Valoración. Cuadernos de. Sumario. Tomo VI - Año Nº 8

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1 Cuadernos de Valoración ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA VALORACIÓN MÉDICA DAÑO CORPORAL Tomo VI - Año Nº 8 Sumario Editorial Originales Metafísica alrededor de la valoración del daño corporal. Juan José Álvarez Sáenz Valoración médico psiquiátrica. Parte I/II. Luis Fernando Rodríguez Suárez, Rafael Hinojal Fonseca Nuevo sistema para la valoración cervical NedCerv/IBV. José María Baydal Bertomeu, David Garrido Jaén Causalidad y valoración integral del daño psíquico. José Daniel Sanroque Saixo Revisiones Explorando la rodilla. Juan Soliguer Cabruja El laboratorio biomecánico de valoración funcional. M.F. Pedro de Moya, M. J. Vivas Broseta, D. Garrido Jaén, M. A. García Mas La protección de datos en las clínicas sin internamiento. Armando Fernández Sánchez Derecho de acceso. Modificaciones en la estructura el informe interno para aseguradoras. Carlos Sauca Riera Comentarios de sentencias Cartas al director Publicaciones Glosa a Juan Soliguer I.S.S.N.: Depósito Legal: M

2 Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal (SEVDC)

3 JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL Presidente: Vicepresidente: Secretario: Coordinación y Organización: EUGENIO LABORDA CALVO JAVIER ALONSO SANTOS) FERNANDO DUJO RODRÍGUEZ MAYTE CARMENADO PABLO NIETO GONZÁLEZ Edita S.E.V.D.C. Cuadernos de Valoración Diciembre 2008 Director Dr. Eugenio Laborda Calvo Redactor Jefe Dr. Juan José Álvarez Sáenz Consejo Editorial D. Juan Luis Alcaraz Aranzubía D. Antonio Hernando Lorenzo D. Carlos Sauca Riera D. Joan Carol i Joval D. Francesc Roca Marsillach Comité Científico Ilmo. Sr. V. Moya Pueyo (Madrid) Prof. Dr. César Borobia Fernández (Madrid) Prof. Dr. A. Cardona Llorens (Alicante) Prof. Dra. M. Castellanos Arroyo (Zaragoza) Prof. Dr. Corbella Corbella (Barcelona) Prof. Dr. F. de la Gala Sánchez (Madrid) Prof. Dr. R. Hinojal Fonseca (Asturias) Prof. Dr. E. Huguet (Barcelona) Prof. Dr. J. B. Martí Lloret (Alicante) Prof. Dr. P. Martínez Baza (Valladolid) Prof. Dr. R. Muñoz Garrido (Salamanca) Prof. Dr. E. Murcia Sáiz (Valencia) Prof. Dr. D. Nuno Vieira (Coimbra) Prof. Dr. D. M. Rodríguez Pazos (Barcelona) Prof. Dr. D. J. L. Romero Palanco (Cádiz) Prof. Dr. D. Villalaín Blanco (Valencia) Prof. Dr. D. E. Villanueva Cañadas (Granada) Prof. D. C. Hernández Cueto (Granada) Prof. D. G. Martí Amengual (Barcelona) Dr. Juan José Álvarez Sáenz (Madrid) Prof. Dra. M. Criado de Río (Zaragoza) Prof. Dr. D. Aurelio Luna Maldonado (Murcia) Dr. D. Mario Araña Suárez (Tenerife) Producción Longares Impresos y Revistas, S.A. Diseño, 10 - Pol. Ind. Los Olivos Getafe - Madrid. Distribución Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal A la atención de Eugenio Laborda Calvo C/ Montesa, Madrid Teléfono: Fax:

