La detección de anticuerpos contra el VIH como evaluación prenupcial.

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1 230 Rev Biomed 1998; 9: La detección de anticuerpos contra el VIH como evaluación prenupcial. Artículo Original Carlos J. Castro-Sansores, Norma Pavía-Ruz, Dora M. Lara-Perera, Gabriela Alonzo-Salomón, Renán A. Góngora-Biachi. Lab. de Hematología, Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo Noguchi, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México. RESUMEN. Introducción. En Yucatán, México la infección por el VIH (IVIH) es predominantemente una enfermedad de transmisión sexual. La transmisión por prácticas heterosexuales se ha incrementado en los últimos años, particularmente en mujeres cuyo factor de riesgo son las prácticas bisexuales de sus parejas. Un reporte previo demostró que la transmisión heterosexual había ocurrido en el 66% de las parejas conyugales de los hombres que inicialmente se identificaron como infectados y en el 20% de las parejas en las que la mujer era la infectada inicialmente. De ahí que el objetivo del presente trabajo sea determinar la prevalencia de IVIH en un grupo de parejas heterosexuales que acudieron voluntariamente a realizarse la determinación de anticuerpos contra VIH (Ac-VIH) como evaluación prenupcial. Material y Métodos. Entre marzo de 1994 y noviembre de 1997 se estudiaron 251 parejas heterosexuales que acudieron al Laboratorio de Hematología del Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo Noguchi a realizarse de manera voluntaria la determinación de Ac-VIH como evaluación prenupcial. De cada persona se recabaron datos epidemiológicos y demográficos y se tomó una muestra sanguínea para la detección de Ac-VIH a través de Ensayo Inmunoenzimático (ImmunoComb II, Orgenics, Yaune, Israel). Las muestras reactivas fueron confirmadas por inmunoelectrotransferencia. De los resultados obtenidos se obtuvo la prevalencia de la IVIH y el intervalo de confianza al 95% (I.C. 95%). Resultados. Todas las personas del estudio (502) estaban clínicamente sanas. La edad promedio del grupo fue de 26 años (16-48). Durante los 44 meses del estudio se reportó un caso de seropositividad al VIH con una prevalencia de 0.2 % (I.C. 95%: ) en un hombre de 24 años, confirmándose el resultado por Western blot. Una en- Solicitud de sobretiros: M.C. Carlos J. Castro-Sansores. Lab. de Hematología, Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo Noguchi, Universidad Autónoma de Yucatán. Av. Itzaes No. 490 por 59, C.P , Mérida, Yucatán, México. castros@tunku.uady.mx Recivido el 9/Febrero/1998. Aceptado para publicación el 30/Abril/ Este artículo esta disponible en Vol. 9/No. 4/Octubre-Diciembre, 1998

2 231 CJ Castro-Sansores, N Pavía-Ruz, DM Lara-Perera, G Alonzo-Salomón, RA Góngora-Biachi. cuesta epidemiológica demostró antecedentes de bisexualidad en el caso índice, antecedente que desconocía su futura cónyuge. Previamente, la pareja había tenido relaciones sexuales sin protección, sin que la mujer se infectara y la seropositividad no fue impedimento para que contrajeran matrimonio. Un seguimiento de 29 meses a la pareja demostró un avance de la enfermedad en el caso índice. Durante ese lapso han tenido relaciones sexuales usando condón en el 100% de las veces y hasta diciembre de 1997, la serología de la esposa seguía siendo negativa. Discusión. La frecuencia de Ac-VIH en este grupo de personas fue del 0.2%, cifra similar a la reportada en donadores altruistas de sangre del centro Estatal de la Transfusión Sanguínea del Estado de Yucatán (0.3%). Como se ejemplifica en este caso, la seropositividad no impidió la realización del matrimonio y la detección de Ac-VIH se justifica con el fin de prevenir a la pareja no infectada, de la misma forma que en la donación sanguínea se busca proteger al futuro receptor. El conocimiento del estado infeccioso de su cónyuge y el uso de medidas preventivas ha permitido en esta pareja continuar su vida conyugal y sexual sin que hasta el momento exista infección en la esposa. Por lo tanto se considera que la detección de Ac-VIH debe formar parte de un programa preventivo que respalde los derechos de la pareja y de la futura familia. (Rev Biomed 1998; 9: ) Palabras Clave: SIDA, virus de la inmunodeficiencia humana, transmisión heterosexual del VIH, enfermedades de transmisión sexual. SUMMARY. The detection of antibodies against HIV as a prenuptial evaluation. Introduction. In Yucatan, Mexico infection by HIV (HIVI) is predominantly a sexually transmitted disease. Transmission by heterosexual Revista Biomédica practices has increased during the last few years, especially in women whose risk factor is the bisexual practices of their partner. A recent report demonstrated that in cases of heterosexual transmission, in 66% of the couples the man was identified as initially infected and in 20% of the couples the woman was initially infected. The objetive of this study is to determine the prevalence of HIVI in a group of heterosexual couples who voluntarily went to take the antibodies against HIV (Ab-HIV) test as prenuptial evaluation. Material and methods. Between March 1994 and November 1997, 257 heterosexual couples who went to the Laboratorio de Hematología del Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi" for a prenuptial evaluation. From each person, epidemiological data was obtained and a blood sample was taken for the detection of Ab- HIV by the inmunoenzymatic assay (InmunoComb II, Orgenics, Yaune, Israel). The positive samples were confirmed by inmunoelectrotransferency. From the reults obtained, the prevalence of HIVI was obtained and the confidence interval was set at 95% (C.I. 95%). Results. All the people studied were clinically healthy. The average age of this group was 26 (16-48). During the 44 months of the study one case of HIV seropositivity was reported with a prevalence of 0.2% (C.I. 95%: ) in a 24 year-old man, the result was confirmed by Western blot. An epidemiological questionnaire demonstrated a bisexual history in the case which his future spouse was unaware of. The couple had previously had sexual relations without protection, but the woman wasn't infected and this seropositivity wasn't an impediment for their marriage. A follow-up study on the couple 29 months later showed the disease had advanced in the case. During this time they had sexual realtions always using a condom and up to December 1997, the spouse continued to be HIV negative. Discussion. The frequency of Ab-HIV in this group of people was 0.2%, a similar figure to that

3 232 Anticuerpos contra VIH como evaluación prenupcial. reported in altruistic blood donors in the Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea del Estado de Yucatán (0.3%). As was illustrated in this case the detection of Ab-HIV didn't impede the marriage and the detection of HIV is justified with the object of preventing infection of the partner, in the same way the future receiver of donated blood is protected. Knowledge of the infectious state of the spouse and the use of preventive measures has allowed the couple to enjoy a marital and sexual life without causing the infection of the spouse. Therefore it is considered that the detection of Ab- HIV should form part of a preventive program to protect the rights of the couple and the future family. (Rev Biomed 1998; 9: ) Key words: AIDS, human immunodeficiency virus, heterosexual transmission of HIV, sexually transmitted diseases. ANTECEDENTES. Actualmente se estima que existen más de 12 millones de mujeres infectadas en el mundo por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la tercera parte de ellas han fallecido, dejando un total de cerca de 8.2 millones de huérfanos desde el inicio de la epidemia. Solamente durante 1997 se estimó que se infectaron 2.7 millones de mujeres en el mundo, la mayoría de las cuales se infectó a través de prácticas sexuales heterosexuales (1). En los países en desarrollo, la transmisión heterosexual ha ido incrementándose. Así, en países del Africa Sub-sahariana la prevalencia llega hasta el 50% (1). En Yucatán, como en otras partes de la República Mexicana, la infección es predominantemente una enfermedad de transmisión sexual (2). En este estado la transmisión hombre a mujer se ha incrementado en los últimos años, particularmente en mujeres cuyo factor de riesgo son las prácticas bisexuales de sus parejas. Así, en un reporte previo se demostró que, la transmisión heterosexual había ocurrido en el 47% (8/17) de las parejas conyugales de los hombres que inicialmente se identificaron como infectados y en el 0% (0/4) de las parejas en las que la mujer era la infectada inicialmente (3). Por la edad de los pacientes y el tiempo de unión conyugal, se pudo evaluar que la mayoría de ellos estaba infectado por el VIH al momento de contraer matrimonio. Un informe previo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea del estado de Yucatán del período demostró una frecuencia de 0.3% de seropositividad al VIH en un grupo de parejas que acudieron a hacerse la prueba antes de contraer matrimonio (Alvarez-Moguel R. Estadísticas del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea de Yucatán, Comunicación Personal). Esto permite considerar que la determinación de anticuerpos contra el VIH (Ac-VIH) como evaluación prenupcial, es un estudio útil en las parejas que pretendan contraer matrimonio, ya que la detección oportuna permitiría tomar medidas preventivas para el compañero no infectado. En este trabajo reportamos la prevalencia de Ac-VIH en un grupo de parejas heterosexuales que acudieron en forma voluntaria al Laboratorio de Hematología del CIR Dr. Hideyo Noguchi de la Universidad Autónoma de Yucatán, a realizarse la determinación de Ac-VIH, como evaluación prenupcial. MATERIAL Y MÉTODOS. Diseño. Se realizo un estudio prospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Sujetos. Se estudiaron a 251 parejas heterosexuales entre marzo de 1994 y noviembre de 1997 que acudieron al Laboratorio de Hematología del CIR Dr. Hideyo Noguchi a realizarse en forma voluntaria la detección de Ac-VIH como evaluación prenupcial. Intervenciones. De cada una de las personas se obtuvieron datos relacionados con su edad, género y se tomó una muestra sanguínea para detección de Ac-VIH a través de Ensayo Inmunoenzimático (ImmunoComb II, Orgenics, Yaune, Is- Vol. 9/No. 4/Octubre-Diciembre, 1998

4 233 CJ Castro-Sansores, N Pavía-Ruz, DM Lara-Perera, G Alonzo-Salomón, RA Góngora-Biachi. rael). Las muestras reactivas fueron confirmadas mediante Western blot utilizando antígenos de referencia de la Unidad de Investigación en Retrovirus Humanos, UNAM/SS, por cortesía de la Dra. Carmen Soler. Se consideraron criterios de positividad si se obtenían al menos 3 bandas, una de cada uno de los principales grupos de genes (gag, pol y env) (4). A los sujetos que resultaron positivos para Ac-VIH, se les realizó una encuesta clínico-epidemiológica donde se recabaron datos complementarios sobre mecanismos de transmisión, actividad sexual previa con su pareja, uso de medidas preventivas durante las prácticas sexuales, estado físico al momento del diagnóstico y conteo de linfocitos CD4. La clasificación de la infección se hizo de acuerdo a los criterios del Centro para el Control de las Enfermedades de Atlanta, GA (5). De igual forma se les recomendó integrarse a un grupo de seguimiento en nuestra propia unidad o en la institución de la que fueran derechohabientes. De los resultados obtenidos se obtuvo la prevalencia de infección por el VIH y el intervalo de confianza al 95% (I.C. 95%). RESULTADOS. Se estudiaron 251 parejas heterosexuales, clínicamente sanas, entre 16 y 48 años de edad (X= 26 años), residentes todas del estado de Yucatán. Durante los 44 meses del estudio se reportó un caso de seropositividad al VIH con una prevalencia de 0.2 %, I.C.(95%) en un hombre de 24 años; confirmándose el resultado por Western blot. Una encuesta epidemiológica demostró antecedentes de bisexualidad en el caso índice, práctica que desconocía su futura esposa, además se obtuvo el dato de que la pareja, había sostenido relaciones sexuales en 3 ocasiones previas sin protección. Esta persona y su compañera desconocían la condición de infección diagnosticada. El diagnóstico de infección de VIH fue notificada a Revista Biomédica la persona y éste a su vez a su futura esposa; este hecho no fue impedimento para que su compañera aceptara contraer matrimonio. Durante un seguimiento por 29 meses a la pareja, el caso índice inició con síntomas de la enfermedad 13 meses después del diagnóstico serológico. Las manifestaciones iniciales fueron síndrome diarreico y un mes después, neumonía por P. carinii. Seis meses después del inicio de las manifestaciones clínicas, había perdido 23 kilogramos de peso. Sus estudios de laboratorio demostraron una cuenta de linfocitos CD4 de 43 células/µl, CD8 de 849 células/µl. Se consideró en clase C3 de la infección y por ende con diagnóstico de SIDA. Desde enero de 1997 inició tratamiento antiretroviral con zidovudina más didanosina. Durante el lapso de seguimiento clínico, la pareja mantiene prácticas sexuales usando condón en el 100% de las veces y a diciembre de 1997, la serología de la esposa seguía siendo negativa. DISCUSIÓN. La evaluación prenupcial de Ac-VIH ha recibido fuerte oposición de algunas asociaciones civiles no médicas, alegando múltiples consecuencias graves para los que resultaran positivos, como sería el rechazo de familiares y amigos, la pérdida del empleo, daños a su salud mental, además de atentar contra los derechos humanos. De igual forma, quienes se oponen a su realización argumentan que es un elevado costo económico para el estado y un método inadecuado para la detección de casos nuevos. Así, después de valorar todas estas opiniones, en 1995 en el Diario Oficial de la Federación se publicó la Norma Oficial Mexicana para la Prevención y Control de la Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, NOM-010- SSA (6). En ella se especifica que la prueba para la detección de Ac-VIH no se solicitará como requisito para contraer matrimonio, argumentando que hacerlo constituye una forma de

5 234 Anticuerpos contra VIH como evaluación prenupcial. discriminación y viola el derecho del hombre y de la mujer a contraer matrimonio libremente y a fundar una familia (7). Las especificaciones de la Norma Oficial Mexicana se hicieron con base a que se consideró a la prueba como obligatoria y que la seropositividad sería un impedimento para el matrimonio. Sin embargo es necesario señalar algunos puntos. La prueba no tiene porque ser obligatoria, pero debe ser propuesta a la pareja conjuntamente con cursos de educación prenupcial en los que se les informe de la importancia de realizarse los exámenes de detección. Por otro lado, un resultado positivo no impide la realización del matrimonio -el matrimonio no necesariamente da lugar al inicio de relaciones sexuales que en muchas ocasiones ya se han dado entre la parejapero si es una alternativa adecuada para tomar las medidas de prevención adecuadas. El caso que se comenta en el trabajo, es un ejemplo de ello. Por otro lado, ciertamente pueden existir consecuencias tanto físicas como emocionales para quien resulte positivo. Sin embargo este resultado también puede tener consecuencias graves para el compañero no infectado, ya que se va a exponer constantemente al contagio sin ninguna protección. En cuanto al argumento de que el costo económico es muy alto, este se basó en reportes norteamericanos en donde los estudios pueden ser hasta 7 veces más costosos. Además, el costo no tiene porque ser a cargo del estado, ya que serían los propios contrayentes los que cubrirían los gastos del estudio. Por otro lado no debe considerarse la detección de Ac-VIH en la etapa prenupcial como un método de detección de casos nuevos, ya que no es la finalidad de esta acción. La detección de Ac-VIH como evaluación prenupcial debe ser considerada como una medida preventiva, de igual forma como se utiliza en forma obligatoria en donadores altruistas de sangre. Así, en la transfusión sanguínea, el receptor tiene un menor riesgo de contagio al exponerse a un sólo evento potencial de infección (8), mientras que en la convivencia sexual permanente y repetida con un cónyugue infectado por el VIH, el compañero no infectado se expone a múltiples eventos potenciales de infección. En este trabajo la prevalencia de Ac- VIH como evaluación prenupcial en este grupo de personas, fue similar a la reportada en donadores altruistas y familiares de sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea del Estado de Yucatán durante 1997 (0.2% vs. 0.15%). Por lo tanto, consideramos que la detección prenupcial de Ac-VIH no tiene como objetivo la detección de casos nuevos, no tiene ninguna intención discriminatoria, ni atenta contra los derechos humanos de los sujetos infectados. Más aún, la seropositividad no excluye la opción de contraer matrimonio, pero se justifica su realización con el fin de prevenir a la pareja no infectada (de igual forma que en la donación de sangre se busca proteger al futuro receptor). Así, de una manera razonable, con el conocimiento del riesgo, el individuo podría tomar su propia decisión y de contraer matrimonio tomar las medidas preventivas necesarias (como se ejemplifica en la compañera del caso índice, quien después de 29 meses de convivencia conyugal no se ha infectado). La detección prenupcial de Ac- VIH debe formar parte de un programa preventivo que respalde los derechos de la pareja y de la futura familia. REFERENCIAS. 1.- The World Health Organization. Global programme on AIDS. UNAIDS Programmes/WHOProgrammes.html. (22 de Enero, 1998). 2.- Epi-CONASIDA. Situación epidemiológica del SIDA en México. SIDA/ETS, 1997; 3: Góngora-Biachi RA, González-Martínez P, Puerto FI, Franco-Monsreal J. Transmisión heterosexual del virus de la inmunodeficiencia humana tipo l en un grupo de parejas residentes de la península de Yucatán. Rev Invest Clin 1991;43: Vol. 9/No. 4/Octubre-Diciembre, 1998

6 235 CJ Castro-Sansores, N Pavía-Ruz, DM Lara-Perera, G Alonzo-Salomón, RA Góngora-Biachi. 4.- Center for Disease Control. Interpretation and use of the Western blot assay for serodiagnosis of human immunodeficiency virus type 1 infections. MMWR 1989;38: Center for Diseases Control revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolecents and adults. MMWR 1992;41: Secretaría de Salud, Norma Oficial Mexicana NOM- 010-SSA2-1993, Diario Oficial de la Federación. Tomo CDXCVI, No. 12; 17 de Febrero de 1995, pp Secretaría de Salud, Comentarios Recibidos al Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA para la Prevención y Control de la Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Boletín Mensual SIDA/ETS, 1994;8 (Supl): Uribe P, Sloand E, Volkow P. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Rev Invest Clin 1997;49 (Supl): Revista Biomédica