OB4 Planificación, evaluación y gestión sanitaria

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1 OB4 Planificación, evaluación y gestión sanitaria Planificación sanitaria Máster Oficial Universitario en Salud Pública

2 0. Presentación 0.1. Objetivos Como objetivos específicos el alumno será capaz al final del módulo de: Analizar el concepto y tipos de planificación sanitaria. Identificar los elementos clave del proceso de planificación y su aplicación en el desarrollo de programas de intervención sanitaria. Analizar los factores organizativos y del entorno que influyen en el proceso de planificación. Comprender el proceso de determinación de prioridades y los criterios utilizados en el mismo. Analizar las causas más frecuentes de fallos en el proceso de planificación y preparación de proyectos. Conocer diferentes herramientas utilizados en la programación, tanto en la determinación de prioridades como en la planificación de la ejecución Desarrollo del temario El material presentado se estructura en los siguientes tipos de materiales: Material didáctico: comprende el texto del tema correspondiente. Glosario. Bibliografía y recursos: conjunto de referencias bibliográficas y recursos en Internet recomendados. Material adicional: Lecturas adicionales. EVALUACION: Foro abierto: Foro para discusión abierta. La participación en el mismo será evaluable. Actividades complementarias: ejercicio propuesto para desarrollar por el alumno. Su evaluación forma parte de la evaluación de la asignatura. Test de Evaluación: mediante preguntas tipo test con respuestas cerradas y proposiciones sobre las que hay que responder si es Verdadero o Falso. Del mismo modo se facilita un documento en formato PDF en el que están todos los conceptos desarrollados. El objetivo es que quede como material de consulta para el alumno. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

3 1. Concepto y niveles de la Planificación 1.1. Introducción Se han elaborado muchas definiciones, aunque ninguna suficientemente globalizadora de lo que es el proceso de planificación sanitaria. De forma genérica Knox define la planificación como "Un proceso para determinar cómo alcanzar un objetivo cuando ha sido formulado". Pueden definirse varios elementos que caracterizan el proceso de planificación: Sentido prospectivo: la planificación mira hacia el futuro. La planificación es un proceso: constituye una serie de actuaciones secuenciadas. Tiene un carácter contínuo y dinámico: debe adaptarse a las diferentes situaciones. Se dirige a la consecución de unos fines definidos previamente. El fin último de la planificación es la acción. Se postula una relación causal entre las acciones propuestas y los potenciales resultados. Es un proceso multidisciplinar. Esta muy condicionada por el entorno sociopolítico. Reuniendo estos elementos Pineault formula la siguiente definición: Un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas, esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro. POR QUÉ PLANIFICAR? En la realidad todos planificamos continuamente nuestras actividades y la planificación es en gran medida una cuestión de sentido común. Muchos de vosotros ya sois planificadores accidentales que lleváis a cabo muchos de las actividades descritas aquí pero las veis tan simplemente como hacer que las cosas se hagan al mismo tiempo que sabéis que ello depende en gran parte de suerte, perseverancia y fuerza de voluntad. Lo que se ofrece aquí es un enfoque estructurado y un conjunto de herramientas que pueden ayudarte a que las cosas se hagan mejor. Mullaly ME. The accidental Project manager: Comino form the cold (2003) Planificar es algo necesario si queremos alcanzar un objetivo de una forma eficiente. Como se ha señalado alguna vez: Parece que nunca tenemos tiempo suficiente para planificar adecuadamente un proyecto, pero siempre lo tenemos para repetir los proyectos que han fracasado. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

4 PRINCIPIOS DE LA PLANIFICACIÓN Flexibilidad: La planificación debe ser un proceso flexible, ya que se desarrolla en un entorno donde la producción de continuos cambios socioculturales y tecnológicos hace muy difícil el establecimiento de un plan rígido. Globalidad: El proceso de planificación debe plantearse desde perspectivas amplias, interdisciplinarias e integradoras. Realismo: Analizando con sentido común tanto la posibilidades de actuación como los márgenes de intervención. Participación: Únicamente los procesos de planificación que fomentan la participación del mayor número de áreas y agentes implicados resultan efectivos. Formalización: Es necesario plasmar todas las actividades en un documento que a la vez que sirve de vehículo informativo, compromete a los promotores. Operatividad: La planificación no es una cuestión de prestigio o moda, su finalidad es constituir un instrumento de gestión y cambio. NIVELES DE LA PLANIFICACIÓN Planificación Normativa o de Política Sanitaria: Hace referencia a la orientación general que debe adoptar el sector sanitario, al establecimiento de grandes metas u objetivos generales que deben cumplirse a medio y largo plazo (5-10 años). Constituye la llamada POLITICA SANITARIA, que se articula en el nivel jerárquico más elevado de la Administración y está significativamente influida por la ideología gobernante. Planificación Estratégica: En este nivel se deciden las prioridades de acción ( qué se va a hacer?) y se valoran las diferentes alternativas de abordaje en función de los elementos internos y externos de la organización. Su finalidad es alcanzar los Objetivos Estratégicos fundamentales para alcanzar las metas formuladas en la política sanitaria. Se articula en un documento que recibe el nombre de Plan Estratégico o de forma más específica PLAN DE SALUD. En otros entornos también se denomina Portfolio. Planificación Táctica o Estructural: Puesto que en el nivel anterior ya se han decidido las posibles alternativas, en este nivel se organizan, estructuran y programan las actividades y los recursos para alcanzar los objetivos fijados. El producto resultante de este nivel de planificación es el PROGRAMA. Planificación Operativa: Un programa puede desglosarse en uno o varios proyectos relacionados, que fijan los objetivos operativos y establece actividades concretas para conseguirlos. El producto resultante es el PROYECTO. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

