Diagnóstico, tratamiento y prevención de la TBC

Transcripción

1 Diagnóstico, tratamiento y prevención de la TBC Documento de consenso. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Mayo 2010 Paula Dios Díez R2 M. Interna 19 Julio 2010

2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS La TBC presenta una de las mayores morbimortalidades a nivel mundial Incidencia y prevalencia relacionadas con la probreza OMS Informe Incidencia 2007: Bacilíferos VIH + MDR-TB Mortalidad Mort- VIH 44% 15% España Elevada incidencia en Europa: 18/ hab La OMS estima 30/ Falta de declaración 39% Sólo existen datos parciales de resistencias Cambian las circunstancias y se dificulta el control

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4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TBC Riesgo en inmunodeprimidos y población susceptible Condición clínica Riesgo relativo VIH/ SIDA Silicosis 30 Diabetes Mellitus 2-4 Insuficiencia renal/ HD Gastrectomía 2-5 Cortocircuito yeyunoileal Trasplante de órgano sólido Renal 37 Cardiaco Carcinoma de cabeza o cuello 16 Riesgo relativo respecto a la población general de TBC activa

5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TBC Torácica: ALTA SOSPECHA. PROBABILIDAD DE CONTAGIO Pulmonar Respiratorios y generales de semanas de evolución. Hemoptisis Pleural Dolor torácico, derrame exudado linfocitario. Empiema. Ganglionar Endobronquial Pericárdica Más frecuente en niños. DD linfomas, sarcoidosis Diagnóstico por broncoscopia Insidiosa, constrictiva. ECG patológico, no típico.

6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TBC TBC extratorácica: Puede implantarse en cualquier punto La clínica sistémica es menos frecuente Hay menos alteraciones analíticas Debemos incluirla en el DD de la FOD Mayor predisposición en: mujeres, inmunodeprimidos y no caucásicos Buscar siempre asociación pulmonar por mayor contagiosidad

7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TBC SNC Osteoarticular Meningitis (pares craneales), tuberculomas, hidrocefalia, infartos Columna dorsal/ lumbar. Metáfisis de huesos largos. Artritis. Urinaria Fibrosis obstrucción, hidronefrosis Genital Ganglionar Miliar Laríngea Cutánea Gastrointestinal Próstata. Trompas de Falopio. Asociada a infección tracto Cervicales. Tumoración. Fistulización. Orientales grano de mijo grave. Descartar meningitis Rara. Asociada frecuentemente a TBC pulmonar Lupus vulgaris, verrucosa cutis, tuberculides(bazin, escrófula..) Ileocecal. Úlceras. Hepatitis granulomatosa

8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TBC MANIFESTACIONES EN INMUNODEPRIMIDOS: Modifica localización, clínica, radiológica y gravedad 50% TBC pulmonar La fiebre es constante Relacionado con formas diseminadas: anti-tnf y AC anti- CD3 Recomendaciones respecto a las manifestaciones clínicas: 1. Sospecha si clínica respiratoria 2-3 sem, hemoptisis 2. Puede existir clínica localizada o general. Debe incluirse siempre en el DD de la FOD 3. En inmunodeprimidos manifestaciones atípicas. Fiebre y afectación ganglionar frecuente 4. Síndrome de reconstitución inmune en VIH en los 2 primeros meses de tto

9 DIAGNÓSTICO DE LA TBC RADIOLOGÍA: Primaria: infiltrados, derrame, adenopatías, atelectasia Secundaria: fibrosis, miliar, condensaciones parcheadas, cavitación Ganglionar: realce periférico con centro de baja atenuación en la TC SNC- RMN: triada hipercaptación en meninges, hidrocefalia, infartos TBC ósea: la técnicas de elección es la RMN La TBC genital muestra bajos flujos e hipoecogenicidad en el Doppler Recomendaciones respecto a las técnicas de imagen: 1. En el diagnóstico de sospecha debe emplearse la Rx de Tórax 2. En inmunocompetentes la Rx de Tórax normal va en contra del DX 3. Debe incluirse la TBC en el DD de imágentes radiológicas no explicadas 4. Otras pruebas de imagen para la TBC extrapulmonar

10 DIAGNÓSTICO DE LA E. TUBERCULOSA Falsos negativos de la PPD: En el contagio influyen: 1. Capacidad de contagio del paciente 2. Grado de contacto y duración del mismo - Infecciones virales: VIH, sarampión, varicela - Bacterianas: TBC, F. Tifoidea, brucela - Vacunación con virus vivos Prueba de la tuberculina - Insuficiencia PPD intradermorreacción renal crónica - Desnutrición grave Lectura a las 48-72H ( puede ser + hasta la primera semana): - Enfermedad de órganos linfoides 1. No vacunados, vacunados contacto bacilífero, lesiones TBC: > 5 cm - Inmunosupresores 2. Vacunados difícil de interpretar - Menores de 6 meses y ancianos 3. Inmunodeprimidos: cualquier induración - Técnica o lectura incorrecta - Periodo ventana Efecto booster: Repetir PPD en > 55 a y en vacunados a los 7días Conversión de la tuberculina: de a + en < 2 años

11 DIAGNÓSTICO DE LA E. TUBERCULOSA Interferón gamma citoquina fundamental para el control de la infección Permite discriminar M. tuberculosis de BCG y otras micobacterias (excepto kansasii, marinum y szulgai) Puede repetirse inmediatamente y tienen controles para anergia, pero son más caras Debe determinarse su eficiencia en grupos de riesgo. Es lo más eficiente en países con alta prevalencia Comercializadas dos: QuantiFERON-TB y T-SPOT-TB, algo más sensible Se recomienda la combinación de ambas pruebas en las guías clínicas

12 DIAGNÓSTICO DE LA E. TUBERCULOSA Tuberculina Negativa Positiva Inmunocompetente Inmunodeprimido Vacunado No vacunado Negativo INF- gamma Positivo No infectado Infectado

13 MICROSCOPIA DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TBC + rápida +sencilla +accesible Detecta >entre bacilos/ml Ziehl neelsen y Auramina E equivalente Realizar siempre 3 muestras Biopsia S >70-80% Líquidos biológicos 5-20% Informe Ziehl neelsen Tinción x 250 Tinción x 450 Negativo Dudoso(repetir) 1-2/300 campo 1-2/30 campo 1-2/70 campo Positivo /100 campo 1-9/10 campo 2-18/50 campos Positivo /10 campo 1-9/ campo 4-36/10 campos Positivo /campo 10-90/campo 4-36/campo Positivo 4+ >9/campo >9/campo > 36/ campo

14 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TBC CULTIVO: Mayor S (entre bacterias/campo) Necesarias 2-6 semanas de cultivo Líquidos automatizados: tiempo Se recomienda emplear ambos medios Negativización del cultivo: criterio de curación Debe realizarse a los 15 y 30 días de tto ANTIOBIOGRAMA: 1% bacterias resistentes al ATB Realizarlo siempre al inicio y en pacientes previamente tratados Confirmar siempre las resistencias Si R a H y/o R, antibiograma a fármacos de 2ª línea

15 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TBC MÉTODOS MOLECULARES DE DX DIRECTO: No estandarizado En la TBC pulmonar se emplea la PCR - si cultivo + S 90% - si cultivo - S 60-70% En la TBC extrapulmonar S 50-70% Coadyuvante MÉTODOS MOLECURARES DE IDENTIFICACIÓN Y DETECCIÓN DE RESISTENCIAS: Otras formas de micobacterias son ubicuas y no siempre patógenas M. Tuberculosis se detecta con pruebas de niacina y reducción de nitratos, tiras de nitrocelulosa, gen 16S r DNA

16 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TBC BIOQUÍMICA ADA: catabolismo de las purinas por monocitos y macrófagos Combinar con otros parámetros Falsos Positivos : Líquido pleural: empiema, linfoma, noplasia o reumatoidea. LCR: linfoma o criptococo, CMV y cándida 8-10 para LCR 40 para líquido pleural S 75-80% E isoencima ADA2

17 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TBC Detección de mutaciones de resistencia a H y R Aislamiento de cultivo positivo Baciloscopia intensa Si: - Fracaso terapéutico - Sospecha de contagio de pacientes resistentes - Pacientes de países con elevada resistencias - Siempre hay que hacer además antibiograma HISTOLOGÍA: Granulomatosis central elevada E para iniciar TTO

18 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TBC RECOMENDACIONES RESPECTO AL DX - Al menos 3 muestras - TBC extrapulmonar muestras seriadas(si no invasiva) - Siempre estudios de Ziehl Neelsen y cultivo - Las técticasd de amplificación genética son coadyuvantes: FP - La detección genética de mutaciones a H y R es muy E - Antibiograma a F 1º línea siempre y a F de 2ª cuando R a H y/o R

19 Situación Pulmonar y extrapulmonar Tratamiento inicial alternativo TRATAMIENTO DE LA TBC Situaciones especiales(gota, hepatopatía crónica grave) Meningitis, tuberculomas Silicosis, espondilitis TB con afección neurológica Fármaco diaria según peso <40kg 40-90Kg >90Kg Isoniacida 5-7mg/Kg 300mg 450mg Rifampicina 10mg/Kg 600mg 600mg Piracinamida Etambutol 25-30mg/Kg 25mg/kg Estreptomicina 15mg/Kg 750mg Pauta 2HRZE/4HR 2HRZS/4HR 2HRE/7HR 2HRE/7HR 2HRZE/10HR 2HRZE/7HR Aislamiento sensible a los fármacos, se puede retirar Etambutol

20 TRATAMIENTO DE LA TBC. SITUACIONES ESPECIALES Hepatopatía crónica: - Retirar uno de los fármacos hepatotóxicos - Si hepatitis aguda o fases terminales, tto con: Quinolona Inyectable (aminoglucósidoo capreomicina) Etambutol o cicloserina Insuficiencia renal crónica (aclaramiento <30 o HD): Tratamiento 3 veces por semana tras Hemodiálisis Realizar niveles de fármacos Si disminución del nivel de conciencia, administración parenteral/sng: H, R, E, Estreptomicina

21 TRATAMIENTO DE LA TBC. SITUACIONES ESPECIALES CORTICOIDES: Primeras semanas de las formas meníngeas y pericarditis Dosis de 0,5/1 mg/kg/dia de metilprednisolona 1 mes PIRIDOXINA: Cuando se emplee H Cuando el paciente sea alcohólico, desnutrido, embarazada, diabético, IR, coinfección por VIH HRZE + 2 análogos de lnucleósidos + efavirenz/nevirapina/enfuvirtida INFECCIÓN POR VIH Cuidado con las interacciones con fármacos antirretrovirales La R no puede administrarse con IP (excepto ritonavir) Con las nuevas familias, se recomienda doblar la dosis

22 TRATAMIENTO. REACCIONES ADVERSAS Intolerancia digestiva: + frecuente Toxicidad cutánea: acné, exantema. Puntualmente hipersensibilidad Fiebre, deben excluirse otras causas Polineuritis por H Plaquetopenia, hemólisis, I. Renal por R (reintroducir progresivamente) Artralgias o fotosensibilidad por Z Neuritis por E Hepatotoxicidad: R, H, Z - Colestasis rifampìzina - Citolisis isoniazida y/o pirazinamida - Reacciones leves al tto no suspender

23 MANEJO DE LA HEPATOTOXICIDAD Síntomas y/o aumento GOT>5 y/o FA >3 Suspender tto y/o dar tto no hepatotóxico Reintroducir tto inicial uno a uno(asociados a no hepatotóxicos) Si citolisis Si colestasis (FA) R E S 1sem y análisis H S E R E Z 1sem y análisis H Z E H Z R Análisis H Z R

24 TRATAMIENTO. INTERACCIONES Anticonceptivos Medidas alternativas Haloperidol Antiarrítmicos(quinidina, veraqpamil) Bloqueadores beta Monitorización clínica Corticoides Aumentar la dosis BDZ y antidepresivos Enalapril, losartán Digoxina Antiepilépticos Levotiroxina Monitorizar niveles y Subir dosis si es preciso Inmunosupresores Igual Hipolipemiantes igual Sulfonilureas Aumentar dosis o insulinoterapia Azoles Separar o aumentar dosis ACO Monitorizar INR, subir dosis / Heparina Metadona Subir dosis según necesidad

25 TRATAMIENTO. PAUTAS NO ESTÁNDAR Si no adeministramos Z duración mínima de 9 meses Si no administramos H duración minima de 12 meses Si no administramos R duración mínima de 18 meses Si no adeministramos H + R duración entre meses Siempre 6 meses de tto tras negativización de los cultivos No H. sustituir por E y prolongar el tto 12 meses No R. sustituir por E y mantener 18 meses No Z. alargar tto a 9 meses TBC multirresistente INDIVIDUALIZAR + ATBgrama - se recomienda agente inyectable primeros 6 meses - incluir fluorquinolona todo el tratamiento - si es sensible a E, tb mantener todo el tratamiento - debe incluir al menos 4 fármacos eficaces - cumplir 18 meses de cultivos negativos.

26 CONTROL DEL TRATAMIENTO Asegurar el tratamiento Evaluar eficacia curativa Eetectar la intolerancia Detectar las interacciones Detectar los efectos secundariosç Controles a los 15 días, al mes y a los 2, 4 y 6 meses de tto Puede necesitarse el TDO

27 RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO 1. HREZ 2 meses y HR 4 meses más 2. Igual en el embarazo, lactancia, niños, hepatopatía, I. renal, extrapulmonares 3. Emplear formulaciones combinadas 4. Administrar corticoides en meningitis y pericarditis o si componente inflamatorio 5. En VIH tto estándar con antirretrovirales o dosis que no interaccionen (puede sustituirse rifampizina por rifabutina, que no interacciona con los IP) 6. Manejo adecuado de la hepatotoxicidad 7. Previo al tto, evaluar pautas previas y posibles interacciones 8. Manejo por expertos de la multirresistencia 9. Control del tto, de forma extricta, y si es necesario aplicando el TDO

28 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TBC SIEMPRE QUE SE HAYA DESCARTADO LA ENFERMEDAD Iniciar tto en los casos en los que se ha demostrado la efectividad - Infección reciente - Infección por VIH - Lesiones residuales en la Rx de Tórax sin tto previo - Infectados que van a iniciar tto con anti TNF alfa o trasplante 1. Si la PT es negativa y existe contacto intimo, repetir a las 8-12 semanas 2. La QP primaria se indica en pacientes susceptibles de desarrollar TBC grave 3. Repetir igualmente la PT. Si positiva, iniciar tto. Si negativa, suspender 4. En TBC MR no hay pauta concreta, pero se recomienda vigilancia estrecha

29 Isoniacina 6 meses Isoniacina 9 meses en 1. ViH 2. Niños 3. Si lesiones residuales Rifampicina 4 meses Rifampicina + Isoniazida 3 meses

30 AISLAMIENTO Y PREVENCIÓN 1. En TBC pulmonar aislamiento 3 semanas o baciloscopia negativa 2. Estudiar personal sanitario con PDD una vez al año si es negativo 3. Estudiar mediante PDD los contactos de los pacientes TBC 4. No se recomienda la vacunación de la población pediátrica con BCG

31 GRACIAS

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