AUTOR: MD. FREDY ANTONIO BUENDÍA SALAZAR UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

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1 Valoración funcional pre y postquirúrgica en pacientes de 35 a 80 años con artrosis patelofemoral sometidos a prótesis patelofemoral, atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito, en el periodo Agosto Agosto 2014 AUTOR: MD. FREDY ANTONIO BUENDÍA SALAZAR UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE OTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Quito febrero de 2015 i

2 Valoración funcional pre y postquirúrgica en pacientes de 35 a 80 años con artrosis patelofemoral sometidos a prótesis patelofemoral, atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito, en el periodo Agosto Agosto 2014 AUTOR: MD. Fredy Antonio Buendía Salazar Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología DIRECTOR DE TESIS: Dr. Pablo Ramos ASESOR METODOLÓGICO Dr. Washington Paz UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO ESPECIALIZACIÓN EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi calidad de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por el Médico Fredy Antonio Buendía Salazar, para optar el Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología, cuyo título es: VALORACIÓN FUNCIONAL PRE Y POSTQUIRÚRGICA EN PACIENTES DE 35 A 80 AÑOS CON ARTROSIS PATELOFEMORAL SOMETIDOS A PRÓTESIS PATELOFEMORAL, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO, EN EL PERIODO AGOSTO AGOSTO 2014, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito a los 24 días del mes de febrero del 2015 Firma iii

4 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL 1.- Identificación del Documento y Autor Nombre del autor(es): FREDY ANTONIO BUENDIA SALAZAR Correo electrónico personal: frododjjd@gmail.com Título de la obra: Valoración funcional de pacientes con prótesis femoropatelar de 35 a 80 años, atendidos en la Consulta Externa del Servicio de Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito en el periodo agosto agosto 2014 Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS: Rodilla, artrosis, patelofemoral, valoración funcional, escala 2.- Autorización AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Yo Fredy Antonio Buendía Salazar, En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Valoración funcional de pacientes con prótesis femoropatelar de 35 a 80 años, atendidos en la Consulta Externa del Servicio de Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito en el periodo agosto agosto 2014 por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento. 3.- Formato digital (CD): Nombre y Firma FREDY ANTONIO BUENDÍA SALAZAR iv

5 Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto.doc (Microsoft Word) DEDICATORIA A mi amada esposa, Gabriela por ser mi apoyo incondicional día a día, quien me brindó su amor, su cariño, su estímulo y comprensión. Te amo A mis Padres, José y Aurora por el respaldo, por creer en mí, quienes me enseñaron desde pequeño a luchar para alcanzar mis metas. Mi triunfo es el de ustedes. A mis profesores y tutores quienes me han ayudado en mi formación tanto personal como profesional. Fredy Antonio v

6 AGRADECIMIENTO Al Instituto Superior de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador por abrirme las puertas de sus aulas, de los distintos hospitales para formarme. Al Dr. Pablo Ramos Guarderas - Director de Tesis quien con su amistad y enseñanzas hizo posible la realización de este trabajo, guiando durante el desarrollo de la tesis, compartió sus experiencias, su tiempo e incluso ideas para mejorar este trabajo. Al Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito con sus respectivos Médicos: Pablo Cornejo, Xavier Ramos, Jaime Moyano, Luis Ernesto Mantilla, Gonzalo Uquillas y Sra. Jesica Ruales por su amistad y colaboración en este trabajo. vi

7 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO ESPECIALIZACIÓN EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Valoración funcional pre y postquirúrgicos en pacientes de 35 a 80 años con artrosis patelofemoral sometidos a prótesis patelofemoral, atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito, en el periodo Agosto Agosto 2014 Autor: Fredy Antonio Buendía Salazar Tutores: Dr. Pablo Ramos, Dr. Washington Paz Quito, febrero de 2015 RESUMEN Objetivo: El propósito de este estudio es valorar la funcionalidad pre y post quirúrgica de los pacientes con artrosis patelofemoral sometidos a una prótesis patelofemoral. Metodología: es un estudio observacional de campo, con un diseño Epidemiológico longitudinal de seguimiento de casos realizado en la consulta externa del Hospital Metropolitano desde agosto 2013 a agosto Se realizo una encuesta pre y post quirúrgica a los 6 meses utilizado la escala KOOS. Resultados: universo de 73 pacientes, rango de edad de 35 a 80 años, con un promedio de edad de 64 años. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por el mismo cirujano. vii

8 La evaluación escala KOOS, mejoró en el post operatorio un promedio de 14 puntos (±12,7) estadísticamente significativa (p=0,005), además se analizo cada una de las 5 subescalas (dolor, sintomatología, actividades de la vida diaria, actividades recreativasdeporte y calidad de vida); las variables genero se analizo demostrando ninguna variación en el resultado post quirúrgico. Conclusiones: la prótesis patelofemoral usada como un tratamiento en la artrosis patelofemoral, y la cual existe mucha controversia en su utilización, se demuestra que existen resultados con mejoría de la funcionalidad de la rodilla en pacientes con artrosis patelofemoral aislada, es independiente del sexo y lateralidad, sin embargo su colocación previa debe ser muy bien estudiada por el Ortopedista. PALABRAS CLAVE Rodilla, artrosis, patelofemoral, funcionalidad, prótesis ABSTRACT Objetive.- The purpose of this study is to assess the pre and post-surgical functionality in patients with patellofemoral osteoarthritis subjected to a patelofemoral prostheses. Methodology.- It is an observational study of field, with a design of longitudinal epidemiological follow-up of cases performed to the Outpatient Department of the Metropolitan Hospital from August 2013 to August A pre and post-surgery survey was carried out during 6 months using the KOOS scale. Results.- Study universe of 73 patients, age range from 35 to 80 years old, with an average age of 64 years old. All patients were surgically treated by the same surgeon. The evaluation scale KOOS, improved in the post-operative at an average of 14 points (±12.7) was statistically significant (p=0.005); moreover, each of the 5 subscales were analyzed(pain, symptoms, daily life activities, recreational activities, sports and quality of life); the variable gender was analyzed by demonstrating any variation in post-surgical results. viii

