23/06/2008. Anemia ferropénica. Anemia ferropénica

Transcripción

1 Anemia ferropénica Anticoagulantes orales Anemia ferropénica FUNCIONES DEL HIERRO Transporte y liberación de oxigeno a los tejidos como componente de la hemoglobina. Síntesis de otras hemoproteínas como la mioglobina, relacionadas con funciones de deposito. Regulación de la síntesis mitocondrial del hem. Utilización celular de oxigeno como componente de citocromos y oxidasas mitocondriales, como el P450, la citocromooxidasa, catalasas, peroxidasas, etc. Regulación de funciones metabólicas (forma parte de diferentes enzimas que intervienen en múltiples reacciones). CONTENIDO DE FE DEL ORGANISMO Contenido total de hierro del organismo 3500 a 4000 mg. El 65% se halla en el interior del glóbulo rojo. Un 30% aproximadamente es hierro de deposito, localizado en células del SRE y hepatocitos. Un 4% es hierro tisular, formando parte de enzimas, cofactores, Fe mitocondrial, otras hemoproteínas, etc. Solo una pequeña parte circula en sangre unido a proteínas de transporte. BALANCE FERRICO DEPOSITOS DE HIERRO En condiciones normales, en un hombre adulto, se pierden entre 0,6 y 1 mg de Fe por día. Los requerimientos diarios de hierro en un hombre adulto normal son de entre 0,9 y 1 mg por día. Por tanto, el balance de Fe en condiciones normales es NEUTRO. Este equilibrio estable se alcanza en el hombre sano luego de los 25 a 30 años, y luego de la menopausia en la mujer. Las perdidas de hierro en mujeres en edad fértil se incrementan a entre 1,2 a 1,6 mg/dia. Por tanto, en niños y adolescentes, hombres hasta 30 años y mujeres en edad fértil, los requerimientos de Fe son mayores. Los sitios mas importantes de deposito son el hígado y el SRE. Ferritina: 2/3 de la reserva de Fe. Es una proteína que forma un complejo soluble con hasta 4500 moléculas de Fe. Tiene una vida media de unos pocos días, por lo que el Fe de los depósitos sufre un continuo proceso de incorporación y liberación para formar nuevas moléculas de ferritina. Ferritina plasmática: La ferritina plasmática refleja el tamaño del deposito corporal de hierro. Ferritininemia normal: ug/l. Hemosiderina: 1/3 de la reserva normal de Fe. Forma de depósito estable. Los depósitos de hierro pueden disminuir muy rápidamente, pero su recuperación es lenta solo con el Fe de la dieta. 1

2 El aporte diario de hierro con una dieta convencional es de 7 mg por cada 1000 Kcal. El adulto normal absorbe entre un 5 y un 10% del Fe de la dieta. En condiciones de ferropenia se absorbe cerca de un 25%. Los reguladores mas importantes de la absorción del Fe son el propio deposito de hierro y las concentraciones de eritropoyetina. De tal forma, que si los depósitos son normales, la absorción se reduce, en tanto que si los depósitos están disminuidos, la absorción aumenta. De forma similar, en situaciones de anemia, aumentan las concentraciones de eritropoyetina, y por tanto, la absorción de hierro. El Fe se absorbe en la ultima porción del duodeno y las primeras porciones del yeyuno. El Fe de la dieta se encuentra en estado férrico (Fe+++), y para poder absorberse debe ser reducido a su forma ferrosa (Fe++). El acido clorhídrico del estomago reduce el Fe+++ a Fe++. El Fe en el intestino se une a la apoferritina de la mucosa intestinal y es transportado directamente al plasma para su distribución. TRANSPORTE DE HIERRO El Fe es transportado en sangre por la transferrina, una proteína sintetizada en el hígado. Solo entre un 30 y un 35% de la transferrina se halla saturada con Fe. Ferremia normal: 60 a150 ug/dl. CONTENIDO DE HIERRO EN LOS ALIMENTOS EXCRECION DE HIERRO La capacidad del organismo para excretar hierro es muy limitada. La mayor excreción se realiza por descamación de células que contienen Fe en la mucosa digestivai y la epidermis. i Durante el embarazo se pierden aproximadamente 600 mg de Fe, debido a que la madre cede a la unidad fetoplacentaria cerca de 500 mg, y durante el parto se pierden por hemorragia cerca de 100 mg de Fe. Alto contenido de hierro (5 mg por cada 100 gr): Hígado, corazón, carnes, vísceras, yema de huevo, habas, legumbres, frutas secas, germen de trigo, levadura de cerveza. Contenido intermedio (1-5 mg por cada 100 gr): Pescados, aves, vegetales verdes, cereales. Bajo contenido de hierro (menos de 1 mg por 100 gr): Leche, derivados lácteos, vegetales no verdes. ANEMIAS FERROPENICAS - Etiología ANEMIAS FERROPENICAS - Clínica POR DEFICIT EN EL APORTE DE HIERRO Carencias nutricionales. POR AUMENTO DE LAS PERDIDAS DE HIERRO Hemorragias crónicas, digestivas y extra digestivas (ginecológicas, urinarias, etc.). Parasitosis. POR AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DE HIERRO Embarazo, lactancia, niñez y adolescencia, eritropoyesis ineficaz. DEFICIT EN LA ABSORCION DE HIERRO Gastrectomía, gastritis atrófica, enfermedad celiaca, enteritis regional, resección quirúrgica del duodeno, fármacos antiácidos o quelantes del hierro. ALTERACIONES EN EL TRANSPORTE DE HIERRO Atransferrinemia congénita, o adquirida. Adinamia y fatigabilidad fácil. Alteraciones tróficas de piel y mucosas (glositis, rágades). Fragilidad y caída del cabello. Encanecimiento. Fragilidad de las uñas. Coiloniquia. Pica. Irritabilidad, perdida de concentración y disminución de la memoria. Retraso psicomotriz en niños. Cefalea. Parestesias. Acatisia. Mayor susceptibilidad a infecciones. Taquicardia, insuficiencia cardiaca. 2

3 ANEMIAS FERROPENICAS - Etiología ANEMIA NORMAL INCIPIENTE MODERADA SEVERA ANEMIAS FERROPENICAS - Tratamiento Objetivo: Tratamiento de la causa de base que dio origen a la anemia. Tratamiento de la anemia. TRANSFERRINA (ug/dl) SATURACION TF (%) <15 <10 El tratamiento de las anemias ferropénicas es el aporte de hierro exógeno, a través de la administración de sales de hierro. FERRITININEMIA (ug/l) <10 FERREMIA (ug/dl) <60 <40 VCM Normal Normal Microcitosis Microcitosis Debido a que las reservas de hierro se recuperan con lentitud, el tratamiento se debe prolongar durante unos seis meses (aunque la anemia se cura mucho antes). La anemia puede recurrir si no se hace asi. HCM Normal Normal Hipocromia Hipocromia ABSORCION DE HIERRO (%) 5-10 % % % >20% La dosis de hierro elemental (no como sal) es de 2-3 mg/kg/día en adultos, hasta un máximo de 200 mg. En niños la dosis es de 2 a 6mg/kg/dia. SALES DE HIERRO El hierro exógeno se combina con sales orgánicas formando compuestos solubles. Existen preparados para administración oral, intramuscular e intravenosa. COMPUESTOS PARA ADMINISTRACION POR VIA ORAL SULFATO FERROSO: Es la sal mas usada. Las presentaciones en nuestro país tienen 60 mg de hierro elemental y 300 mg de sulfato ferroso por comprimido. Existen muchas otras sales para administración oral, aunque los perfiles de eficacia y seguridad son prácticamente iguales. (Fumarato, gluconato, polisacarato, succinato, etc.) SULFATO FERROSO Farmacocinética: En situaciones de ferropenia la absorción se encuentra incrementada. El 80% del hierro absorbido se une a la protoporfirina para convertirse en Hem y así formar la hemoglobina en los precursores eritrocitarios. La ingesta concomitante de alimentos disminuye la absorción en un 50%, por lo que se debería administrar lejos de las comidas (mientras se tolere bien) Reacciones adversas: Epigastralgia, nauseas, heces de color oscuro. Constipación o diarrea. Hemosiderosis, hemocromatosis. Interacciones: Tetraciclinas, antiácidos, alimentos y la leche, disminuyen su absorción. La vitamina C y en general las sustancias acidas, la aumentan. Contraindicaciones: Ulcera péptica, colitis ulcerosa, cáncer gástrico.. COMPUESTOS DE ADMINISTRACION PARENTERAL COMPUESTOS DE ADMINISTRACION PARENTERAL Existen preparados para administración parenteral, aunque tienen indicaciones muy limitadas. Presentan el inconveniente de que pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad aguda y reacciones anafilácticas graves hasta enun 3% de los pacientes y no se ha demostrado d que incremente mas rápidamente las cifras de hemoglobina, con excepción de los pacientes en hemodiálisis crónica. Están indicados cuando la terapéutica por vía oral ha fallado o cuando no es posible (por ej., enf. celiaca, ulcera, afagia, deterioro del estado de conciencia, etc.), en pacientes en hemodiálisis crónica. Hierro sorbitol: Administración IM. 100 mg al día. Hierro dextran: Administración IM o IV. 100 mg al día. Hierro sacarato: Administración IV. 100 mg al día. Reacciones adversas: IM: Dolor y coloración parduzca en el sitio de inyección. IV: Cefalea, fiebre, malestar, mialgias, diarrea, hipotensión, linfadenopatia generalizada, artralgias, urticaria, flebitis, reacciones anafilácticas. 3

4 Dos palabras de anticoagulantes orales LA CASCADA DE LA COAGULACION Son drogas que interfieren con la cascada de la coagulación. Pueden ser administradas por diferentes vías y tienen distintos mecanismos de acción. Por vía parenteral: Heparinas no fraccionadas (sódica, cálcica, etc.). Se administran por vía SC e IV. Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, nadroparina, etc.). Se administran solo por vía SC. Por vía oral: Anticoagulantes orales. Son sustancias derivadas del dicumarol, una sustancia vegetal con estructura similar a la vitamina K. Son los únicos anticoagulantes activos por vía oral. Su mecanismo de acción es alterar la acción de la vitamina K, un cofactor esencial para terminar de sintetizar en el hígado cuatro proenzimas que actúan como factores de la coagulación: II (protrombina), VII, IX y X. En presencia de estos fármacos, las proteínas dependientes de vitamina K van saliendo al plasma solo parcialmente carboxiladas, es decir, inactivas. La acción anticoagulante solo se produce in vivo, y no afecta las concentraciones de factores circulantes, sino su síntesis, por lo tanto el efecto anticoagulante requiere entre 12 y 24 horas. Esto los diferencia de las heparinas, cuyo efecto es inmediato. Las dos drogas mas utilizadas de este grupo son el acenocumarol y la warfarina. La respuesta anticoagulante de estas drogas se debe monitorear a través de un índice denominado Rango Internacional Normatizado o RIN, que es una forma de expresar el valor de actividad protrombinica del plasma (APP) en pacientes anticoagulados. De acuerdo a la indicación de anticoagulación, las dosis de anticoagulantes orales se regulan para mantener un RIN de entre 2 y 3,5. FARMACOCINETICA: Se absorben bien por vía oral. La warfarina presenta un Tmáx de 3a9horas,mientrasqueelTmáxdelacenocumarolesde1 3 horas. Se unen intensamente a proteínas, atraviesan la BHP y están presentes en la leche materna. La semivida del acenocumarol es de unas 5 a 9 horas, tarda unos 2 días en actuar y su efecto desaparece 36 hs luego de suspenderlo. La warfarina tiene una vida media de unas 40 horas, y el efecto desaparece entre 4 y 5 días luego de suspender el fármaco. Mayor estabilidad terapéutica. Ambos se metabolizan en hígado a sustancias inactivas. REACCIONES ADVERSAS HEMORRAGIAS!!! El riesgo de hemorragia es directamente proporcional al valor del RIN, por esto es necesario un estricto control de este parámetro de laboratorio. Hemorragias: Gastrointestinales, renales, mucosas, cerebrales, uterinas, hepáticas, pulmonares, etc. Debido al riesgo de hemorragias, la decisión de instaurar tratamiento anticoagulante deberá ser evaluado individualmente. Se requiere un prolijo cumplimiento de las indicaciones por el paciente y poder asegurar un correcto y periódico control medico. INTERACCIONES Son drogas que presentan muchas interacciones de tipo farmacodinámico y farmacocinético, tanto con fármacos como con alimentos, que pueden modificar los niveles de la droga en sangre y por tanto aumentar el riesgo hemorrágico y trombótico. 4

5 INTERACCIONES Debe controlarse estrictamente el RIN con la introducción de cada fármaco. Disminuyen la actividad anticoagulante: Alimentos ricos en vitamina K (coles), barbitúricos, colestiramina, rifampicina, carbamazepina, etc. Aumentan laactividad id d anticoagulante: t Metronidazol, cotrimoxazol, sulfinpirazona, amiodarona, cefalosporinas de 2º y 3º, clofibrato, heparina, tiroxina, eritromicina, imidazoles, antiinflamatorios no esteroideos, fenitoina, alcohol, etc. etc. etc. etc. CONTRAINDICACIONES Absolutas: Hemorragia gastrointestinal actual. Hemorragia cerebral o intraocular reciente. Pericarditis. Embarazo. Relativas: Alteraciones previas de la coagulación (por ej. hepatopatías). Historia de hemorragia gastrointestinal. Trombocitopenia. INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar Prevención de la embolia sistémica en patologías embolizanes como la fibrilación auricular, la miocardiopatía dilatada, la estenosis mitral y otras valvulopatias Pacientes con prótesis valvulares cardiacas, biológicas o mecánicas Pacientes con trombosis y síndrome antifosfolipidico Otras muchas mas MUCHAS GRACIAS 5