4 Sumario EDITORIAL 1 METAFÍSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL Álvarez Sáenz, Juan José VALORACIÓN MÉDICO PSIQUIÁTRICA. PARTE I/II Rodriguez Suárez, L. F,. Hinojal Fonseca, R NUEVO SISTEMA PARA LA VALORACIÓN CERVICAL. SISTEMA NEDCERV/IBV Baydal Bertomeu, J. M., Garrido Jaén, D. CAUSALIDAD Y VALORACIÓN INTEGRAL DEL DAÑO 23 Sanroque Saixo, J. Daniel. 31 EXPLORANDO LA RODILLA Soliguer Cabruja, Juan. EL LABORATORIO BIOMECÁNICO DE VALORACIÓN 51 FUNCIONAL. APLICACIÓN CLÍNICA Pedro de Moya, M.F,. Vivas Broseta, M. J., Garrido Ja rn, D. y García Más, M. A. 71 LA PROTECCIÓN DE DATOS EN LAS CLÍNICAS SIN INTERNAMIENTO Fernández Sánchez, Armando. DERECHOS DE ACCESO: MODIFICACIONES 77 DEL INFORME MÉDICO Sauca Riera, Carlos. 81 COMENTARIOS DE SENTENCIAS CARTAS AL DIRECTOR PUBLICACIONES GLOSA A JUAN SOLIGUER 97

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6 Editorial Concluimos el año 2008; resulta muy difícil definir este año. Ha transcurrido rápido y silencioso, prácticamente se nos ha escapado de entre las manos, sin que nos hayamos dado cuenta de ello. Hablaba hace algo más de una año, por febrero de 2.007, del cambio que se avecinaba en la medicina, a consecuencia de la gran ausencia de médicos y sobre la posible repercusión que sobre la nuestra actividad como médicos de valoración podría representar. Recordaré los comentarios del Dr. M. A. Delgado; llamaba la atención sobre la falta de médicos, resaltando la escasa demanda de jóvenes que deseen acceder a la carrera de Medicina. Están quedando muchas plazas sin ser cubiertas en las convocatorias del MIR; lo que está obligando a tener que importar médicos de otros países. Hemos de añadir la agravación del problema representada por la política sanitaria, abriendo nuevos hospitales, tanto en el sector público como el privado; sin saber de dónde saldrán los profesionales sanitarios para poder cubrir las necesidades asistenciales. Esta situación ha generado un cambio en la orientación de los intereses profesionales, hacia la medicina en su concepto más estricto, de medicina asistencial, colocando, tal vez!, la valoración del daño corporal, nuevamente en un plano secundario. Suena tajante, suena... Es una llamada, al interés de todos los miembros de la Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal a recobrar la ilusión por un proyecto que nació hace 16 años, fruto del trabajo y de la ilusión de un grupo de médicos y que entre todos hemos ido construyendo. Pero nos hemos parado. Es probable que para coger aire, quiero creerlo así. El año 2.008, ha significado un enlentecimiento en el ánimo. Cierto que hubo sus actividades, hemos modificado las normas y la calificación de la revista, a la que hay que dotar de nuevos bríos, fuerza y contenido científico. Siendo una labor que nos obliga a todos. Se han iniciado los trabajos, encaminados a crear la Federación de Sociedades de Valoración de Daño Corporal, con la finalidad de cambiar el funcionamiento que se ha mantenido desde el año de la fundación de la SEVMDC y conseguir primero implicar alas sociedades autonómicas y segundo potenciar nuestra actividad profesional.