9 Conclusions.- The patelofemoral prostheses used as a treatment in the patelofemoral osteoarthritis, in which there is a lot of controversy in its use, shows that are results in improvement of the knee functionality in patients with isolated patelofemoral osteoarthritis, it is independent of the sex and laterality; however, its former placement must be very well studied by the orthopedist. KEY WORDS knee, patellofemoral, osteoarthritis, functionality, prostheses ix

10 CONTENIDO DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTO... vi RESUMEN... vii PALABRAS CLAVE... viii ABSTRACT... viii KEY WORDS... ix CONTENIDO... x INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO I EL PROBLEMA Antecedentes del problema Descripción del Problema Objeto de estudio y justificación Interrogante de la Investigación (pregunta significativa) Hipótesis OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General Objetivos específicos... 4 CAPITULO II MARCO REFERENCIAL (MARCO TEORICO) CONCEPTO PREVALENCIA ETIOLOGIA BIOMECÁNICA RECUENTO ANATÓMICO PRESENTACION CLÍNICA... 9 x

11 2.7 TRATAMIENTO NO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO Desbridamiento artroscópico Liberación artroscópico del retináculo lateral Facectomia rotuliana lateral Realineación proximal de los tejidos blandos Realineación distal osteotomías reorientadoras Revestimiento de cartílago autólogo Artroplastia patelofemoral CAPITULO III METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION Diseño de la Investigación Tipo de Estudio: Diseño de estudio: Área de estudio Población y Muestra Universo: Muestra (n): Formula del Calculo Muestral Criterios de inclusión Criterios de exclusión Matriz de variables Matriz de operacionalización de variables Validación y confiabilidad de score de funcionalidad Proceso de recolección de datos Plan de análisis de estudio Consideraciones bioéticas CAPITULO IV RESULTADOS Datos Demográficos Análisis del los resultados xi

12 4.2.1 Análisis por subgrupos Discusión Conclusiones Sugerencias BILIOGRAFIA ANEXO A ANEXO B CURRICULUM VITAE xii

13 INTRODUCCIÓN La artrosis femoropatelar aislada y su tratamiento es una patología que ha generado varias controversias a nivel mundial. Existen muchos tratamientos descritos para tratar de solucionar esta patología pero la discusión aparece si la funcionalidad y la sobrevida de la prótesis patelofemoral superan al resto de tratamientos incluso la prótesis total de rodilla. Es por eso que en el trascurso del tiempo muchas técnicas para corregir y evitar el desgaste de la articulación femoropatelar han sido estudiadas y descritas entre las que se encuentran: Realineación rotuliana, plicaturas de alerones, plastia de ligamento femoropatelar, cirugía artroscópica; así mismo el fracaso de estas de una u otra forma ha llevado a que la colocación de una prótesis femoropatelar se proponga desde los años 70. A pesar la gran discusión que presenta la prótesis patelofemoral es una alternativa pero para esto se debe buscar el paciente adecuado; esto es principalmente por sus características sociales, laborales, clínicas, por ejemplo: pacientes, con una calidad de vida alterada principalmente por una artrosis patelofemoral aislada, independientes, laboralmente activos, en donde no exista daño en sus compartimentos femorotibiales y tenga una artrosis definida en la articulación femoropatelar. Desde entonces muchos ortopedistas han estudiado el reemplazo articular femoropatelar, tratando de inventar una prótesis conservadora, y que dure, pero sobretodo que le devuelva al paciente un estilo de vida adecuado. En el presente estudio se valorara la funcionalidad de los pacientes de adultos con artrosis femoropatelar sometidos a prótesis patelofemoral, atendidos en el Hospital Metropolitano de Quito, atendidos en la consulta externa del Servicio de Ortopedia y Traumatología, para la realización de este trabajo se plantea un diseño clínico autocontrolado. 1

14 CAPITULO I 1 EL PROBLEMA 1.1 Antecedentes del problema La artrosis patelofemoral aislada es una patología, la misma que tiene preferencia por las mujeres más que en los varones, en el país esta patología ha sido estudiada por pocos ortopedistas que han estudiado y realizado técnicas que no han sido medidas su eficacia, a nivel mundial ocurre lo mismo: pero en busca de la solución definitiva se propone como alternativa la prótesis femoropatelar, la misma que no tiene estudios relevantes que avalen su uso. Es así que se realizara una investigación en pacientes adultos que fueron colocados una prótesis patelofemoral, con artrosis femoropatelar aislada y valorados pre y post quirúrgicamente para lograr determinar la funcionalidad de la prótesis patelofemoral en el tratamiento de la artrosis. 1.2 Descripción del Problema Objeto de estudio y justificación Es así que se realizara una investigación en pacientes adultos que fueron colocados una prótesis patelofemoral, con artrosis femoropatelar aislada y valorados pre y post quirúrgicamente para lograr determinar la funcionalidad de la prótesis patelofemoral en el tratamiento de la artrosis. La artrosis patelofemoral aislada y su tratamiento quirúrgico han proporcionado un desafío para los ortopedistas y es evidente con la variedad de opciones quirúrgicas, disponibles hoy en día, la mejor comprensión de la biomecánica sumado a los nuevos 2

