UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE OTITIS MEDIA CRÓNICA. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO UNIDAD DE TOMOGRAFÍA DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. NAIRUS Y. VARGAS VELASQUEZ Barquisimeto, 2010 i

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE OTITIS MEDIA CRÓNICA. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO UNIDAD DE TOMOGRAFÍA DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. T r a b ajo presentado para optar al grado de E s pecialista e n Di agnóstico por Im á genes Por: NAIRUS Y. VARGAS VELASQUEZ Barquisimeto, 2010 ii

3 APROBACION DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE OTITIS MEDIA CRÓNICA. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO-UNIDAD DE TOMOGRAFÍA DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. AGOSTO 2008-JULIO 2009, presentado por la ciudadana: Nairus Ylene Vargas Velásquez, para optar al Grado de Especialista en Diagnóstico por Imágenes, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 25 días del mes de Enero del Tutor iii

4 HALLAZGOS TOMÓGRAFICOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE OTITIS MEDIA CRÓNICA. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO UNIDAD DE TOMOGRAFÍA DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. Por: NAIRUS Y. VARGAS VELASQUEZ Trabajo de grado aprobado Dra. Urimare Romero Tutor Dra. Lizabeth Landaeta Jurado Dr. José Pastor Linarez Jurado Barquisimeto, 10 de Marzo de 2010 iv

5 DEDICATORIA Este trabajo lo dedico a los seres especiales de mi vida a quien debo todo y quien soy: mis padres. v

6 AGRADECIMIENTO Mi infinito agradecimiento a Dios y a la Virgen, quienes guían mis pasos, son mi fuerza, mi esperanza, mi fe en las personas y en que las cosas siempre saldrán bien porque están a mi lado. A mis padres, quienes siempre han estado de manera incondicional, dándome su amor, su apoyo, sus enseñanzas, y su protección, ustedes son mi columna vertebral, y sin ustedes nada de lo que he logrado sería posible. A mi hermano Carlos Luis, mi corazón, mi otra mitad, por estar cuando te he necesitado. Gracias María de los Ángeles, por su confianza, y mostrarme lo que significa la valentía ante la vida, en esta etapa que culmino le doy infinitas gracias por ser mi amiga en los momentos difíciles que he transcurrido en ella. Me gustaría dar las gracias y mi reconocimiento a la Dra. Urimare Romero, por ser la fuente de iniciativa y motivación para realizar este trabajo, por su ayuda y su dedicación en sus enseñanzas, y por ser modelo de nuestra práctica diaria. A todos mis Docentes, a mis compañeros de Postgrado, mis amigos y a todos los que en forma directa o indirecta han contribuido a la elaboración de este trabajo. vi

7 INDICE DE CONTENIDO PAG. DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi INDICE DE CUADROS viii INDICE DE GRAFICOS x RESUMEN xii INTRODUCCION 13 CAPITULO I EL PROBLEMA 15 Planteamiento del Problema 15 Objetivos de la Investigación 24 General 24 Específicos 25 Justificación e Importancia 26 Alcance y Limitaciones 28 II MARCO TEORICO 29 Antecedentes de la Investigación 29 Bases teóricas 33 Bases Legales 49 III MARCO METODOLOGICO 51 Tipo de Investigación 51 Población y Muestra 51 Procedimiento 52 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 53 Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos 54 IV RESULTADOS 56 V DISCUSION 72 VI CONCLUSIONES 79 VII RECOMENDACIONES 81 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 83 ANEXOS 87 A. Currículum Vitae del Autor 88 B. Consentimiento Informado 89 C. Instrumento de Recolección de Datos 90 D. Corte axial TC hueso temporal 93 E. Corte coronal TC hueso temporal 94 vii

8 INDICE DE CUADROS CUADROS 1 Distribución de los pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada según grupos de edad. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio PAG 56 2 Distribución de los pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada según género. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio Características de las lesiones detectadas en la Tomografía Computarizada en Pacientes con Otitis media Crónica. Instituto Diagnostico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio Características de las lesiones por Isodensidad en pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio viii

9 CUADROS 5 Características de las lesiones por Hipodensidad en pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto Julio PAG 64 6 Características de las lesiones por Hiperdensidad en pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto Julio Distribución de los Pacientes con Otitis media Crónica Estudiados Mediante Tomografía Computarizada según Hallazgos Sugestivos de Complicaciones. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio Distribución de los pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada según tipo de complicaciones. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio ix

10 INDICE DE GRAFICOS GRAFICO 1 Distribución de los pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada según grupos de edad. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio PAG 57 2 Distribución de los pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada según género. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio Características de las lesiones detectadas en la Tomografía Computarizada en Pacientes con Otitis media Crónica. Instituto Diagnostico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio Características de las lesiones por Isodensidad en pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio x

11 CUADROS 5 Características de las lesiones por Hipodensidad en pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto Julio PAG 65 6 Características de las lesiones por Hiperdensidad en pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto Julio Distribución de los Pacientes con Otitis media Crónica Estudiados Mediante Tomografía Computarizada según Hallazgos Sugestivos de Complicaciones. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio Distribución de los pacientes con otitis media crónica estudiados mediante tomografía computarizada según tipo de complicaciones. Instituto Diagnóstico Barquisimeto y Unidad de Tomografía del Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Agosto 2008-Julio xi

12 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES HALLAZGOS TOMÓGRAFICOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE OTITIS MEDIA CRÓNICA INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO UNIDAD DE TOMOGRAFÍA DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. Autora: Nairus Vargas Tutor: Urimare Romero RESUMEN La tomografía computarizada es el estudio por imágen más útil en el diagnóstico de lesiones del oído medio. La presente investigación tuvo como objetivo describir los hallazgos tomográficos en pacientes con diagnóstico de otitis media crónica. El estudio fue de tipo descriptivo transversal, incluyó 30 pacientes en edades entre 01 a 80 años; a quienes se les realizó tomografía axial computarizada de hueso temporal. Se excluyeron pacientes con intervenciones quirúrgicas previas, traumatismos y patologías sistémicas. Se llevó a cabo la lectura de las tomografías computarizadas, identificando los hallazgos encontrados. El mayor porcentaje de pacientes se ubicó entre 0-10 años (33.3%). Predominó el género femenino con 53.3%. La Isodensidad fue la característica mayormente detectada (74.2%), representada por velamiento 62.3% en la mastoides izquierda; la Hipodensidad ocupó 14%, donde la perforación se observó en 61.5% en membrana timpánica izquierda; la hiperdensidad con 11.8%, de las cuales la esclerosis se evaluó en 72.7% en la mastoides izquierda. El 80% de los pacientes presentó complicaciones, solo del tipo intratemporales, con 41.6% mayormente en mastoides izquierda. Palabras Clave: Tomografía, otitis media crónica, complicaciones. xii

13 INTRODUCCIÓN La tomografía computarizada (TC) ofrece actualmente una de las herramientas más útiles en el diagnóstico de las lesiones del oído medio, además, es el método elegido para la evaluación de los pacientes con malformaciones congénitas de oído, demostrado en los trabajos de Jardoarfer, en su valoración para la cirugía y pronóstico en cuanto al riesgo, tomados en cuenta por otorrinolaringólogos, además, se han realizado modificaciones a esta clasificación por los doctores Martín-Soda, las cuales ofrecen una mejor perspectiva para los pacientes (Martínez et al, 1999). Esta herramienta debe ser aplicable en la mayoría de los hospitales, y tener capacidad de aportar datos reproducibles, significativos y fiables para predecir los resultados de otros métodos más sofisticados. La otitis media crónica se debe a la disfunción de la trompa de Eustaquio (bacteriana o viral) y tanto ésta como la timpanoesclerosis pueden producir sordera de conducción por fijación o erosiones de los oscículos. La inflamación persistente puede provocar que un epitelio migratorio de la membrana penetre la membrana basal y la lámina propia, desarrollando así un colesteatoma (Abramson, 2002). La tomografía computarizada (TC) constituye la técnica diagnóstica de elección para evaluar la enfermedad de oído medio. Uno de los hechos relevantes que sostienen lo antes descrito es el hallazgo de que el 60% de las patologías de oído, fueron diagnosticadas como infección crónica por este método, según Sade en el 2002; cifra comparable con los obtenidos en nuestro medio, donde la alta prevalencia de procesos infecciosos crónicos es evidente y argumentada estadísticamente. La tomografía computarizada ofrece una 13

14 alta capacidad de resolución, ayuda a descartar un foco infeccioso susceptible de tratamiento quirúrgico, como un colesteatoma infectado que puede causar destrucción ósea o un secuestro mastoideo. La tomografía proporcionará una información valiosa si se emplea con técnicas de diagnóstico por imágenes de manera adecuada, con orientación clínica detallada, por lo que, cada hospital debería seleccionar el personal calificado, en el área imaginología, siguiendo criterios y protocolos establecidos (Maíz, 2002). Debido a la problemática que se evidencia en el servicio de Otorrinolaringología (O.R.L) del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, que no escapa a la alta prevalencia nacional y mundial, donde los casos de otitis media crónica ocupan un 80%, según datos estadísticos aportados por el Servicio de Otorrinolaringología, además caracterizada por la gran cantidad de complicaciones preoperatorias, por realizar diagnósticos por imágenes tardíos o equívocos, es indiscutible que el estudio tomográfico adecuado juega un rol determinante en esta situación, por lo que se ha insistido en la necesidad de incluirlo como parte imprescindible en la evaluación de estos pacientes. Por tanto, se decidió describir los hallazgos tomográficos en pacientes con diagnóstico de otitis media crónica que acuden al Instituto Diagnóstico Barquisimeto y a la Unidad de tomografía del servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 14

15 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La enfermedad más común del oído medio corresponde a la otitis media, se define como tal, a una inflamación de la mucosa del oído medio. El curso de esta inflamación puede ser agudo y crónico. Es frecuentemente bacteriana y es común en relación a infección viral, inflamación alérgica, infección bacteriana de vecindad, sistema inmune inmaduro, inmunodeficiencias o infección adenoidea. La otitis media aguda es una infección bacteriana de los espacios del hueso temporal, recubiertos con mucosa, que contiene aire. El material purulento no solo se forma dentro del oído medio sino también en las ce1dillas aéreas de la mastoides y la punta petrosa cuando están neumatizadas. La otitis media aguda suele ser precipitada por una infección viral de las vías respiratorias superiores que causa edema de la trompa auditiva. Ello origina acumulación de líquido y moco, que se infecta secundariamente por bacterias. Los patógenos más comunes en adultos e infantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus pyogenes (Lawrence, 2002). La otitis media aguda es más común en lactantes, aunque puede ocurrir a cualquier edad. El paciente presenta otalgia, presión aural, disminución de 1a audición y con frecuencia fiebre. Los datos físicos típicos son eritema y disminución de la movilidad del tímpano. En ocasiones, se observan ampollas en las membranas timpánicas. Rara vez, cuando el empiema del oído medio es grave, es posible ver el abultamiento del tímpano hacia fuera. En estos casos es 15

16 inminente que se rompa esta membrana. Ello se acompaña de una disminución repentina del dolor, seguida del inicio de otorrea. Con el tratamiento adecuado, en la mayoría de los pacientes cicatriza de manera espontánea el tímpano. Cuando persiste la perforación, suele evolucionar hacia una otitis media crónica. En la otitis media aguda, por lo regular hay hipersensibilidad de la mastoides y se debe a la presencia de pus en sus celdillas aéreas. En esta etapa, no indica mastoiditis supurativa: quirúrgica (Lawrence, 2002). El tratamiento de la otitis media aguda es la antibioticoterapia específica, combinada a menudo con descongestionantes orales. Se puede practicar timpanocentesis para cultivo bacteriano y micótico. El drenaje quirúrgico del oído medio (miringotomía) se reserva para pacientes con otalgia grave o cuando se han presentado complicaciones de otitis. La infección crónica del oído suele desarrollarse como consecuencia de una otitis media aguda recurrente, aunque puede ser consecutiva a otras enfermedades y traumatismos. Por lo general esta perforado el tímpano. Ello puede acompañarse de alteraciones de la mucosa, como degeneración po1ipoide y tejido de granulación, y óseas, como osteítis y esclerosis. La otitis media crónica se cataloga como tal por persistir más allá del tiempo esperado para la resolución de los síntomas. Se inicia a partir de la novena semana de la enfermedad, y se caracteriza por un infiltrado en el que predominan monolitos y linfocitos, hay una extensa fibrosis, proliferación de la membrana mucosa y aumento en la formación de glándulas. Estas otitis medias se clasifican también en: otitis media sin secreción o perforación de la membrana timpánica, con secreción y sin perforación de la membrana, y por último con perforación de la membrana, con o sin secreción (Escajadillo, 2003). Los microorganismos comunes incluyen P. aeruginosa, especies de Proteus, Staphy1ococcus 16

17 aureus e infecciones anaerobias mixtas. La característica clínica de la otitis media crónica es el exudado aural purulento. El drenaje puede ser continuo o intermitente, con mayor intensidad durante infecciones de vías respiratorias superiores o después de exponerse al agua (Lawrence, 2002). Ocasionalmente, hay dolor excepto durante exacerbaciones agudas. Hay pérdida de la audición conductiva por destrucción del tímpano y la cadena de huesecillos. El tratamiento médico de la otitis media crónica incluye la eliminación regular de los desechos infectados, el uso de tapones para los oídos a fin de proteger contra la exposición al agua y gotas de antibióticos tópicos para las exacerbaciones. La ciprofloxacina puede ayudar en la exudación crónica. El tratamiento definitivo de la otitis media crónica es quirúrgico en la mayor parte de los casos. Puede repararse el tímpano con fascia del músculo temporal o con homoinjertos de estructuras del oído medio. Cuando están afectadas las celdillas de aire de la mastoides por una infección irreversible, deben vaciarse a través de una mastoidectomía (Lawrence, 2002). En ocasiones la otitis media puede complicarse y requerir de un tratamiento intensivo. En estos casos se pueden observar secuelas importantes en el funcionamiento del oído medio (Leteller, 2007). Entre las complicaciones observadas se encuentran: la mastoiditis supurativa aguda suele presentarse después de varias semanas de otitis media aguda tratada de manera inadecuada. Se caracteriza por dolor posauricular y eritema acompañado de fiebre en agujas. La apicitis petrosa: la porción media del hueso petroso, entre el oído interno y el clivus, puede ser el sitio de una infección persistente cuando se bloquea el drenaje de las vías de sus células neumáticas, esto puede 17

18 causar exudado de mal olor, dolor profundo en el oído y retroorbitario y parálisis del sexto par (Lawrence, 2002). Asimismo, pueden presentarse complicaciones como osteomielitis otógena de la base del cráneo, parálisis facial, trombosis del seno sigmoide e infecciones del sistema nervioso central (meningitis y abscesos). A pesar de las evidentes mejoras en las condiciones socioeconómicas y de salud ocurridas en el mundo en las últimas décadas, la otitis media crónica persiste como un importante problema de salud que demanda servicios médicos. Aunque la otitis media crónica es reconocida como un problema de salud pública para ciertos grupos de población en muchos países, en especial del tercer mundo, hay infortunadamente, una considerable falta de datos estadísticos exactos, confiables y estandarizados sobre la real prevalencia de esta enfermedad. Se sabe que se presenta en todas las latitudes, afectando diferentes grupos poblacionales, sin distingo de tipo cultural o étnico. Sin embargo, es un hecho reconocido, que se encuentra principalmente en países en vías de desarrollo afectando las comunidades más pobres. De igual manera en los países desarrollados su presencia se da primordialmente en ciertos grupos de población minoritarios y menos favorecidos. La prevalencia de la otitis media crónica varia alrededor del mundo entre 1% a 46% (Castaño, 2007). Se considera que una prevalencia mayor de 1% en niños dentro de una determinada comunidad, es una carga de enfermedad evitable y manejable con los programas y recursos normalmente disponibles dentro del sistema de salud del país afectado. Sin embargo, prevalencias mayores o iguales al 4% indican un problema de salud pública que requiere atención 18

19 inmediata y dirigida a los grupos de población afectados (Castaño, 2007). Su inicio puede ser precoz, hasta llegar a un 60% al año de vida, muchos de ellos asintomático (Caro, 2006). En Estados Unidos es considerada como una de las causas más comunes de afectación clínica (Hanley, 2005). Destaca y preocupa la ausencia de datos estadísticos de países latinoamericanos, de igual forma, no existe información en las bases de datos sobre estudios de tipo epidemiológico que se hayan llevado a cabo en Venezuela tendientes a determinar cuál es la real magnitud del problema de otitis media crónica en el país. Aun así, la prevalencia de otitis media crónica está estimada en el estado Lara en un 75% de todas las patologías observadas en el oído, según datos estadísticos suministrados por la oficina a cargo en el Ministerio del Poder Popular para la salud. Asimismo, en la consulta externa del servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda se evidencia de un total de 100 pacientes que en promedio acuden a ésta diariamente, que el 80% presenta otitis media crónica, cifra aportada por el equipo médico que labora en ella, y quienes además llevan la estadística de tal patología. Desde la óptica de la salud pública, la otitis media crónica es objeto de estudio y consideración, como causa importante de deterioro auditivo y discapacidad, definido esto como la incapacidad para escuchar una conversación normal con el oído de mejor audición. Desde hace tiempo atrás se reconoce que el daño auditivo que puede encontrarse al nacer o se presenta durante los primeros dos años de vida, puede marcar el desarrollo del individuo al interferir en el normal desarrollo del habla, el lenguaje y las capacidades de aprendizaje. Las consecuencias de lo anterior se pueden ir reflejando 19

20 ulteriormente en su proceso de escolaridad y a un largo plazo esta discapacidad auditiva podrá llevar a dificultades de índole vocacional y económicas reflejadas en aislamiento social y estigmatización (Castaño, 2007). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hay en el mundo actualmente más de 120 millones de personas con deterioro incapacitante de la audición especialmente en países en vía de desarrollo. A estas cifras pertenecen, siete millones de niños, hecho que genera mayor preocupación. Las causas de deterioro auditivo son muchas, pero las más importantes junto a la otitis media crónica son el uso de fármacos ototóxicos y la pérdida auditiva inducida por ruido, problemas susceptibles de prevención con la implementación de estrategias apropiadas. Como problema de salud pública es un hecho que la otitis media crónica tiene implicaciones tanto económicas como sociales. La pobreza es un factor de riesgo para desarrollar esta patología. Los indicadores demográficos y socioeconómicos de pobreza para países en vías de desarrollo y específicamente en Venezuela muestran la dimensión de este factor de riesgo. Afecta frecuentemente a niños pequeños, que viven en condiciones de hacinamiento y en las que son malas también para ellos las condiciones de higiene y nutrición. A lo anterior se suman otros factores de riesgo como son la exposición en el ambiente familiar al humo de cigarrillo, la poca o nula lactancia materna y la falta o poca accesibilidad a servicios médicos. Adicionalmente, hay que considerar también los múltiples factores de riesgo de la otitis media aguda, por ser esta la precursora de la otitis media crónica (alergia del tracto respiratorio superior, trastornos del sistema inmunitario, asistencia a guarderías, posición al dormir, uso de pacificadores o chupos). 20

21 Algunas características anatómicas alteradas suelen ser relacionadas con la aparición y recidiva de la otitis media. La etiología esta en directa asociación con la obstrucción de la trompa de Eustaquio. Se han descrito factores predisponentes de la cronicidad de la otitis media, entre los cuales están: la disfunción crónica de la trompa de Eustaquio, la perforación persistente de la membrana timpánica, la afección del oído medio con metaplasia escamosa, la obstrucción persistente en la aireación del oído medio o la mastoides debido a una mucosa del oído engrosada, pólipos, tejido de granulación o tímpanoesclerosis, las áreas de secuestro óseo en la mastoides y factores constitucionales que alteren los mecanismos de defensa del huésped (Martín, 2005). Durante los períodos de infección activa, la mucosa del oído medio se encuentra engrosada e hiperémica, y produce una secreción mucopurolenta. Este engrosamiento de la mucosa puede sellar el ático y la mastoides, lo cual ocasiona retención de exudado en estos espacios, y depósito de cristales de colesterol; esto condiciona un proceso irritativo, creándose tejido de granulación. La formación de pólipos, que protruyen a través de la perforación timpánica, favorece la obstrucción del drenaje de las secreciones, causando persistencia de la enfermedad, y aumentando la posibilidad de complicaciones secundarias a la otitis media crónica (Escajadi11o, 2003). El reconocimiento de las alteraciones anatómicas del oído medio evidenciadas en las imágenes tomográficas es esencial para el adecuado y eficiente tratamiento médico y quirúrgico de los pacientes con patología infecciosa crónica, y a la vez son principales indicadores en la actualidad del pronóstico de la morbilidad o complicaciones que se detecten (Som, 2004). 21

22 Se considera además por la especialidad de otorrinolaringólogos, que en muchos pacientes con otitis media crónica, aún con clínica florida y audiometría anormal, existe falta de evidencia de los hallazgos imagenológicos que documenten el diagnóstico, lo que otorga un relevante papel al manejo del protocolo adecuado para realizar el estudio de TC de hueso temporal y en el análisis preciso y detallado de las imágenes obtenidas. Por otro lado, el apoyo imagenológico en el preoperatorio de pacientes con afecciones que ameritan microcirugía ha demostrado la reducción del riesgo de complicaciones postoperatorias (Thomassin, 2006). La tomografía computarizada (TC) antes estaba indicada para el estudio de los neurinomas, los tumores glómicos, las fracturas del peñasco, las infecciones propagadas desde el oído medio y las erosiones óseas por colesteatomas. En la actualidad, además de utilizarla para esas patologías, la tomografía computarizada se emplea casi de rutina para la investigación de afecciones del oído externo, medio e interno en su totalidad, con contraste yodado endovenoso o sin él, siendo un método de costo accesible, preciso, de alta resolución (Barbon, 2004). El hueso temporal se puede estudiar mediante radiografías convencionales y tomografía computarizada. Las radiografías convencionales se solicitan siempre bilaterales, en la proyección de Schuller se visualiza el tipo de neumatización de la mastoides, el grado de aireación de las celdas, el estado de la trama trabecular, la situación de la porción vertical del seno sigmoideo y la altura del techo del oído medio. En la proyección de Chausse III permite estudiar la caja del tímpano, el ático (espolón supratimpánico de Chausse), el conducto timpanomastoideo (aditus ad antrum), el antro mastoideo, el conducto semicircular horizontal y los huesecillos. Por otra parte, en la 22

23 proyección de Stenvers se observa la pirámide petrosa y su vértice, los conductos semicirculares superior y horizontal, el conducto auditivo interno, el vestíbulo y la cóclea (Diamante, 2004). La radiografía tiene la ventaja de la rapidez y la tomografía la de la definición de estructuras muy pequeñas, motivo por el cual la supera ampliamente. La gran definición que han adquirido los equipos permite el diagnóstico de patologías de escaso tamaño y extensión, que tiempo atrás requerían de gran experiencia del especialista para su observación y detección en las placas radio gráficas; muestra de ello es la tomografía computarizada moderna que permite una exquisita visualización de estructuras submilimétricas contenidas en el hueso temporal, entre las que se encuentran, la cavidad del oído medio, la cadena de huesecillos y la apófisis mastoides (Orrison, 2001). A la tomografía del temporal ha sucedido el nuevo diagnóstico por imágenes, escáner y Resonancia Magnética. Paralelamente, los progresos de la microcirugía con o sin guía otoendoscópica han facilitado un diagnóstico por imágenes de calidad que permite a los otólogos una cartografía detallada de las patologías del oído medio (Vercken, 2005). La tomografía computarizada es el examen de diagnóstico por imágenes de referencia para el estudio del oído medio, y es mandatario en pacientes con audiometrías concluyentes de pérdida de la audición de más del 30 % (EscajadilIo, 2003). Debe asociar cortes en el plano coronal y en el plano transversal. Las imágenes logradas por tomografía computarizada, permiten al equipo altamente capacitado en diagnóstico por imágenes, realizar un diagnóstico adecuado, preciso de las alteraciones anatómicas presentes en pacientes con otitis media crónica, definiendo el tratamiento médico o quirúrgico posterior. 23

24 Así pues, las premisas fundamentales de abordaje de este problema se dirigieron a identificar los hallazgos tomográficos en pacientes que presentaban otitis media crónica, que acudieron al Instituto Diagnóstico Barquisimeto y a la Unidad de tomografía del Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, durante el período Agosto Julio 2009, para lograr su mejor y precoz tratamiento, determinando un adecuado manejo por parte de los especialistas del área de otorrinolaringología (O.R.L.) ya sea médico o quirúrgico, dependiendo del caso, y reduciendo de esta manera la morbilidad y sus riesgos de complicaciones intratemporales o endocraneales, que son consecuencia de la progresión del proceso infeccioso e inflamatorio de la otitis crónica. Objetivo General Describir los hallazgos tomográficos en pacientes con diagnóstico de otitis media crónica, que acuden al Instituto Diagnóstico Barquisimeto y a la Unidad de tomografía del Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en el lapso de Agosto del 2008 a Julio del

25 Objetivos Específicos - Determinar el número de pacientes con otitis media crónica según el grupo de edad. - Determinar el número de pacientes con otitis media crónica según el género. - Describir las características de las lesiones detectadas en la tomografía computarizada de pacientes con otitis media crónica. - Identificar en la caja timpánica las lesiones obtenidas por la tomografía computarizada en pacientes con otitis media crónica. - Determinar complicaciones en la tomografía de pacientes con otitis media crónica. 25

26 Justificación e Importancia Las infecciones del oído de origen bacteriano o viral, agudas, subagudas, y en este caso más específico, las otitis medias crónicas ameritan habitualmente un estudio tomográfico, el cual complementa la otoscopia y el examen del tímpano al microscopio, y que permite definir si se justifica el tratamiento quirúrgico en ciertos pacientes, una vez identificada la patología por la imagen tomográfica. No obstante, la práctica habitual del examen del oído mencionada, no permiten ver el ático y el antro. Una exploración radiológica permite detectar las lesiones eventuales: en la búsqueda de un colesteatoma, de una fístula en el conducto semicircular lateral, o ante recidivas de una otitis seromucosa; un examen tomográfico permite la detección de lesiones del cavum que pueden obstruir la trompa de Eustaquio (Marsh, 2005). El examen radiológico es también indicado en las investigaciones de recidiva después de la intervención en las lesiones de otitis fibroadhesiva o de timpanoesclerosis. La prescripción del ORL deberá ser precisa y justificada, en casos acompañada del audiograma, así como del esquema de la eventual perforación timpánica. La anamnesis completa, las prescripciones, precisando la duración de la evolución de los síntomas, los signos clínicos, los resultados de los exámenes complementarios, los resultados funcionales y el tipo de intervenciones precedentes, deben referirse siempre. En efecto, el radiólogo deberá modular su examen en función de la patología sospechada, para disminuir el tiempo, el costo del examen y la irradiación en el enfermo (Hanley, 2005). Por estas razones, las necesidades de diagnóstico por imágenes han aumentado considerablemente, lo que lo hace esencial en la evaluación de las lesiones que afectan a las cavidades del oído medio. 26

27 Sobre la base de lo enunciado, se desprende la importancia de este estudio, gracias a la alta definición de las radiografías, el otólogo por tomografía tiene un diagnóstico más explícito de la lesión y una mejor evaluación de su extensión, tal como sucede con las otitis crónicas colesteatomatosas. Sin embargo, la optimización de los resultados exige orientar al radiólogo por medio de una clínica precisa que condiciona la técnica y la interpretación. La otitis media crónica es una enfermedad que causa invalidez, por la hipoacusia y puede causar por sus complicaciones la muerte de los enfermos afectados, por lo que será de utilidad para la prevención de entidades mórbidas que actúan como complicaciones graves, que pueden ser evitadas con un diagnóstico tomográfico preciso y certero de la patología en el oído medio; de igual manera define por tanto la conducta posterior del médico tratante y si es meritorio de tratamiento con microcirugía, logrando alcanzar el mínimo riesgo de aquel paciente previo a la misma (Sanz, 2002). Por otro lado implica un medio de moderado costo y de fácil elaboración, que además contribuirá al enriquecimiento del saber, que sobre temas de capital importancia en la salud actual de nuestro medio, pasará a formar parte del perfil del egresado de la residencia universitaria de Diagnóstico por Imágenes de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), representando un aporte significativo para esta entidad universitaria, puesto que la consolida como una institución cuyos espacios dan respuesta a los problemas sociales y sanitarios de toda su área de influencia, con todos los beneficios que esta conlleva. 27

28 Alcance de la Investigación Esta investigación permitió definir los aspectos anatómicos más relevantes del oído medio, obtenidos a través de la tomografía computarizada de alta resolución, en pacientes con otitis media crónica, y que serán tomados en cuenta para la pauta médica de tratamiento posterior del paciente. La información que se obtuvo servirá de guía a los médicos especialistas en diagnóstico por imágenes en la evaluación tomográfica de estos pacientes y a los especialistas de otorrininolaringología, a los cuales les interesa conocer los hallazgos tomográficos, que les permitan planificar su conducta médica; de esta manera se pueden disminuir las complicaciones por el no reconocimiento de los detalles del hueso temporal. Limitaciones de la Investigación Debido a las fallas técnicas del equipo de tomografía computarizada del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, el cual presento un periodo de inoperatividad de duración aproximada de 6 meses, la cantidad de pacientes durante la realización de la investigación fue poca, lo cual disminuyó la comprobación y determinación de los hallazgos tomográficos registrados en las tomografías de hueso temporal. Falta de conocimiento en cuanto a las indicaciones de la tomografía computarizada del hueso temporal para identificar hallazgos categóricos y posibles complicaciones que se definen en la patología infecciosa crónica del oído medio, por lo cual en múltiples oportunidades este estudio por imagen no es solicitado. Alto costo del estudio tomográfico. 28

29 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación En muchos países la otitis media crónica es una de las patologías mayormente detectada como motivo de consulta. Constituye la inflamación más frecuente del hueso temporal y es la causa más importante de sordera de transmisión. La presencia de tejido de granulación residual reduce la transparencia del oído medio al examen con la Tomografía Computada (TC), bien en su totalidad o de forma sectorial. Es una enfermedad potencialmente grave debido a sus complicaciones intracraneanas, que pueden resultar peligrosas para la vida del paciente (Chiesa, 2004). Solapur, en el 2005, realizó una investigación retrospectiva que incluyó 106 pacientes, de los cuales 87% eran menores de 20 años. Las principales complicaciones consistieron en abscesos extradurales, en un 28%; abscesos encefálicos, 27%, y meningitis en 21 %. La mayoría de los primeros se presentaron de forma asintomática y solo pudieron ser diagnosticados por tomografía computarizada. En el 80% de todos los pacientes, el examen otológico demostró granulaciones en el canal externo y escamas colesteatomatosas en ático y mesotímpano que explicarían la incidencia de complicaciones tardías. De los 103 pacientes, luego de la cirugía con abordaje otológico, el 6% presentó síntomas residuales como neurodéficit y convulsiones, mientras que en el casi 10% persistió otorrea secundaria a hidrocefalia. El índice de curación alcanzó el 85% de los pacientes con otitis media crónica 29

30 complicada, estos datos fueron comparables con otros estudios donde el abordaje fue neuroquirúrgico (Solapur, 2005). Por otra parte, en el 2001, Sandoval et al, determinaron las lesiones más frecuentes del oído, realizando un análisis retrospectivo del uso de la tomografía axial computada como método de diagnóstico, incluyendo 130 pacientes. La afección más frecuente fue: la otitis media crónica con un 35%, seguida del colesteatoma con un 26%; los resultados de la literatura mundial fueron muy similares y se mostró la alta especificidad y sensibilidad de la TC en este padecimiento (Sandoval et al, 2001). Prado, en 1999, comparó la precisión diagnóstica de la Tomografía axial computarizada, con respecto al diagnóstico clínico quirúrgico en las enfermedades infecciosas crónicas del oído medio, se determinó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo para cada uno de los métodos empleados en el diagnóstico de la otitis media crónica-clínica, audiometría tonal y Tomografía computarizada, concluyéndose que es bastante sensible y no tan específica para precisar el diagnóstico con tal afección (Prado, 1999). A diferencia, en otro estudio, González, en el 2004, determinó la morfología del oído medio e interno por tomografía computarizada del hueso temporal como evaluación preoperatoria para implante coclear, en 27 pacientes portadores de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, incluidos en el protocolo de estudio para colocación de implante; determinando que el predominio del grado de neumatización mastoidea fue el grado IV, el promedio de espesor óseo del hueso temporal a la altura del seno sigmoideo fue 6.75 mm, el promedio del espesor óseo desde la pared posterior del conducto auditivo externo al canal del facial fue de 2.19, la amplitud de la ventana redonda fue de 1.8 mm, el ancho del conducto auditivo interno fue de 3.95 mm, la amplitud del canal óseo para el VIII par fue de 1.83 mm, se registro un 30

31 81.13% en el grado 0 de osificación coclear. Se observó por otro lado la presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio en un 32.0%, se concluyó que la tomografía axial computarizada de alta resolución es el estudio de selección para la planificación de la cirugía de implante coclear (González, 2004). En 1997, Delago, correlacionó la imagen de tomografía computarizada y la cirugía en las lesiones del colesteatoma ótico; enfermedad compleja, frecuente y con gran capacidad de destrucción ósea, cuyo único tratamiento posible es la exéresis quirúrgica completa. En la actualidad la Tomografía computarizada es el método de elección para el diagnóstico por imagen de las lesiones del oído medio, entre ellas las enfermedades inflamatorias y el colesteatoma. En este trabajo se analizaron 110 pacientes, 40 mujeres y 70 hombres, entre los 3 y los 71 años con enfermedad inflamatoria de oído medio. Se seleccionaron pacientes con estudio de TC de oído, con patología de este tipo, a los que posteriormente se ha sometido a tratamiento quirúrgico. Su objetivo fue determinar qué hallazgos de los encontrados en la tomografía permiten hacer el diagnóstico de colesteatoma, ver si se podía determinar la extensión del colesteatoma cuando existe, determinar la fiabilidad de la TC para diferenciar entre colesteatoma y otras formas de lesiones inflamatorias crónicas, analizar si es posible hacer el diagnóstico de las complicaciones del colesteatoma y valorar las variantes anatómicas que se encontrasen en los oídos estudiados. De estos pacientes se demostró que 86 presentaban colesteatoma, lo que da una prevalencia del 78%, y 24 otitis crónicas, incluyendo los procesos no colesteatomatosos. Con la TC se diagnosticaron correctamente 69 pacientes de colesteatoma y 20 de otitis crónica, 17 casos que se diagnosticaron de otitis con la TC, fueron colesteatoma y 4 casos que se diagnosticaron de colesteatoma 31

32 fueron otitis. Esto dio a la prueba una sensibilidad de 0.80 y una especificidad de 0.83 (Delago, 1997). En el trabajo realizado por Macias et al, en el 2004, se estudiaron 33 huesos temporales de individuos excavados en Cádiz, de épocas comprendidas entre los siglos V a.c y VI d.c.; 26 de ellos pertenecen al siglo II a.c. El empleo de la tomografía computarizada permitió descartar y/o confirmar los hallazgos radiológicos previamente realizados. Las patologías más frecuentemente halladas, en orden decreciente de frecuencia, fueron otomastoiditis media crónica (OMC), atresia del conducto auditivo externo (CAE) (Síndrome de Treacher- Collins), colesteatoma y exostosis del CAE. La incidencia de enfermedades otológicas en la población femenina fue significativamente superior a la masculina (Macias et al, 2004). En un estudio reciente, en el Hospital Universitario de Zaragoza, Garrido, en el 2005, presento una revisión de otitis media crónica tuberculosa haciendo énfasis en que la tuberculosis debería ser considerada como diagnóstico diferencial de una otitis crónica. El diagnóstico de sospecha debe basarse en otitis medias crónicas tórpidas, que no ceden al tratamiento habitual, sobre todo si se asocia a una parálisis facial de forma bastante precoz. Se presentaron casos sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos remitidos por especialista del área por otorrea de larga data, que no cedían a tratamientos habituales, con hipoacusia progresiva y acúfenos, además con sensación de opresión y dolor a nivel temporoparietal y dolor cervical. En la otoscopia, tras el aspirado de intensa otorrea, se observó ausencia de membrana timpánica, martillo denudado, amputación de rama larga del yunque y caja ocupada por mucosa edematosa, sin apreciarse clara descamación epitelial. En la audiometría se constató cofosis. Ante la sospecha de otitis media crónica supurada complicada, se les realizó Tomografía computarizada, 32

33 se apreció ocupación global de la caja timpánica, ático, antro y celdas mastoideas, por material de tejido blando que engloba la cadena oscicular, erosión de la apófisis larga del yunque, erosión del canal de la segunda porción del nervio facial, no se observó solución de continuidad en el tegmen tympany y el parénquima cerebral fue normal. Se realizaron estudios complementarios encontrándose en radiografías de tórax imágenes sugestivas de masa cavitada en segmentos superiores y en las TC de tórax, múltiples bronquiectasias dispersas y bilaterales, con lesiones nodulares, con pequeñas cavitaciones, además de cultivos de frotis de exudado ótico que resultaron positivo para bacilos acido alcohol resistentes, igualmente se aisló en el esputo Mycobacterium tuberculosis (Garrido, 2005). En la región no se han reportado investigaciones que reúnan los hallazgos tomográficos en hueso temporal en pacientes que presenten específicamente otitis media crónica. Esto denota gran importancia considerando que la naturaleza compleja del hueso temporal, sus características anatómicas, malformaciones del oído interno y medio requieren evaluaciones cuidadosas con tomografía computarizada de alta resolución tanto para el diagnóstico como para los procedimientos quirúrgicos. Bases Teóricas Otitis media crónica: Es una inflamación del oído medio que puede ser o no de origen infeccioso, persistiendo por más de 8 semanas. La secreción (derrame) es una colección de líquido en el oído medio, que puede ser serosa, mucoide, purulenta, hemorrágica o indeterminada. 33

34 La otitis media crónica puede presentarse con membrana timpánica íntegra (con efusión) o con membrana timpánica perforada (Diamante, 2004). Otitis media crónica con efusión: Es la acumulación de líquido en el oído medio con tímpano íntegro, sin signos de inflamación aguda, que persiste por más de 3 meses. El líquido es generalmente secuela de una otitis media aguda. De acuerdo con las características de los líquidos que se acumulan en el oído medio, se puede hablar de otitis media secretora (serosa), otitis media mucoide y otomastoiditis hemosiderínica (Diamante, 2004). La otitis media secretora contiene un trasudado (estéril) de color amarillento pálido y escasa viscosidad. Se observa con mayor frecuencia en el paciente que tiene el antecedente de enfermedad de corta duración; no hay filamentos de moco. La otitis media mucoide es un exudado opalescente y viscoso. Generalmente se trata de una forma clínica más duradera que la anterior. La otomastoiditis hemosiderínica es la forma más prolongada de otitis media crónica con efusión, con extravasación de sangre y formación de granulomas de colesterol. En esta forma clínica la pared del vaso permite la salida de sangre que se convierte en hemosiderina, lo cual conlleva a una reacción del cuerpo extraño con formación del granuloma de colesterol. Sus síntomas son: hipoacusia, acúfenos, sensación de plenitud o presión en el oído y otodinia transitoria. En la tomografía computarizada del peñasco, de la mastoides y del oído medio se observan todas las cavidades neumáticas sin aire y con un velamiento producido por el exudado. La otitis media crónica con efusión puede evolucionar hacia la curación espontánea en forma rápida o retardada; por lo tanto, es necesario efectuar exámenes audiológicos a intervalos regulares antes de adoptar una conducta terapéutica. Las formas prolongadas pueden 34

35 llevar a una variada patología: otitis media aguda recidivante, atelectasia del oído medio, interrupción de la cadena oscicular, otitis fibroadhesiva, otitis media crónica con tímpano perforado (Diamante, 2004). Secuelas de la otitis media crónica con efusión: Los derrames del oído medio pueden originar sucesión de alteraciones que traen aparejadas secuelas otológicas tardías como: - Erosión de los huesecillos: A nivel de la apófisis descendente del yunque; se observa en especial en las otitis media crónicas con efusión que coexisten con atelectasia de grado II o mayor. Generalmente producen hipoacusia conductiva acentuada que requiere oportunamente cirugía (timpanoplastia). - Otitis media adhesiva.: Es la secuela de un proceso inflamatorio crónico del mucoperiostio del oído medio que, en un intento de curación, produce una proliferación excesiva de tejido fibroso que ocupa parcial o totalmente el oído medio entre la pared interna y el tímpano, reemplaza el contenido gaseoso y engloba la cadena oscicular. Puede ser unilateral, asociada con otro tipo de patología crónica en el oído contralateral. - Timpanoesclerosis: Es una reacción cicatrizal ante una inflamación o el traumatismo crónico. Se caracteriza por la presencia de placas o masas blancas (por su contenido de fosfato cálcico) de diversas formas, en la membrana timpánica. Puede coexistir con otras masas de timpanoesclerosis en el oído medio que producen una importante hipoacusia conductiva. - Atelectasia del oído medio: Consiste en un cuadro secuelar caracterizado por la pérdida parcial o total del contenido gaseoso del oído medio que genera retracción de la membrana timpánica. Según el grado que alcanza se clasifica en 5 grados. Grado 1: leve desplazamiento hacia el promontorio, grado II: la membrana timpánica 35

36 contacta con el yunque o el estribo, grado III: la membrana timpánica se encuentra apoyada sobre el promontorio, grado IV: pérdida total del gas del oído medio; la membrana timpánica contacta con todas las estructuras de la cara interna y con la cadena oscicular, grado V: perforación parcial de la membrana timpánica retraída. - Bolsillo de retracción: Se denomina así a la depresión localizada de la membrana timpánica que puede estar presente en cualquiera de sus regiones, se caracteriza por la presencia de una entrada estrecha y una bolsa interna de mayor diámetro que la entrada. Se diferencia de la atelectasia porque en esta última el diámetro externo de entrada es mayor que el interno. También se clasifica en grados: grado 1: retracción simple sin contacto con estructuras óseas, grado II: bolsillo que contacta con estructuras óseas, no adhesivo (se revierte con presión +), controlable (puede verse su fondo con la otomicroscopia), grado III: bolsillo adhesivo controlable, grado IV: bolsillo no controlable, no adhesivo, grado V: bolsillo no controlable adhesivo. Otitis media crónica con membrana timpánica perforada: Es el cuadro caracterizado por la presencia de una inflamación crónica del mucoperiostio del oído medio, incluida la mastoides, con la coexistencia de una perforación timpánica permanente. También se denomina otitis media crónica supurativa. Su incidencia si es simple es de cada habitantes y la de la forma colesteatomatosa es de l,5 a 4,5 cada , según las estadísticas (Diamante, 2004). Según su origen se clasifica en: Primitiva: Existe perforación de la membrana de Shrapnell y colesteatoma (otitis media crónica colesteatomatosa primitiva). Secuela de la otitis media crónica con membrana timpánica perforada: a. Otitis media crónica simple o exudativa: Hay ausencia de epidermis en el oído medio. Rara vez cura espontáneamente, lo cual 36