7 Recibís hoja de datos del reclamado carné de socio. Deseo que todos devolváis los apartados que hemos solicitado, debidamente cumplimentados. Os recuerdo que la correspondencia de la SEVDC debe dirigirse a la atención de MAYTE CARMENADO MARTÍN c/ Amaniel nº 31 4ºD MADRID. fickert@teleline.es, o bien al Despacho de DANIEL GÓMEZ DE ARRIBA calle Bahía de Alcudia número 15 1º B Madrid, teléfono , Fax Sería importante que nos hicieseis llegar las modificaciones en vuestros datos; cambio de domicilio postal, e- mail, cuenta de domiciliación Recientemente hemos colaborado con el Dr. Mario Araña, en la creación de un Foro sobre salud mental; Foro destinado a Profesionales relacionados con la Salud Mental, desde una óptica integradora, constructiva, interdisciplinar y transdiciplinar: SALMENT. Para darse alta hay que dirigirse a SALUD MENTAL [SALMENT@LISTSERV.REDIRIS.ES] Desde múltiples disciplinas (biología, medicina, psiquiatría, psicología, farmacia, antropología, derecho, enfermería, logopedia, sociología, pedagogía, genética, neurología,...), se originan continuamente subdisciplinas ( biología molecular, endocrinología, neurobiología, psiquiatría comunitaria, psicología clínica, psicología social, psicopedagogía, inmunología, derecho sanitario, medicina forense,...); y desde estas, múltiples y constantes hallazgos aparecen cada día, tratando de dar explicación parcial o integral, y, en ocasiones, de una forma nueva acerca de la complejidad del comportamiento y funcionamiento del ser humano, en interacción. Entre los proyectos que nos planteamos para este año que ya comienza, 2.009, deseamos recuperar los Jueves de Valoración, con una frecuencia bimensual; encaminados a tratar temas de interés para todos en el mundo de la valoración. En breves fechas os remitiremos el programa de este primer jueves, que deseamos tenga lugar en el mes de marzo y el tema sea Oftalmología. En la revista también hemos añadido una sección de cartas al director que nos gustaría fuese una sección de alta participación, con propuestas, críticas de los artículos que se publican En definitiva que nuestra revista, sea realmente de todos y hecha por todos. Recibid un afectuoso saludo. Eugenio Laborda Calvo Presidente de la SEVDC

8 Originales 1 METAFÍSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL Álvarez Sáenz, Juan José VALORACIÓN MÉDICO PSIQUIÁTRICA. PARTE I/II 7 Rodriguez Suárez, L. F,. Hinojal Fonseca, R. 17 NUEVO SISTEMA PARA LA VALORACIÓN CERVICAL. SISTEMA NEDCERV/IBV Baydal Bertomeu, J. M., Garrido Jaén, D. CAUSALIDAD Y VALORACIÓN INTEGRAL DEL DAÑO 23 Sanroque Saixo, J. Daniel.

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10 Metafísica alrededor de la valoración del daño corporal Dr. Don Juan José Alvarez Sáenz Presidente de Honor de la Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal E Resumen l artículo pretende alertar sobre las circunstancias que rodean a la Valoración del Daño Corporal y que resultan difíciles de cuantificar y en ocasiones de ser descubiertas. El autor las denomina aspectos metafísicos ya que por su naturaleza son difíciles de ser estudiadas científicamente. Palabras claves Metafísica, ética, valoración del daño corporal, pensiones, enfermedades profesionales, accidentes de trabajo. Abstract The article tries to alert of the circumstances that surround the Bodily Damage Valuation that result difficult to quantify and occasionally to be discovered. The author calls them metaphysic aspects because of their nature that are difficult to be studied scientifically. Key words Metaphysics, ethics, bodily damage valuation, pensions, occupational diseases, Accidents, Occupational.

