta glicémica anormal al estrés, que cuando se combina con estrés intermitente o a largo plazo, pueden intervenir en el desarrollo de la enfermedad (Esposito-Del Puente et al., 1994). Una vez que se diagnosticó la diabetes tipo I o tipo II, el estrés también las agrava. Al menos 14 estudios han reportado una vinculación directa entre el estrés y el control inadecuado de la diabetes (ver Brand, Johnson y Johnson, 1986). El enojo y la hostilidad pueden estar implicados también en los altos niveles de glucosa, como parecen estar implicados en la cardiopatía coronaria y en la hipertensión arterial (Vitaliano, Scanlan, Krenz y Fujimoto, 1996). Aunque los verdaderos mecanismos que intervienen en el empeoramiento de la diabetes por el estrés están aún siendo explorados, es claro que el metabolismo de la glucosa se ve influenciado por el estrés. En presencia de las hormonas del estrés, como el cortisol, la insulina es menos efectiva para facilitar el almacenamiento de la glucosa. Este proceso puede ocasionar que aumente la secreción de insulina. Cuando el nivel de insulina es alto, también la presión arterial y la frecuencia cardiaca tienden a elevarse. Cuando estos procesos se combinan con el exceso en el comer y la inactividad, el resultado puede ser la obesidad, ocasionando mayor resistencia a la insulina y mayor secreción de insulina. 10

11 Así como la reactividad del sistema nervioso simpático está implicado en el desarrollo de la cardiopatía coronaria y de la hipertensión arterial, parece intervenir de la misma manera en la fisiopatología de la diabetes tipo II. Así como en el caso de la enfermedad cardíaca y de la hipertensión, las intervenciones para reducir la actividad del sistema nervioso pueden ser útiles para modular la hiperglicemia. Depresión y Diabetes Las investigaciones de Cathy Lloyd, profesora titular de la Facultad de Salud y Asistencia Social de la Open University del Reino Unido, destacan que en la actualidad los informes avalan el conocimiento de que las personas con diabetes corren un riesgo como mínimo dos veces mayor de desarrollar depresión, en comparación con quienes no la tienen. También se cree que la depresión aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo II. Por otra parte, agrega, que tener ambas afecciones aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones, como enfermedad cardiovascular, y que la depresión puede también tener un efecto importante sobre el control glucémico, el autocontrol de la diabetes y la calidad de vida en general. Además la depresión clínica puede resultar más recurrente, los episodios podrían durar más y el índice de recuperación a largo plazo ser mucho más bajo. Agrega que, un reciente informe internacional ha demostrado claramente que la coexistencia de diabetes y depresión tiene un mayor impacto negativo sobre la calidad de vida en comparación con la depresión por sí sola o con otras afecciones crónicas. La depresión podría ir vinculada al control glucémico, ya sea mediante la desregulación hormonal, o (más probablemente) a través de sus efectos negativos sobre el comportamiento relativo al autocuidado diabético, ya que puede provocar un descenso del nivel de actividad física, un aumento del consumo de tabaco y alcohol y una mala monitorización de glucosa. Estos cuadros estadísticos, sumados a la preocupación por el bienestar mental de las personas con diabetes, han llevado a la publicación de guías internacionales para la detección de la depresión y de recomendaciones para su cuidado y tratamiento. Por ejemplo, la Federación Internacional de Diabetes (FID) ha publicado una guía para la atención a las personas con diabetes tipo II que incluye la evaluación del status psicológico y la indicación de tratamiento psicoterapéutico. Sin embargo a pesar de su importante prevalencia, la depresión en personas con diabetes parece contar con poco reconocimiento aún. Un cálculo reciente sugiere que más de tres cuartas partes de los casos, podrían pasar desapercibidos. Podría ser que se deba a la falta de manifestación por parte del paciente o a la falta de diagnóstico de síntomas depresivos en personas con diabetes, porque los problemas psicológicos suelen verse como secundarios en la diabetes, tanto por parte de la persona afectada, como por parte del médico. Una serie de organismos internacionales recomienda realizar rastreos para detectar casos de depresión. Por ejemplo, el departamento de Salud del Reino Unido exige hoy día que todos los médicos de atención primaria utilicen dos simples preguntas con el fin de detectar síntomas de depresión: Durante el último mes se ha sentido molesto por sentirse desanimado, deprimido o desesperanzado? Durante el último mes, se ha sentido molesto frecuentemente por haber sentido poco interés o no haber disfrutado al hacer cosas? 11