5 PROBLEMAS DE LA PLANIFICACIÓN Mala definición de los requerimientos Expectativas irreales Falta de presupuesto Cronogramas excesivamente ajustados Previsiones a muy largo plazo Falta de recursos humanos Falta de preparación Escasa implicación de políticos y directivos La resistencia al cambio Errores en el manejo de expectativas de profesionales y usuarios Las duplicidades e inhibiciones por escasa coordinación interinstitucional Influencias y presiones de colectivos Poca confianza en los procesos de planificación y escaso apoyo técnico LA VISION ESTRATEGICA En un mundo cada vez más complejo, la capacidad de priorizar las actividades de una organización para conseguir sus fines últimos es una clave de éxito. Se trata de que los recursos y esfuerzos de la organización se orienten hacia sus objetivos estratégicos. Para ello debemos: - tener claro qué queremos conseguir - comprender la cultura de la organización - estar preparados para priorizar, tomar decisiones y mantenerlas - aprender de los éxitos y de los fracasos Este conocimiento se refleja en la Visión estratégica de la organización, que debe traducir hacia la sociedad la misión y valores de nuestra organización. Los Objetivos Estratégicos ayudan a concretar en metas específicas y con un alcance temporal definido los resultados que se deben alcanzar para avanzar en la línea estratégica. Para cada objetivo debe definirse un programa de acción, con una serie de proyectos coordinados. La dificultad estratégica radica en la capacidad de organizar y priorizar los programas y proyectos necesarios y alinearlos con la estrategia. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

6 DE LA VISIÓN ESTRATÉGICA A LOS PROYECTOS ESTRATEGIA OBJETIVO ESTRATEGICO 1 OBJETIVO ESTRATEGICO 2 OBJETIVO ESTRATEGICO 3 PROGRAMA PROGRAMA PROGRAMA PROGRAMA PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO 1.2. Etapas del proceso de planificación A efectos didácticos podemos definir una serie de etapas en el proceso de planificación. En la práctica habitual, estas etapas se entremezclan de forma continuada, ya que la planificación suele ser un proceso dinámico y sujeto a continuos cambios y adaptaciones. 1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN Su finalidad es caracterizar el contexto donde va a llevarse a cabo el proceso de planificación. Identificar las necesidades de salud de la población y los y los recursos disponibles para atenderlas. 2. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES Determina la importancia de las necesidades o problemas y la sensibilidad de los mismos ante un programa de actuación. 3. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS Establece y precisa los fines que pretende alcanzar el plan o programa. 4. DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Y RECURSOS Propone las estrategias, actividades y recursos para el desarrollo del programa. 5. PUIESTA EN MARCHA Y EJECUCIÓN Establece la gestión y control de las actuaciones previstas 6. EVALUACIÓN Analiza los resultados obtenidos según criterios e indicadores definidos. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

7 El proceso de planificación no debe entenderse de forma lineal, sino como un ciclo en que se producen continuas retroalimentaciones. De forma gráfica puede expresarse así ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN El análisis de la situación nos debe servir para responder a las siguientes preguntas: Cuál es el estado de salud de la población? Cuáles son los factores determinantes de este estado de salud? Qué se ha hecho hasta ahora? Qué más puede hacerse? Qué acciones van a desarrollarse para evaluar el efecto de las actividades tendentes a la mejora de este estado de salud? Los objetivos del análisis de la situación de salud pueden resumirse en cuatro: 1. Reconocer el ámbito sociodemográfico y de salud de un territorio definido. 2. Identificar las principales necesidades de salud existentes en una población. 3. Servir de base para la priorización de los problemas de salud. 4. Facilitar la toma de decisión sobre el desarrollo de uno o varios programas de salud comunitaria. Estos son objetivos genéricos compartidos por los distintos niveles organizativos del sistema sanitario. Sin embargo, la información que se recoge en cada uno de los niveles obedece a finalidades distintas. Cuanto más alejado esté el nivel organizativo de la atención sanitaria directa, la planificación de salud tiene un carácter más estratégico ligada a la asignación y distribución de los recursos y a la gestión de centros, y cuanto más cercano, la planificación de las actuaciones tiene un carácter más operativo, dirigida a abordar problemas concretos en forma de proyectos. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

