Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH

Transcripción

1 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH Fábregas X.*, Force Ll.** Agustí C.*, Gurrera T.* * Servicio de Farmacia Hospital de Mataró. Barcelona ** Unidad Funcional de SIDA Hospital de Mataró. Barcelona 47

2 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] 1. INTRODUCCIÓN AL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Una de las funciones que más se ha desarrollado en los últimos años dentro del Servicio de Farmacia (SF) es la dispensación de medicamentos a pacientes no hospitalizados. El arsenal terapéutico que habitualmente se suministra desde estas unidades se ha visto incrementado en los últimos años con la aparición de nuevos fármacos para tratar a los pacientes infectados por el VIH, VHC y otras enfermedades no infecciosas. Cada vez más el farmacéutico tiene un papel relevante en el seguimiento y control de los medicamentos suministrados a dichos pacientes. La aplicación de criterios de calidad en la dispensación ambulatoria puede ayudar a controlar con más eficiencia el uso de dichos medicamentos y ofrecer al paciente una atención farmacéutica personalizada y que permita una mejora continua permanente. Con la aplicación de un Sistema de Calidad a la dispensación ambulatoria de farmacia se pretende obtener los siguientes beneficios: Mejorar la calidad de la prestación del servicio. Mejorar la organización interna con el fin de optimizar la eficacia del servicio. Satisfacer a los pacientes (clientes). Optimizar los recursos disponibles. Impulsar la mejora continuada. La familia de Normas ISO 9000 Uno de los sistemas de calidad más extendidos es el basado en la familia de Normas ISO 9000 (con una versión actual del año 2000). Esta familia se compone de una serie de Normas que permiten establecer requisitos y/o directrices que hacen referencia a un sistema de gestión de calidad. Normas de la familia ISO 9000 (versión del 2000) 48 ISO 9000:2000: describe los principios de los Sistemas de gestión de la Calidad y define los términos utilizados en la Norma 9001:2000 (Fundamentos y vocabulario).

3 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH ISO 9001:2000: especifica los requisitos para un Sistema de gestión de la Calidad, los cuales pueden utilizarse para su aplicación interna por las organizaciones, para su certificación o con fines contractuales. ISO 9004:2000: establece directrices de gestión, orientada hacia todas las partes interesadas (clientes, accionistas, personas, sociedades), busca la mejora global del rendimiento y la eficiencia. La Norma ISO 9001:2000 es la norma de referencia por la cual las organizaciones establecen, documentan e implantan sus sistemas de gestión de la calidad, con el objetivo de demostrar su capacidad para proporcionar productos o servicios que cumplan con los requisitos de los clientes y orientarse hacia la satisfacción de los mismos. Asimismo, la adopción de los requisitos de esta norma permite la posibilidad de obtener un reconocimiento externo por parte de entidades certificadas acreditadas. Las características esenciales de la Norma ISO 9001:2000 se pueden resumir en: Son adaptables a todo tipo de organizaciones. Están orientadas a los procesos. Los clientes son fundamentales. Compromiso de mejora continua. La Norma ISO 9001 trata el Sistema de Calidad como un proceso. Un proceso es un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encuadran de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requisitos del cliente al que va dirigido. Los procesos tienen la capacidad para transformar unas entradas en salidas o resultados. Asimismo, durante el proceso se consumen o utilizan recursos, tanto materiales como humanos, los cuales deberán ser usados de la manera más eficiente posible. En la Fig. 1 se muestra el esquema básico de un proceso. 49

4 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] [Figura 1] Esquema de un proceso Las salidas del proceso deben estar siempre orientadas a cubrir las necesidades y expectativas de los clientes, tanto externos, los pacientes, familiares y administración de sanidad; como a los internos, los profesionales que trabajan en la organización. Las necesidades y expectativas que los clientes solicitan a un proceso son lo que se denomina requisitos del cliente. Para cumplir con dichos requisitos, en el proceso se realizan una serie de actividades coordinadas que logran un valor añadido apreciable por parte del cliente al que va dirigido. Este valor añadido en el caso de los procesos asistenciales consiste en el alivio o curación del paciente y otra serie de características acompañantes del servicio como información comprensible y continuada, trato adecuado, rapidez, confort de las instalaciones etc. Un proceso, dependiendo de su nivel de complejidad, puede desglosarse en subprocesos. En última instancia, todos los procesos o subprocesos están constituidos por una serie mayor o menor de actividades y tareas. 50 En la Fig. 2. se observa el proceso de atención farmacéutica dentro del cual están incluidos varios subprocesos: dispensación de medicamentos a

5 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH pacientes externos (Fig. 3), a pacientes hospitalizados, participación en el plan terapéutico del paciente etc. Estos subprocesos están interrelacionados entre ellos generándose unos flujos de entradas y salidas que los mantienen cohesionados. Esta forma de relacionarse los procesos, es lo que se denominan las interacciones y, deben identificarse con el fin de ser gestionadas de forma eficaz, ya que constituyen uno de los puntos críticos en el sistema de gestión por procesos de cualquier organización. [Figura 2] Esquema del proceso general de atención farmacéutica y sus subprocesos 51

6 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] [Figura 3] Diagrama del subproceso de dispensación de medicamentos antirretrovirales Diagrama de flujo Es importante que antes de redactar el procedimiento de dispensación de medicamentos a pacientes externos se realice el diagrama de flujo correspondiente. Un diagrama de flujo es una representación pictórica de los pasos en un proceso. El resultado puede ser un producto (medicación antirretroviral), un servicio, información (hoja de administración, información de cada antirretroviral) o una combinación de los dos. El diagrama de flujo facilita la comprensión de la secuencia, la interrelación de las actividades, la manera cómo éstas aportan valor y contribuyen a los resultados. 52 En la Fig. 4. se muestra el diagrama de flujo de la dispensación a pacientes externos.

7 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH [Figura 4] Diagrama de flujo dispensación a pacientes externos 2. PROCESO DE DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES A PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH El Servicio de Farmacia del Hospital de Mataró obtuvo la certificación ISO 9001:2000 en el mes de Mayo del Se certificaron 11 procesos, uno de los cuales fue la Dispensación a pacientes externos. A continuación se reporta la experiencia del Hospital de Mataró en la aplicación de un sistema de Calidad en la dispensación de antirretrovirales a los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. 53

8 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] Objetivo El objetivo del proceso es definir y planificar el suministro de todos los medicamentos antirretrovirales prescritos a los pacientes de SIDA con el fin de: Garantizar el cumplimiento de la prescripción médica. Facilitar la información del tratamiento farmacológico a los pacientes. Establecer un seguimiento de los tratamientos farmacológicos. Aplicación Dispensación de medicamentos antirretrovirales comercializados, de acceso expandido, uso compasivo o procedentes de ensayos clínicos. Responsabilidades El Coordinador de Calidad es responsable de redactar y aprobar el procedimiento. Los Farmacéuticos y Técnicos de Farmacia asignados a la dispensación a pacientes ambulatorios son responsables del cumplimiento de los requisitos que se exigen en el procedimiento. Descripción El Dispensario del SF (Foto 1) se encuentra situado en la misma zona donde se encuentran las consultas externas de Enfermedades Infecciosas, Oncología y Hospital de Día. Dicha ubicación (Foto 2) facilita que los pacientes puedan acceder fácilmente al dispensario de farmacia. 54 Foto 1. Dispensario de Farmacia Foto 2. Ubicación dispensario de farmacia al lado de la Unidad de SIDA

9 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH Dispensación de medicamentos antirretrovirales Para mejorar la Atención Farmacéutica a los pacientes con infección VIH, se implantó un programa informático de dispensación de antirretrovirales ligado a la historia clínica informatizada de SIDA. Esto permite conocer en todo momento la prescripción realizada on-line durante las visitas médicas, visualizar desde el dispensario de farmacia los cursos clínicos del médico, la enfermera y otros datos clínicos relevantes. - Recepción del paciente: al llegar el paciente a la zona de dispensación es atendido por el farmacéutico o técnico designado (Foto 3). Foto 3. Recepción del paciente En caso de estar la consulta ocupada, se hará esperar al paciente fuera de la misma para preservar la confidencialidad. Los pacientes, para poder ser atendidos en el dispensario de farmacia deben acreditar que siguen un tratamiento con antirretrovirales, bien sea mediante la prescripción médica (Figura 5) o un documento interno del SF ya predefinido. 55

10 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] [Figura 5] Receta de antirretrovirales Análisis de la prescripción médica: El paciente libra la prescripción de antirretrovirales al farmacéutico o técnico. Éste, genera en el programa informático, un nuevo registro de dispensación ambulatoria. Al introducir el número de historia en el campo correspondiente, de forma automática aparecen en pantalla la siguiente información (Fig. 6): Datos generales Fecha de la actual dispensación, nº historia y en su caso ensayos clínicos en que el enfermo esté participando. Nombre y apellidos del paciente, teléfonos de contacto y médico responsable. Visitas del médico 56 En el apartado de visitas médicas se visualizan todas las visitas médicas realizadas, empezando por la más reciente, los tratamientos

11 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH antirretrovirales prescritos en cada una de ellas y las determinaciones de linfocitos CD4 y carga viral del VIH. [Figura 6] Pantalla principal dispensación ambulatoria de farmacia: Visitas efectuadas y medicación actual Medicación prescrita Dentro de este apartado aparece de forma individualizada cada uno de los fármacos antirretrovirales prescritos, su presentación, los nombres comerciales y la especificación completa de la posología. Previamente a cualquier dispensación de antirretrovirales debe cotejarse la prescripción presentada por el enfermo con el registro informático de la última visita médica. En caso de discrepancias se contacta de forma inmediata con el médico responsable de la prescripción para resolver la dispensación. En aquellos casos en que el enfermo no disponga por cualquier motivo de la receta médica y sea imprescindible suministrarle la medicación, deberán 57

12 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] coincidir de forma inequívoca los fármacos que solicite el paciente y la última prescripción médica informática. En todo caso no podrá haber transcurrido nunca un período de tiempo superior a 4 meses desde esta última visita. El farmacéutico o técnico registran en el apartado Envases suministrados el número de envases que se dispensan de cada uno de los antirretrovirales. Esto permite un continuo feed-back entre el SF y el equipo asistencial, permitiendo saber en todo momento las dispensaciones realizadas para un enfermo concreto y correlacionarlo con el intervalo transcurrido desde la última visita médica o de enfermería. Encuesta de Adherencia, Observaciones del Farmacéutico y Registro de Efectos Adversos A continuación aparece en pantalla una encuesta de adherencia predefinida con 5 preguntas concretas (Fig. 7): Olvida alguna vez de tomar la medicación: Sí / No. Si se encuentra mal deja de tomar la medicación: Sí / No. Toma siempre la medicación a la misma hora: Sí / No Durante la última semana cuantas dosis ha dejado de tomar: número de tomas. Durante los 3 últimos meses cuantos días ha dejado de tomar toda la medicación: número de días. En función de las respuestas y aplicando un algoritmo también predefinido, la aplicación informática nos indica si la adherencia es correcta (cumplimiento de más del 95% del tratamiento prescrito). En caso de no ser correcta el farmacéutico realiza una intervención individualizada para mejorar la adherencia. Existe un apartado de observaciones donde el farmacéutico anota cualquier incidencia que detecte o las intervenciones realizadas. Finalmente pueden visualizarse por orden cronológico inverso todos los efectos adversos identificados por el equipo asistencial. 58

13 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH [Figura 7] Pantalla principal dispensación ambulatoria de farmacia: Encuesta evaluación adherencia y visualización posibles efectos adversos Acceso detallado y completo en modo de sólo lectura a la visita médica o de enfermería. El farmacéutico tiene diferentes opciones a las que puede acceder cuando lo considere necesario: Visualizacion visita médica: Se puede acceder a visualizar la última visita médica (Fig. 8) con todos los datos correspondientes: anamnesis, exploración física, datos antropométricos, analíticas, otros tratamientos, cambios en el tratamiento antirretroviral y su justificación, encuesta de adherencia del médico, observaciones, etc. 59

14 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] [Figura 8] Pantalla principal visita médica: Analítica reciente, cambios TARV, otros tratamientos etc Visualización visita de enfermería: Se puede acceder a visualizar la última visita de enfermería (Fig. 9) con todos los datos correspondientes: anamnesis, efectos adversos o intolerancias, refuerzo de adherencia, pruebas realizadas en Hospital de Día, programación de nuevas visitas y analíticas, etc. [Figura 9] Pantalla visita enfermera 60

15 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH Dispensación de medicamentos: Registro y validación de los medicamentos a dispensar: (Fig. 10). Un lector óptico lee el código de barras de cada medicamento antirretroviral a dispensar realizando tres funciones: Restar del stock general el medicamento suministrado. Carga al paciente. Lo factura a gestión para ser facturado posteriormente al Servei Catalá de la Salut (SCS). [Figura 10] Lector por código de barras Información al enfermo: Cuando un paciente acude al dispensario por primera vez se le explica de manera detallada el funcionamento del mismo y se le suministran los antirretrovirales para un período habitualmente de 1 mes, que puede prolongarse en aquellos casos en que la situación física, la distancia del domicilio o la actividad laboral lo aconseje. Así mismo en todos los tratamientos iniciales o en los cambios de terapia antirretroviral, se facilita una hoja para cada fármaco (Fig. 11) 61

16 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] donde se explica de manera sencilla y comprensible como debe tomar cada medicamento, los efectos adversos más frecuentes y las posibles interacciones con otros medicamentos. También se le facilitan los teléfonos de contacto del Servicio de Farmacia y de la Unidad Funcional de SIDA para cualquier duda o problema relacionado con la medicación. Al mismo tiempo se le entrega un documento acreditativo de Farmacia donde se especifica la medicación dispensada y donde se registrarán las dispensaciones para los siguientes 3 meses (Fig. 12) conjuntamente con la medicación (Foto 4). A partir de la cuarta dispensación el paciente tiene que presentar una prescripción nueva del médico. El Servicio de Farmacia archiva la prescripción médica y el paciente firma un acuse de recibido de la medicación dispensada (Foto 5). Es importante reseñar la importancia que se da al trato con el paciente. Foto 4. Entrega medicación y hoja de dispensación 62 Foto 5. Firma del paciente conforme recibe la medicación

17 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH [Figura 11] Información de cada antirretroviral [Figura 12] Hoja suministro medicación 63

18 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] Se comprueba que el equipo asistencial haya suministrado el esquema horario personalizada de la administración de los antirretrovirales (Fig. 13). [Figura 13] Esquema de hoja administración medicamentos Otras funciones del aplicativo Listados de dispensación del tratamiento antirretroviral para cada enfermo y período de tiempo determinado (Fig. 14). Esto permite conocer si el número de dispensaciones realizadas se corresponde con la posología prescrita y por tanto puede utilizarse como un método indirecto de evaluación de la adherencia. 64 Listados de dispensaciones diarias a efectos estadísticos, cargas de trabajo, etc. (Fig. 15).

19 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH Listado de los efectos adversos y complicaciones ocasionados por el tratamiento antirretroviral para cada enfermo desde el inicio de su tratamiento (Fig. 16). Listados de número de envases dispensados por período de tiempo que permite una mejor programación de las compras de antirretrovirales (Fig. 17). [Figura 14] Listado dispensaciones por paciente [Figura 15] Número de dispensaciones por período [Figura 16] Visualización de efectos adversos 65

20 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] [Figura 17] Listado del número envases dispensados por período Aspectos críticos de control especial Es muy importante definir los aspectos que deben ser controlados en el proceso de dispensación de medicamentos ya que su no cumplimiento afecta directamente al paciente. Destacan: 66 Verificación de la disponibilidad de medicamentos. Adecuada comprensión de la información recibida por parte del paciente. Agilidad en los trámites de gestión de los medicamentos e informes. Dar la información adecuada y necesaria del tratamiento a cada paciente.

21 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH Satisfacción de los pacientes El Servicio de farmacia realiza anualmente una encuesta de satisfacción a los pacientes ambulatorios con el objetivo de conocer su grado de satisfacción. En la Fig. 18 se muestra la encuesta de Satisfacción correspondiente al año Dicha encuesta se realiza durante dos meses y consta de varios apartados. En el primero se pregunta el sexo, la edad y el tiempo que hace que acuden al dispensario. Posteriormente se realizan 9 preguntas sobre aspectos de la dispensación ambulatoria de medicamentos cuya valoración oscila de 1 a 9. También se pide opinión sobre si han tenido problemas burocráticos o administrativos y en caso afirmativo que los definan. Finalmente se pide a los pacientes que expresen que es lo mejor y lo peor del dispensario de farmacia. [Figura 18] Encuesta de satisfacción a pacientes externos 67

22 [5 º Seminario de Atención Farmacéutica] Aspectos de mejora continua Periódicamente, el SF realiza reuniones con la Unidad funcional de SIDA para revisar el proceso de dispensación de medicamentos. Se analiza y evalúa la situación existente teniendo en cuenta los resultados de las encuestas de satisfacción de los pacientes. Para ello: Se establecen objetivos para la mejora. Se buscan posibles soluciones para lograr los objetivos. Se evalúa dichas soluciones y su selección. Se implanta la solución seleccionada. Se miden, verifican, analizan y evalúan los resultados de la implantación para determinar si se han alcanzado los objetivos. Se formalizan los cambios. Estos cambios introducidos darán lugar a la mejora del sistema de gestión de la calidad con lo que se incrementará la satisfacción de los clientes y de las partes implicadas. La mejora del sistema debe ser una actividad continua. Durante el año 2004 se establecieron 2 acciones de mejora: Ampliación del horario de dispensación de antirretrovirales por las tardes de 16h a 17h. Dispensar medicamentos para períodos de 3-4 meses en función de las necesidades del paciente. 3. CONCLUSIONES Con la aplicación de un sistema de calidad en la dispensación ambulatoria de antirretrovirales se ha conseguido: 68 Garantizar que los antirretrovirales dispensados coinciden siempre con la última dispensación del médico. Detectar discordancias entre el número de envases dispensados y el intervalo de visitas médicas, lo que permite conocer el grado de cumplimiento del tratamiento.

23 Aplicación de un sistema de calidad a la dispensación de medicamentos a pacientes con infección VIH Actuación coordinada con el equipo médico en la evaluación de la adherencia al tratamiento. Doble control de las interacciones y efectos adversos de los antirretrovirales. Establecer los mecanismos para mejorar las dispensaciones innecesarias con la consecuente racionalización del gasto. A partir de la definición de proceso y del seguimiento y análisis de los datos obtenidos pueden aceptarse siempre nuevas aportaciones para mejorar continuamente. BIBLIOGRAFÍA 1. Guía per a una gestió basada en processos. Departament Treball, Industria, Comerç i Turisme, CIDEM. Generalitat Catalunya Guía de Gestión por procesos e ISO 9001:2000 en las organizaciones sanitarias. Osakidetza. Servicio vasco de salud ISO 9001:2000. AENOR. 4. L Force. Efectos tóxicos generales de los fármacos antirretrovirales en VIH y enfermedades asociadas, cap 23 ( ) Editorial ARS H Knobel, I Escobar, R Polo et all. Recomendaciones GESIDA para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral en el año Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4): Almeda J, Casabona J, García-Alcaide F, del Romero J, Tural J, Colom J, Bolao F, Camping M, Domínguez A, Force L, Jiménez A, Guerra-Romero L. Grupo de Consenso Español sobre Profilaxis Postexposición No Ocupacional al VIH (GEISIDA). Recomendaciones para la profilaxis postexposición no ocupacional al VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20(8): H Knobel, J Alonso, JL Casado and the GEEMA Study Group. Validation of a simplified medication adherence questionnaire in a large cohort of HIV-infected patients: the GEEMA Study AIDS 2002; 16:

24