15 implantes se han llevado a que resurja el manejo de esta patología mediante una artroplastia unicompartimental. (Walls, 2007). Se reconoce cada vez más que la osteoartritis es una enfermedad compleja y multidimensional. Osteoartritis tiene una prevalencia de crecimiento rápido de todas las enfermedades musculoesqueléticas y en estas condiciones se evidencia que aumenta considerablemente los costos de salud. De las articulaciones que soportan peso, la rodilla es la más comúnmente afectado por la osteoartritis y se caracteriza por el estrechamiento del espacio articular, pérdida del cartílago articular, formación de osteofitos, quistes óseos subcondrales y sinovitis. Aunque la mayoría de pronóstico y estudios de intervención se han centrado en la articulación tibio-femoral medial, la osteoartritis de la patelofemoral conjunta, ya sea en forma aislada o combinada con, se informa que es más frecuente. Esto es preocupante como la artrosis femoropatelar es una fuente importante de dolor en la rodilla y discapacidad. (Hunte, 2014) Los resultados sobre la funcionalidad y actividad de pacientes con artrosis patelofemoral y tratados con prótesis total de rodilla tienen buenos resultados, pero si se quiere extrapolar estos resultados a la prótesis patelofemoral no es posible por la falta de consensos y se debe tomar en cuenta la opinión de expertos. (Jack Farr, MDa,*, Elizabeth Arendt, MDb, Diane Dahm, MDc, Jake Daynes, DOd, 2014). En el Reino unido la osteoartritis articulación patelofemoral afecta aproximadamente al 10% de los pacientes mayores de 40 años y el tratamiento sigue siendo controvertido. El reemplazo femoropatelar Vialli (Wright Medical Technology, Reino Unido) se ha demostrado para restaurar las cinemáticas funcionales de la rodilla cerca de lo normal. A pesar de su creciente popularidad en los últimos años, no hay estudios que evalúen los resultados a medio plazo con una calificación objetiva evaluación. (Al-Hadithy, N, Patel, R,, 2014) Debido a que existe mucha controversia a nivel mundial con respecto a la prótesis femoropatelar y existe la necesidad en nuestro medio es por qué se debe realizar un estudio en aquellos pacientes con prótesis femoropatelar para poder obtener nuestras propias conclusiones. De tal manera poder extrapolar a la población pertinente y 3

16 ayudar a escoger el mejor tratamiento para mejorar la calidad de vida de las personas que padezcan esta patología. Esto es factible a las autorizaciones solicitadas a los pacientes que acuden a la consulta externa, al Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano del Ecuador. 1.3 Interrogante de la Investigación (pregunta significativa) Existe diferencia positiva entre la valoración funcional pre y postquirúrgica en los pacientes de 35 a 80 años con artrosis patelofemoral sometidos a prótesis patelofemoral, atendidos en la consulta externa del Hospital Metropolitano de Quito en el período Agosto 2013-Agosto 2014? 1.4 Hipótesis Existe diferencia positiva entre la valoración funcional pre y postquirúrgica en los pacientes de 35 a 80 años con artrosis patelofemoral sometidos a prótesis patelofemoral, atendidos en la consulta externa del Hospital Metropolitano de Quito. 1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General Evaluar la funcionalidad pre y post quirúrgica de los pacientes de 35 a 80 años con artrosis patelofemoral sometidos a prótesis patelofemoral, atendidos en la consulta externa del Hospital Metropolitano de Quito en el período Agosto 2013-Agosto Objetivos específicos Implementar el cuestionario KOOS para la valoración de funcionalidad de rodilla Establecer o no la existencia de mejoría con la colocación de prótesis femoropatelar en pacientes con artrosis femoropatelar aislada. 4

17 CAPITULO II 2 MARCO REFERENCIAL (MARCO TEORICO) La articulación femoropatelar ha tenido poco interés en Ortopedia, los estudios realizados en la actualidad son en cadáveres y pocos en vivo. Se han realizado mediciones clínicas de igual manera muy poco. A pesar que la artrosis femoropatelar presenta síntomas frecuentes que llegan a ser incapacitante para las personas. Artrosis patelofemoral aislada es una condición de discapacidad que se produce comúnmente en los pacientes más jóvenes, más activos que a menudo tienen cartílago articular normal en los compartimentos femorotibiales de su rodilla. Un enfoque lógico para la intervención quirúrgica, en donde solo trata de abordar la anomalía, mientras que la preservación de la mayor cantidad de la anatomía normal y la cinemática de la rodilla de los pacientes. Esta es la idea detrás de la artroplastia femoropatelar, sin embargo, su aplicación no siempre ha tenido éxito. (Tarassoli Payam, 2012). La artrosis femoropatelar es una condición común y extremadamente debilitante y sobretodo el tratamiento de aislado de la artrosis femoropatelar sigue siendo controversial. 2.1 CONCEPTO Artrosis femoropatelar es la disminución de la altura del cartílago en una de las superficies o en ambas, existe mayor prevalencia de artrosis en la faceta lateral de la patela y esto no significa que se deba a un mal alineamiento. (Minkowitz, 2009). Sin embargo al ver que la faceta central y medial se encuentran desgastadas, nos hace pensar en algún grado de inclinación o mala alineación como etiología. (Ackroyd C.E, 2007) 5

18 Esto se evidencia en un estudio en el que los pacientes sometidos a prótesis femoropatelar requirieron algún grado de alineación. (Ackroyd C.E, 2007) En conclusión la mala alineación es la causa principal de artrosis femoropatelar. 2.2 PREVALENCIA La osteoartritis patelofemoral es relativamente frecuente ocurre en un 24% en pacientes sobre los cincuenta y cinco años y más frecuentemente en mujeres. (Ackroyd C.E, 2007) (Tarassoli Payam, 2012) Mientras que la mayoría de los estudios de pronóstico y de intervención se han centrado en las articulación femorotibial medial, artrosis de la articulación patelofemoral, ya sea en forma aislada o combinada con osteoartrosis femorotibial, se describe ser la ser más frecuentes. Esto es preocupante como artrosis femoropatelar es una fuente importante de dolor en la rodilla y la discapacidad. (Kathryn Mills, David Hunter, 2014) Es una patología frecuente, con un porcentaje de 9.2%, se conoce la displasia troclear como causa de artrosis femoropatelar en los pacientes jóvenes. (Ackroyd C.E, 2007) Se encontró que la incidencia fue mayor en mujeres que en hombres de 60 años de edad. De igual manera otro estudio se evidencio los mismos resultados con más en mujeres pero con una edad promedio de 55 años. (Minkowitz, 2009) La prevalencia reportada por Davies y colegas fue de 9,2 % en pacientes de 40 años. (Minkowitz, 2009) 6