8 Funciones del análisis de situación 1) Contextualizar los problemas de salud en una comunidad determinada. 2) Analizar necesidades y problemas Necesidades objetivadas por los profesionales Necesidades sentidas por la población Situaciones y mapas de riesgo 3) Identificar y activar recursos potenciales 4) Favorecer la participación de los diferentes actores (stakeholders) implicados Identificar interlocutores Iniciar procesos de colaboración 5) Adaptar la intervención a la realidad Identificar oportunidades y obstáculos Asegurar la pertinencia y factibilidad 6) Facilitar la evaluación proporcionando información precisa y relevante 7) Propiciar la integración de la intervención en la propia organización Debido a que los factores que influyen en el estado de salud de una población son múltiples, el análisis de la situación deberá ser multidisciplinar e incluirá a los diferentes profesionales capaces de contribuir al análisis y de la población a la que se pretende dirigir el programa. Un elemento esencial del análisis de la situación lo constituye el análisis de necesidades. La necesidad expresa la desviación entre el estado de salud óptimo y el estado real. Representa lo que se requiere para solucionar el problema identificado. Sin embargo, un problema de salud es un estado de salud considerado deficiente por el individuo, por el profesional sanitario o por la colectividad. Por tanto, la existencia de necesidades puede concebirse incluso en una situación en la que no existe un problema de salud. Una mujer con un embarazo normal no tiene ningún problema de salud, no obstante tiene unas necesidades en materia de prevención y de promoción de la salud. Respecto a las necesidades de salud, Bradshaw clasifica las necesidades en salud de la siguiente forma: Necesidad Normativa: Definida por el experto con relación a una norma deseable u óptima. Los estados de salud que no se ajustan a esta norma son considerados como una necesidad. Necesidad Sentida: Percepción que tiene el individuo sobre sus problemas de salud o lo que desean como servicios de salud. Necesidad Expresada: Algunos individuos no recurren a los servicios sanitarios aunque sientan una necesidad, otros no perciben que tienen una necesidad aunque la tengan. La necesidad expresada equivale a la demanda de cuidados y de servicios. Necesidad Comparativa: necesidad que un individuo o un grupo debería tener puesto que tiene las mismas características que otro individuo o grupo en el que se ha identificado una necesidad. Un estudio de necesidades que únicamente atienda a las necesidades sentidas por el individuo o detectadas por el profesional sanitario da una visión parcial de la situación. El éxito de la planificación depende en gran medida del grado de convergencia entre las diferentes perspectivas de la necesidad. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

9 La búsqueda de información necesaria para realizar un correcto análisis de la situación debe guiarse por los siguientes criterios: La búsqueda no debe ser exhaustiva, sino flexible, valorando la información esencial para cada problema. La información debe ser útil para la toma de decisiones. Es necesario analizar la relación entre el coste de obtener la información y la utilidad de la misma. Son preferibles los sistemas de información que detecten cambios en periodos de tiempo relativamente cortos. Es aconsejable elegir procedimientos de obtención de información aceptables para los individuos y que respeten la confidencialidad. Una revisión bibliográfica sobre estudios y experiencias previas puede aportar información muy valiosa. La orientación y asesoramiento por parte de especialistas externos constituye un complemento indispensable ENFOQUES EN LA OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN Atendiendo al primer criterio, la obtención de la información debe ser flexible, utilizando para ello varios enfoques: Mediante indicadores, por encuesta o por consenso. La elección de un enfoque u otro dependerá del tipo de información que deseemos obtener y de dónde queramos obtenerla; en todo caso siempre deben utilizarse de forma complementaria para obtener toda la información necesaria. - Análisis mediante indicadores: Este enfoque asume que los indicadores sanitarios constituyen medidas directas o indirectas del estado de salud. Es el que se utiliza con más frecuencia. Este procedimiento no produce información nueva; analiza la que existe, la interpreta y la utiliza para deducir necesidades. Los datos que proporcionan las diferentes fuentes de información son de muy diversa naturaleza, y en estado agregado no son muy expresivos. - Análisis de la situación mediante encuesta. Comparado con el análisis por indicadores, que consiste en trabajar con datos ya existentes, el enfoque por encuesta trata de obtener datos nuevos para producir nuevas estadísticas sobre la población que se estudia. El instrumento fundamental que utiliza es el cuestionario. La existencia de diferentes tipos de encuesta hace de ella un método relativamente flexible y adaptable a las diferentes situaciones y características de los sujetos en estudio; además ofrece la posibilidad de combinarse con la utilización de indicadores y de métodos de búsqueda de consenso. - Técnicas de consenso. Este método está basado en la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo de personas que conozcan bien la comunidad o los problemas en estudio, puede aportar la información relevante para realizar un correcto análisis de la situación. Las técnicas de consenso más frecuentemente utilizadas son las siguientes: - Informadores clave: Son personas que viven o trabajan en la comunidad objeto de análisis y a las que se les reconoce por tener un buen conocimiento de ella. El método de recogida de información consiste en una entrevista individual. El objetivo final de estas entrevistas no es obtener un consenso ya que no existe contacto entre los participantes. Si finalmente se produce consenso, éste deriva de la concordancia de las ideas expresadas por los entrevistados. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

10 Constituye una técnica simple y poco costosa cuya ventaja principal es poder implicar a los expertos en el proceso de planificación y puesta en marcha de los programas. Entre los inconvenientes pueden citarse que el análisis suele limitarse a necesidades actuales, teniendo poco en cuenta aspectos futuros (prevención). - Técnica del Fórum Comunitario: Consiste en una asamblea abierta a todos los miembros de una comunidad. No existe limitación alguna a la participación y todos los miembros de la comunidad son considerados importantes. Su objetivo es favorecer la expresión del mayor número de opiniones sobre un tema. Para asegurar una elevada participación es necesario realizar un adecuado despliegue informativo sobre el lugar, fecha, hora y objetivo de la reunión. La asamblea debe realizarse en un territorio neutral y deberá estar presidida por un miembro respetado de la comunidad. Con el fin de que la reunión no se prolongue de forma indefinida deben establecerse turnos de palabra breves. Esta técnica es económica y relativamente fácil de organizar. Permite la expresión de una amplia gama de problemas y necesidades y proporciona a los investigadores la posibilidad de identificar a los individuos interesados en la planificación. Sin embargo, no siempre están representados todos los miembros de la comunidad y, por tanto todos sus problemas. Existe otro grupo de técnicas de consenso más estructuradas (Técnica Delphi, Técnica del grupo Nominal, Brainstorming y Brainwriting), que, aunque se utilizan también en el Análisis de situación, tienen un papel más destacado en la fase de Determinación de Prioridades y sobre las que nos extenderemos más adelante. RESUMEN Y CRITICAS El análisis de la situación podrá darse por concluido con la elaboración de un documento donde conste: Un resumen de la información recogida. Una explicación de la situación de salud como consecuencia de sus factores condicionantes y un pronóstico sobre su probable evolución. Una relación de problemas y necesidades de salud encontrados indicando sus condicionantes y sus consecuencias. Se analizarán la concordancia entre los problemas/necesidades identificados y los sentidos por la población con objeto de validar el proceso de análisis de la situación. Críticas a la práctica habitual del análisis de situación Desproporción entre los datos recogidos y los finalmente utilizados Relevancia de la información recogida, con falta de discriminación entre lo importante y lo accesorio Demostración de lo evidente: no es necesario invertir esfuerzos cuando un problema es evidente. La seducción del número: no hacemos caso a lo que no esté sustentado por un dato cuantitativo, lo que nos puede hacernos ciegos ante determinado tipo de problemas poco susceptibles de ser recogidos mediante indicadores cuantitativos. Eliminación de la opinión de la población La patente de los "expertos": los expertos tienden a tener una visión sesgada de la realidad. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

11 La posesión y el uso de la información: dependencia de los sistemas de información existentes. El diagnóstico detenido en el tiempo, sin atender a la evolución de los problemas DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES La determinación de prioridades forma parte de la planificación estratégica. Uno de los temas más delicados en política sanitaria es el establecimiento de prioridades debido a la controversia social que suele ocasionar. Priorizar implica elegir, y dada la limitación de recursos y la demanda ilimitada de servicios, cualquier decisión que se tome favorecerá a determinados individuos o sectores de población y perjudicará a otros. Esta fase de la planificación se dirige, por una parte, a seleccionar los problemas y necesidades que serán objeto de intervenciones o prioridades de acción y, por otra, a identificar aquéllos para los que es necesario conocer mejor las causas y soluciones o prioridades de investigación. Donabedian propone una parrilla para clasificar los problemas de salud y facilitar la priorización. Clasifica las alternativas de intervención en función de la importancia del problema y de la sensibilidad del mismo a la intervención propuesta, y a partir de esa clasificación establece prioridades de acción y prioridades de investigación. Importancia del problema Alta Alta Baja Baja Sensibilidad a la intervención Alta Baja Alta Baja Decisión Prioridad 1ª para la intervención Prioridad 1ª para la investigación Prioridad 2ª para la intervención Prioridad 2ª para la investigación Este esquema puede representarse en una matriz o en un diagrama X-Y, donde el eje X representa la importancia del problema y el eje Y la efectividad de las intervenciones sobre el mismo. Los problemas se pueden localizar en este diagrama como círculos proporcionales al coste de las intervenciones, como un elemento para ayudar a establecer prioridades. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

12 Los problemas situados en el cuadrante superior derecho son intervenciones prioritarias de acción, mientras que las situadas en el cuadrante inferior izquierdo son prioridades de investigación. CRITERIOS DE PRIORIZACION Se trata de definir los principios en los que se va a basar la decisión de intervenir sobre un problema de salud u otro. A continuación se detallan algunos de los más utilizados. Eficacia y efectividad de la intervención Aunque estos términos suelen utilizarse habitualmente como sinónimos, existe una diferencia importante entre ellos que es conveniente precisar. El término eficacia hace referencia a los resultados o beneficios obtenidos por una determinada intervención realizada en condiciones ideales. La efectividad hace referencia a los resultados obtenidos en condiciones reales. Por esta razón, habitualmente, la efectividad de un programa o intervención suele ser inferior a su eficacia y depende de otras variables como la aceptación de la intervención, la cobertura, la calidad con la que se presta, el cumplimiento de las actividades,. A la hora de buscar soluciones para un problema de salud deben considerarse, en primer lugar, las intervenciones que, después de su evaluación, hayan demostrado ser capaces de solucionar el problema. Las preguntas que hay que responder son las siguientes: Existen, para los diferentes aspectos del problema, soluciones efectivas en términos de promoción, prevención, tratamiento y readaptación? Se dispone de la tecnología necesaria para aplicarlas? La valoración de la efectividad de las intervenciones se basa, habitualmente, en la validez y calidad de la evidencia proporcionada por las investigaciones empíricas. No obstante, la efectividad de los programas no es per se fácilmente extrapolable. Es necesario tener en cuenta el resto de variables influyentes ya que, aunque un programa haya demostrado una alta efectividad en un determinado entorno, su aplicación en otro escenario en el que existan, por ejemplo, comportamientos distintos de los individuos respecto a la salud, puede producir resultados muy diferentes a los inicialmente previstos. Eficiencia La eficiencia de un programa consiste en obtener los objetivos propuestos al menor coste posible. Las especiales características del sector sanitario donde las necesidades son ilimitadas y los recursos escasos, obliga a considerar este criterio a la hora de priorizar. La eficiencia no es sinónimo de recorte de gastos, ya que no siempre la opción de menor coste es la más eficiente. Equidad Característica que consiste en proporcionar igual atención sanitaria a los individuos que tienen iguales necesidades de salud, independientemente de otros factores. Decisiones sobre la apertura de centros y servicios sanitarios o sobre la gestión de las listas de espera tienen que ver con este criterio. El análisis de la equidad implica la medida de desigualdades en salud de la población, el acceso a los servicios y su utilización. Finalmente, es necesario añadir que en el ámbito sanitario, la equidad puede entrar en conflicto con la eficiencia. En ocasiones, a menudo frecuentes, es necesario prestar servicios en ámbitos o comunidades en los que la dispersión geográfica, la baja prevalencia de las patologías, el alto coste de las intervenciones o la escasez de resultados, hacen que los programas implementados sean poco eficientes, pero que deben realizarse atendiendo por los principios de justicia y equidad. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

13 Accesibilidad Característica que define la facilidad de los usuarios para acceder a los programas y servicios sanitarios. Puede analizarse atendiendo a criterios distributivos, económicos, geográficos, barreras físicas o culturales. Adecuación Los programas, al igual que cualquier otro servicio sanitario, deben proporcionarse a quien realmente los necesita y hacerlo en número y forma apropiados. Lo contrario corresponde al terreno de la inadecuación que puede relacionarse con cuidados innecesarios, no útiles o con un cociente alto de la relación riesgo/beneficio. El concepto de adecuación es dinámico, ya que puede verse afectado por los avances del conocimiento científico. Programas basados en pruebas diagnósticas o terapéuticas poco efectivas y considerados, por tanto, actualmente inadecuados, pueden ser en un futuro apropiados ser apropiados al mejorar las técnicas en que están basados. Factibilidad El estudio de la factibilidad de un programa se dirige a evaluar las posibilidades de éxito de su implantación pudiendo definirse las siguientes dimensiones. Factibilidad legal: respeto de la legislación implicada. Factibilidad política: receptividad de las organizaciones y responsables políticos. Factibilidad económica: según criterios de evaluación económica. Factibilidad organizacional: en relación a recursos estructurales, financieros y humanos; coordinación con los diferentes agentes y organismos implicados; compatibilidad con el resto de programas existentes. Factibilidad sociocultural: respeto a los valores y actitudes de la comunidad. Flexibilidad para adaptarse a las preferencias de la población diana y participación de la misma en el diseño. Factibilidad ética: límites de actuación. Conflictos al seleccionar los individuos objetivo del programa. METODOS DE SELECCIÓN DE PRIORIDADES La selección de prioridades es un procedimiento bastante complejo debido a la diversidad de los problemas, a la utilización de diferentes escalas para medir la importancia de los mismos y a las diferencias de criterio entre autoridades sanitarias, representantes de la comunidad y componentes del equipo técnico. Debido a estas razones, puede afirmarse que no existe ningún método que resuelva de forma concluyente, y a gusto de todos, el proceso de determinación de prioridades. Existen diferentes procedimientos que pretenden identificar y combinar criterios y que se pueden utilizar en un proceso de priorización. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

14 Métodos cuantitativos Método Hanlon: basado en cuatro componentes principales del problema: A: Magnitud del problema B: Severidad C: Eficacia de la intervención D: Factibilidad de la intervención La puntuación se obtiene según la siguiente fórmula: (A+B) x C x D Previamente a la aplicación de la fórmula a los diferentes problemas que se intenta priorizar, debe decidirse la importancia relativa que va a darse a cada uno de los cuatro componentes y, al mismo tiempo, asignarles una escala. Se describe a continuación la forma en que puede hacerse: Magnitud del problema: Definido en función del número de personas afectadas por el problema respecto a la población total (prevalencia). La relación que se presenta a continuación constituye un ejemplo que puede adaptarse en función del tamaño de la población. Unidades por Puntuación ,5-4,9 0 Tomado de: Hanlon JJ y Pockett, George E: Public Health Administration and Practice, ed.8 Mirror/mosby College Publishing, St Louis, 1984, p. 188 Gravedad o severidad del problema: Puede definirse en función de numerosas variables entre las que se encuentran mortalidad, morbilidad e incapacidad, así como los costes que ocasiona. Cada una de estas variables se valora de 1 a 10, de menor a mayor severidad. A continuación se calcula la media de las puntuaciones obtenidas. Eficacia de la solución: capacidad de recursos y tecnología disponibles para solucionar el problema. Se propone una escala entre 0.5 y 1.5 para valorar de menor a mayor eficacia. Factibilidad: Valorada según el factor PEARL - P: pertinencia - E: factibilidad económica - A: aceptabilidad - R: disponibilidad de recursos - L: legalidad Máster Oficial Universitario en Salud Pública

15 Valoración de los componentes según una valoración dicotómica (si=1; no=0) y multiplicación de los distintos valores. La obtención de un cero hace que la factibilidad valga 0 y, por tanto, ya que la factibilidad multiplica al resto de factores de la fórmula de Hanlon [(A+B) x C x D], produce la eliminación del problema de la lista de prioridades. En este sentido, un valor positivo de factibilidad consiste una condición necesaria, aunque no suficiente para que un problema pueda ser catalogado como prioritario. Métodos de evaluación económica Análisis de minimización de costes: las diferentes alternativas de intervención tienen la misma efectividad. Se elige la de menor coste. Análisis coste efectividad: las diferentes alternativas de intervención obtienen distintos niveles de efectividad. Se elige la alternativa con menor coste por unidad de efectividad. Análisis coste utilidad: igual al anterior salvo que la efectividad se mide en años de vida ajustados por calidad. Análisis coste beneficio: tanto los costes como los resultados se miden en unidades monetarias. Permite conocer el saldo neto que produce la intervención de un determinado programa. Métodos cualitativos de consenso Técnica del Grupo Nominal (TGN) Técnica de grupo que trata de identificar problemas y necesidades clasificándolas por orden de importancia. La TGN es un proceso estructurado de intercambio de información que reúne a un grupo de expertos para que reflexionen primero de forma individual y luego colectiva hasta llegar a un consenso por votación. Las fases del procedimiento son las siguientes: 1. Selección del grupo de expertos y del moderador 2. Formulación de la pregunta 3. Generación individual de ideas: se realiza en silencio y tiene una duración de minutos 4. Exposición de las ideas de cada participante: el moderador las transcribe para su posterior discusión 5. Período de discusión: su objetivo es clarificar, añadir o eliminar algunas ideas. Agrupación de enunciados que tratan del mismo tema. 6. Votación preliminar para limitar el número ítems 7. Discusión del voto preliminar 8. Votación final: cada participante tiene una rejilla con los ítems seleccionados y puntúa según una escala que especifica el moderador. 9. Análisis de la votación y comunicación de los resultados a los participantes Entre las ventajas de esta técnica pueden destacarse la utiliza poco tiempo (3 ó 4 horas); no requiere habilidades escritas; pueden participar personas de todos los niveles sociales y culturales y proporciona a los participantes un grado de satisfacción alto, tanto en el ámbito de generación de ideas como en el de las relaciones personales. Entre los inconvenientes podemos citar el necesario Máster Oficial Universitario en Salud Pública

16 traslado de los participantes; la posible influencia de individuos con mayor capacidad de oratoria, la exclusión de ideas producto de la necesaria ordenación; la imposibilidad de ponerla en práctica con personas que mantienen posiciones muy enfrentadas y que se utiliza habitualmente para responder a una única pregunta. Técnica Delphi Tiene por objeto conocer la opinión de determinadas personas sobre problemas prevalentes en la comunidad. Suele dirigirse a informadores clave o expertos. A pesar de que los participantes no se comunican entre ellos de forma directa, la información que cada uno de ellos emite tiene influencia sobre los demás. El método utiliza una serie de cuestionarios que se envían por correo a los participantes (habitualmente en número no mayor de 30). Cada uno de los cuestionarios se elabora a partir de las respuestas dadas al cuestionario precedente. El proceso finaliza cuando existe un consenso evidente o cuando la información obtenida es suficiente. Las fases pueden resumirse según el siguiente esquema: 1. Formulación de la pregunta 2. Selección de los participantes 3. Presentación del estudio, agradecimiento y envío del primer cuestionario 4. Análisis de resultados del primer cuestionario, agrupación de conceptos relacionados 5. Diseño y envío del segundo cuestionario 6. Análisis del segundo cuestionario 7. Informe final La técnica Delphi posee numerosas ventajas: Deja tiempo para reflexionar; asegura el anonimato y evita la influencia de otros miembros del panel; permite reunir a individuos que poseen información de primer orden sin necesidad de su desplazamiento; no es necesario que los participantes posean habilidades oratorias y puede obtenerse información de grupos incompatibles. Entre los inconvenientes pueden citarse la duración del proceso (unos 70 días como mínimo); la exclusión de posiciones extremas aunque sean interesantes; la necesaria habilidad para comunicar por escrito y el riesgo de abandono. Técnica de Brainstorming En esta técnica, que a diferencia de las dos anteriores no es estructurada, se reúnen a un grupo de personas (alrededor de 14) con conocimientos o experiencia sobre el problema en estudio. El moderador enuncia la pregunta y anima a los participantes a emitir el mayor número de ideas posible. Cada participante emite una sola idea por turno y el moderador las registra por escrito. Los participantes no pueden criticar las ideas emitidas. En una fase posterior se evalúan todas las ideas. En conjunto, la sesión dura entre 30 y 60 minutos. Esta técnica es simple, accesible y no requiere excesivo tiempo. Sin embargo al ser un proceso poco estructurado puede parecer menos serio. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

17 GESTION DE LA ESTRATEGIA La gestión de la estrategia de una organización requiere cualidades de liderazgo, comunicación y gestión de riesgos, así como una actitud flexible y proactiva para generar los cambios necesarios. En este nivel debe responderse a algunas de las siguientes preguntas: Qué personas o instituciones van a estar implicadas? En este punto pueden valorarse problemas jerárquicos, de competencia, coordinación,... Qué tipo de problemas se va a intentar solucionar? A qué población va a dirigirse? Cuál es la información prioritaria? Cuáles son los aspectos favorecedores y las amenazas? Cuál va a ser la duración aproximada del proceso? Qué recursos están disponibles y cuáles pueden obtenerse de forma adicional? Se prevén cambios en la estructura organizativa o en las personas implicadas? Cuál sería su impacto? PROGRAMAS Cada Objetivo Estratégico se traduce en un o varios programas de acción. Es recomendable que en el inicio del programa se establezcan los términos de referencia del mismo: - Mandato del programa, que da comienzo a la planificación del mismo y enmarca el programa con los objetivos estratégicos, establece responsabilidades, recursos y límites (alcance) en el desarrollo del programa. - Resumen del programa: documento donde se analiza más detalladamente los aspectos clave del mismo y debe servir para decidir su aprobación o no. Este resumen debe incluir: - Objetivos y resultados esperados del programa, de una forma mensurable - Riesgos y circunstancias que puede influir en su desarrollo - Estimación de costes y recursos necesarios - Análisis de stakeholders. El término stakeholders se refiere a todas las partes interesadas en un proyecto o programa, ya sea porque participan en el mismo, son usuarios del mismo, o se interrelacionan con él. En el desarrollo del programa deben definirse el conjunto de proyectos que forman parte del mismo, y establecerse las interrelaciones y dependencias entre ellos. Las funciones del Responsable del programa son: - Liderar el equipo de trabajo que desarrolla el programa - Coordinar los diferentes proyectos - Gestionar los riesgos e incidencias - Gestionar los recursos - Gestionar el presupuesto del programa - Facilitar el cambio - Establecer el marco de autonomía de cada proyecto y resolver los problemas que surjan Máster Oficial Universitario en Salud Pública

18 - Comunicar tanto hacia arriba como hacia abajo y hacia los agentes externos y stakeholders. - Evaluar EL EQUIPO DE TRABAJO La existencia de un equipo de trabajo es un elemento clave para la planificación de programas e intervenciones. Un equipo es un conjunto de personas que mediante un procedimiento de trabajo persigue y alcanza objetivos compartidos, utilizando recursos (tiempo, medios, instrumentos). Funciones del equipo Proyección interdisciplinaria, permite abordar problemas complejos e interdependientes desde el conocimiento de diversas profesiones. Análisis y planificación de un programa de manera consensuada. Coordinación entre diferentes áreas o ámbitos representados en el equipo. Control y seguimiento de los procesos de la intervención. Mejora de la calidad, identificando los estilos profesionales más adecuados. Formación continua, trabajar en equipo desarrolla las capacidades y el equipo puede contemplar espacios específicos de formación. Organización y funcionamiento Definir la composición y objetivo del equipo de trabajo. Establecer la tarea del grupo y el compromiso de sus miembros: contrato. Concretar un plan de trabajo: métodos, responsabilidades, calendarios. Encuadre y sistemática de las reuniones: periodicidad, duración, lugar, convocatoria. Funcionamiento interno; rol del moderador y secretario, cohesión y clima del equipo. PROGRAMAS DE SALUD Se pueden utilizar varias definiciones de lo que es un programa de salud, aunque preferimos la que plantea Pineault por ser más didáctica: conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servicios realizados para alcanzar unos objetivos determinados en una población o área definida. En cualquier caso, la esencia de la definición de programa es la conexión entre un conjunto de actividades y unos objetivos o fines que deseamos alcanzar. El programa como tal se refleja en un documento donde deben especificarse los objetivos que se pretenden conseguir, las actividades que se van a realizar, los recursos con los que se cuenta y el sistema de evaluación. La existencia de un documento escrito en el que se declaran explícitamente los objetivos, las actividades y los sistemas de evaluación facilita a todos los participantes en el mismo la discusión y el análisis del proceso de programación. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

19 DEFINICIÓN DE METAS Y OBJETIVOS La definición de objetivos es un elemento esencial de un programa: no hay programa sin objetivos. La planificación de una intervención requiere la medida del producto resultante. Es preciso identificar claramente qué estamos tratando de obtener. Los objetivos se pueden definir, así como los resultados preestablecidos, más o menos alejados en el tiempo, que pretendemos alcanzar con nuestra acción. Se suele diferenciar en ocasiones entre finalidades y objetivos: Finalidades: son formulaciones amplias y poco concretas que señalan la dirección o el marco general que orienta las acciones del programa. Son abstractas y genéricas y expresan los resultados finales deseados, o la situación ideal a la que se quiere llegar Objetivos: son propuestas concretas, orientadoras y explícitas que guían las actividades. Conducen o acercan a los fines. Sin embargo, estas diferenciaciones tienen un sentido fundamentalmente académico, de forma que cada autor y cada escuela utiliza denominaciones diferentes y en ocasiones intercambiables: fines, metas, objetivos, propósitos,... Las diferenciaciones hacen siempre referencia al grado de generalidad con el que se formulan. Se pueden realizar diferentes clasificaciones de los objetivos: Según su grado de concreción: - Objetivos generales: son expresiones amplias sobre los resultados que se esperan de la ejecución del programa, sin limitarse a determinado nivel del mismo. Abarcan a la globalidad del programa y al impacto del mismo sobre el grupo o comunidad sobre el que se aplica. - Objetivos específicos: expresan resultados concretos que se pretenden alcanzar en aspectos parciales del problema. Se refieren a los factores clave que condicionan o causan el problema. Cada objetivo específico puede referirse a un proyecto concreto. - Objetivos operativos: se refieren a actividades concretas realizadas dentro de los proyectos que integran el programa. Una de sus funciones básicas es la de permitir una evaluación continuada de la ejecución del proyecto. Su formulación debe realizarse una vez que se ha concretado el plan de operaciones. Los objetivos operativos deben siempre referirse a aspectos observables y medibles, deben contener especificaciones de circunstancias de lugar y tiempo y deben incluir criterios para su evaluación. Funciones de los objetivos: Generadores de mensajes sobre estados y comportamientos deseados. Interdependientes y secuenciales. Los de rango superior fijan los límites de los de rango inferior. Sirven de puntos de referencia en la toma de decisiones. Proveen de un marco para la evaluación. Los objetivos surgen de la confrontación entre las necesidades y la capacidad de intervención. En numerosas ocasiones su formulación concreta depende de una negociación entre las exigencias o necesidades sociales, las propuestas técnicas derivadas del análisis y los límites marcados por la organización que impulsa el programa. Máster Oficial Universitario en Salud Pública

20 Se suele indicar que en la formulación de un objetivo, especialmente en el caso de objetivos más específicos, se debe incluir: Dimensión de cambio esperado Unidades de medida Tiempo Lugar de aplicación y población diana Otras características: Coherentes con las finalidades y con la orientación estratégica en la que se establece el programa. Claros y motivadores para los participantes en el proceso de programación, por lo que conviene que se establezcan en un proceso de discusión multidisciplinar. Deben ser realistas y alcanzables y proporcionados a los recursos con los que se cuenta. Debe existir una jerarquización clara entre objetivos generales, específicos y operativos. Compatibilidad y complementariedad. Evaluables, de forma que se pueda verificar si se han cumplido o no y por qué, asegurando además que exista acuerdo sobre ello. La formulación de los objetivos de un programa debe realizarse de forma clara e inequívoca, de forma que sea entendido por todos los participantes e implicados, y de forma que se pueda evaluar si se han cumplido o no DETERMINACION DE ACTIVIDADES En el diseño del programa deben figurar las actividades que son necesarias para la consecución de los objetivos propuestos. Su realización debe ser coherente con ellos y adecuada a las características del medio en el que se realizan. Características de las actividades de un programa: Adecuadas a los objetivos. Significativas, dirigirse a elementos o factores claves. Razonadas y revisables. Coherentes entre sí y con los objetivos del programa. Pertinentes con la evolución del entorno y la situación de la organización: que estimulen tanto a los miembros del grupo como a la población a la que se dirigen. En la determinación de las actividades hay que tener en cuenta que, en dependencia del ámbito en el que nos movamos, tenemos diferentes alternativas o estrategias de intervención posibles. La elección de una u otra alternativa dependerá también del enfoque con el que hayamos examinado cada problema. La ayuda de representantes de otros sectores puede ser útil en esta fase de la programación. El uso de técnicas de generación de ideas como el brainstorming también se muestra de utilidad. Máster Oficial Universitario en Salud Pública