Exactitud del FHAB como Test Diagnóstico para determinar la Clase Esqueletal

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESCUELA DE GRADUADOS Exactitud del FHAB como Test Diagnóstico para determinar la Clase Esqueletal AUTORES: DRA. CONSTANZA BRUCHER S. DRA. MARÍA JOSÉ PADRÓ S. TRABAJO DE INVESTIGACION REQUISITO PARA OPTAR AL TITULO PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y ORTODONCIA DENTOMAXILOFACIAL TUTORES PROF. DR. RAUL CARVAJAL PROF. DR. CRISTIAN NAVARRETE DRA. XIMENA TOLEDO Santiago - Chile

2 INDICE Introducción... 1 Marco Teórico... 3 Curvas de Rendimiento Diagnostico ROC Hipótesis Objetivos General y Específicos.. 19 Materiales y Métodos 20 Criterios de Inclusión. 21 Resultados.. 23 Discusión Conclusiones.. 36 Sugerencias Bibliografía

3 INTRODUCCION Desde tiempos antiguos la belleza ha sido un motivo de investigación para grandes filósofos y sabios de la antigüedad, quienes buscaban determinar distintos parámetros de evaluación y medición para determinar cánones ideales de belleza. Utilizaron distintas mediciones y desarrollaron distintas ciencias para determinar si una persona era hermosa. Actualmente la estética facial sigue siendo de gran importancia y es uno de los principales motivos de consulta de nuestros pacientes. Con el paso del tiempo se ha establecido que la estética facial depende del desarrollo y equilibrio que presenten las estructuras óseas subyacentes al tejido blando facial. Es debido a esto que en que la planificación de un tratamiento de ortodoncia, donde el paciente busca en la mayoría de los casos mejorar su estética como principal motivo de consulta, se destaque como un factor importante la planificación y evaluación de las estructuras óseas craneofaciales, ya que no sólo los movimientos dentarios no van a permitir lograr el éxito del tratamiento, sino que además debemos tener claridad de las relaciones óseas que presente el paciente para establecer el diagnostico y el mejor plan de tratamiento. En la búsqueda por establecer mediciones de las estructuras óseas que nos permitan relacionar lo que vemos clínicamente con lo que observamos radiográficamente, se han desarrollado múltiples mediciones y análisis con el pasar de los años. Dentro de estas mediciones podemos mencionar, ANB, Wits Appraisal, APDI y la distancia de AF-BF, sin embargo con los años los clínicos han notado que estas mediciones presentan deficiencias al relacionar las estructuras óseas con los perfiles faciales, ya que los sistemas de referencia que utilizan no son estables, así surge la idea de buscar nuevas mediciones cefalométricas, con planos de referencia menos vulnerables y que idealmente presenten una mejor 3

4 correlación entre estructuras craneofaciales y tejidos blandos, permitiendo así, simplificar los procesos de diagnóstico y planificación de tratamiento logrando a la vez resultados favorables para el paciente. Debido a esta búsqueda por la relación entre las estructuras óseas y tejidos blandos, facilitando así el diagnostico de los pacientes, surge la evaluación de FHAB. FHAB, se establece entre plano Frankfurt y línea AB, ha sido menos utilizado en diagnostico cefalométrico, pero al utilizar plano de Frankfurt, que resulta ser el mejor plano de referencia facial, su medición se hace más estable y homogénea en relación a valores de clase esqueletal. Esto hace que se presente como una medición adecuada para establecer relaciones sagitales entre maxilar y mandíbula utilizando solo estructuras faciales. Mejorando la relación entre diagnósticos esqueletales y faciales. Es en base a esto que en este estudio buscamos evaluar la exactitud del FHAB en la determinación de la Clase esqueletal del paciente, relacionando su medición con las características faciales de los pacientes. Estableciendo sus especificidad y sensibilidad en la determinación de las clase I Esqueletal. 4