12 Si las personas responden Si a cualquiera de las dos preguntas, se utiliza un cuestionario que deberá completar el paciente para medir las dimensiones y la naturaleza de los síntomas (Escala de Depresión de Beck, Escala de la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos, u otros). Otra consideración que resalta la Dra. Cathy Lloyd, se refiere a la reciente preocupación por un cierto grado de superposición entre los síntomas de la depresión y el sufrimiento originado por la diabetes, que tendrían implicancias importantes en el tratamiento de la depresión y el control diabético. Algunas herramientas de diagnóstico tal como las Escalas de Ansiedad y Depresión Hospitalarios son muy útiles y fáciles de utilizar en centros asistenciales y hospitalarios. Problemas en el automanejo de la diabetes. La clave para el éxito en el control de la diabetes es el automanejo activo del paciente con diabetes (Auerbach et al., 2001). La Diabetes tipo II, puede prevenirse, así como la trayectoria de la enfermedad puede mejorar, mediante cambios en el estilo de vida de los individuos en riesgo, (Tuomilehto et al., 2001). El tratamiento básico de la diabetes comprende una complicada trama de interrelaciones e interdependencias entre insulina-dieta-ejercicio, que obligan a una constante toma de decisiones en base al estado puntual del organismo del paciente diabético y a los acontecimientos ocurridos en las horas inmediatas. El tratamiento de la diabetes es algo cambiante y dinámico. Los cambios en el estilo de vida fuertemente implicados son: la necesidad de ejercicio, la reducción del peso, el manejo del estrés y el control de la dieta. Sin embargo, la adherencia a los cambios en el estilo de vida es problemática y necesita apoyo terapéutico del equipo de atención (médicos, personal asistencial, psicoterapeutas) En la diabetes tipo I, debido a que un estricto control de los niveles de glucosa puede ser una enorme diferencia en el progreso de esta enfermedad, los pacientes necesitan monitorear sus niveles de glucosa a lo largo de cada día y tomar medidas inmediatamente cuando sea necesario. 12

13 INYECCIONES DE INSULINA Horario Tipo y efectos Dosis Cuidados generales CONTROLES EJERCICIO de la Salud Orina Tipo Pies Sangre Cantidad Piel Horario Uñas Heridas Tec. DIETA Tipo Cantidades Horarios Cuadro16.1:(Latorre Postigo, Beneit Medina, 1992): Componentes del tratamiento de la Diabetes. Adherencia Desafortunadamente, la adherencia a los programas de automanejo parece ser baja. Por ejemplo en un conjunto de investigaciones (Watkins, Roberts, Williams, Martin y Coyle, 1967; Wing, Nowalk, Marcus, Koeske y Finegold, 1986). se encontró que: 80% de los pacientes diabéticos se administraba la insulina de manera incorrecta. 58% no se administraba la dosis adecuada. 77% determinaba el contenido de azúcar en su orina de manera inexacta. 75% no comía a intervalos regulares. 13