11 2 JUAN JOSÉ ALVAREZ SÁENZ Introducción La palabra metafísica proviene de la ubicación de unos libros de Aristóteles colocados detrás de los de física, según la describe el filósofo griego Andrónico de Rodas, y que eran de difícil lectura y entendimiento. Sus temas no seguían a rajatabla las leyes físicas conocidas, aunque si constituían el formar parte de otras leyes no escritas de la naturaleza humana. Son los orígenes de la filosofía, que Aristóteles analiza sobre los conceptos de alma, espíritu, religión, cosmos, naturaleza, etc 1. Podemos interpretar el vocablo metafísica 2 como: más allá de la naturaleza o lo que está más allá de lo físico o de lo que no puede calibrarse y ordenarse sólo con leyes físicas. Los temas concretos ajustados a las leyes físicas, pueden perfectamente ser realizados por una máquina, construida acorde con las leyes de la mecánica. En cambio hay otros temas, intangibles, que no sabemos manejar con los conceptos físicos y por tanto su desarrollo corresponde exclusivamente al hombre. Nos vamos a referir ahora, al tratar de la Valoración del Daño Corporal, exclusivamente a la metafísica general que se ocupa del ser en cuanto se es, ya que la metafísica que trata de los conceptos teológicos, de la psicología filosófica del alma o del espíritu y de la cosmología racional de la naturaleza, no es el objeto del presente ensayo. La Valoración del Daño Corporal sobrevenido a una persona, en muchos casos podría baremarse si nos encontráramos con que los accidentes y enfermedades fueran todos de la misma intensidad y actuaran sobre las personas de igual manera y se alcanzaran los mismos parámetros de menoscabos. Pero chocamos con que los infortunios son todos de diferente intensidad y a las personas que los reciben les afecta de modo diferente, puesto que se reacciona ante ellos de desigual manera y resultados. El baremo de los menoscabos, que seguiría las leyes físicas, nos puede servir cuando se trate de delimitar algo mensurable de alguna manera. Por ejemplo: la pérdida de un dedo, la pérdida de un ojo, la limitación de la movilidad de una articulación, etc. Pero como podemos, primero detectar y luego medir, el daño metafísico que supone para una persona el menoscabo definido como pérdida de un dedo, de un ojo o la limitación referida anteriormente? A unas personas les afectará muchísimo, a otras poco y a otras prácticamente nada. Influyen aquí otros parámetros difíciles de cuantificar, que son los que de alguna manera encontramos en los aspectos filosóficos que rodean al ser humano y que nos marcan como personalidades individuales y cambiantes y nos diferencia de los clones. Es por ello que quisiera centrar estas consideraciones, en los aspectos que difícilmente podemos valorar en una investigación empírica y que por tanto no estamos en condiciones de poder estudiar científicamente. En todo acontecimiento que suponga una Valoración del Daño Corporal, nos encontramos con cuatro elementos a estudiar: el individuo, el infortunio, la valoración y la interpretación de los resultados. El individuo en cuanto ente, que le define Schopenhauer como animal metafísico 3, cargado de un pesimismo por naturaleza 4, se encuentra en un lugar del universo, por lo que pasa a formar parte de el. Si el universo abstracto se reduce al espacio en que el individuo está ubicado o que pueda tener interrelación con él en un futuro, se disminuye notablemente la zona de influencia. Todavía más, si al individuo le estudiamos por el factor tiempo y le acotamos al tiempo que le ha tocado vivir, tendremos una dualidad circuns-