19 2.3 ETIOLOGIA La causa del desarrollo es artritis, trauma, obesidad, procesos inflamatorios, además debido a la morfología de la articulación femoropatelar, inestabilidad, inclinación anormal de la rótula y la displasia de la tróclea, son un papel importante en el desarrollo de los cambios degenerativos. (Tarassoli Payam, 2012)Las otras causa probables de artrosis femoropatelar son rotula alta, displasia de tróclea, incremento del ángulo Q, vasto medial debilitado, hipoplasia de oblicuo y de vasto medial, contractura del retináculo lateral, ligamento rotuliano medial redundante, ausente o este solo. (Ackroyd C.E, 2007)Otras causas incluyen micro y macrotrauma, peso y actividad elevada, calidad genética del cartílago. (Minkowitz, 2009) 2.4 BIOMECÁNICA La comprensión de la mecánica anormal que se produce en esta patología en esta articulación, las presiones sobre la superficie articular, el dolor, la ruptura del cartílago, acompañado de las severas e incapacitantes lesiones de cartílago. (Philippe Cartier, Jean-Louis Sanouiller, & and Ahmed Khefacha, 2005)(Jonbergen, Differences in the stress distribution in the distal, 2012) Por ende la comprensión de los conceptos básicos sobre la articulación femoropatelar el conjunto de la cinemática, las fuerzas y el contacto de las superficies ayudara al cirujano ortopedista a la comprensión de la artrosis femoropatelar. (Philippe Cartier, Jean-Louis Sanouiller, & and Ahmed Khefacha, 2005)(Jonbergen, Differences in the stress distribution in the distal, 2012) Y en última instancia servirá al cirujano para escoger la mejor opción para cada etapa de la enfermedad. Los elementos estabilizadores estáticos de tejidos blandos son los complejos patelofemorales mediales y lateral y los complejos patelotibiales. (Minkowitz, 2009)(Terry Canale, 2013) 7

20 También depende de la alineación de la extremidad. (Minkowitz, 2009)(Wayne B. Leadbetter, 2005) (Varo, valgo, variantes anatómicas en fémur). Así mismo la relación de la rodilla con la pelvis es un factor importante para estabilizar la rodilla y los elementos de la rótula. 2.5 RECUENTO ANATÓMICO La articulación femoropatelar está conformada por los cóndilos femorales, la rótula, y el surco troclear.(terry Canale, 2013)La rotula como es conocido es un hueso sesamoideo el cual actúa para modificar la fuerza que se transmite por el cuádriceps en el extremo distal del fémur, es decir actúa como un brazo de palanca.(terry Canale, 2013)Los cóndilos femorales están estructurados por dos superficies que dan la forma de una doble articulación la misma que se contactan con las facetas medial y lateral de la rótula.(terry Canale, 2013). Estadísticamente se ha podido observar que el 75 % de las personas tienen una tercera faceta articular, esta faceta se articula con el fémur cuando se flexiona pasando los 120. (Terry Canale, 2013)(Cox, 1990). El surco troclear se encuentra ubicado entre de los cóndilos. El tendón de los cuádriceps se encuentra insertado en el polo superior de la rótula y el tendón rotuliano presenta su origen en el polo inferior de la rótula, estas estructuras podemos decir que se encuentran combinadas para transmitir las fuerzas. (Yang, 1993)(Terry Canale, 2013). Mencionado todos los elementos que intervienen en la articulación podemos describir el trayecto que tiene; en extensión total la rótula no entran en contacto las superficies del fémur con la rótula pero a medida que se flexiona la extremidad el polo inferior de la rótula contacta con el surco troclear hasta completar finalmente con el polo superior. A los 90 el polo superior de la rótula es la única zona que se encuentra en contacto con el fémur. (Cox, 1990)(Terry Canale, 2013). Al llegar a los 120 de flexión las zonas laterales y mediales entran en contacto con la tróclea. Se ha descrito anatómicamente que el cartílago de la rótula es el más 8

21 grueso de todo el cuerpo humano. En una flexión prematura, hay una pequeña fuerza de compresión del vector en la articulación femoropatelar. A medida que aumenta la flexión, también lo hacen las fuerzas de compresión a través de la articulación. Las tres fuerzas principales que actúan sobre la rótula incluyen (Tarassoli Payam, 2012) el tirón de los cuádriceps, (Ackroyd C.E, 2007) la tensión en el tendón rotuliano, y (Minkowitz, 2009) la fuerza de reacción de la articulación patelofemoral. (Cox, 1990)(Terry Canale, 2013)(Yang, 1993). Estas fuerzas deben actuar a través de un punto en el plano sagital para estar en equilibrio. A diferencia de un brazo de palanca simple, la rótula crea una posición de punto de apoyo para el cambio de la fuerza de los cuádriceps. Por consiguiente, la fuerza del tendón rotuliano es siempre menor que la fuerza del cuádriceps y es más pronunciado en flexión profunda. (Cannon, Mary Stolley, Brian Wolf, & and Annunziato Amendola, 2012)(Terry Canale, 2013).Las estimaciones de las fuerzas a través del intervalo de la rótula es1.5 veces el peso corporal a los 30 de flexión; a seis veces el peso corporal a los 90 de flexión. (Terry Canale, 2013). Algunos autores han sugerido que el contacto entre el tendón de los cuádriceps y la parte distal del fémur ayuda a disipar las fuerzas de contacto después de los 90 de flexión de la rodilla. (Cannon, Mary Stolley, Brian Wolf, & and Annunziato Amendola, 2012) 2.6 PRESENTACION CLÍNICA El examen de un paciente con dolor de rodilla anterior comienza, como cualquier otra intervención médica, con una historia completa y detallada. (Ackroyd C.E, 2007)(Wayne B. Leadbetter, 2005)(Cannon, Mary Stolley, Brian Wolf, & and Annunziato Amendola, 2012) 9

22 La recopilación de información, tales como la duración de las molestias, la ubicación y la calidad del dolor, los factores provocadores o paliativos, y la limitación funcional es una parte clave de la evaluación del paciente. La presencia de estos hallazgos puede ayudar al Ortopedista a guiarse para llegar al diagnóstico y las posibles etiologías. El examen físico posterior permitirá que el examinador de diferenciar con mayor precisión entre los trastornos patelofemoral y otros trastornos de la rodilla. Dolor en la rodilla sobre todo al subir y bajar gradas, subir planos inclinados, levantarse de una posición sentada, cuclillas, mantener la rodilla flexionada por mucho tiempo, y los pacientes refieren una crepitación en la región anterior de la rodilla. (Minkowitz, 2009)(Tarassoli Payam, 2012)(Wayne B. Leadbetter, 2005) El examen físico de la rodilla, y en particular la articulación patelofemoral, requiere tanto la evaluación estática y dinámica. Se ha descrito como un examen de tres partes, que consta de pie, sentado, y las evaluaciones supinas. 6 Al examen físico no es específico la crepitación y el edema de la rodilla, atrofia de los cuádriceps de 2 cm. (Minkowitz, 2009)(D. J. Beard, 2007) Mediante los arcos de movilidad se puede diagnosticar en que zona de la superficie del cartílago se encuentra la lesión mediante la flexión, por ejemplo dolor a la flexión inicial sugiere la lesión más distal de la rótula y el dolor en la hiperflexión lesión de zonas proximales. (Tarassoli Payam, 2012)(Terry Canale, 2013)(Wayne B. Leadbetter, 2005) El examen inicial comienza con el paciente de pie. Evaluación de la postura de la posición y de análisis de la marcha visual son importantes. La alineación axial de las extremidades inferiores debe tenerse en cuenta, como anormalidades de la pelvis, el fémur o la tibia pueden dar lugar a trastornos patelofemoral. En la rodilla, genu varo y genu alteran la mecánica de la articulación patelofemoral. (Ackroyd C.E, 2007)(Terry Canale, 2013)(Minkowitz, 2009) La medición del ángulo Q proporciona una pieza clave de información en la evaluación de un paciente con dolor de rodilla, sobre todo cuando la articulación patelofemoral es el sospechoso. (Cannon, Mary Stolley, Brian Wolf, & and Annunziato Amendola, 2012)(Terry Canale, 2013) 10

23 Ángulo Q oscila entre 10 a 20, pero un número de variaciones se han descrito. Freemandescribe un ángulo Q normal de 10 a 20 en las mujeres y 8 a 10 en los hombres. (Cannon, Mary Stolley, Brian Wolf, & and Annunziato Amendola, 2012) Agliettiy colaboradores describieron un ángulo Q normal de 17 en las mujeres y 14 en los hombres. (Cannon, Mary Stolley, Brian Wolf, & and Annunziato Amendola, 2012)(Yang, 1993)(Karolin R onn, 2011) Hughstoncree que un ángulo Q de> 10 en cualquiera de los géneros era anormal y debe ser corregido. (Cannon, Mary Stolley, Brian Wolf, & and Annunziato Amendola, 2012)(Cox, 1990) Por último, el paciente puede pedir a ponerse en cuclillas y mantenga esa posición durante unos segundos. Esta es la prueba de media sentadilla, y si se vuelve a crear el dolor anterior de rodilla que sugiere fuertemente una etiología patelofemoral. (Tarassoli Payam, 2012) La segunda parte de la evaluación se realiza con el paciente sentado. Las extremidades inferiores se deben examinar visualmente primero. La circunferencia muscular del muslo debe ser evaluado por la simetría bilateral. Atrofia de los músculos vastos mediales, evidenciados por el aplanamiento, contribuye a los síntomas patelofemoral. (Terry Canale, 2013)(Cannon, Mary Stolley, Brian Wolf, & and Annunziato Amendola, 2012) Es importante visualizar la posición de la rótula para poder orientar el dolor y el diagnostico o encontrar patología femoropatelar. Se puede ya describe con la simple observación las rotulas en los llamados ojos de saltamontes, es importante las depresiones en la piel la posición de la rótula, la alineación de la rótula todo esto llevándonos a un posible diagnóstico de mala alineación femoropatelar. Como ayuda para orientación en la rodilla son las estructuras Oseas la tuberosidad tibial anterior, el tubérculo de Gerdy, la cabeza del peroné. La tercera porción del examen requiere que el paciente se encuentra en posición supina. Esta posición permite una serie de pruebas que se realizarán para evaluar las fuerzas que actúan sobre la rótula. Al paciente realiza flexo-extensión de la rodilla. La activación del complejo de los cuádriceps permite la grabación visual de seguimiento 11

24 rotuliano. Normalmente, al terminar la extensión, la rótula se encuentra lateralmente en el surco del fémur. A medida que la rodilla se flexiona pasado 30, La rótula se acopla a la mitad del surco femoral. Subluxación lateral de la rótula al terminar la extensión se conoce como el signo'' J''. Como la rodilla se flexiona y se extiende posteriormente, la rótula puede aparecer a saltar dentro y fuera del surco del fémur. Otra prueba es la prueba de contracción de los cuádriceps, en la que se extiende la rodilla y se le pide al paciente que contraiga los músculos de los cuádriceps y se observa la dirección de la rótula la misma que debe ser en línea recta. Para realizar la prueba del crujido patelofemoral, el examinador deprime la rótula en el surco femoral y luego pide al paciente que contraiga los cuádriceps. El dolor provocado por esta prueba puede representar una lesión articular. Para obtener la señal de aprensión rotuliana de Fairbank, otro indicio de inestabilidad rotuliana, se pide al paciente que flexione la rodillaa20 y el examinador a continuación se aplica una fuerza dirigida lateralmente sobre la rótula. En este tiempo, el paciente puede temer luxación rotuliana e instintivamente contraer los cuádriceps y extender la rodilla para protegerse de él. La prueba de deslizamiento de la rótula pasiva se realiza mediante la flexión de la rodilla20 a30. Si la rótula se desplaza a menos de un segmento medial del retináculo lateral es apretado. Ambos casos predisponen al paciente a subluxación rotuliana y el dolor resultante. (Sanchez-Ballester, 2006) El examinador entonces divide visualmente la rótula en tres segmentos verticales, desplaza manualmente la rótula medial o lateral, y mide el grado de desplazamiento. Si la rótula se desplaza más de tres segmentos lateralmente, el retináculo medial es probablemente incompetente. (Sanchez-Ballester, 2006) Para la prueba de inclinación pasiva de la rótula, el examinador se extiende la rodilla del paciente y entonces levanta el borde lateral de la rótula lejos del cóndilo femoral lateral. Normalmente, la rótula se levante ligeramente del cóndilo femoral lateral, lo que representa un ángulo de inclinación positivo. Una incapacidad para levantar la rótula representa un ángulo de inclinación neutral o negativa y es consistente con un retináculo lateral apretado. El examen físico de un paciente con dolor anterior de rodilla es integral y, si se hace correctamente, puede dar pistas valiosas en cuanto a la 12

