Verrugas vulgares: tratamiento con interferón alfa 2 b intralesional

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1 Resumen 37 Verrugas vulgares: tratamiento con interferón alfa 2 b intralesional Gabriela Litwak Médica Pediatra y Dermatóloga asistente del Área de Dermatología Pediátrica, Hospital Municipal Materno Infantil de San Isidro Dr. Carlos Gianantonio, y médica asistente del Sector Dermatología Pediátrica, CEMIC Silvia Pueyo Médica Dermatóloga y Dermatóloga Pediatra, Fundadora y Coordinadora del Área de Dermatología Pediátrica, Hospital Municipal Materno Infantil de San Isidro Dr. Carlos Gianantonio Buenos Aires, Argentina Los interferones son una gran familia de proteínas y glicoproteínas, de origen natural o producidas artificialmente por biotecnología recombinante, cuyas propiedades antiproliferativas, antivirales e inmunomoduladoras resultan útiles para múltiples s. En la actualidad, los diferentes tipos de interferones son ampliamente usados en la práctica clínica para el tratamiento de diversas patologías, como hepatitis C y B, leucemias, linfoma cutáneo de células T, melanoma y mieloma múltiple, entre otras. Sin embargo, existe poca información en la literatura médica dermatológica sobre el uso del interferón alfa 2 b para el tratamiento de verrugas vulgares de difícil acceso o con escasa respuesta a los tratamientos convencionales. En los últimos 23 años hemos aplicado esta con resultados ampliamente satisfactorios. Presentamos aquí 3 de nuestros pacientes con el seguimiento iconográfico de las verrugas tratadas. Palabras clave: HPV; interferón; tratamiento; verrugas Abstract Interferons constitute a family of naturally occurring proteins and glycoproteins that can be artificially produced by recombinant biotechnology. They have antiproliferative, antiviral and immunomodulatory properties that make them useful for several treatments. At present, these molecules are widely used in clinical practice for the treatment of various diseases as hepatitis C and B, leukemias, T cell cutaneous lymphoma, melanoma, multiple myeloma, etc. However, in dermatology, its use for intralesional treatment of either vulgar inaccessible or with low response to conventional treatments warts, is poorly reported in the literature. Over the past 23 years we have applied interferon therapy with highly promising results. In this article, we present 3 of our patients with the iconographic monitoring of treated warts. Key words: HPV; interferon; therapeutic; warts Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2013; 11 (1): INTRODUCCIÓN Las verrugas vulgares son tumores benignos producidos por el virus del papiloma humano (HPV). Su presencia puede generar un problema estético y/o social, limitando al individuo en la relación con sus pares. Habitualmente, las formas simples en pacientes inmunocompetentes, responden favorablemente al tratamiento tópico con queratolíticos y en algunos casos autoinvolucio- nan. 1-3 Teniendo en cuenta que el tratamiento de las verrugas vulgares múltiples o con localizaciones de difícil acceso (subungueales, dorso de las manos o intranasales, por ejemplo) resulta engorroso, principalmente en edades pediátricas, comenzamos a utilizar como alternativa al interferón alfa 2 b intralesional (IFNα2b). Correspondencia: Gabriela Litwak Av. Cabildo 336, 6 E, CABA, Buenos Aires, Argentina CP: gabriela.litwak@gmail.com

2 Presentamos aquí nuestra experiencia con el uso de IFNα2b intralesional para el tratamiento de verrugas de difícil localización o escasa respuesta a los tratamientos convencionales en 3 pacientes pediátricos. DESARROLLO Marco teórico El tratamiento de las verrugas múltiples o con localizaciones de difícil acceso (como las subungueales o las ubicadas en las narinas o el dorso y palma de las manos y plantas) es un desafío terapéutico, sobre todo en las edades pediátricas debido a que los procedimientos invasivos generan rechazo por parte del niño y sus padres. Otro aspecto a tener en cuenta es el riesgo de desarrollar cicatrices que alteren la movilidad de las manos y los pies, luego de los tratamientos destructivos (electrocoagulación o criocirugía) y la cirugía con4 vencional. El dolor que refieren los pacientes en la zona afectada y la larga duración de los tratamientos convencionales fueron motivos adicionales que nos llevaron a pensar en esta alternativa.2,3 Según la literatura publicada, en las verrugas vulgares de cualquier localización se utilizan tratamientos tópicos con una tasa de efectividad para el ácido salicílico del 48-87% y para la criocirugía del %. Hay escasas estadísticas sobre la efectividad de estos tratamientos en formas particulares de localización periungueal o presentación múltiple en las manos y los pies. Si bien existen algunos trabajos, estos son de baja calidad en cuanto a la metodología o consisten solo en comunicaciones de casos (no randomizados, sin placebo ni doble ciego ).1,2,5-11 El interferón IFNα2b presenta cualidades s que nos llevaron a utilizarlo. Es un agente inmunomodulador con propiedades antivirales y antiproliferativas Por un lado, su efecto inmunomodulador incluye la estimulación de la actividad lítica de las células natural killer (NK), células T citotóxicas específicas y los macrófagos sobre células tumorales, así como también la modificación de la producción de anticuerpos por los linfocitos B, la regulación de antígenos de histocompatibilidad (HLA) en las membranas celulares y la estimulación de la producción de IFNα. Por otro lado, la acción directa antitumoral incluye efectos antipro- liferativos tóxicos y la unión de antígenos de superficie sobre la célula tumoral, mientras que la acción indirecta lleva a la activación del macrófago, las células T y las NK, y a la modulación de la producción de anticuerpos. Finalmente, el efecto antiviral es producido por la inhibición de la replicación de los virus ADN y ARN, aunque no se inhibe la replicación de los retrovirus. Los INFs alfa y beta tienen una mayor potencia antiviral, mientras que el interferón gamma posee mayor acción inmunorreguladora y efectos líticos sobre las células, que potencian la acción de los otros INFs Si bien el mecanismo de acción del interferón está ampliamente descripto para otras patologías (como las hepatitis virales)8, se desconoce aún cuál es el que actuaría predominantemente en el tratamiento de las verrugas. Los efectos adversos de los diferentes tipos de IFN son dosis dependiente y no están descriptos en las dosis que utilizamos para el tratamiento intralesional de las verrugas vulgares.3 Nuestra experiencia En el Hospital Municipal Materno Infantil Dr. Carlos Gianantonio de San Isidro (Buenos Aires, Argentina) hace más de 23 años iniciamos el tratamiento de verrugas vulgares mediante la aplicación de IFNα2b intralesional con una respuesta superior al 82% i,ii,iii,iv Presentamos 3 pacientes con verrugas de localización compleja o resistentes a la convencional que fueron tratados con IFNα2b por vía intralesional. Sus datos se resumen en la Tabla 1. Los pacientes recibieron IFNα2b intralesional en la base de la verruga seleccionada, luego de la aplicación de anestesia tópica (lidocaína 2,5gr /prilocaína 2,5g cada 100 gr) 2 h antes del procedimiento. Cabe aclarar que se elige una sola verruga, ya sea la más accesible o antigua, y la menos pasible de dolor en la aplicación. La dosis de IFNα2b es de UI por aplicación, con una frecuencia de una inyección intralesional cada 14 días y un máximo de 7 aplicaciones. La verruga inyectada, en general, es la primera en presentar los cambios que anuncian la involución: pérdida de la hiperqueratosis, del edema y del eritema perilesional, y si la verruga es dolorosa (subungueal o plantar), disminución del dolor. Cuando aparecen estas modificaciones, suspendemos la administración del interferón y esperamos la involución. i. Litwak G. Nuevas s: indicaciones, efectos adversos: uso del interferón intradérmico en verrugas vulgares (comunicación por invitación) Junio Jornadas de Terapéutica y Estética. Buenos Aires, Argentina. ii. Litwak G. Uso del Interferón en el tratamiento de verrugas vulgares. V Jornadas de Dermatología en Lenguaje Pediátrico. 24 Abril Buenos Aires, Argentina. iii. Litwak G. Actualización en HPV. XX Con- greso Argentino de Dermatología Agosto Córdoba, Argentina. iv. Litwak G, Pueyo S. Use of intralesional alfa 2 b in the treatment of multiple warts in complex location. XII World Congress of Pediatric Dermatology Septiembre Madrid, Spain. 38

3 Tabla 1. Resumen de los datos de 3 pacientes con verrugas tratadas con Paciente A Paciente B Paciente C Edad 4 años 10 años 13 años TIpo de verruga Subungueales en ambos pies. Las 2 verrugas iniciales se hallaban en el dorso del pie y se seleccionó la más hiperqueratósica para este tratamiento (Figura 1). Periungueales, múltiples (Figura 4). Peri y subungueales en las manos y la rodilla izquierda (Figura 7). Esta última fue la seleccionada para este tratamiento. Tiempo de evolución 1 año 1 año 4 años Síntomas Dolor en la verruga subungueal del hallux izquierdo. Imposibilidad para calzarse. Dolor en todas las verrugas. Limitación en las actividades sociales. Dolor en las verrugas subungueales. Tratamientos previos Queratolíticos y curas oclusivas. Queratolíticos. Queratolíticos y curas oclusivas. Duración del tratamiento 3 aplicaciones de UI de 7 aplicaciones de UI de 4 aplicaciones de UI de Dos semanas después de la 4a Evolución Dos semanas después de la 3a aplicación, se observó la involución de la verruga tratada (Figura 2), seguida de la desaparición del resto de las lesiones (que se completó al mes) (Figura 3). Involución total durante el mes posterior a la 7a aplicación (Figuras 5 y 6). aplicación, la verruga inyectada perdió la hiperqueratosis y se redujo hasta involucionar (Figura 8). A partir de allí, se inició la involución de las verrugas restantes, que se completó a los 6 meses (Figura 9) Figura 1. Paciente A: verruga en el dorso del pie (a la que se le inytectó IFNα2b) y otra grande subungueal en el hallux izquierdo. Figura 2. Paciente A: se aplanó la verruga inyectada y se inicia la involución de la verruga subungueal. Figura 3. Paciente A: sin verrugas. 39

4 Figura 4. Caso B: verruga periungueal. Figura 5. Caso B: nótese la disminución del tamaño de la verruga en el extremo superior derecho y la reducción de la hiperqueratosis y el edema en las periungueales. Figura 6. Caso B: sin lesiones. Figura 7. Caso C: verrugas periungueales y en la rodilla. Figura 8. Caso C: inicio de la involución. Figura 9. Caso C: sin verrugas CONCLUSIÓN La intención de esta publicación es mostrar nuestra experiencia en el uso del interferón intralesional para el tratamiento de las verrugas de difícil localización o con escasa respuesta a las conductas s convencionales. En nuestros 3 pacientes, la respuesta al tratamiento fue excelente. La resolución de todas las verrugas se obtuvo con un promedio de 3 a 7 aplicaciones de IFNα2b y no se observaron recidivas durante el año de seguimiento. Si bien los resultados después de 23 años de uso de esta droga son altamente promisorios, es necesario realizar trabajos randomizados y controlados con placebo, que demuestren su efectividad clínica. Con respecto a los efectos adversos, no observamos ninguno con la dosis utilizada y tampoco han sido descripto en las escasas publi1,2,5-11 caciones sobre este método de tratamiento. Destacamos que, contrariamente a lo que sugieren otros trabajos18-20, en la actualidad el costo del tratamiento de las verrugas con IFNα2b es accesible y comparable al de los tratamientos tópicos, por lo que esto no sería un impedimento para su utilización. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Pablo Jinich, Médico de Planta del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, y a la Dra. Laura Ruth Guelman, miembro de la 1a Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y de CEFYBO-CONICET, por el asesoramiento en la revisión de este trabajo. 40

5 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kwok CS, Gibbs S, Bennett C, Holland R, Abbott R. Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 9:CD Kwok CS, Holland R, Gibbs S. Efficacy of topical treatments for cutaneous warts: a meta analysis and pooled analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011; 165: Rivera A, Tyring SK. Therapy of cutaneous human papillomavirus infections. Dermatol Ther. 2004; 17: Micali G, Dall Oglio F, Nasca MR, Tedeschi A. Management of cutaneous warts: an evidence-based approach. Am J Clin Dermatol. 2004;5: Gibson JR, Harvey SG. Interferon in the treatment of persistent viral warts. Dermatologica. 1984; 169: Gibson JR, Harvey SG, Kemmett D, Salisbury J, Marks P. Treatment of common and plantar viral warts with human lymphoblastoid interferon-alpha pilot studies with intralesional, intramuscular and dermojet injections Br J Dermatol. 1986; 115: Brodell RT, Bredle DL. The treatment of palmar and plantar warts using natural alpha interferon and a needleless injector. Dermatol Surg. 1995; 21: Pazin GJ, Ho M, Haverkos HW, Armstrong JA, Breinig MC, Wechsler HL, et al. Effects of interferon-alpha on human warts. J Interferon Res. 1982; 2: Seife Rangel R, Díaz de Villegas E, Castillo Menéndez MD, Sabatés Martínez M, Apolinaire Pennini JF. Uso del interferón alfa en las verrugas vulgares y rebeldes a otros tratamientos. Rev Cubana Med. 1990; 29: Horn TD, Johnson SM, Helm RM, Roberson PK. Intralesional immunotherapy of warts with mumps, Candida, and Trichophyton skin test antigens: a single-blinded, randomized, and controlled trial. Arch Dermatol. 2005;141: Aksakal AB, Ozden MG, Atahan C, Onder M. Successful treatment of verruca plantaris with a single sublesional injection of interferon-alpha2a. Clin Exp Dermatol. 2009; 34: Organización Mundial de la Salud. La con interferón. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Ginebra, OMS, Serie Informes Técnicos: Yang J, Pu YG, Zeng ZM, Yu ZJ, Huang N, Deng QW. Interferon for the treatment of genital warts: a systematic review. BMC Infect Dis. 2009; 9: Stadler R. Interferons in dermatology: present-day standard. Dermatol Clin. 1998; 16: Pueyo S, Criscuolo M, Davidovich C, Zorzópulos J, Pesce A, Díaz A. Treatment of recurrent common warts with one low dose of intralesional natural human leukocyte interferon alpha. J Biol Regul Homeost Agents. 1990; 4: Pueyo S, Criscuolo M, Davidovich C, Zorzópulos J, Pesce A, Díaz A.Tratamiento de verrugas vulgares recidivantes con dosis única intralesional y en bajas concentraciones de interferón leucocitario alfa. ATD. 1988, 11: Pueyo S. Virosis cutáneas. En: Pueyo S, Mássimo J, eds. Dermatología Infantil en la Clínica Pediátrica. Artes Gráficas Buschi, Buenos Aires; 1999: Jaled MM, Moreno HC. Virus del Papiloma Humano (VPH). Parte II - Clínica y. Dermatol Argent. 2010; 16: Allevato MA, Donatti LB. Verrugas genitales. Act Terap Dermatol. 2005; 28: Lozada-Nur F, Glick M, Schubert M, Silverberg I. Use of intralesional interferon-alpha for the treatment of recalcitrant oral warts in patients with AIDS: a report of 4 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92: