Nuevo software para la planificación y colocación de implantes con cirugía guiada. A propósito de un caso clínico

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1 Nuevo software para la planificación y colocación de implantes con cirugía guiada. A propósito de un caso clínico 98 MAXILLARIS, julio 2009

2 Introducción La rehabilitación de un diente anterior con la utilización de implantes dentales se enfrenta a demandas protésicas y estéticas que requieren una planificación y colocación quirúrgicas muy precisas. Entre las distintas técnicas radiológicas disponibles para la planificación de la colocación de implantes, la CT ha demostrado ser la más precisa 1, pero las imágenes seccionales en dos dimensiones son un factor limitante en la interpretación y planificación de la posición de los implantes 2,3.Es por lo que se han desarrollado softwares que ayudan al equipo del tratamiento implantológico a leer e interpretar los CT, llevar a cabo mediciones, evaluar la topografía anatómica y la colocación de los implantes de forma virtual sobre las imágenes del CT, es decir, haciendo un diseño asistido por computadora (Computer-Aided Desing CAD ) de los implantes. Las imágenes obtenidas por un CT médico o por un tomógrafo de haz de cono (CBCT o Cone Bean) lo hacen bajo el soporte de los estándares de imágenes digitales y comu- nicación en medicina (Digital Imaging and Comunications in Medicine-DICOM-). DICOM es un patrón para manejar, guardar, imprimir y transmitir la información en la obtención de imágenes médicas. De esta forma, se pueden importar las imágenes DICOM a un software visor de imágenes, que permite la reconstrucción multiplanar sagital, coronal y axial del volumen capturado, como un renderizado de volumen en 3D. Una ventaja del uso de imágenes DICOM es que se pueden realizar mediciones precisas en cada plano dentro del software visor de imágenes. La captura de las imágenes es diferente en el CT médico que en el CBCT. Mientras que en el CT médico se capturan porciones o rebanadas de la anatomía cuando emisor y receptor se mueven a lo largo del eje axial de la sección de la anatomía que está siendo examinada, en el CBCT, durante una sola rotación del emisor y receptor, el receptor captura el volumen total de la anatomía dentro del campo de visión. Dra. Amparo Martínez González Dra. Amparo Martínez González Doctor en Medicina. Especialista en Estomatología. Profesora adjunta de Prótesis de la Facultad Ceu-UCH de Valencia. Codirectora del Máster de Implantología. Dr. Francisco Benet Iranzo Doctor en Medicina. Licenciado en Odontología. Profesor asociado de Prótesis de la Universidad Ceu-UCH de Valencia. Profesor del Máster de Implantología. Dr. Alejandro Brotons Oliver Doctor en Odontología. Profesor adjunto de ergonomía y asociado de Cirugía de la Universidad Ceu-UCH de Valencia. Profesor del Máster de Implantología. Dra. Lucía Chillida Constante Licenciada en Odontología en la Universidad Ceu-UCH de Valencia. Alumna del Máster de Implantología. MAXILLARIS, julio

3 Todos los CBCT, como son 3D Accuitomo FPD XYZ Slice View Tomograph (J. Morita Irvine USA, California, EEUU), 3D X-ray CT Scanner Alphard Series (Asahi, Kyoto, Japón), Quolis Alphard Alphard-3030-Cone-Beam (Belmont Equipment, Somerset, Nueva Jersey, EEUU), CB MercuRay (Hitachi Medical Systems America, Twinsburg, Ohio, EEUU), Galileos 3D (Sirona Dental Systems, Charlotte, Carolina del Norte, EEUU), i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, EEUU), Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (Care-Stream, Rochester, Nueva York, EEUU), New- Tom 3G and VG (AFP Imaging, Elmsford, Nueva York, EEUU), Picasso (E-woo Technology, Houston, EEUU), PreXion 3D (Tera- Recon, San Mateo, California, EEUU), ProMax 3D (Planmeca USA, Roselle, Illinois, EEUU) and Scanora 3D (Soredex, Tuusula, Finlandia) asocian a sus exploraciones un software visor de imágenes y renderizado de volumen 3D, que permiten las mediciones en cualquiera de los planos axial, sagital y coronal. A pesar del uso de los softwares e imágenes tridimensionales obtenidas de CTs para interpretación y planificación prequirúrgicas, la transferencia de esta información al campo quirúrgico sigue siendo una tarea difícil 4. El diseño asistido por ordenador de la posición de los implantes (CAD), según la planificación de nuestro tratamiento, puede ser transferido al campo quirúrgico mediante la confección de guías quirúrgicas generadas por computador (Computer-Aided Manufacturing-CAM-). Existen dos formas de generar guías quirúrgicas CAD/CAM para la realización de cirugía de implantes: la estereolitografía y la conversión de la guía radiológica. El proceso de la estereolitografía es un método de prototipado rápido, que produce modelos físicos por solidificación selectiva de una resina líquida sensible a la luz ultravioleta usando un haz de luz de láser 5-8. Estos modelos físicos se obtienen a partir de las imágenes procedentes de un CT y las guías quirúrgicas se generan en el baño de resina líquida fotosensible, a partir de las imágenes en el CT de la férula radiológica o por diseño de la guía quirúrgica asistido por ordenador en el software de planificación (CAD/CAM). Otra forma de realización de guías quirúrgicas CAD/CAM es la transformación de la guía radiológica que, tras el diseño asistido por ordenador de la posición de los implantes, genera unas coordenadas que se introducen en una máquina que, conectada al ordenador, realiza sobre la guía radiológica la colocación de cilindros de guiado con la dirección y el control de profundidad adecuados. Para poder realizar esta operación, es necesario que la guía radiológica lleve unos marcadores radiopacos que sirvan de línea base para reposicionar la guía radiológica sobre la máquina que coloca los cilindros de guiado, transformándola así en guía quirúrgica 9. Para la realización de planificaciones y confección de guías quirúrgicas CAD/CAM existen softwares que, a partir de las imágenes DICOM obtenidas ya por CT médico o por CBCT (tomógrafo de haz de cono), necesitan un manipulador externo para procesar la imágenes y puedan ser leídas por el PC, como Sim- Plant Planner (Materialise Dental NV, Leuven, Bélgica) y otros programas que de forma automática procesan las imágenes DICOM para ser leídas por el PC, como SimPlant Pro (Materialise Dental NV) NobelGuide, (Nobel Biocare) ImplantMaster (ident, Ft. Lauderdale, Fla.) EasyGuide (Keystone Dental, Burlington, Mass.). Presentamos un caso clínico de extracción, implante inmediato posextracción y provisionalización inmediata de un diente 2.3 con un nuevo software EasyGuide (Keystone Dental, Burlington, Mass). Caso clínico Se trata de un paciente de 48 años de edad, bruxómano, no fumador, sin antecedentes médicos de interés, que presenta un resto radicular endodonciado en la zona del diente 2.3, asintomático, para ser rehabilitado con una prótesis sobre un implante (figs. 1 y 2). Fig. 1. Situación inicial. 100 MAXILLARIS, julio 2009

4 Estudio del caso: se observa un resto radicular en la zona del 2.3 con una giroversión de la pared vestibular hacia distal, un biotipo grueso y una línea de sonrisa media alta, con exposición del margen gingival en sonrisa forzada en el canino. En la radiografía intraoral no se observa lesión periapical y podemos valorar la cantidad de hueso mesial que presenta (figs. 2, 3 y 4). Fig. 2. Vista oclusal en la que se observa la giroversión de la raíz. Fig. 3. Rx intraoral, en la que confirmamos la ausencia de lesión periapical. Fig. 4. Línea de la sonrisa. 102 MAXILLARIS, julio 2009

5 Plan de tratamiento: se planifica el caso para realizar la extracción del resto radicular y colocar en el lecho posextracción un implante mediante cirugía guiada con férula quirúrgica. Se prevé colocar una corona, libre de oclusión, si con la fijación se logra una estabilidad primaria superior a 60 unidades ISQ. Estudio radiológico con CT y confección de la férula quirúrgica: con un modelo de estudio se confecciona una férula radiológica de resina radiolúcida con un diente de bario en la zona de la ausencia, a la que se le coloca una dispositivo extrabucal que lleva en su interior dos tubos metálicos cruzados, dispositivo éste que debe ser escaneado y visible en el estudio del CT. Se le prueba al paciente y se le enseña cómo se la tiene que colocar en el momento de realizar la exploración (figs. 5 y 6). Fig. 5. Férula radiológica con dispositivo extraoral. Fig. 6. Férula probada en la boca. Obsérvese la disposición de los marcadores extraorales respecto a la arcada. 104 MAXILLARIS, julio 2009

6 Realizado el CT, la imágenes se procesan y analizan con el software Easyguide (Keynston Dental) en nuestro PC y se diseña la colocación de un implante de longitud y diámetro adecuados. Obsérvese en las imágenes superiores de la figura 7 el dispositivo extraoral de la férula con los tubos cruzados. Fig. 7. Imagen en la que se visualizan los cortes axiales, modelo en 3D, cortes transversales y panorámica. Obsérvese la imagen del posicionador extraoral con tubos cruzados. El sistema nos permite inclinar el implante en el plano sagital, coronal y axial con movimientos interactivos entre sí y así posicionarlo correctamente en los tres planos del espacio (fig. 8). a) b) c) Fig. 8. a) Plano axial, b) plano sagital y c) plano coronal. 106 MAXILLARIS, julio 2009

7 Por último, tenemos las mismas herramientas en el modelo tridimensional, a fin de que podamos realizar en él la cirugía virtual. En este modelo se pueden visualizar las raíces de los dientes vecinos, con lo que podemos ajustar mejor la posición del implante en sentido mesiodistal en casos de espacios comprometidos (fig. 9). Fig. 9. Vista tridimensional de la posición del implante, en la que podemos valorar la emergencia oclusal de la futura prótesis. Una vez que la planificación está realizada, se envía ésta en un documento vía módem, así como la férula radiológica y el modelo de escayola en el que se confeccionó la misma, al laboratorio en Francia para que realicen la férula quirúrgica para cirugía guiada, según la coordenadas planificadas de la posición del implante. En el laboratorio se modifica la férula radiológica colocando un cilindro de 5 mm de diámetro con la angulación y profundidad diseñadas con el software, cilindro sobre el que se insertarán durante la cirugía las llaves de diferentes diámetros que nos guiarán el fresado (fig. 10). Fig.10. Férula radiológica ya transformada en quirúrgica y llaves de guiado del fresado. MAXILLARIS, julio

8 Realización de la cirugía: se realiza la extracción minuciosa del resto radicular sin lesionar la pared ósea. Se acopla la férula quirúrgica, que será soportada y retenida por los dientes de la arcada superior y se fresa a través de las llaves hasta el diámetro 3,35 para colocar un implante Lifecore de 4,1 mm (figs. 11 y 12). Fig. 11. Vista del alveolo posextracción. Fig. 12. Fresado a través de la férula quirúrgica y de la llave de diámetro adecuado a la fresa. 108 MAXILLARIS, julio 2009

9 Se rellena a continuación el alveolo con material de injerto y se posiciona nuevamente la férula para colocar a través de la guía un implante Lifecore de 4,1 por 13 mm (figs. 13, 14 y 15). Fig. 13. Alveolo relleno de injerto óseo previo a la colocación del implante. Fig.14. Colocación del implante a través de la férula quirúrgica. Fig. 15. Vista del implante ya colocado. Confirmada la estabilidad primaria del implante con el Osstell, con un ISQ de 62, se decide colocar una prótesis provisional dejándola fuera de oclusión. Colocación de prótesis provisional: se realiza un pequeño colgajo con descarga distal para asegurarnos del cierre completo del alveolo, debido a la posición giroversionada que presentaba la raíz. Se coloca un pilar provisional y se sutura el colgajo. Se talla el pilar para reposicionar la línea de terminación yuxtagingival y se rebasa con resina una corona preformada de policarbonato, dejando una chimenea de acceso al tornillo. Se pule minuciosamente y se coloca. Por último, se ajusta la oclusión y se deja completamente afuncional, tanto en máxima intercuspidación como en movimiento excursivos (figs. 16, 17, 18 y 19). 110 MAXILLARIS, julio 2009

10 Discusión La reposición de un diente anterior maxilar es el mayor desafío cuando se usan implantes, ya que la posición exacta del implante es crítica para la obtención de resultados satisfactorios. Además, por el momento sólo disponemos de las férulas de guiado y la imagen guiada por navegación como los únicos métodos para trasladar la planificación preoperatoria virtual a la realidad de la cirugía de implantes Fig. 16. Control radiográfico del implante con el pilar provisional. Fig. 17. Rebasado de la corona provisional con resina utilizando un tubo de teflón para dejar libre el acceso al tornillo. Obsérvese la emergencia oclusal del tornillo. Fig. 18. Caso a los 10 días, en los que se quitaron los puntos de sutura. Existen numerosos artículos que demuestran la exactitud de la cirugía de implantes mediante guías CAD/CAM o sistemas de navegación, en comparación con la cirugía convencional 14-20, no existiendo diferencias significativas en la exactitud de las posiciones de los implantes entre la cirugía asistida por ordenador, en la que el método de transferencia son las guías de fresado estereolitográficas o los sistemas de navegación por la imagen 21. Aunque la reposición de la guía radiológica en el laboratorio tras la planificación asistida por ordenador ya se utilizó en los comienzos de la cirugía guiada 22-24, los nuevos softwares difieren significativamente de la metodología empleada anteriormente. En la actualidad, como antaño, es preciso que la férula radiológica lleve incorporado un marcador que debe ser visible en el escaneado del paciente y que servirá para reposicionar la férula radiológica en la máquina que adaptará los cilindros de guiado, según las coordenadas que el programa asigna a cada implante, conforme a la posición final en el hueso. Esta máquina perfora la guía radiológica en la angulación adecuada y coloca un tubo de 5 mm de diámetro, que fija con resina. La altura del tubo es de 4 mm y en él se alojarán tubos intercambiables de distinto diámetro para la secuencia de fresado, que sobresalen 1 mm, haciendo un total de 5 mm de altura para el guiado de las fresas. El programa calcula la distancia entre la parte superior del tubo y la parte superior del implante, que sumado a la longitud total del implante nos da la longitud total de la fresa que necesitaremos para la osteotomía. El error más frecuente que se puede cometer para la realización de una cirugía asistida mediante férulas quirúrgicas estereolitográficas es la incorrecta posición de la férula durante la cirugía. En el caso de férulas de apoyo MAXILLARIS, julio

11 dental, los artefactos que puedan producir restauraciones metálicas al realizar el CT o un mal modelo de escayola sobre el que se adapta la guía cuando sale de la cuba de resina fotosensible son las principales causas de la no correcta posición durante el acto quirúrgico. En el caso de la conversión de la guía radiológica en quirúrgica por el método CAD/CAM descrito en el presente artículo, se obvian estos posibles errores. CONCLUSIONES El software EasyGuide de diagnóstico y planificación es sencillo e intuitivo en su manejo. Es capaz de leer de forma automática imágenes DICOM tanto de CTs médicos como CBCTs. Su renderizado de volumen 3D permite, mediante controles que incorpora el programa, realizar transparencias que nos permitirán distinguir distintas densidades radiológicas, para visualizar tanto tejidos blandos como tejidos duros, diferenciando hueso, esmalte y dentina. Es por esto que el 3D es útil para el diagnóstico en otras especialidades odontológicas, como cirugía oral (para exodoncia de cordales y dientes retenidos) y especialmente en ortodoncia, ya que permite la visualización tridimensional de las raíces de los dientes. El diseño asistido por computador (CAD) de colocación virtual de implantes con EasyGuide es sencillo e incorpora en su librería la mayoría de las casas comerciales, aunque se puede elegir tamaños genéricos de implantes, tanto de paredes paralelas como cónicas, así como de conexión interna como externa. Numera los implantes con la terminología americana. Para la realización de la cirugía asistida por computador (CAM) es necesario que en la fase diagnóstica la férula radiológica lleve incorporado un dispositivo extraoral, que debe ser visible en el CT, para luego poder reposicionar la férula en la máquina perforadora conectada al ordenador, que con las coordenadas de cada uno de los implantes, colocará los tubos de guiado. Como la guía quirúrgica es una transformación de la férula radiológica con dispositivo de centrado, permite que podamos realizar cirugías dirigidas en pacientes dentados parciales y desdentados totales, con férulas de apoyo dental y mucoso. Comparada con las guías estereolitográficas, los costes de producción son menores, ya que reutilizamos la férula radiológica, aunque el laboratorio en donde re realizan las transformaciones está en Francia, de momento, por lo que es necesario su envío por mensajería. Bibliografía 1. Tyndall AA, Brooks SL. Selection criteria for dental implant site Imaging: A position papero f the American Academy of Oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Patohol Oral Radiol Endod. 2000;89: Jacobs R, Adriansens A, Naert I, et al. Predictability of reformatted computed tomography for pre-operative planning of endosseous implants. Dentomaxillofac Radiol. 1999;28: Jacobs R, Adriansens A, Verstreken K, et al. 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