14 75% no comía los alimentos prescriptos. Además muchas de las complicaciones severas resultado de la diabetes, no son evidentes sino hasta 15 o 20 años después de que comienzan. Muchos de los errores que cometen los diabéticos al régimen de adherencia al tratamiento, son errores de omisión más que errores de acción; es común que estos pacientes olviden determinadas conductas que se supone deben practicar de manera regular (Kirkley y Fisher, 1988). Uno de los problemas de la adherencia, es que éstos pacientes no logran automonitorear adecuadamente sus niveles de glucosa en sangre y en lugar de esto, confían en cómo sienten que están sus niveles de glucosa y estos juicios dependen mucho de su estado de ánimo (Gonder-Frederick, Cox, Bobbitt y Pennebaker, 1986). La adherencia mejora cuando los pacientes y profesionales comparten las mismas metas en el tratamiento. El tratamiento efectivo de la diabetes involucra aspectos múltiples de un cambio de conducta, difíciles de implementar. Por tanto, las intervenciones con diabéticos suelen reunir en un sólo programa de tratamiento todas las técnicas de autorregulación que se requieren. Al diabético se lo capacita para monitorear de manera exacta los niveles de glucosa en sangre, para usar la información para hacer cambios de conducta, como la inyección de insulina, para reforzarse por mejorar el control de la glucosa, manejar el estrés, controlar la dieta, hacer ejercicio y desarrollar habilidades sociales y habilidades para la solución de problemas que les permitan lidiar con las presiones situacionales para que rompan su régimen de tratamiento (Goodall y Halford, 1991). Según Marquis y Ware (1979), se ha puesto de relieve la naturaleza multidimensional de la conducta de adherencia; es decir el nivel de adherencia a una parte del tratamiento en un paciente concreto no guarda relación con el nivel de adherencia con respecto a otros componentes. 14

15 CUMPLIMIENTO DE REGLAS INSULINA DIETA EJERCICIO CUIDADOS DE SALUD REALIZACION DE CONTROLES AJUSTES TOMA DE DECISIONES Cuadro 16.2 (Latorre Postigo, Beneit Medina, 1992): Modelo general de adherencia al tratamiento de la diabetes. Barreras para la adherencia Cierto número de estudios han investigado acerca de las variables responsables de la pobre adherencia al tratamiento por parte de los diabéticos (Roales-Nieto, 1990a). Las principales barreras para la adherencia son: Complejidad del régimen terapéutico: El tratamiento de la diabetes es uno de los más complejos, implica un constante esfuerzo adaptativo. Esta enfermedad resulta además un ejemplo paradigmático de conflicto entre consecuencias inmediatas y de largo plazo. Los síntomas actuales de un diabético que cumple con alguno de los componentes de su tratamiento (especialmente con la administración de insulina y una cierta moderación en la alimentación), normalmente no suponen un importante elemento aversivo. Por lo que, la aversividad que implica el cumplimiento de los demás aspectos del tratamiento (y un cumplimiento más estricto de los anteriores), requiere un mayor grado de control. Frases como: estoy bien, para qué voy a hacerme análisis ; por comer un poco más no pasa nada, me siento bien ; transcriben ésta situación. Evitación de Hipoglucemias: Muchos diabéticos generan una conducta de evitación con respecto a las hipoglucémias, que suponen violaciones a la adherencia. La ocurrencia de hipoglucemias conlleva la aparición repentina de síntomas muy aversivos que significan una intromisión aguda muy severa en la vida del diabético. Aun cuando el paciente desee seguir el tratamiento, ciertas violaciones de la dieta o del régimen de ejercicio pueden quedar negativamente reforzadas al impedir la ocurrencia de hipoglucemias y 15

16 convertirse así en repertorios preventivos de evitación. El mantenimiento de glucemias moderadas o altas, durante largos períodos del día, será la consecuencia inmediata de este patrón de conducta de no adherencia. Estas consecuencias a corto plazo, posibilitan la aparición de consecuencias clínicas graves a medio y largo plazo. Relación paciente-profesionales implicados: No todos los centros asistenciales cuentan con una unidad de educación diabetológica. Sucede entonces que por un lado, el paciente recibe el diagnóstico y las indicaciones de tratamiento en contextos y condiciones poco favorables para la futura adherencia al tratamiento; y por otro lado el paciente recibe numerosas recomendaciones e instrucciones pero ningún aspecto conductual ni emocional es abordado. Factores de naturaleza psicosocial: Se trata de factores específicos del paciente, como ser variables cognitivas, creencias de enfermedad, expectativas, factores de personalidad; o de su entorno físico y ambiental como el apoyo familiar de mucha importancia. Sin embargo los estudios dedicados a la exploración de dichos factores apenas aportan datos válidos debido a importantes limitaciones metodológicas (Mc Caul, Glasgow y Schafer, 1987). Factores específicos en niños y adolescentes: La Greca y Hanna (1983), han comprobado que uno de los mayores problemas, entre niños y adolescentes diabéticos, aparece relacionado con el cumplimiento de la dieta, las interferencias sociales que actúan como barreras para la adherencia, tanto con respecto al tipo de alimentos como al horario de las comidas. Por otra parte, las actitudes de los padres con respecto a la enfermedad de su hijo tienen, gran importancia. Para mejorar la adherencia de los diabéticos al tratamiento se han emprendido diversas intervenciones cognitivo-conductuales. Estrategias de intervención psicológica en diabetes. Según Latorre Postigo (1992), la mayor parte de las intervenciones psicológicas en el campo de la diabetes actualmente, se centran en el intento de mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes diabéticos. Las intervenciones apuntan a producir cambios comportamentales que mejoren parcial o globalmente la adherencia y, consiguientemente, el control metabólico de la diabetes. Algunos estudios que han utilizado técnicas de intervención en este sentido son: La combinación de instrucciones y contingencias positivas: Es uno de los procedimientos más sencillos. Un ejemplo de ésta estrategia es el estudio llevado a cabo por Loe y Lutzker (1979), con una niña diabética cuyo principal problema consistía en la omisión ocasional de sus inyecciones de insulina. Descubrieron que la niña había empezado a omitir inyecciones como resultado de un estado depresivo general acerca de su diabetes; sin embargo, con posterioridad esa conducta de omisión había quedado fortalecida por el descubrimiento de que nada pasaba en realidad por omitir algunas inyecciones, y que ella no se encontraba peor por hacerlo. La aplicación de instrucciones escritas sobre la ejecución diaria de ciertas 16

17 conductas de tratamiento y de un programa de reforzamiento, incrementaron satisfactoriamente la adherencia al tratamiento. Entrenamiento en habilidades sociales: Una importante barrera para la adherencia está relacionada con una forma inadecuada de responder a las presiones sociales para romper especialmente la dieta, así como la negativa connotación social que implica ser calificado por los compañeros como un enfermo con muchas limitaciones. Para muchos pacientes, estas situaciones son una fuente de tensión y conflictos emocionales. Por esta razón, el entrenamiento en el manejo de esas situaciones favorece la adherencia al tratamiento, al actuar sobre una de sus barreras (Gross y col., 1981, 1983). Programas generales de auto-regulación: Se trata de una línea de intervención más global. Se utilizan técnicas de presentación de material escrito y su discusión, realización de ejercicios de modelamiento y roleplaying, así como la elaboración por parte del paciente de un proyecto de auto-regulación de su régimen diabético. Combinaciones de técnicas de fijación de objetivos, autocontrol y contrato conductual: Feedback del nivel de glucosa en sangre: Una de las razones por las que los pacientes no cumplen correctamente con el programa de autoanálisis es la relativa aversividad que supone la toma de muestras de sangre capilar, especialmente si se debe hacer en forma reiterada, y la multitud de conductas incompatibles que compiten con su cumplimiento tales como jornada laboral, salidas sociales, etc. Una posibilidad está hoy representada por los procedimientos que permiten a los pacientes aprender a discriminar su nivel de glucosa en sangre sin necesidad del correspondiente autoanálisis (Gross, y col. 1984), basándose en ciertas técnicas de discriminación de su estado corporal (señales internas) y de las variables de las que depende dicho nivel de glucosa en sangre (señales externas por ejemplo lo que se comió en las horas previas, o el tiempo transcurrido desde la última inyección de insulina -. Este tipo de entrenamiento persigue complementar el método analítico y puede ser muy útil cuando tal posibilidad no está disponible. Además incrementa la seguridad con que los pacientes pueden manejar su condición diabética, facilitando la adhesión al tratamiento. Programas de Educación en diabetes. En los casos de trastornos crónicos sin curación definitiva y cuyo régimen continuado de tratamiento sea complejo en cuanto a la aplicación diaria de los distintos componentes terapéuticos, la educación del paciente constituye un elemento necesario y fundamental. Educación que es entendida como la adquisición de un cierto grado de conocimientos y habilidades acerca de la enfermedad y su tratamiento y que ha de formar parte del régimen terapéutico general (Roales-Nieto, 1990c) Objetivos generales de la educación en diabetes 17

18 El objetivo fundamental de la educación diabetológica es la consecución de un óptimo control de la enfermedad, por medio de su mejor comprensión y manejo. Ello se consigue a través de los siguientes objetivos generales: Proporcionar los conocimientos teóricos necesarios acerca de la naturaleza de la diabetes, el funcionamiento del organismo diabético y los tratamientos disponibles. Proporcionar la adquisición de habilidades que permitan conseguir la aplicación del tratamiento con el máximo grado de autonomía posible. Conseguir la adquisición y mantenimiento de hábitos cotidianos por parte del paciente. 18

19 Objetivos específicos de la educación en diabetes (Roales-Nieto 1990c). Objetivos educativos para pacientes diabéticos: Naturaleza de la diabetes y efectos sobre la salud. Tratamiento de la diabetes: - Insulina y otras medicaciones antidiabéticas. - Dieta en la diabetes - Ejercicio físico Situaciones de crisis en diabetes: - Hipoglucemias - Enfermedades - Cetoacidosis Analítica: - Glucosa en sangre - Glucosa en orina - Otros análisis en sangre y orina. Cuidado general de la salud en diabéticos Situaciones especiales: - Embarazo - Conducción de vehículos y viajes - Situaciones de tensión. Objetivos educativos para la familia del paciente diabético: Supervisión de la adherencia al tratamiento: - Dieta, medicación y ejercicio - Analítica - Controles médicos periódicos. Eliminación de barreras para la adherencia: - Modificación de pautas de comportamiento familiar que perjudiquen la adherencia - Eliminación o reducción de pautas de alimentación contrarias a la dieta diabética - Reducción o eliminación de situaciones de tensión emocional negativas. Objetivos educativos par a las personas que conviven esporádicamente o periódicamente con el paciente diabético: Comportamiento en caso de crisis aguda del paciente Modificación de pautas de comportamiento que supongan barreras para la adherencia. 19

20 Tipos de programas de educación en diabetes Programas puramente informativos: en los que el profesional presenta al paciente y su familia la información pertinente, pero no es el encargado de proporcionar el cuidado clínico global y continuado. Programas orientados conductualmente. Es decir, programas con énfasis en los repertorios de autocuidado y el empleo de mecanismos orientados a modificar el ambiente para facilitar el autocuidado. A pesar de que los programas de educación en diabetes que se aplican en la actualidad parecen producir cambios en la información que el paciente posee, no siempre dicho cambio se traduce en una mejora de los niveles de adherencia al régimen terapéutico. A pesar de ello, el efecto de los programas educativos es altamente positivo si consideramos los datos acerca de los significativos descensos en las tasas de hospitalización y en las complicaciones agudas de la diabetes que se han observado desde la puesta en marcha de los programas de educación diabetológica (Runyan, 1980; Brown, 1988). Resulta de gran importancia hacer referencia a la relación del paciente con los profesionales que lo asisten. Engel (1981) ha sintetizado algunos de los criterios que deben guiar dicha relación: Orientar la paciente más cómo una persona que como un enfermo, atendiendo a los factores psicológicos, sociales, culturales y de desarrollo que resulten implicados en cada caso. Trabajar de mutuo acuerdo con el paciente en función de sus necesidades. Establecer una relación sincera y no autoritaria. Acentuar la importancia de la motivación y de la educación del paciente, así como de su responsabilidad personal para optimizar los efectos del tratamiento. Persuadir al diabético y a su familia de que las crisis pueden prevenirse, a la vez de que se les provee de estrategias anticipatorias para minimizar el impacto y controlar los efectos de dichas crisis. Ofrecer consejo y asistencia terapéutica, sobre todo para controlar los efectos de los problemas emocionales que pudieran afectar el curso de la enfermedad. Diabetes en adultos mayores Generalmente, en adultos mayores la diabetes que suele aparecer es la que pertenece al tipo II, pero en la actualidad, existe un número creciente de adultos mayores con diabetes tipo I. Entre las razones por las que se piensa que está aumentando la cantidad de adultos mayores con diabetes tipo I, figura el hecho de que la expectativa de vida es cada 20

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