25 presencia o ausencia de un trastorno patelofemoral. Las pistas pueden entonces ser utilizados para determinar si se necesita una evaluación adicional. (Walter L. Calmbach, 2003) Se debe realizar una serie de radiografías las que incluyen Rx ap de pie, rx pa con flexión de 45 con carga de peso. Rx lateral, las radiografías tomadas a 1,37 m. (D. J. Beard, 2007)(Walter L. Calmbach, 2003) Cuando en el examen físico se sospeche en un defecto en el acople de la rótula y el fémur se puede solicitar una TAC que nos permite evaluar una subluxación lateral de la rótula, displasia de tróclea, rotula alta y así se puede conocer la etiología de mal acople y direccionar el tratamiento.(minkowitz, 2009)(Walter L. Calmbach, 2003) 2.7 TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Como todas las patologías en Ortopedia se deben existe la opción del tratamiento quirúrgico, es así que en pacientes con artrosis femoropatelar aislada se comienza con un plan de terapias de fortalecimiento del cuádriceps, ejercicios isométricos, fortalecimiento del retináculo lateral generalmente con esta terapia se mitigan los síntomas, existen reportados la deficiencia del musculo vasto medio que producen dolor de la femoropatelar, lo que sustenta la importancia del fortalecimiento muscular. (Minkowitz, 2009)(Sanchez-Ballester, 2006)(Terry Canale, 2013)(Walter L. Calmbach, 2003)(Tarassoli Payam, 2012) Mencionando el fortalecimiento del cuádriceps la podríamos llamar como el eje en el que se basa este tratamiento, y el objetivo permanente de este es mejorar la funcionalidad del toda la extremidad sin sobrecarga la articulación femoropatelar. (William M. Mihalko, 2007) Con el estudio de la biomecánica y las diferentes opciones terapéuticas no quirúrgicas se podido llegar a la conclusión que no solo basta con el fortalecimiento de la extremidad sino, se debe buscar el equilibrio y armonía con todo el cuerpo. 8 En consecuencia uno de los planes de fisioterapia será el estiramiento que es beneficioso para la artrosis femoropatelar, en dicho tratamiento lo que se busca un equilibrio pasivo los tejidos que rodean a la rótula. (William M. Mihalko, 2007) 13

26 Esto se evidencia porque los mismos tejidos se contraen en la zona anterior y lateral, se suma esto movilización de la rótula y esto disminuirá la presión sobre la faceta lateral. (William M. Mihalko, 2007) Fortalecimiento del vasto medial oblicuo es un clásico modalidad de terapia física para el tratamiento de la desalineación rotuliana lateral. Displasia del vasto medial oblicuo se ha informado en pacientes con problemas debido al recorrido rotuliano lateral excesiva. La mayoría de los regímenes de terapia física implican un intento de fortalecer selectivamente el vasto medial oblicuo para aumentar las fuerzas dirigidas en sentido medial a través de la rótula. A pesar de la asociación entre la displasia del vasto medial oblicuo y mal encarrilamiento rotuliano, la utilidad y el éxito del fortalecimiento selectivo de los medial oblicuo vasto no han sido abrumadoramente apoyada por la literatura actual. (William M. Mihalko, 2007) En la mayoría de los casos, las medidas conservadoras estándar controlarán los síntomas de dolor de la artritis patelofemoral; formación del músculo cuádriceps y perder peso. Sin embargo no existe un método estandarizado de tratamiento y no ha habido ninguna validación de cualquier técnica particular. (Francisco José Cruz Vázquez, 2005)(William M. Mihalko, 2007) Varios aparatos ortopédicos han sido diseñados para aliviar el dolor anterior de la rodilla que emana de la articulación femororrotuliana. La mayoría de los apoyos se utilizan en un intento por conducir la rótula medialmente durante el ciclo de flexión de la rodilla y descargar la faceta lateral. El éxito de estas llaves es variable y depende de la voluntad de los pacientes para aplicar de forma fiable el corsé cada día. Algunos pacientes también pueden experimentar disminución de los síntomas como resultado de que el calor retenido por muchos soportes para las rodillas de neopreno. Existen datos clínicos limitados sobre órtesis patelofemoral, pero la fácil aplicación de tales apoyos hace que su uso en un método no quirúrgico razonable. (William M. Mihalko, 2007)(Karolin R onn, 2011) Ejercicio en agua pueden ser útiles. Este tipo de ejercicios en agua serian útiles para personas obesas. (Wayne B. Leadbetter, 2005)(William M. Mihalko, 2007)(Tarassoli Payam, 2012) 14