12 METAFÍSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL 3 tancial que es el espacio/tiempo de un individuo. Cuando fijamos un nuevo parámetro que es el lugar del infortunio, que puede ser durante el ocio o durante el trabajo, la dualidad se convierte en la trilogía espacio/tiempo/lugar. El ser humano es un ente cambiante en cada momento y en cada circunstancia, reaccionando ante los estímulos de distinta manera e intensidad, ya Ortega y Gasset nos decía: El ser del hombre es innumerable y multiforme. En cada tiempo y en cada lugar es otro 5. Además en estas acotaciones, nos aparece un sesgo que es la carga genética del individuo, pero que hoy en día puede llegar a conocerse y valorarse, aunque entrando en el peligroso prólogo de la medicina predictiva. Esta citada carga genética individual única (diferencia ontológica) para el desarrollo de las actividades que realiza el individuo son las cualidades, referida a un ser humano con condicionantes del entorno (espacio) y de diferentes ubicaciones (lugar de la vida cotidiana que diferencia vida de ocio y vida laboral) y con una limitación temporal (desde el nacimiento a la muerte), lo que determina la metafísica del individuo en la Valoración del Daño Corporal. El infortunio es el segundo elemento a considerar. Cuando un agente externo o una discrasia interna provocan una modificación del equilibrio del funcionamiento del cuerpo humano, lo denominamos infortunio. El infortunio puede dar lugar a disminuir temporal o definitivamente las capacidades físicas, psíquicas o sensoriales del ser humano. Generalmente los infortunios son enfermedades o accidentes racionales o demostrables, pero también las denominadas enfermedades del alma o discrasias metafísicas impactan sobre el soma y la psiquis humana y provocan menoscabos en ocasiones más severos que las que hemos calificado como racionales. La melancolía y en general las emociones se consideraran infortunio cuando son mantenidas en el tiempo, como por ejemplo el miedo, la tristeza, cuando se establecen dentro del ser humano como una condición permanente y no como una expresión momentánea. La Valoración del Daño Corporal es el tercer elemento. A toda persona que como consecuencia de un infortunio racional (enfermedad o accidente) padece un menoscabo en su integridad física, psíquica o sensorial, le queda una capacidad residual ante los requerimientos normales de la vida. Pero si se trata de un trabajador, la capacidad residual en relación con una profesión, se convierte en capacidad de ganancia. Es por tanto, la pérdida de la capacidad de ganancia la que debe valorarse y se puede tarifar mediante indemnizaciones o pensiones en las determinaciones de incapacidad permanente en el marco laboral. Pero hay que tener en cuenta que una disarmonía provocada por un infortunio metafísico, hace que o bien desarrollemos otras capacidades latentes, supliendo de alguna manera el menoscabo adquirido, o bien el individuo se refugie en sus capacidades residuales, de ganancia o de ocio, aferrándose a una condición de inválido, demandando protección social. En el primer caso, el ser humano no quiere perder su sitio en ese espacio/ tiempo/ lugar e intenta compensar sus deficiencias, desarrollando otras que no utilizaba, como el ciego, que utiliza la audición y el tacto, para por ejemplo desplazarse.

13 4 JUAN JOSÉ ALVAREZ SÁENZ En el segundo caso, el individuo sufre un proceso de tener miedo al futuro, se enroca y no progresa. Es una emoción mantenida en el tiempo, que se convierte en un infortunio metafísico y que debemos valorar y tener presente. Ambos casos están normalizados. El Médico Valorador debe contemplarlos, No es justo que una persona que luche contra su discapacidad, superándose, se le castigue con una menor indemnización porque la capacidad de ganancia se haya aumentado con respecto a otro que se resigna con sus limitaciones. La superación, el espíritu de lucha, los logros conseguidos tras los tratamientos, la disminución del tiempo de sanidad, etc., deben premiarse. Aquí influyen los estados de ánimo, los sentimientos de culpabilidad del infortunio, las neurosis de renta sobrevenidas, etc. La interpretación de los resultados, por último, constituye el cuarto elemento. Una vez que se investigan las circunstancias, o la mayoría de ellas, que interfieren en la valoración de un caso, se procede a la interpretación de los resultados y aquí surge una nueva dimensión de posibilidades. Se incorpora un elemento nuevo como es: el médico valorador, que es otro animal metafísico, cargado de toda la discrecionalidad de su albedrío. El valorador interpreta los resultados y se convierte en perito. Pero además de los signos metafísicos propios del individuo que es, presenta también algunos sesgos como la formación, la mecánica de trabajo de la valoración y su dependencia. La formación recibida no es toda igual, ni siquiera homogénea, pero además el ser humano discente la asimila de forma e intensidad muy diferente. La mecánica de trabajo de la valoración, puede reflejarse en cuanto a sistemática de actuación en la cumplimentación de un informe médico-pericial protocolizado, pero en lo que se refiere a la interpretación de los resultados de las pruebas, vuelve a influir la discrecionalidad del perito. En cuanto a la dependencia, el sesgo es importante aunque no se quiera admitir. No es lo mismo peritar de parte actora, que por cuenta de una entidad. El objetivo de ambas partes suele ser opuesto o por lo menos discrepante. Ambos objetivos contrapuestos, considero que son lícitos y de la interpretación de los resultados obtenidos durante la pericia, también se puede llegar a ellos de una manera ética y profesional. Las posibilidades de valoración, circunstancias que diría Ortega, nos pueden condicionar, pero es nuestra razón quién decide y manifestaba que: Es falso decir que en la vida deciden las circunstancias, al contrario la circunstancias son el dilema, siempre nuevo, ante el cuál tenemos que decidirnos. El médico valorador debe utilizar la razón científica ante el dilema, ante esas circunstancias que modifican la valoración, pero estudiando y teniendo presente en general, todos los factores metafísicos que pueden incidir en el resultado final. Las circunstancias son dinámicas y por tanto modificables en cada momento, bien sea por la propia evolución de las situaciones, por actuaciones rehabilitadoras y readaptadoras realizadas en torno a cada caso o por el sentido de superación del individuo. Una vez hechos estos comentarios, llegamos a la conclusión de que valorar el daño corporal, no es tan fácil, si no que requiere de una especial formación y una excelente capacitación del médico perito, para poder llevar a cabo su trabajo con las mayores garantías para la sociedad que soporta la reparación del daño y sobretodo del individuo, que no olvidemos es el objeto principal del peritaje.

14 METAFÍSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL 5 1. Heinsius, Daniel Auctoris paraphrasis (Leyden, 1607). Bibliografía 2. Méndez, Conny Metafísica 4 en 1. Volumen 2. Editorial Continente. ISBN: Spierling, Volker El pesimismo de Schopenhauer.Revista de Filosofía. Univ. Complutense de Madrid. Vol Moreno Claros, Luis Fernando. Schopenhauer Vida del Filósofo pesimista. Editorial Algaba Ediciones Ortega y Gasset, José Obras de José Ortega y Gasset. Espasa-Calpe

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16 Valoración médico psiquiátrica Parte I/II Luis Fernando Rodríguez Suárez (Doctor en Psiquiatría. Máster en Valoración Médica) Rafael Hinojal Fonseca (Catedrático de Medicina Legal y Forense) Universidad de Oviedo U Resumen n accidente de tráfico o de otra índole, así como una enfermedad grave, puede causar un trastorno psíquico o una agravación de un trastorno psiquiátrico anterior. El valorador no tiene por qué diagnosticar ni discutir el diagnóstico psiquiátrico sino determinar el nexo de causalidad y evaluar los cambios funcionales que se hayan producido con relación al estado anterior y ello sobre la base de lo que hacía y no de los que pretende hacer cuando nunca lo hizo. La personalidad pre-mórbida y la ganancia que se pretenda con la enfermedad psíquica son factores a considerar cuando se valora una patología psiquiátrica, máxima cuando se pueda estar frente a un simulador.. Palabras claves Accidente, simulador, psíquico, nexo, valorador. Abstract A traffic accident or otherwise, as well as a serious illness, it can cause a mental disorder or an aggravation of a previous psychiatric state. The assessor does not have to diagnose or challenge the psychiatric diagnosis but to determine causation and evaluate the functional changes that have occurred in relation to what the injured had previously not on the basis of what it intends to do when it never did. The personality before-pathological and gain that it is intended to mental illness are factors to consider when it may be facing a simulator. Key words Accident, simulator, psychological, psychiatric, assessor.

17 8 LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ SUÁREZ, RAFAEL HINOJAL FONSECA Introducción Ante una enfermedad o un accidente, se produce una vivencia psíquica (pérdida de autoimagen, fallo en el autocuidado, miedo, desamparo, etc.) que puede terminar traduciéndose en una clínica observable (ansiedad, irritabilidad y/o depresión) (1, 2). En ello, los factores emocionales y conductuales del paciente son variables muy importantes para el comienzo y consecución o no de la enfermedad psíquica, su curso evolutivo y pronóstico de la patología psiquiátrica. Los pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos, asociados a accidentes, presentan periodos de sanidad más prolongados. Todos los estudios realizados en población general (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), hasta la fecha, confirman la elevada prevalencia de los trastornos psiquiátricos. Los últimos estiman que casi un 50% hubiese requerido tratamiento en el último año. Y si consideramos la enfermedad psico-somática (6) como un estrés, y una exigencia de la vida, es muy probable que la incidencia sea aún mayor en los accidentes de tráfico incluidos los que se producen con víctimas. En la etiopatogenia de la patología psiquiátrica participan aspectos genéticos, biológicos, psicológicos y sociales. El propósito de la valoración psiquiátrica en el accidentado es, mediante la utilización del método científico, informar sobre cual es la entidad psíquica, graduando el daño que genera, su intensidad y duración, así como las limitaciones o privaciones que produce en las capacidades y aptitudes. Y ello sobre la base que todo lesionado antes de sufrir un traumatismo posee un estado psíquico anterior, su propia psicobiografía. La finalidad es determinar la existencia o no de psicopatología relacionada con el accidente y/o los cambios sufridos si aquella ya existía cuando se produjo el hecho lesivo. Los trastornos psiquiátricos secundarios a un accidente pueden responder de un traumatismo craneal (7, 8), a un desajuste emocional post-conflicto (4, 5) y eventualmente a las dos causas (6). La relación de causalidad es difícil de determinar cuando no hay lesión orgánica y nos encontramos con patología psíquica subjetiva (9). Deben seguirse los criterios clásicos de causalidad médico legales. FINALIDAD DE LA VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN ACCIDENTADOS 1. Determinar la existencia de psicopatología previa al accidente. De existir, establecer la existencia de cambios funcionales (grado de agravación), sobre la base de los comportamientos actuales. 2. Determinar si se trata de una enfermedad psíquica secundaria al accidente. De ser así, establecer la existencia de cambios funcionales (grado de pérdida funcional) en relación a lo que hacía previamente y no a lo que pretende hacer que nunca hizo. Definición Desde una perspectiva psiquiátrico legal podemos definir el daño psíquico como la "alteración o deterioro de las funciones psíquicas de una persona como consecuencia de un accidente o traumatismo que puede ser objeto de un resarcimiento" (10).

18 VALORACIÓN MÉDICO PSIQUIÁTRICA PARTE I/II 9 La Valoración Psiquiátrica, es entendida por nosotros como "la forma por la cual se estima o determina la magnitud de la enfermedad psíquica que padece una persona", con el objeto de verse resarcida. Esta cuantificación ha de hacerse mediante una historia clínica exhaustiva, el examen mental, el examen físico y los estudios complementarios (analíticos, psicométricos, iconográficos). Objetivos La evaluación psiquiátrica requiere varias horas de una o más visitas, ha de ser integral, completa y exhaustiva. La relación médico - evaluador es un requisito básico de la exploración psiquiátrica ya que en ella se apoya todo en el interrogatorio del paciente. El valorador médico debe adoptar una actitud de neutralidad frente al paciente / lesionado. El perito médico debe considerar que puede encontrarse ante un simulador. SOSPECHA DE ESTAR ANTE UN SIMULADOR 1. Cuando se pretenda obtener una ventaja o ganancia económica. 2. Cuando los signos y síntomas que refiere no se corresponde con ningún cuadro psiquiátrico. 3. Cuando la evolución del proceso no se ajusta a la realidad del cuadro clínico diagnosticado. 4. Cuando los resultados de los test psicométricos (validados) muestran que el lesionado / paciente no es sincero. Es necesario delimitar que estados anteriores deben ser considerados como concausas y cuáles sólo factores favorecedores, establecer el tipo de psicopatología preexistente (de existir) y los principales aspectos de ésta, sobre la base de los comportamientos actuales y en relación con los componentes físicos, genéticos, ambientales, sociales, cognitivos (del pensamiento), emocionales y educacionales que pueden estar afectados por los comportamientos presentados. Los resultados de la entrevista psiquiátrica son el elemento principal de la elaboración del diagnóstico del trastorno mental. Este se obtiene mediante el interrogatorio del paciente en donde se irán analizando las diferentes funciones psíquicas, la utilización de pruebas diagnósticas psiquiátricas complementarias (cuestionarios y escalas), el empleo de la clasificación internacional CIE 10 (11), y la colaboración del especialista siempre que sea necesario. El objetivo de la misma es determinar seis cuestiones: 1. Sufre el paciente una enfermedad mental o es un problema de otra naturaleza? 2. Cuál es la severidad de la enfermedad? 3. Qué factores han contribuido a la causa o agravación de la enfermedad? 4. Cómo afecta la enfermedad a la capacidad vital (actividades de la vida cotidiana)? 5. Cómo va a evolucionar la enfermedad? 6. Cuál es el pronóstico a corto, medio y largo plazo?

19 10 LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ SUÁREZ, RAFAEL HINOJAL FONSECA Árbol decisorio

20 VALORACIÓN MÉDICO PSIQUIÁTRICA PARTE I/II 11 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA Establecer un diagnóstico. Determinar su severidad. Identificar la causa o agravación. Fijar la limitación funcional (actividades de la vida diaria). Estimar la evolución. Emitir un pronóstico. Se ha de recordar que, en valoración psiquiátrica no se ha de evaluar la existencia de la enfermedad mental en si misma, sino la pérdida de la capacidad funcional previa. Es decir, grado en que se ha limitado o privado de independencia o autonomía al lesionado. La incapacidad funcional se determina en base a la descripción de todas las alteraciones funcionales derivadas de las lesiones, obtenidas del examen del paciente. A "priori" es difícil establecer el curso evolutivo de un proceso morboso psiquiátrico. Las secuelas psíquicas son de difícil valoración tanto desde el punto de vista clínico como médico legal. Es más adecuado hablar de "compensación", ya que a diferencia de las secuelas somáticas, muchas veces son entidades de carácter subjetivo, algunas de ellas de fácil simulación o exageración; además toda persona tiene un estado anterior psíquico, y la valoración médico legal de muchos de los daños personales es también de carácter subjetivo. Establecer la diferencia entre secuela temporal y secuela definitiva puede ser imposible. Quizás sólo en el trastorno psiquiátrico directamente relacionado con un daño estructural cerebral (12, 13, 14), se podría hablar de secuela. La consolidación médico-legal se basará en los criterios médico legales clásicos (estabilización, fin de la terapéutica activa curativa y tiempos de consolidación médico legales habituales de la patología). No se puede obviar que "las ganancias secundarias" son factores poderosos en la prolongación de la curación (15). Obtención de información La utilización de instrumentos clínicos que permitan obtener información válida y veraz, junto a la entrevista clínica, (libre, estructurada, semi-estructurada) son preocupaciones por controlar alguna de las indeseables variables que sesgan el diagnóstico. No es objeto de este trabajo alagar o criticar a cerca de que tipo de instrumento mejor diagnóstica o detecta la enfermedad psiquiátrica, ni que tipo de entrevista clínica es más conveniente realizar. Para ello ya existen libros al efecto. La tendencia actual de clínicos e investigadores es la utilización de instrumentos semi-estructurados que dan información exhaustiva de todas las áreas objeto de estudio y en segundo lugar que se pueda conducir la entrevista de tal manera que los sentimientos del paciente puedan ser recogidos en su totalidad. La evaluación exhaustiva, como ya se dijo anteriormente, ha de integrar no sólo aspectos personales del individuo, sino también familiares, sociales y biológicos y ha de ser completa. La información se recoge en 7 secciones: