(del prefijo griego: pará: al lado de, cerca de )

Transcripción

1 (del prefijo griego: pará: al lado de, cerca de )

2 Enunciado como tal por Ferdinand Jean Darier en 1895 Es aquel conjunto de manifestaciones de piel que se presentan antes, durante o después del inicio de una patología tumoral con la que guardan una relación de dependencia no metastásica. Ocupa el segundo lugar de frecuencia entre las paraneoplasias siendo superado solamente por aquellas de origen endocrinológico.

3 Criterios utilizados para admitir la asociación entre dermatosis y neoplasias 1. comienzo simultáneo 2. curso paralelo de las dos afecciones, lo que condiciona, a su vez la desaparición de las lesiones cutáneas cuando se trata el tumor y su reaparición cuando existe una recidiva del mismo. 3. neoplasia uniforme, en tipo celular o lugar de emplazamiento, es decir que una manifestación cutánea paraneoplásica debe ser siempre producida por un mismo tipo tumoral. 4. asociación estadística 5. asociación genética

4 Otros trabajos agregan: 6. rareza de las dermatosis para eliminar procesos que por su gran frecuencia no sean considerados meramente coincidentes. 7. si existe una base genética, aquellos dos primeros puntos antes mencionados no son considerados ya que ambos procesos, la dermatosis y la patología tumoral, se desarrollan en estos casos independientemente. En la actualidad se consideran suficientes para la enunciación del diagnóstico las dos primeras citadas anteriormente En algunos pacientes se presentan y con distintos tiempos de aparición dos o más entidades paraneoplásicas. Así, por ejemplo, podemos observar acantosis nigricans con tripe palms, acroqueratosis de Bazex con acantosis nigricans y esta última con el signo de Leser-Trelat, entre otras.

5 Clasificaciones: Existen varios tipos de ellas: 1. Obligatorias: aquellas que siempre o muy frecuentemente son paraneoplasias: acantosis nigricans, eritema gyratum repens, acroqueratosis de Bazex, hipertricosis lanuginosa, etc 2. Facultativas: la existencia de una dermatosis puede o no estar en relación a una neoplasia: síndrome de Sweet, tromboflebitis migratoria, dermatomiositis, etc. 3. Ocasionales: ya que se instalan esporádicamente en relación a procesos malignos: ictiosis, herpes zoster, amiloidosis, etc.

6 Otro intento de clasificación es aquella que trata de hacer prevalecer las manifestaciones clínicas: 1) cambios de color en la piel: xantomas, amiloidosis, etc. 2) alteraciones de los vasos y hematológicas: eritema palmar, tromboflebitis, púrpura, etc. 3) enfermedades ampollares; pénfigos dermatitis herpetiforme, etc. 4) Infecciones e infestaciones: herpes, sarna costrosa, etc 5) trastornos de la queratinización: acantosis nigricans, ictiosis, acroqueratosis de Bazex, etc. 6) colagenopatías; LES, dermatomiositis, etc. 7) tumores cutáneos: síndrome de Muir-Torre, síndrome de Cowden, etc. 8) procesos hormono-dependientes 9) asociados a cáncer de piel: síndrome nevoide basocelular 10) misceláneas: prurito, dedos hipocráticos, etc.

7 Algunos otros (pocos) hablan sencillamente de: 1. paraneoplasias hereditarias 2. adquiridas

8 Una sugerencia de clasificación fisio-patogénica es la siguiente: 1. inmunológicas; por inmuno-compromiso por autoinmunidad otras 2. anomalías vasculares y hematológicas 3. metabólicas 4. endocrinológicas 5. por factores de crecimiento 6. neurales o neuro-endócrinas 7. por trastornos de la queratinización 8. otras 9. causa desconocida

9 La epidemiología, es decir las relaciones temporales entre las dermatosis y las neoplasias, son muy variables, entre los distintos cuadros y hasta para una misma patología. Se describen espacios muy amplios en la presentación de estas entidades, tanto antes como después del diagnóstico de las mismas. Igual consideración para la patogenia, ya que se involucran numerosas substancias capaces de elicitar las dermatosis y provenientes de los tumores, pero en la casi totalidad de las comunicaciones son solamente planteos teóricos.

10 Acantosis nigricans Es una dermatosis que se impone primariamente por su hiperpigmentación a la que le sucede una hipertrofia o engrosamiento de la epidermis sin induración. Esta signología se dispone en placas de variable extensión y, ocasionalmente, puede ser generalizada y de aparición súbita. Esas placas o manchas suelen tener un color marrón pero también pueden serlo amarillentas, grisáceas o negruzcas. La tonalidad oscura tiende a disminuir a medida que nos acercamos a sus bordes. Fundamentalmente intertriginosa, afecta axilas, surcos inguinales, cuello pero también puede asentar en ombligo, dorso de manos, codos. Las mucosas también participan, tales como la lengua, (en un 30 % de los pacientes) esofágica, gástrica y otras. Las lesiones de piel evolutivamente se acompañan de proyecciones verrucosas o papilares.

11 Puede presentarse en el contexto de distintas entidades clínicas: Si bien no es aceptada como tal en algunas publicaciones, nos permite ubicar y reconocer mas acertadamente a un paciente en estudio. Por ello nos referiremos brevemente a cada una de ellas. 1) la forma benigna: tiene por sí misma algunos caracteres importantes, como, por ejemplo, estar presente desde el nacimiento o hacer su debut en la infancia, su comienzo puede ser unilateral, presentar un carácter familiar y estar presente con múltiples nevus melanocíticos, con tendencia a su estabilización luego de la pubertad. 2) Asociada a obesidad: llamada anteriormente seudo-an, constituye la variante más frecuente de este síndrome. Aparece a cualquier edad, depende de la obesidad del paciente y desaparece totalmente luego del retorno del peso normal.

12 3) Sindromática: existen numerosos cuadros patológicos asociados a la AN, de los cuales, muchos de ellos y referenciando a distintos autores, son solamente azarosos. Algunos son de carácter genético, con múltiples y variados hallazgos, los que resumimos brevemente de la siguiente manera: a) de Alstrom Wolfram: con diabetes mellitus e insípida nefrogénica y atrofia del nervio óptico b) de Beare Stevenson; con cutis gyratum, craneosinostosis, fisura palatina y escroto bífido c) de Berardinelli Seip: lipodistrofia congénita con hepatomegalia y diabetes d) de Bloom: estatura baja, eritema telangiectásico de cara con hipoplasia malar y manchas café con leche

13 e) de Cowden. O de los hamartomas múltiples: pápulas en cara, lesiones en mucosas y queratosis acrales. f) de Crouzón: o disostosis cráneo facial: exoftalmia, hipertelorismo, maxilar hipoplásico y aumento de los dermatoglifos. g) displasia ectodérmica hipohidrótica: con papilomas, alteraciones de uñas, dientes y pelos, con crecimiento de éstos últimos en forma muy lenta. h) de Donohue o leprechaunismo: lipodistrofia generalizada con piel de aspecto arrugado, labios gruesos, con nariz deprimida y orejas prominentes i) de Groll Hirschowitz: sordera y neuropatía periférica. Pérdida de la motilidad del antro gástrico e íleo.

14 j) de Köbberling Dunningan: afección casi exclusiva del sexo femenino se presenta con lipodistrofia familiar de miembros y tronco inferior, desaparición de la grasa subcutánea en miembros respetando cara y tronco superior. Músculos y venas prominentes en ellos. Diabetes mellitus, xantomatosis. k)-de Prader Willi: obesidad, hipodontia, manos y pies pequeños, piel blanca. l) de Rabson Mendenhall: desaparición de la grasa con hirsutismo, facies anormales, genitales agrandados e hipoplasia hipofisaria. m) de Miescher Costello deficiencia en el crecimiento posnatal, piel redundante en el cuello, palmas y plantas y dedos, piel oscura n) de Bannayan-Riley-Ruvalcaba: malformaciones vasculares, lipomas, lentiginosis de genitales, poliposis intestinal, macrocefalia, tumores de tiroides, etc. ñ) de Cohen: microcefalia retardo mental anomalías oculares, obesidad troncal, hipotonía

15 También debemos citar a otras numerosas patologías en las que, en sus devenires clínicos, se puede observar AN: Acromegalia. Degeneración hepatolenticular del hígado (enfermedad de Wilson) Gigantismo Síndrome del ovario poliquístico Pangeria del adulto o síndrome de Werner Hepatitis lupoide Cirrosis biliar primaria Lupus eritematoso Dermatomiositis Esclerodermia Fenilcetonuria Pseudo-acromegalia

16 Merece mayor consideración la AN con resistencia a la insulina. De la misma se rescatan tres expresiones distintas: el tipo A. que sucede en mujeres jóvenes con signos de virilización o de crecimiento acelerado.mientras que el tipo B es de presentación en el sexo femenino igualmente pero afectando a pacientes de mayor edades, con signos de enfermedades auto inmunes. El tipo A, llamado también HAIR-AN síndrome, acróstico que hace referencia a las iniciales inglesas para Hiper-Androgenemia Insulina Resistencia con AN es de inicio en la infancia o adolescencia, de rápido progreso, mostrando por lo habitual niveles sanguíneos elevados de testosterona. Para el grupo B, la edad de presentación es mayor, alrededor de los 40 años, es de severidad variable y se acompaña de inmunopatías varias tales como LES, dermatomiositis, síndrome de Sjögren, esclerodermia, tiroiditis de Hashimoto. Además es común en ellos la existencia de una diabetes mellitus pobremente controlable. Un tercer grupo, C, ha sido propuesto recientemente y caracterizado con un defecto del post-receptor de insulina

17 4) maligna : 90% de los tumores asociados son de la cavidad abdominal, especialmente adeno-carcinomas del gastro-intestinal y luego el tracto genito-urinario. El estómago es el que encabeza la lista de las patologías a detectar. También se la ha observado en alteraciones hematológicas (leucemia mieloide aguda) e, incluso, en tumores benignos del aparato digestivo. Argumentos para tener en cuenta ante esta probabilidad asociada a un tumor: desarrollo rápido y progresivo de la dermatosis en un paciente no obeso, lesiones floridas y ubicadas en sitios no convencionales, como por ejemplo la mucosa oral, palmas, plantas. Eventual presencia de otra signología paraneoplásica (Leser-Trélat, tripe palms, entre otras). 5) acral 6) unilateral

18 7) inducida por medicamentos: numerosas son las drogas responsabilizadas como desencadenantes de este cuadro dermatológico. Muchos de ellos son de carácter aparentemente fortuito e incluyen reportes muy aislados. De esta manera contabilizamos a estrógenos, metiltestosterona, insulina, ácido nicotínico (de uso habitual en varias décadas anteriores), extractos de pituitaria. Muy llamativo, aunque reportado en forma excepcional, la aplicación tópica ácido fusídico, ha sido incriminada como etiológica en la aparición de la AN. 8) formas mixtas: llamándose así cuando dos o más de las situaciones anteriores se establecen en un mismo paciente.

19 La histopatología suele ofrecer hallazgos no específicos, llamando la atención que NO existe aumento de la pigmentación en la capa basal, solo presente y en forma discreta en estadíos tardíos. Se postula que el cambio de la coloración está dado solamente por la presencia de la hiperqueratosis.

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22 Síndrome de Muir Torre Clínica: genodermatosis de herencia AD se inicia por lo común entre la quinta a sexta década de la vida, antecediendo o, mas frecuentemente junto a, o posterior, al hallazgo de la patología tumoral. Esta última es, en su mayoría, de origen gastrointestinal. Tiene un gran predominio por el sexo masculino. Así, en una publicación de 1982, de 63 casos contabilizados en la literatura mundial, uno solo correspondía al femenino., con un 45% de casos entre los 60 a 70 años de edad, promedio, al comenzar esta dermatosis. Los antecedentes más conspicuos encontrados fueron el consumo de alcohol y de tabaco.

23 Las lesiones que presenta el tegumento cutáneo y habitualmente en sitios foto-expuestos corresponden, típicamente, a queratoacantomas y lesiones sebáceas. Los primeros, con los caracteres clínicos habituales para esa dermatosis, suelen ser solitarios. Las segundas, presentes en general bajo un mismo aspecto pápulo-amarillento, corresponden a distintas entidades histológicas, tales como adenomas, epiteliomas o carcinomas. Debemos remarcar que tanto la hiperplasia sebácea como el carcinoma basocelular superficial con diferenciación sebácea no participan de ésta asociación sindromatológica. Asimismo los carcinomas de las glándulas de Meibomio pueden participar en este síndrome.

24 El diagnóstico de esta alteración sebácea fue realizado antes o conjuntamente con las lesiones internas en un 37% de los casos. Como marcadores extremos se cita la existencia previa de las dermatosis hasta 25 años antes del diagnóstico tumoral y de 37 años de aparición de las lesiones cutáneas luego de ese último diagnóstico. En alrededor del 53% de los pacientes con el SMT la patología tumoral presente corresponde al carcinoma colo-rectal, llamativamente muchos de ellos con más de una lesión. En contraste con lo observado en la población general el sitio más frecuente de su localización es el ángulo esplénico o sus cercanías, con un 60% de probabilidad. El tracto genitourinario aporta un 25% de su generación y cerca del 10% lo hicieron los carcinoma de mamas y las discrasias hematológicas.

25 Acroqueratosis psoriasiforme de Bazex También llamada acroqueratosis paraneoplásica y síndrome de Bazex-Dupré-Christol

26 Dermatosis de carácter obligatorio, como secundaria a proceso tumoral maligno, ocurre en un 96% de los casos en el sexo masculino, mayores de 40 años de edad. Asentando fundamentalmente en partes acrales, tales como manos, pies, orejas, nariz, se desarrollan placas eritemato-escamosas, psoriasiformes, a veces con tinte violáceo, típicamente simétricas. En ocasiones estas lesiones pueden extenderse y comprometer otras áreas tales como rodillas, codos y zonas malares., como así también antebrazos, mentón y casco. Pueden adoptar un carácter eczematoideo y, en casos severos, ofrecer ampollas.

27 Suele comenzar con alteraciones en los dedos, con una hiperqueratosis difícil de desprender y con un edema acompañante. A su coloración rojiza se le suele sumar una discreta cianosis, pudiendo involucrar la parte ventral de ellos como así también, y progresando con distinta velocidad, presentarse en las palmas, con bordes abigarrados y superficie verrucoidea. Esta última ofrece una tonalidad amarillenta. En pacientes de piel oscura y en la raza negra estas lesiones se presentan con hiperpigmentación.

28 La semiología en los pies es similar a la descrita anteriormente. En la cara la aparición en dorso de nariz y orejas suele ser simultánea, con mayor eritema en la primera, la que, a su vez se acompaña de una hiperqueratosis folicular, de aspecto espinuloso. En los pabellones auriculares su habitat predilecto son los hélicis. (diagnóstico diferencial con la psoriasis, ya que ésta afecta la oreja en mayor extensión)

29 En rodillas y codos se ha destacado su morfología psoriasiforme, como así también en el casco, pudiendo en éste último adoptar igualmente el carácter de una pseudotinea amiantácea. La afectación de uñas no solo es frecuente sino que también lo es en forma inicial. Su presencia se hace a través de distintas manifestaciones tales como hiperqueratosis sub ungueales, astillamiento del borde distal, engrosamiento y surcos en el plato ungueal, onicolisis total o parcial.atrofias severas han sido mencionadas, con uñas que no vuelven a crecer. Pueden presentar una perioniquia de carácter verrucoso variable. Las alteraciones señaladas han sido señaladas en ocasiones en forma aisladas, llamándoselas onicosis paraneoplásicas.

30 Una alopecia difusa puede también participar de este proceso. Existen comunicaciones sobre la presencia de esta acroqueratosis con dermatomiositis, con el signo de Leser-Trélat, con la acantosis nigricans. La patología tumoral con la que establece relación suele ser de origen epitelial y en un 63% la dermatosis precede al diagnóstico oncológico. En otras circunstancias éste está representado por una metástasis en ganglios linfáticos cervicales.

31 La localización tumoral correspondiente es habitualmente del tracto aéreo superior y, así, el 47% de los pacientes lo presentaban en territorio otorinolaringológico, 14% en esófago y11 % en los bronquios. De acuerdo a esto, el origen, en forma descendente de los mismos, es orofaringe, laringe, esófago y pulmones.

32 También se lo ha diagnosticado asociado a carcinoma de mama, de colon,liposarcoma adenocarcinoma de estomago, próstata, colon, pulmón, espinocelular de miembros inferiores, espinocelular de vulva, linfoma periférico de células T, enfermedad de Hodgkin, tumor neuroendócrino metastático, carcinoide bronquial, carcinoma de vejiga, carcinoma recurrente metastático de timo.

33 Signo-síndrome de Leser-Trélat Este cuadro está determinado por la existencia de QS múltiples, lesión tumoral benigna presente en un alto porcentaje de la población normal, pero de la que difiere por la aparición de gran cantidad de elementos, en forma cuasi explosiva, muy diseminadas y pruriginosas. Atributos estos de los que carece la primera forma mencionada. Sin embargo algunos trabajos mencionan la existencia de esa sintomatología sólo en un 40-50% de los enfermos.

34 Algunos autores agregan, a la definición antes dada, el acompañarse de acantosis nigricans Las edades más frecuentemente observadas suelen ser de pacientes mayores, Pero en la bibliografía se registran comunicaciones, escasas por cierto, de su aparición durante la segunda década de la vida. En estas circunstancias lo hicieron en una acromegalia con un sarcoma osteogénico. Se ha comunicado su existencia en trasplantados cardíacos y en otro renal, quién 24 años después del trasplante desarrolló esta patología cutánea a raíz de un adenocarcinoma de vejiga con metástasis hepáticas.

35 Las QS se ubican por lo general en la cabeza y en el tórax, caras antero y postero superior, preferentemente, predominando en las llamadas zonas seborreicas en forma de lesiones pápuloescamosas, de variables tamaños, de color marrón a otro negruzco. La superficie es verrucoide, untuosa al tacto, con bordes bien identificados, asintomáticas a la presión. Su rascado suave, intencional o no, puede eliminar pequeñas masas hiperqueratóticas, con su reconstitución posterior. En un particular caso, las lesiones se dispusieron en forma lineal y, en otros, configurando un árbol de Navidad...

36 Su calidad de SPN se exterioriza, por lo habitual, en relación con tumores de estirpe adeno-carcinomatosa. De este modo se detectaron en colon, estómago, mama, pero también en otros como pulmón, páncreas, riñón y otros. Un 20% de los pacientes con esta modalidad dermatológica ofrecen, no obstante, patologías hematológicas asociadas tales como leucemias y linfomas. Según una compulsa bibliográfica efectuada en 1996 entre 52 tipos de adeno-carcinoma observados con este SPN y presentes en 51 pacientes, el orden de frecuencia fue encabezado por el cáncer de estómago en 12 casos, seguido por el de mama con 10 pacientes y en 7 de localización colorectal.

37 Llamativa es la comunicación de Ponti et al quienes observaron un paciente de 83 años con un aumento reciente en el tamaño, cantidad y prurito de lesiones de QS pre-existentes, de veinticinco años de duración, a quién se le diagnosticó y a partir de esta dermatosis, un cáncer gástrico. Pero en los años previos al mismo paciente se le había extirpado un carcinoma sigmoideo e íleo-rectal (sincrónicos), un carcinoma de próstata, un carcinoma basocelular y otro espinocelular, es decir que tuvo seis cánceres primitivos metacrónicos. La pluralidad simultánea de la patología oncológica ha sido señalada, asimismo, en otros enfermos, entre ellos, con cáncer de mama y estómago, varios pólipos adenocarcinomatosos colónicos., adenocarcinoma renal y meningioma

38 En una paciente de 66 años y a raíz del diagnóstico de este signo se detectó un carcinoma renal y cuatro años más tarde un carcinoide de estómago. Luego de la primera operación las QS permanecieron estables para incrementarse en número y tamaño, con prurito severo antes del descubrimiento de la segunda neoplasia Es posible, asimismo, su combinación, en un mismo paciente, con otros SPN cutáneos, en relación a un solo y mismo tumor. Contabilizamos de esta manera y en primer lugar de frecuencia a la acantosis nigricans, pero también lo hace con la hipertricosis lanuginosa, dermatomiositis, osteoartropatía hipertrófica, síndrome de Trousseau, enfermedad de Paget extramamaria, ictiosis adquirida, eritema necrolítico migratorio, erythema gyratum repens, tumor cerebral con palmas en tripa

39 En una publicación se relató la acantosis nigricans, el signo de Leser-Trélat y acrocordones en un paciente portador de un melanoma. Además se ha descrito la existencia de este síndrome junto a acantosis nigricans oral y tripe palms La presencia del signo de L-T ha sido reportada en un 10% de los casos de aquella dermatosis palmar En otro reciente trabajo se constataron tres manifestaciones paraneoplásicas conjuntas, acantosis nigricans, síndrome de Bazex y el síndrome de Leser Trélat en un enfermo con carcinoma de próstata. Estas relaciones se establecen en un 20% de los casos, según algunos autores Se ha descrito la presencia de éste síndrome en madre e hija, afectadas de carcinoma de mama.

40 Válido desde el punto de vista histórico y del diagnóstico diferencial, la presencia de QS diseminadas fue señalada como acantomas inflamatorias, acompañando al curso de otras dermatosis inflamatorias (por ejemplo eritrodermias y eczemas) y desapareciendo luego del tratamiento de las mismas, sin que pertenezcan al contexto de SPN. Igualmente se ha señalado la aparición de QS eruptivas en relación a otras condiciones no-tumorales, entre ellas, infección por HIV, lepra, erupciones agudas medicamentosas, psoriasis, acromegalia como así también en algunas neoplasias benignas y en otras situaciones fisiológicas como el embarazo.

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42 Eritema necrolítico migratorio (Glucagonoma) Asociado a un tumor pancreático de células alfa, se inicia generalmente 1-2 años antes que se establezca el diagnóstico del mismo.. Se presenta con glositis, o estomatitis, anemias, pérdida de peso. Las lesiones cutáneas, en áreas intertriginosas o en parte distales de los miembros consisten en un eritema de base sobre el que se constituyen vesículas y/o ampollas, con crecimiento centrífugo y posterior descamación. Puede presentar leve prurito.

43 La histología puede orientar al encontrar queratinocitos pálidos, especialmente en la parte superior, con signos inespecíficos inflamatorios de la dermis. El laboratorio debe confirmar el hallazgo de aumento de glucagón. En el momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes tienen metástasis hepática y/o en ganglios regionales. Debemos considerar la posibilidad de este mismo cuadro clínico SIN glucagonemia aumentada como por ejemplo en pacientes con cirrosis avanzadas, enfermedades mieloproliferativas, casos con atrofia de las vellosidades intestinales, adenocarcinoma de recto o de yeyuno.

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46 Pioderma gangrenoso Especialmente en casos llamados atípicos puede debutar simultáneamente con procesos neoplásicos, especialmente, leucemia mieloide o estadios pre-leucémicos.

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49 Dermatosis neutrofílica febril aguda ( Síndrome de Sweet ) Dermatosis con probable patergia, las lesiones clásicas son eritemato-ampollares, en relieve de montaña y el hallazgo de neutrofilia, tanto sanguínea como en la biopsia de piel, acompañando en esta última a ampollas subepidérmicas. Recordemos las distintas variedades del síndrome, para establecer, en lo posible, la correcta etiología: 1) clásica 2) medicamentosa: factor estimulante de colonias, minociclinas, trimetoprima, carbemazepina, diazepam, celecoxib, furosemida, diclofenax, etc 3) maligna: en una serie importante se relató que el 21 % de los pacientes la presentaron en asociación a trastornos hematológicos y tumores sólidos 4) dermatosis neutrofílica del dorso de las manos.

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51 Dermatomiositis En dermatomiositis, y un poco menos en la polimiositis, la presencia de una neoplasia es un factor significativo, ocho veces mas para la primera y dos en la polimiositis. La mayoría establece que la misma está presente desde el comienzo de la colagenopatía o se presenta dentro del segundo a quinto año de evolución. El riesgo máximo, en distintas estadísticas, se ubica en el primer año postdiagnóstico.

52 La ubicación de la neoplasia varía en distintos estudios. Para algunos es mama, ovario y pulmón. En series provenientes de Asia la nasofaríngeas ocupan uno de los primeros lugares. Sin embargo esta relación se ha descrito para muchos otros tumores malignos.

53 Se han estudiado asimismo los factores de riesgo en la dermatomiositis para asociarse a una neoplasia. Entre los mismos: Sexo masculino Edad avanzada Vasculitis cutánea Inicio rápido de los síntomas Eritema peri-ungueal Falta de respuesta a corticoides

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55 Tripe palms (palmas con aspecto similar al intestino anterior de los bovinos) De observación muy inusual, se rescatan 79 casos en una revisión bibliográfica de 1989 y cerca de 100 en otra similar de Aspecto peculiar de palmas, con un aspecto exagerado de los dermatoglifos. La piel se encuentra engrosada, hiperqueratósica y con superficie suave. Presenta múltiples sinonimias (acantosis nigricans palmaris, paquidermatoglifia, etc.) y puede manifestarse sin la patología tumoral. Pero es muy frecuente que aparezca con el inicio de una neoplasia, especialmente gástrica o pulmonar.

56 Como sucede con signos similares, puede estar presente con otros también de naturaleza paraneoplásica. Entre ellos la acantosis nigricans, (75 % de los casos), el signo de Leser-Trélat, oligoartritis, etc. En el estudio histopatológico, poco consistente, se puede hallar papilomatosis, depósito de mucina y, llamativamente y hasta en un 20% de los pacientes, un aumento de los mastocitos dérmicos.

57 Ictiosis adquirida Difícil en ocasiones de diferenciarla de las formas hereditarias (historia clínica) Se caracteriza por afectar tronco y extremidades, más acentuada en superficies extensoras, respetando por lo general las zonas de flexuras. Simétrica, con escamas blanquecinas a grisáceas, con diámetros variables, desde menores a 1 hasta mas de 10 mm. Afecta más comúnmente las extremidades inferiores que las superiores.

58 Puede asociarse a: 1) enfermedades NO malignas: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, malabsorción, mala nutrición, lepra, HIV, por simpatectomía, insuficiencia renal y hepática crónica 2) por medicamentos: cimetidina, clofazimina, hidroxiurea, ácido nicotínico, agentes hipocolesterolemiantes (estatinas),lansoprazole, retinoides. 3) Neoplasias: Hodgkin, linfomas no- Hodgkin, leiomiosarcoma, mieloma múltiple, enfermedad de Kaposi, carcinomas.

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60 Hipertricosis lanuginosa adquirida Con afectación preferencial en cara, consiste en el desarrollo de pelo tipo lanugo en un adulto y en forma rápida. Se lo considera un síndrome paraneoplásico obligado y aunque es una de las dermatosis clásicas en este rubro, es de muy infrecuente presentación. De ésta manera y hasta la revisión del 2005 se habían publicado 51 casos. Dos terceras partes de los mismos fueron mujeres entre los 40 a 70 años de edad.

61 Es más frecuente que preceda a la instalación de la tumoración, pero a pesar de esta aparente precocidad es considerado un marcador de mal pronóstico Se ha presentado junto a otras manifestaciones tales como glositis, tricomegalia, cambios esclerodermiformes, hipertrofia papilar lingual pero para algunos autores no son más que otros signos paraneoplásicos superpuestos.

62 Y otra vez y ya que estamos (despiertos? ) definan tricomegalia y enumeren sus causas

63 La histología puede presentar folículos llamados en manto, generalmente anágenos y no medulados, con sebocitos inmaduros en las paredes de los mismos. Su asociación es con tumores de distintas localizaciones pero el predominio son los pulmonares y colo-rectales. Tampoco se asocia a una estirpe especial ya que se lo describió en carcinomas, melanomas, sarcomas, etc.

64 Otros cuadros a tener en cuenta: Tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau), hiperqueratosis digitata minuta, (poroqueratosis filiforme) síndrome acro-vascular, paniculitis nodular sistémica, erythema gyratum repens. cutis laxa, síndrome de Cowden, síndrome de Gardner, zoster generalizado, escabiosis, pénfigo paraneoplásico, osteoartropatía hipertrófica con hipocratismo digital, prurito sine materia, elastolisis eruptiva, tylosis palmo-plantaris, reticulohistiocitosis multicéntrica, pitiriasis rotunda, síndrome carcinoide, criglobulinemias, enfermedad de Paget extra-mamaria, porfiria cutanea tarda enfermedad de Bowen, enfermedad de Duhring, sindrome del mentón entumecido ( numb chin-syndrome ) y etc etc etc etc.etc, etc. etc

65 Bibliografía: Romero W, Cifuentes M: Dermatomiositis y Neoplasias Rev Chilena Dermatol 2009; 25:251 Khaled A, Abdalah M, Tekaya R et al: Tripe palms with oligoarthritis, two rare paraneoplastic syndromes heralding a small cell lung cancer J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 570 Cohen Ph, Grossman M, Almeida L et al: Tripe palms and Malignancy J Clin Oncol 1989; 7: 669 Ponti G, Ponz de Leon M: Muir-Torre syndrome Oncol the Lancet 2005; 6: 980 Schwartz RA: Sign of Leser-Trélat J Am Acad Dermatol 1996; 35:88 Ponti G, Luppi G, Losi L et al: Leser-Trélat syndrome in patients affected by six multiple metachronous primitive cancers J Hematol Oncol 2010; 3: 2 Pael N, Spencer L, English J et al: Acquired ichthyosis J Am Acad Dermatol 2006; 55: 647 Driban, NE: Dermatopatías pancreáticas Medicine 1987 Tercera serie, pag.2446 Sanchez-Estella J, Yuste M, Santos J y col: Hipertricosis lanuginosa adquirida paraneoplásica Actas Dermatosifiliogr 2005; 96: 459

66 Muchas gracias