5 MARCO TEORICO En la búsqueda de la belleza, varios artistas durante la historia, se han preocupado por la determinación de ésta y las proporciones matemáticas que muchas veces la reflejan. Uno de los máximos exponentes en el tema fue Leonardo Da Vinci quien gracias a sus conocimientos en anatomía humana buscó los patrones de proporcionalidad y simetría y logró rostros humanos con líneas rectas que unían estructuras anatómicas que determinaban simetría, y por lo mismo, belleza (fig. 1). Las variaciones en estas líneas mostraban las diferencias entre los rostros. Quizás sea este, aunque sin fines terapéuticos, el primer indicio de evaluación de las alteraciones faciales o asimetrías. (1) Fig. 1: Estudio de la cara humana. Dibujo de Leonardo da Vinci. En la actualidad, la estética facial es uno de los principales motivos de consulta de nuestros pacientes, en la búsqueda de la solución de estos problemas, los clínicos han descubierto que gran parte de los desbalances de los tejidos blandos tienen una alta relación con la oclusión y las relaciones esqueletales de las estructuras maxilofaciales (2), esto ha llevado en el último tiempo a que el examen clínico y principalmente el examen del perfil facial, del equilibrio y armonía de los tejidos blandos de acuerdo a los cánones de belleza que actualmente poseemos, 5

6 vaya adquiriendo cada vez más importancia en la planificación de nuestros tratamientos; comenzando a utilizar los análisis cefalométricos y de modelos como elementos de apoyo y no como elementos de diagnóstico principal, ya que en el tiempo se ha visto que los tratamientos planificados solo en base a parámetros dentarios y/o esqueletales no logran generar resultados estéticos satisfactorios. (3) De esta manera, las modificaciones de los tejidos duros que resulten del tratamiento planificado deben estar orientadas a alcanzar ese ideal de estética facial que se determinó para ese individuo en especial. Lo que se tradujo en una serie de esfuerzos por desarrollar y encontrar el mejor examen complementario, para así lograr obtener el mejor diagnostico y plan de tratamiento de los pacientes que buscan parámetros de estética facial, cada día mas exigentes. Uno de los exámenes complementarios más importantes usados como apoyo para el diagnóstico en Ortodoncia, es el análisis cefalométrico de la telerradiografía lateral de cráneo. La telerradiografía lateral es una imagen bidimensional de una estructura tridimensional, que permite estudiar la morfología facial del paciente tanto en sentido sagital como vertical. Las líneas trazadas para realizar la cefalometría se utilizan para mediciones lineales y angulares y luego su comparación con la norma, de manera de obtener un análisis sagital y vertical de la morfología esqueletal del paciente, lo que nos permite el diagnóstico de la clase esqueletal, entendido como la relación sagital del maxilar superior y la mandíbula, lo que sigue siendo un aspecto importante de considerar a la hora de la planificación del tratamiento, (4) ya que el objetivo estético final va a depender en gran medida de la corrección y/o compensación de la anomalía Dentomaxilar. (4,5) Previo a la cefalometría, podemos relatar hitos importantes en las distintas técnicas de evaluación y clasificación de características craneofaciales. 6

7 En el año 1603 Albrecht Dürer realiza varios dibujos (fig. 2) en los que propone un sistema de trazos empleados para determinar los diferentes tipos de perfil del rostro humano: recto, convexo y cóncavo. (1) Fig. 2: Dibujo de Albercht Dürer que representa las variaciones de la morfología facial. Aparecieron técnicas como la antropometría que identifica, describe y clasifica restos humanos, principalmente de las estructuras que más perduran: los huesos y los dientes. La osteometría, permite cuantificar objetivamente cualquier hueso humano y aplicar el método científico al estudio de los rasgos morfológicos del hombre. De la osteometría deriva la craneometría, que fue desarrollada en un inicio por el anatomista holandés Petrus Camper ( ) (fig. 3), quien en sus estudios en cráneos utilizó mediciones angulares para determinar las dimensiones faciales. En sus investigaciones del prognatismo descubre que las mediciones realizadas varían según distintos factores como la edad, sexo y grupo étnico. Describió en el año 1780 el ángulo facial formado por la intersección del plano de Camper (que pasa por el centro del conducto auditivo externo y por la base de la nariz) con la línea facial (tangente a la parte más prominente del hueso frontal y a la convexidad anterior del incisivo central superior). Así fue el primero en relacionar la cara con el cráneo. (6, 7, 8) 7