27 Se suma al tratamiento el evitar los desencadenantes del dolor en ciertas actividades como: ascender y descender gradas, cuclillas, saltar, pero el realizar bicicleta disminuye las cargas en la femoropatelar. El tratamiento de antiinflamatorios, analgésicos, corticoides intrarticulares, hialuranatos, pueden ser ayudantes terapéuticas. (Tarassoli Payam, 2012) Cuando el dolor femoropatelar se asocia con un dolor regional complejo se puede utilizar fármacos para desensibilización como gabapentina, pregabalina, lidocaína y acudir frecuentemente al médico. (William M. Mihalko, 2007) Sin embargo el uso de aparatos ortopédicos, vendajes, también es un tratamiento no quirúrgico pero falta de evidencia. (Tarassoli Payam, 2012) En un paciente luego de 3 a 6 meses de no mejoría con el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico debe ser considerado. 2.8 TRATAMIENTO QUIRURGICO Explicar los resultados de los diferentes tratamientos quirúrgicos para la artrosis femoropatelar es difícil de encontrar. (Minkowitz, 2009)(Sanchez-Ballester, 2006)(William M. Mihalko, 2007) Los tratamientos quirúrgicos van siempre asociados a otras patologías por lo que exponer el verdadero resultado del tratamiento de la artrosis femoropatelar no se conoce. (Sanchez-Ballester, 2006)(Karolin R onn, 2011)(William M. Mihalko, 2007)(Minkowitz, 2009). Los tratamientos quirúrgicos descritos hasta la actualidad son: 1. Desbridamiento artroscópico 2. Liberación artroscópico del retináculo lateral 3. Facectomia rotuliana lateral 4. Realineación proximal de tejidos blandos 5. Realineación distal osteotomías reorientadoras 6. Revestimiento de cartílago autólogo(mosaico plastia rotuliana) 7. Artroplastia patelofemoral 15

28 2.8.1 Desbridamiento artroscópico Cuando un paciente se presenta con síntomas mecánicos y un cuerpo libre se sospecha o se ha confirmado en los estudios de imagen, un desbridamiento artroscópico puede estar justificado. La condroplastia también puede aliviar temporalmente las molestia se incapacidad cuando la artritis patelofemoral está presente y asociada con la inflamación, crepitación y sinovitis. La eliminación de cartílago suelto de la rótula o el fémur puede limitar irritantes mecánicos también. El cirujano debe darse cuenta de que estas medidas pueden tener sólo efectos temporales sobre los síntomas y silos factores mecánicos subyacentes han contribuido a la progresión de la enfermedad van a seguir contribuyendo a la progresión clínica de los síntomas también. (Minkowitz, 2009)(Sanchez-Ballester, 2006)(Terry Canale, 2013)(Walter L. Calmbach, 2003)(Tarassoli Payam, 2012)(William M. Mihalko, 2007) Liberación artroscópico del retináculo lateral Este procedimiento se utiliza con frecuencia y es más eficaz para el tratamiento de aislado de inclinación lateral de la rótula. Cuando los exámenes clínicos y radiográficos confirman la inclinación lateral excesiva, artritis faceta lateral puede sobrevenir. La liberación de las disminuyen la presión en la faceta lateral y el dolor. La hiperpresión rotuliana puede ser confirmada en el examen físico del paciente, la liberación del retináculo lateral no es recomendada en pacientes con subluxación de rotulas. (William M. Mihalko, 2007). La liberación artroscópica lateral es efectiva en la reducción del dolor de la osteoartritis femororrotuliana sintomática y da tasas razonables de satisfacción de los pacientes con independencia de la presencia de artritis femorotibial. (Joseph Aderinto, 2002). Los cuidados que o peligros que se deben tener cuando se realiza la liberación del retináculo es evitar cortar la porción tendinosa superior y lateral del vasto, porque puede causar debilidad del conjunto cuádriceps e inestabilidad. Se debe evitar la imbricación porque puede causar aumento de la hiperpresión rotuliana. 16

29 Liberación lateral no se ha demostrado que proporcionan beneficios a largo plazo para los pacientes con artritis patelofemoral. (William M. Mihalko, 2007)(Joseph Aderinto, 2002). Se demostró en el mismo estudio que a los pacientes que se les realizo una facectomia parcial lateral en pacientes con artrosis femoropatelar de edad media y ancianos que mantienen una actividad leve es efectiva. (Tarassoli Payam, 2012). La liberación lateral como procedimiento de alineación es un procedimiento ampliamente usado para el dolor de rodilla y los estudios demuestran que la liberación artroscópica alivia el dolor en pacientes con dolor femoropatelar bien documentado en ausencia de inestabilidad de rotula. (Tarassoli Payam, 2012). Se evidencio que la liberación del retináculo lateral solo disminuye un 10 % de la fuerza lateral. (Tarassoli Payam, 2012) Facectomia rotuliana lateral En pacientes de larga data en los cuales existe una artrosis diagnosticada y con osteofitos que se observan en la radiografía de Merchant la resección de un osteofito o de una sinovitis en un paciente con artrosis femoropatelar puede dar una mejoría considerable. Existen estudios como el de Yercan y colaboradores en donde muestran que la liberación lateral, mejora la sintomatología en los pacientes con artrosis femoropatelar. (Sanchez-Ballester, 2006)(Tarassoli Payam, 2012)(Sanchez-Ballester, 2006)(William M. Mihalko, 2007) Realineación proximal de los tejidos blandos Los procedimientos de realineación proximal de los tejidos blandos es uno de los tratamientos para disminuir la presión sobre la faceta lateral, aunque los diferentes estudios reportan un fracaso del 62% de este tratamiento. (William M. Mihalko, 2007)(Confalonieri, 2008) Una de las indicaciones más importantes es que se utilice en esqueletos inmaduros en los cuales es imposible una osteotomía. (William M. Mihalko, 2007)A pesar del fracaso el realineamiento más popularizado es la cuadriceplastia descrita por Insall en 17

30 el cual existen dos puntos importantes de este tratamiento, liberación del retináculo lateral se debe extender lo más lejos hasta la línea para rotuliana medial, Insall señala que una división inadecuada lateral no permite el reordenamiento adecuado del mecanismo extensor. La segunda característica es que no se apriete excesivamente la parte distal de la reparación. Las recomendaciones realizadas por Insall Scott Kelly Institut, son modificaciones de la técnica original en la cual se incluye la realización de artroscopia por portales convencionales y un portal supero lateral para evaluar el recorrido de la rótula, la condición del cartílago del surco troclear y de la rótula. El resultado de la artroscopia influiría en la decisión de la técnica quirúrgica. (Confalonieri, 2008) En definitiva el proceso de realineamiento incluye el redireccionamiento de la línea de polea de los cuádriceps hacia medial. La sutura inicial es la más critica la que se coloca en el polo superior de la rótula, mediante esta sutura saca el vasto medial distal y lateralmente. La cantidad de solapamiento es individualizado y es típicamente mayor que o igual a 1 cm. La evaluación del seguimiento de la rótula y la tensión de sutura adecuada se observa a continuación desde los 0 a 90 de flexión. 10 Con este tratamiento Insall ha reportado una mejoría del 31 % con seguimiento de cuatro años. (William M. Mihalko, 2007) Realineación distal osteotomías reorientadoras El buscar una alineación del aparato extensor se han intentado varias opciones dentro de las más importantes y con muchos éxitos es la realineación o transferencia del tubérculo tibial, en la cual el éxito para que se funcione este tipo de cirugía es que el cartílago no se encuentre muy dañado además se reporta que si a más de la realineación mediante osteotomía se realiza un rejuvenecimiento del cartílago articular existe mejorías clínicas importantes. (Tarassoli Payam, 2012) (William M. Mihalko, 2007) (Sanchez-Ballester, 2006) El principio biomecánico de este tratamiento es disminuir las fuerzas que presionan las facetas articulares de la rótula y esto conlleva a una mejoría sintomático en el paciente. 18

31 Quien realizo este tipo de osteotomía fue Maquet posterior mente este procedimiento fue revisado por Schepsis y colaboradores como una alternativa a la prótesis femoropatelar. A pesar de disminuir la presión sobre las facetas artríticas este procedimiento tiene algunas complicaciones como: la necrosis de la piel, una excesiva anteriorizacion que llevaría a un resultado catastrófico, pseudoartrosis. Antes de realizar la osteotomía se debe entender que la osteotomía cambia el contacto de la superficie de la rótula el cartílago proximal se pone en contacto más pronto en la flexión. (Tarassoli Payam, 2012) Ante todo esto los principios de la osteotomía re orientadora son: Restaurar y mantener el equilibrio del mecanismo extensor Transferencia de cargas fuera de una zona degenerada dolorosa, mediante la transferencia de la tuberosidad tibial para así descargar la carilla lateral de la rótula. Abordar fuentes retinaculares de dolor Movilizar el tubérculo tibial de manera que se realice una movilización precoz y rápida Revestimiento de cartílago autólogo Hay pocos informes de auto injertos osteocondrales realizadas en la rótula o tróclea femoral, con resultados no tan alentadores como los observados en los cóndilos femorales. (David Figueroa b,, Patricio Meleán a, Rafael Calvo a, Federico Gili a, Nicolas Zilleruelo c, Alex Vaisman, 2011) La técnica de auto injertos osteocondrales es una buena alternativa quirúrgica para el grosor patelar lesiones del cartílago completo tratamiento en individuos del sexo masculino, jóvenes, obteniendo resultados clínicos, funcionales y de imagen buena y excelente a mitad de período de seguimiento.(david Figueroa b,, Patricio Meleán a, Rafael Calvo a, Federico Gili a, Nicolas Zilleruelo c, Alex Vaisman, 2011) 19

32 2.8.7 Artroplastia patelofemoral A través de la historia consta en la literatura que el primer remplazo de prótesis femoropatelar fue realizada por McKeever en 1955 pero los resultados no fueron satisfactorios luego de someterse a una Patelectomia parcial, con el pasar del tiempo desarrolla un tipo de prótesis femoropatelar de Vitalium de concha, los resultados de no tuvieron un seguimiento a largo plazo, y se reporta dentro de los resultados adversos para esta prótesis fue el que producía un desgaste más acelerado de la tróclea femoral y se dejó a un lado dicha prótesis.(jonbergen, Isolated patellofemoral osteoarthritis, 2010)(&, 2009) Los primeros informes de los reemplazos totales patelofemoral no surgieron hasta 1979, tras la introducción del Lubinusglide y prótesis Richards (Tarassoli Payam, 2012) (Tarassoli Payam, 2012) (Francisco José Cruz Vázquez, 2005) El estudio publicado en el 2001sobre la siguiente prótesis Lubinus a corto y largo da como conclusiones que tuvo una supervivencia de la prótesis del 50%, además que la asimetría del modelo de la prótesis y tratando de buscar la anotomía de la articulación femoropatelar no se podía ningún ajuste para el mejorar el seguimiento de los pacientes esto producía en la articulación mala alineación, desgaste, y choque por lo cual se abandonó el uso de esta prótesis. 20

33 CAPITULO III 3 METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION 3.1 Diseño de la Investigación Tipo de Estudio: Observacional de campos Diseño de estudio: Diseño Epidemiológico longitudinal de seguimiento de casos. Epidemiológico: porque permite establecer la relación existente en pacientes con artrosis patelofemoral sometidos a prótesis patelofemoral y su valoración funcional pre y post quirúrgica mediante las escala KOOS. Longitudinal: porque se desarrolla durante el periodo de Agosto del 2013 hasta Agosto Seguimiento de casos: porque se continúa con las evaluaciones a los 3 meses posteriores a la cirugía Área de estudio Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito, cuenta con una capacidad de hospitalización de 20 camas de hospitalización con ingresos de pacientes rotativos, está conformado por 18 Médicos Tratantes, 5 Médicos Postgradistas, los cuales se distribuyen en las siguientes subespecialidades traumatológicas: Miembro superior Miembro inferior Cadera 3.2 Población y Muestra Rodilla Columna y pelvis. 73 pacientes de 35 a 80 años con artrosis patelofemoral tratados con prótesis patelofemoral. 21

34 3.2.1 Universo: Pacientes del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito con diagnóstico de artrosis patelofemoral sometidos a prótesis patelofemoral en el periodo 2013 a Muestra (n): Se muestran 73 pacientes, el universo es infinito homogéneo, cuya variable dependiente es cualitativa y por lo cual se requerirá de Muestreo Aleatorio Simple con la siguiente formula y restricciones muéstrales Formula del Calculo Muestral Tamaño muestral para una proporción en una población infinita n Z 2 1 * p * 2 d q Error Alfa α 0,05 Nivel de Confianza 1-α 0,95 Z (1- Z de (1-α) α) 1,96 Prevalencia de la Enfermedad p 0,95 Complemento de p q 0,05 Precisión d 0,05 Tamaño de la muestra n 72,