8 Fig. 3: Petrus Camper En el año de 1872 Von Ihering propone el conocido plano de Frankfurt, que no fue oficialmente aceptado hasta 1884, en el Congreso Antropológico llevado a cabo en la ciudad homónima de Alemania. Este plano se define en base al punto porion y el infraorbitario. El plano de Frankfurt constituyó un aporte esencial, ya que respondía a la necesidad de orientación natural de la cabeza en el plano horizontal. En la actualidad sigue siendo empleado como un importante plano de referencia que ha sido trasladado a la cefalometría. (6, 8, 9) Wilhem Conrad Roentgen, descubrió en el año 1895 los rayos x, mientras se encontraba experimentando el poder de penetración de los rayos catódicos. Observando que atravesaban diferentes tipos de materiales (papel, madera, una delgada capa de aluminio, etc.) pero no el plomo. Y al poner un aro de plomo en un dedo se dio cuenta que no solo veía el aro de plomo sino que también estos rayos x permitían ver los huesos de la mano, generando uno de los avances más importantes para el estudio de las estructuras óseas y sus relaciones. Por este descubrimiento accidental recibió numerosos honores siendo el más trascendente el Premio Nobel de Física de 1901, primero que se otorgó en la historia. (6,9) 8

9 Fig. 4 y 5: Profesor Wihhlem Röentgen ( ) y su primera radiografía. No fue sino hasta el año 1922 que el alemán Paul Simon publica el desarrollo de los sistemas gnatostático y fotostático de diagnóstico. Utilizaba un sistema tridimensional empleando los planos de Frankfurt, el plano sagital y el plano orbitario, Además, en su análisis que era realizado sobre modelos y fotografías orientados según estos planos, tenía en cuenta el ángulo mandibular que lo entendía como indispensable para el diagnóstico. Un aspecto interesante en el método de Simon lo constituye el aparato fotostático (fig. 7), el cual constituyó posiblemente uno de los primeros posicionadores de cabeza que la orientaba en los tres planos del espacio y los pacientes siempre quedaban a la misma distancia de la cámara fotográfica. Así lograba la estandarización de la técnica. (6,9) Fig. 6: Aparato fotostático de Simon 9

10 Pocos años más tarde, en 1931 seria Holly Broadbent ( ) quien desarrolló la técnica de radiografía cefalométrica, creando el cefalostato, con la finalidad de obtener mediciones de las relaciones de las estructuras óseas, para el estudio de las maloclusiones y desproporciones esqueléticas. (6,9) A partir de estos descubrimientos la cefalometría comienza su gran desarrollo, apareciendo a lo largo de su historia una seria de análisis cefalométricos buscando cada uno superar las falencias del anterior, lo que aporta en el desarrollo de análisis cada vez más elaborados y completos. Es en el desarrollo de la cefalometría que encontramos análisis en sentido, sagital, vertical y transversal, incluyendo algunos estructuras craneales, faciales y/o ambas. Buscando lograr un correcto diagnóstico de las relaciones esqueletales maxilo mandibulares en sentido sagital, aparecen una serie de análisis que buscan determinar la clase esqueletal del individuo, de manera de poder realizar una correcta planificación de tratamiento. En la actualidad, para desarrollar nuestros objetivos de tratamiento debemos considerar los múltiples factores que afectan la estética facial de nuestros pacientes; dentro de los parámetros a considerar se encuentran: la influencia del patrón de crecimiento esqueletal sobre los tejidos blandos, tamaño y forma de la nariz, grosor y posición de los labios, las características de los tejidos que rodean la sínfisis del mentón, la inclinación de los incisivos tanto superiores como inferiores; y la relación sagital del maxilar superior y la mandíbula, que sigue siendo considerado uno de los factores de mayor relevancia. (5) Estudios postulan que existe una relación estrecha entre la clase esqueletal y los tejidos blandos, ya que en general éstos siguen el comportamiento y el patrón de crecimiento de los tejidos duros subyacentes, sin embargo, en múltiples situaciones se ve que las características de los tejidos blandos enmascaran la situación esqueletal que presenta el paciente, (10) esto ha llevado a que en clínica 10

11 nos encontremos con pacientes que presentan un patrón Esqueletal que no corresponde con lo que observamos en el perfil facial. En un intento de obtener una medida de evaluación de la clase esqueletal que simplifique el diagnóstico, numerosos autores han desarrollado diferentes formas de realizar este diagnóstico de clase esqueletal, para lo que han utilizado diferentes puntos, mediciones lineales y angulares. Sin embargo no han logrado establecer una correlación directa entre las medidas cefalométricas obtenidas y la observación y evaluación clínica del perfil facial de los pacientes. (11) Dentro de las distintas mediciones desarrolladas y utilizadas para establecer la relación sagital entre maxilar y mandíbula, podemos nombrar: - Angulo ANB: perfeccionado en el año 1953 por Tener, (2) ha sido el más ampliamente utilizado en la clasificación de clase esqueletal, esto debido a que utiliza la línea SN como referencia, línea de fácil localización en la telerradiografía. Para esta medición Steiner relaciona la posición del maxilar superior con la base del cráneo por medio del ángulo SNA (formado por la intersección de la línea NA con la línea de referencia SN); y la posición antero posterior de la mandíbula la determina por el ángulo SNB (formado por la intersección de la línea NB con la línea de referencia SN). La diferencia entre el ángulo SNA y SNB, es el ángulo ANB, y expresa la relación maxilo mandibular en el sentido sagital. Actualmente se sabe que se puede ver afectado por múltiples factores lo que puede llevarnos a establecer un diagnóstico equivocado de nuestro paciente. Entre los factores que afectan este ángulo se señalan: 1- la edad del paciente, ya que se ha establecido que el ángulo ANB tiende a disminuir con la edad. 2- los cambios en la posición del punto Nasión tanto en sentido vertical como antero posterior. 3- la rotación anterior o posterior del plano SN. 4- la rotación anterior y/o posterior de los maxilares. 5- las variaciones del ángulo entre SN 11

12 y plano oclusal. 6- el grado de prognatismo facial que presente el paciente. (12,13) Fig. 7: Angulo SNA, SNB y ANB de Steiner - Wits Appraisal desarrollado por Jacobson (14) : consiste en el trazado del plano oclusal del paciente y perpendicular a él se trazan las proyecciones de los puntos A y B, denominados AO y BO, respectivamente; se mide la distancia entre estos dos puntos estableciendo la relación sagital de los maxilares. La evaluación de esta relación en base al Wits se ve menos influenciada por la fisonomía craneofacial. Sin embargo se ve ampliamente influenciado por el plano oclusal. Así, con una inclinación horaria de este plano, los valores de "Wits" tendrán tendencias negativas (Clase III), y con una inclinación anti horaria, valores con tendencias positivas (Clase II) (15,16) Fig. 8: trazado Wits Appraisal 12

13 - APDI, Indicador de Displasia Antero Posterior, desarrollado por Kim y Vietas, (17) quienes sugieren que sería más correcto la utilización de varias medidas en conjunto para llegar a un diagnostico, así el APDI utiliza la medición del ángulo facial más o menos el ángulo del plano A-B y más o menos el ángulo del plano palatal. (17) Fig. 9: trazado APDI - Distancia AF BF desarrollado por Chang: es una medida lineal entre la proyección del punto A y B en forma perpendicular al plano horizontal de Frankfurt, los puntos de intersección se denominan AF y BF respectivamente. La distancia AF-BF puede ser afectada por las variaciones en la dirección del plano de Frankfurt y por el grado de rotación de los maxilares. (16) Ahora bien, debido que todas estas mediciones, desarrolladas en el tiempo y ampliamente utilizadas, muestran deficiencias debido a los sistemas de referencia que utilizan, surge la idea de buscar una nueva medición cefalométrica cuyos planos de referencia sean menos vulnerables, e idealmente presenten una mayor correlación con la estética facial del paciente, para así simplificar los procesos de diagnóstico. Surge así el desarrollo de la evaluación del FHAB. - FHAB, se establece por la relación entre el plano horizontal de Frankfurt y el plano AB. Ha sido menos utilizado en la determinación de la clase esqueletal de los pacientes, sin embargo al utilizar el plano de Frankfurt presenta en la comparación con las otras mediciones ya señaladas, una distribución más homogénea de los valores de clase esqueletal. (5) Dentro de las características 13

14 favorables que presenta esta medición para el diagnostico de clase esqueletal, podemos decir que pese a las dificultades de la localización exacta del punto Porion (Pr) en la telerradiografía lateral el plano de Frankfurt resulta ser el mejor plano facial de referencia. Lo que convertiría al FHAB en una elección más adecuada para estudiar la relación sagital maxilo mandibular involucrando solamente estructuras faciales, acercándose a las necesidades de relacionar los diagnósticos cefalométricos y faciales tan necesario para alcanzar los objetivos de tratamiento ortodóncico actuales. Las ventajas de su utilización se ve respaldada por estudios que han demostrado que la utilización de mediciones lineales o angulares en relación a los puntos A-B y Plano de Frankfurt, son las mediciones más confiables en la evaluación de la relación sagital de los maxilares. (5) La relación vertical de los maxilares afecta la relación antero posterior así como también el perfil facial, mientras más corta es la distancia vertical entre los puntos A y B más retrusivo se hace el perfil facial y al contrario cuando aumenta la distancia entre A y B el perfil se hace más prognático, respecto a este factor la precisión del FHAB aumenta ya que considera la distancia vertical existente entre los puntos A y B. (5) Fig. 10: trazado FHAB 14

15 Fig.11: FHAB En general en las investigaciones se establecen como rangos de normalidad las desviaciones estándar obtenidas de la muestras. La Desviación estándar es una medida de dispersión de los datos. La desviación estándar se obtiene en base a promedios y se afecta por múltiples factores como el tamaño de la muestra, por lo que no permite establecer rangos de normalidad. Por otro lado existe otra modalidad de establecer parámetros de normalidad en base a test diagnósticos, que se caracteriza, por su capacidad para distinguir entre estados alternativos, o en este caso específico distinguir entre las diferentes clases esqueletales (es necesario que sea capaz de reducir la incertidumbre asociada a un determinado diagnóstico). (18,19) 15

16 CURVAS DE RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO (Performance Characteristic Curves) ROC La evaluación de las pruebas diagnosticas se ha realizado con diferentes criterios. Aparecen la sensibilidad, especificidad, eficiencia, exactitud, utilidad, valor, eficacia y efectividad. La calidad de una prueba diagnóstica utilizada para el cuidado de los pacientes no se juzga sólo por sus características analíticas sino, fundamentalmente, por su capacidad para distinguir entre estados alternativos de salud. Lo que se busca es establecer si el paciente tiene o no una condición clínica, por lo tanto, una prueba diagnóstica debe ser capaz de reducir la incertidumbre asociada con una determinada situación clínica. (19,20) La principal cualidad clínica de una prueba diagnóstica es su exactitud, o su capacidad para clasificar de manera correcta a los individuos en subgrupos. Esta exactitud se ha evaluado en función de dos características: la sensibilidad y la especificidad. (19,20) Una forma de conocer la calidad de la prueba en el espectro completo de puntos de corte es mediante el uso de curvas ROC (receiver operating characteristics, características operativas del receptor) que, constituyen una herramienta fundamental y unificadora en el proceso de evaluación y uso de las pruebas diagnósticas. (19,20)) Las curvas ROC se desarrollaron en los años cincuenta como herramientas para el estudio de detección e interpretación de señales de radar, y se encontró utilidad en múltiples sistemas diagnósticos, ya que al realizar pruebas diagnosticas existe un solapamiento entre los resultados de los pacientes con una condición particular y los de aquellos que no la tienen, y las curvas ROC permitían distinguir este solapamiento o superposición de datos. (19,20) La evaluación clínica de una prueba debe incluir los siguientes pasos. (20) 16

17 1. Planteamiento de la hipótesis antes de recopilar los datos. 2. Elección de sujetos representativos de la población clínica a la que se aplicará la prueba. 3. Establecimiento del diagnóstico verdadero mediante métodos rigurosos, exactos e independientes de la prueba que se va a estudiar (criterios de inclusión) 4. Realización de la prueba a evaluar (FHAB). 5. Cálculo de la sensibilidad y la especificidad. Evaluación y comparación de pruebas diagnosticas a todos los niveles de decisión usando curvas ROC. La sensibilidad: (18,19) es la probabilidad de obtener un resultado positivo cuando el individuo presenta la condición estudiada (VP). Mide su capacidad para detectar la condición cuando está presente. Se calcula de la siguiente forma: VP (verdaderos positivos) VP + FN (total de afectados: verdaderos positivos + falsos negativos) La especificidad: (18,19) es la proporción de resultados negativos cuando el individuo no presenta la condición estudiada (VN). Mide su capacidad para descartar la condición cuando ésta no está presente. Se calcula de la siguiente forma: VN (verdaderos negativos) VN + FP (total de no afectados: verdaderos negativos + falsos positivos) La prueba diagnóstica ideal debería tener una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100 %. Se debe dudar de pruebas cuya sensibilidad y cuya especificidad sean inferiores al 80 %. (19) No existe una manera de medir teóricamente la sensibilidad y especificidad, la única forma es el método experimental, donde se somete a un grupo de 17

18 pacientes con y sin la condición estudiada, clasificados mediante un método diagnóstico de referencia. La sensibilidad se obtiene en el subgrupo de pacientes con la condición estudiada y la especificidad en los pacientes sin la condición estudiada, por lo que ambos valores son independientes de la prevalencia en la muestra estudiada. Al comparar los resultados de la prueba a evaluar y el diagnóstico de referencia, existen cuatro posibilidades que pueden resumirse en una tabla de contingencia de 2x2. (19,20) Existe la posibilidad de tener distintos valores de sensibilidad y de especificidad, según el valor de probabilidad que se elija como punto de corte. Utilizando ambos elementos se puede buscar el balance entre estas dos características o privilegiar una frente a la otra, según sea lo más adecuado en el área de estudio. El aumento de la sensibilidad implica una disminución de la especificidad y viceversa. El punto que optimiza la sensibilidad y especificidad se encuentra donde se cruzan las curvas. (19,20) Fig. 11: tabla 2x2 Al relacionar la sensibilidad y especificidad, se obtiene la curva ROC (gráfico en el que se observan todos los pares sensibilidad/especificidad) que 18

19 determina la validez de una medida diagnóstica. Es un gráfico donde en el eje Y se sitúa la sensibilidad (verdaderos positivos), y en el eje X se sitúa la especificidad (falsos positivos). Fig.12 curva ROC ideal Mientras mejor sea la predicción del modelo tendrá una mejor sensibilidad y por consiguiente menos falsos positivos. Gráficamente en la curva ROC esto se observa como una curva cada vez más cercana al ángulo superior izquierdo. La situación ideal, de una prueba sin superposición de resultados, es cuando la curva se ubica sobre el eje Y, y una prueba con la misma distribución de resultados en los dos subgrupos, da lugar a una línea diagonal de 45º, desde la esquina inferior izquierda hasta la superior derecha. (19,20) Área bajo la curva ROC Fig.13: tipos de curvas ROC 19

20 El área bajo la curva ROC es una medida de la exactitud de una prueba diagnóstica. Se define como la probabilidad de clasificar correctamente un par de individuos con y sin la condición estudiada, mediante los resultados obtenidos al aplicarles la prueba diagnóstica. (19, 20) A partir de la tabla de contingencia (tabla 2x2) se puede definir el valor predictivo del resultado positivo como la proporción de resultados válidos entre los resultados positivos de la prueba: El valor predictivo positivo (18,19) es la probabilidad de que la condición estudiada este presente cuando el test resulta positivo (es la proporción de resultados válidos entre los resultados positivos de la prueba). VPP (valor predictivo positivo) = VP (verdaderos positivos) VP + FP (verdaderos positivos + falsos positivos) El valor predictivo negativo (18, 19) es la probabilidad de que la condición estudiada no esté presente cuando el test resulta negativo (es la proporción de resultados válidos entre los resultados negativos de la prueba). VPN (valor predictivo negativo) = VN (verdaderos negativos) VN+FN (Verdaderos negativos + falsos negativos) 20

21 HIPOTESIS La medición del ángulo formado por la intersección entre el Plano Facial Horizontal Frankfurt (FH) y la línea formada por los puntos A y B (AB), es útil para el diagnóstico cefalométrico de la maloclusión de clase I esqueletal. OBJETIVOS Objetivo General. Evaluar la exactitud de diagnóstico de la clase esqueletal mediante el FHAB estableciendo puntos de corte, utilizando curvas ROC. Objetivos Específicos. Determinar Sensibilidad y Especificidad del FHAB Determinar seguridad del FHAB (Valores predictivos) Obtener la curva ROC para FHAB 21

22 MATERIALES Y METODOS UNIVERSO La muestra se obtuvo del universo de la base de Telerradiografías digitalizadas y fotografías clínicas obtenidas de los registros del Instituto Nacional de Ortodoncia Pedro Aguirre Cerda de Santiago Chile; pacientes diagnosticados entre el mes de Enero del año 2008 y el mes de Julio del año MUESTRA Se calculó que al menos 162 pacientes (se consideró un nivel de confianza del 95%, una precisión del 5% y una consistencia diagnóstica para el parámetro FHAB del 88%) debían cumplir con los criterios de inclusión para clase I, y sobre la base de que la prevalencia de clases I es 50%, clases II 45% y clases III 5%, y debe igualarse la cantidad con pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión. N= 355. Las edades de los casos seleccionados fluctuaron entre los 8-30 años de edad, sin diferencias de género. Se establecieron 3 muestras determinadas como Clase Esqueletal I, II, III seleccionadas en base a criterios de inclusión definidos para cada grupo. Clase I Esqueletal: Relación Molar de Neutroclusión: cúspide mesio vestibular del 1er molar permanente superior ocluye en el surco mesio vestibular del 1er molar permanente inferior. (21) Relación Canina de Neutroclusión: Cúspide del canino superior ocluye en el espacio interproximal entre canino permanente inferior y primer premolar inferior. (21) Relación Interincisivo: escalón y resalte entre 2 y 3 mm. (21) 22

23 Cierre labial pasivo: No se podrá observar contracción de la musculatura perioral para lograr el cierre labial (criterio excluyente). Perfil facial: definido en base al ángulo del perfil facial de Arnett (G`-Sn`Pg` norma de 165º a 175º) Los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión fueron los clasificados en el grupo de muestra clase I esqueletal. Aquellos que no cumplían con los criterios de inclusión fueron considerados clase II o clase III según las medidas realizadas en cada uno de ellos. Se consideraron como clase II aquellos que tenían un escalón y/o resalte de más de 3 mm, Distoclusión molar y/o canina, perfil convexo según Arnett ángulo menor a 165. Se consideraron como clase III aquellos que tenían un escalón y/o resalte de menos de 2 mm, mesioclusión molar y/o canina, perfil cóncavo según Arnett ángulo mayor a 165. Aspectos Éticos en las Investigaciones con Sujetos Humanos Los comités de ética plantean que es necesario obtener un consentimiento informado por cada paciente, en el que autorice la utilización de sus radiografías y fotografías con fines docentes e investigativos. En los casos de pacientes menores de edad son autorizados por padres o tutores. Recopilación y análisis de datos (Variables) Una de las características fundamentales de los modelos de regresión es la presencia de dos tipos de variables: Una respuesta (Y) cuantitativa continua y una o más variables predictoras o descriptoras (X1, X2,..., Xk). (20) FHAB: variable cuantitativa continúa Clase Esqueletal (según diagnóstico clínico): Variable cualitativa nominal 23

24 Para obtener estas variables se realizó el diagnóstico clínico de la clase esqueletal, con lo cual se obtuvo 3 grupos de trabajo, y en la telerradiografía de cada sujeto de estudio se midió el FHAB. Para esto las telerradiografías fueron digitalizadas y trazadas por un operador utilizando el programa Nemoceph, y se obtuvieron los puntos y planos necesarios para el cálculo del FHAB. La base de datos obtenida para cada clase esqueletal fue sometida a análisis de regresión logística mediante el programa Stata 11 para PC, lo que permitió obtener tablas de 2x2, mediante las cuales se comparó la clase I con la clase II esqueletal y la clase I con la clase III esqueletal, de esta manera se obtuvieron los puntos de corte que permitieron determinar los valores límites del FHAB para cada clase esqueletal. Una vez que se obtuvieron las curvas ROC se calculó la sensibilidad y especificidad del test diagnóstico. 24

25 RESULTADOS En la Tabla I: se encuentra el resumen general de datos (Edad, sexo, ángulo FHAB) de todas las radiografías trazadas y medidas (N=355), sus intervalos de confianza y desviación estándar. Media Intervalo de confianza Desviación Valor Valor Límite Inferior Límite Superior Estándar mínimo máximo Edad 17, , ,1312 3, ,00 34,00 Arnett 165, , ,4253 5, ,00 179,90 FHAB 84, , ,9132 6, ,70 107,40 Tabla I: Resumen General N=355 En los siguientes Histogramas, se muestra la distribución normal de los datos expuestos en la tabla de resumen general. Histograma I: Distribución Edad en el resumen General, N=355 trazados 25

26 Histograma II: Distribución ángulo de Arnett en el resumen General, N=355 trazados Histograma III: Distribución ángulo FHAB en el resumen General, N=355 trazados 26

27 En la tabla II se muestra la prueba de normalidad, para el total de la muestra, N= 355 trazados. Lo que confirma la distribución normal de los datos. Shapiro Wilk Estadístico Grado de libertad Significación Edad, ,000 Arnet, ,023 FHAB, ,331 Tabla II: Prueba de normalidad de la muestra general N=355 trazados En la Tabla III: se encuentra la evaluación de los datos pero sólo para los clasificados como clase I esqueletal (según criterios de inclusión, 162 trazados), sus intervalos de confianza y desviación estándar. Media Intervalo de confianza Desviación Valor Valor Limite Inferior Limite superior Estándar mínimo Máximo Edad 17, , ,2890 4, ,00 34,000 Arnett 168, , ,5226 2, ,00 176,70 FHAB 86, , ,4459 4, ,90 99,00 Tabla III: Evaluación datos para clase I esqueletal, 162 trazados 27

28 En la tabla IV: se muestra la prueba de normalidad, para las clases I (162 trazados). Lo que confirma la distribución normal de los datos. S h a p i r o W i l k Estadístico Grado libertad Significación EDAD, ,000 ARNETT, ,000 FHAB, ,411 Tabla IV: Prueba de normalidad para los clase I N=162 trazados A continuación se muestra el histograma con la distribución de los datos de FHAB para los clasificados como clase I esqueletal según los criterios de inclusión (N=162). Histograma IV: Distribución ángulo FHAB en los clase I esqueletal, N=162 trazados. 28

29 A continuación se muestran las tablas 2 x 2 con sus gráficos con curvas ROC respectivos para los FHAB de pacientes clase I, clase II y clase III. Tabla V: se muestra la tabla 2 x 2, con los verdaderos positivos/negativos y falsos positivos/negativos de la muestra completa (N=355) de acuerdo a la clasificación de clase I esqueletal con los criterios de inclusión y la comprobación con el ángulo FHAB, mostrando la sensibilidad y especificidad para el ángulo FHAB para la Clase I esqueletal. Para el cálculo de los valores predictivos positivos y negativos. Clasificados Verdaderos Falsos Total Total Tabla V: Cantidad de verdaderos positivos/negativos y falsos positivos/negativos (FHAB y clase I esqueletal) del total de la muestra, N=355 En el Gráfico I, se observa la curva ROC que representa el valor de FHAB de los pacientes Clase I esqueletal: 83,5; el punto de corte: p y el valor correctamente clasificado: 72,11 %. Grafico I: curva ROC para FHAB clase I esqueletal. 29

30 Tabla VI: se muestra la tabla 2 x 2, con los verdaderos positivos/negativos y falsos positivos/negativos de la muestra completa (N=355) para los pacientes clase II esqueletal con el ángulo FHAB, mostrando la sensibilidad y especificidad del ángulo FHAB para la Clase II esqueletal. Para el cálculo de los valores predictivos positivos y negativos. Clasificados Verdaderos Falsos Total Total Tabla VI: Cantidad de verdaderos positivos/negativos y falsos positivos/negativos (FHAB y clase II esqueletal) del total de la muestra, N=355 En el Gráfico II, se observa la curva ROC que representa el valor de FHAB de los pacientes Clase II esqueletal: 83,2; el punto de corte: p y el valor correctamente clasificado: 83,66 %. Grafico II: curva ROC para FHAB clase II esqueletal. 30

31 Tabla VII: se muestra la tabla 2 x 2, con los verdaderos positivos/negativos y falsos positivos/negativos de la muestra completa (N=355) para los clase III esqueletal con el ángulo FHAB, mostrando la sensibilidad y especificidad del ángulo FHAB para la Clase III esqueletal. Para el cálculo de los valores predictivos positivos y negativos. Clasificados Verdaderos Falsos Total Total Tabla VII: Cantidad de verdaderos positivos/negativos y falsos positivos/negativos (FHAB y clase III esqueletal) del total de la muestra, N=355 En el Gráfico III, se observa la curva ROC que representa el valor de FHAB de los pacientes Clase III esqueletal: 95,3; el punto de corte: p y el valor correctamente clasificado: 91,55 %. Grafico III: curva ROC para FHAB clase III esqueletal. 31

32 En el Gráfico IV se observa el cruce de los valores de Sensibilidad y Especificidad para el ángulo FHAB. Es en este cruce donde se observa el mejor porcentaje de correctamente clasificados (72.11%). Gráfico IV: Cruce Sensibilidad Especificidad FHAB Los datos arrojados por el análisis estadístico realizado, entregan valores de sensibilidad y especificidad para el punto de corte obtenido para la clase I esqueletal (Tabla VIII). Punto de Corte FHAB Clase I Sensibilidad Especificidad Correctamente Clasificados % 67.36% 72.11% Tabla VIII: Valores de sensibilidad y especificidad, para el punto de corte de FHAB obtenido en clase I esqueletal. 32