ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

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1 ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. Mariella Guerra Arteaga. Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario San Pablo. Lima-Perú PALABRAS CLAVE: Alteraciones neuropsiquiatricas, Depresión, Psicosis, Conducta, Treatment. KEYWORDS: Neuropsychiatric disturbances, Depression, Psychosis, Behavior, Treatment. RESUMEN: Denominadas también "Alteraciones Psiquiátricas", "Trastornos del Comportamiento", "Alteraciones Conductuales", "Alteraciones no cognitivas o psiquiátricas o Comportamentales", están presentes en el 70% de los casos y constituyen uno de los pilares más importantes en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Su presencia genera una "carga" para el familiar/cuidador, produciendo en ellos desajustes emocionales además de los ambientales. También son la razón para solicitar ayuda especializada en las instituciones mentales y la causa frecuente de hospitalización y solicitud de institucionalización. Estas alteraciones, a diferencia del declive cognitivo que se sigue dando a lo largo de la enfermedad, se comportan de manera fluctuante. Incluyen: Ø Alteraciones psiquiátricas: - Trastornos del pensamiento. Psicosis en el 33%.. - Alucinaciones, en el 9-27% de los pacientes - Trastornos del humor, principalmente la depresión. Presente en el 50% de los casos. - Alucinaciones: generalmente visuales - Alteraciones de personalidad. Pueden preceder las anormalidades intelectuales o inscribirse precozmente en el curso de la enfermedad. Son frecuentes la pasividad, apatía, trastornos de los impulsos de la alimentación. Resalta la apatía, presente en el 72% de los casos y que se confunde con depresión. Ø Alteraciones del comportamiento - Agitación en el 80% y agresividad en el 40%. Asociadas a problemas en la neurotransmisión noradrenérgica o dopaminérgica. Pueden ser el resultado de : delusiones, alucinaciones, o reacciones catastróficas. - Otras: conductas repetitivas; conductas peligrosas, de riesgo; intranquilidad; hiperactividad; gritos / llantos repetitivos; regresión / oposición Ø Alteraciones Neurovegetativas Sueño, inversión ciclo vigilia-sueño (45-70%); apetito; conducta sexual (síndrome de Kluver - Bucy). Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -1-

2 Llamadas también "Alteraciones Psiquiátricas", "Trastornos del Comportamiento", "Alteraciones Conductuales", "Alteraciones no Cognitivas" están presentes en el 70% aproximadamente de los casos y constituyen uno de los pilares más importantes en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Estas alteraciones producen una sensación de "carga" en la familia y particularmente en el cuidador, expresándose esto en desajustes ambientales y emocionales. También constituyen con frecuencia la razón para solicitar ayuda especializada en las instituciones mentales y la causa frecuente de hospitalización y solicitud de institucionalización. La etiología es multifactorial e involucra: - Daño estructural cerebral.la enfermedad en su recorrido patológico toma también los núcleos anatómicos y las vías neuroquímicas de diversos sistemas mentales, expresándose estas alteraciones a través de síndromes psiquiátricos, problemas conductuales y alteraciones neurovegetativas. Se cita como bases anatómicas para las alteraciones neuropsiquiátricas la injuria de la corteza frontal, parietal y límbica. Los cambios patológicos que se dan a nivel de hipotálamo y en las proyecciones corticales de los sitemas catecolaminérgicos, serotoninérgicos y colinérgicos influyen en estas alteraciones. - Deterioro cognitivo. La incapacidad de poder expresarse adecuadamente y de realizar sus actividades bien e independientemente, originan reacciones catastróficas en el paciente que desencadenan en gran proporción de los casos, trastornos del comportamiento. - Ambiente. La inadecuación ambiental física, la insatisfacción de necesidades básicas, la sobre o hipo estimulación, el cambio de rutinas, la falta de creatividad del cuidador para sobrellevar la frustración por ejemplo, el manejo inadecuado de las alteraciones cognitivas y la falta de conocimiento de la enfermedad de parte del cuidador y la familia pueden alterar la conducta, observándose desde pequeños estados de irritabilidad hasta grandes agitaciones con agresividad verbal y física de parte del paciente. - Enfermedades físicas subyacentes. En el contexto de la demencia la presencia del delirio o estado confusional agudo secundario a una descompensación física o a la presencia de una enfermedad, puede llevar al paciente a presentar conductas alteradas. Estas alteraciones, cuya diversidad de términos con las que se denominan dificulta su clasificación, se dan a a lo largo de la enfermedad con un comportamiento más bien fluctuante. Incluyen: A) Alteraciones psiquiátricas. Resaltamos los siguientes: - Trastorno del humor. Depresión, es común en los estadíos iniciales de la enfermedad y con frecuencia complica el diagnóstico. La prevalencia en la demencia fluctúa en la revisión de la literatura, citándose cifras entre el 20% y 50% aproximadamente de los casos, como síntoma o como trastorno depresivo mayor. Por otro lado se observa que la depresión especialmente la de inicio tardío se presenta como primera manifestación de la Enfermedad de Alzheimer en el 43% a 80% de los casos. Diversos Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -2-

3 estudios encuentran que cerca del 50% de pacientes que hacen depresión tardiamente, desarrollan demencia de fenotipo Alzheimer entre los 3 y 8 años de seguimiento. Estudios como el de Wilson RS y col publicados en el año 2002 informan sobre la depresión como riesgo de desarrollo de Alzheimer. En su estudio, en el que completaron la evaluación 821 personas, ellos encontraron que por cada síntoma depresivo presentado por un sujeto, el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer se incrementaba en un 19% de promedio, y el deterioro anual de una medición cognoscitiva global aumentaba en promedio un 24% En cuanto a la expresión clínica, informes recientes, acogiéndose al modelo de depresión de Beck, buscan diferenciar las presentaciones entre los no dementes y los dementes. A diferencia de los más jóvenes, en los viejos la depresión puede presentarse con expresiones poco familiares, y algunas veces "enmascarada". Y en la mayoría de casos, tengan o no problemas cognitivos (pseudodemencia) el predominio sintómatico recae en el trastorno intrapsíquico como el principal componente del síndrome depresivo. En los pacientes con Alzheimer las evidencias sugieren el predominio de los síntomas vegetativos sobre la experiencia intrapsíquica distorsionada, lo que para algunos juega un rol importante en el diagnóstico y debe ser más bien visto como parte sintomática de la demencia. Se especula que, como consecuencia del daño irreversible neuronal que se produce en la Enfermedad de Alzheimer en los estadios tempranos de la enfermedad, el daño cognitivo ya instalado previene la expresión del desarrollo del cambio de humor relacionado a los síntomas intrapsíquicos. A nivel cognitivo, uno de los efectos más tempranos de la Enfermedad de Alzheimer es el deterioro de los sistemas semánticos, lo que impide la organización semántica necesaria para expresar los síntomas intrapsíquicos relacionados al humor. - Trastorno del pensamiento Psicosis, en el 33% de los pacientes. Con mayor frecuencia hay delusiones de daño, robo, infidelidad, o síndrome de Capgras y, se dan en las fases medias de la enfermedad. El sustrato a estas manifestaciones es neurobiológico e involucra diversos sectores. Así por ejemplo se describe que los pacientes con Alzheimer y que tienen delusiones tienen una peor performance en las evaluaciones del lóbulo frontal que aquellos dementes que no tienen delusiones. Se asocia con mayor alteración del comportamiento y un deterioro intelectual más rápido. - Alucinaciones, se da en el 9% a 27% de los pacientes y son predominantemente visuales - Trastornos de personalidad, pueden preceder la expresión de la anormalidad intelectual. La manifestación es diversa observándose desde conductas desinhibidas, trastornos de los impulsos y alimentación, hasta la frecuente pasividad, apatía. Esta última confundida con depresión y asociada a daño en areas posteriores y dorsales del lóbulo frontal, así como de los ganglios basales y lóbulos temporales. La conducta social generalmente se mantiene preservada en los estadíos tempranos de la enfermedad a diferencia de la demencia frontotemporal B) Alteraciones del comportamiento Más acentuadas en los estadíos intermedios y avanzados. La agresión presente en el 40% y la agitación en el 80%, se las relaciona a la alteración de neurotransmisión noradrenérgica y dopaminérgica desde la perspectiva biológica y también a problemas ambientales y de "manejo inadecuado" del cuidador. También se observan conductas perseverativas, repetitivas, asociadas Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -3-

4 a daño en areas orbito frontales y del cíngulo; conductas peligrosas, de riesgo; intranquilidad; hiperactividad; gritos / llantos repetitivos; regresión / oposición. C) Alteraciones neurovegetativas Se alteran el sueño, apetito, conducta sexual en el 45% a 70% de los casos. Se invierte el ciclo vigilia sueño o se produce sueño interrumpido. Siendo el problema del suño, uno de los más complejas en manejar farmacológicamente y una de las quejas más frecuentes de los familiares. La telemetría con electroencefalografía muestran mayores despertares en cama, mayor latencia de sueño REM, y pérdida de las ondas lentas. El apetito fluctúa desde la hiperfagia a la hiporexia y, generalmente está relacionado al problema cognitivo. Las conductas sexuales inapropiadas, catalogadas como trastorno de los impulsos pueden incluir la hipersexualidad y el síndrome de Kluver Bucy, aunque este último no es frecuente en la enfermedad de Alzheimer. Aspectos relacionados al tratamiento La Enfermedad de Alzheimer es crónica y requiere cuidados prolongados. Los síntomas que se dan a lo largo de la enfermedad son cambiantes y por lo tanto los tratamientos deben modificarse en el tiempo. Los objetivos están relacionados a mejorar la calidad de vida del paciente, su familiar y el cuidador y prolongar el hasta donde sea posible el nivel de funcionamiento, todo esto con un buen control de las alteraciones neuropsiquiátricas, además del mejoramiento cognitivo. Las intervenciones terapéuticas incluyen los abordajes farmacológicos que deben introducirse cuando otro tipo de intervención no farmacológica no ha sido efectivo. En las estrategias a considerar se incluyen la educación y el soporte al cuidador. Tratamiento farmacológico Las consideraciones previas a la prescripción de la droga deben incluir: los cambios farmacokinéticos y farmacodinámicos propios de la vejez, ya que Alzheimer es más prevalente en las edades avanzadas; los cambios propios relacionados al envejecimiento cerebral; la polipatología y polifarmacia que con frecuencia acompaña a los añosos. Todo ello hace que la elección del fármaco debe hacerse principalmente en función a los efectos secundarios y a las interacciones medicamentosas. - Uso de antidepresivos Tiene como objetivo mejorar el humor, la capacidad funcional y la calidad de vida. La elección de la droga se hace teniendo en consideración lo anteriormente expuesto y teniendo presente que la apatía no mejorará con este tratamiento. Por el mecanismo de acción que tienen los tricíclicos y derivados su uso no se recomienda en estos casos. El bloqueo de receptores: 5HT 2 A,2C,3; alpha 1 y 2; H1, M1; de los canales de Ca, producen efectos anticolinérgicos que a su vez empeoran el rendimiento cognitivo; efectos cardiotóxicos de sedación e hipotensión que pueden complicar el estado general del paciente. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -4-

5 Actualmente las drogas de primera elección son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y/o noradrenalina. Sin embargo estas drogas tampoco están exentas de efectos colaterales cuyo perfil por el mecanismo de acción selectivo que tienen es diferente. Se alteran más bien el apetito, la función sexual, el sueño. Además de no hacer un uso cuidadoso con estas nuevas drogas, el riesgo recae en la producción de un síndrome serotoninérgico, de un problema de interacción medicamentosa relacionado a la intervención del citocromo P450 -la mayoría de inhibidores selectivos son inhibidos por enzimas de este sistma, asi la fluoxetina, paroxetina por ejemplo son inhibidos por el CYP 2D6-. Por lo expuesto, muchos especialistas postulan al citalopram como el antidepresivo de primera elección, ya que una de las ventajas es que no interactúa con ninguna isoenzima del CYP Uso de Antipsicóticos El bloqueo de los receptores D2 a nivel nigro - estriatal, mesolímbico, mesocortical, túbero infundibular, produce los efectos adversos que usualmente observamos con el uso de los antipsicóticos clásicos, como los síntomas extrapiramidales, el síndrome amotivacional, aplanamiento, anergia psíquica, hiperprolactinemia. Ello propone a los antipsicóticos atípicos, como los de primera elección. Los ensayos farmacológicos publicados y metodológicamente consistentes con los antipsicóticos atípicos en Alzheimer son pocos. Sin embargo, se señalan a la risperidona y olanzapina como fármacos de primera elección para estos casos y ello porque el perfil de su acción farmacológica es de alguna manera mejor que con otros. Así el bloque sobre receptores D1 es leve, el bloqueo que hacen de los receptores 5-HT2A disminuye los síntomas negativos y pareciera mejorar el rendimiento cognitivo, en el caso particular de olanzapina del bloqueo del 5HT2C tiene un efecto potencialmente ansiolítico y de aumento de peso, y en el caso particular de risperidona el bloqueo de receptores alpha2 tiene mas bien un efecto antidepresivo. El uso de antipsicóticos también se da en los casos de agitación psicomotriz que no ceden a intervenciones no farmacológicas, particularmente el uso de haloperidol por vía parenteral y puntualmente para determinada oportunidad puede facilitar el control de una gran agitación psicomotriz por ejemplo. - Uso de hipnóticos y benzodiazepinas Idealmente deben ensayarse estrategias no farmacológicas para el control de síntomas ansiosos, de irritabilidad, intranquilidad, problemas con el sueño. Su uso se relaciona por el efecto clínico de su acción farmacológica: propiedad ansiolítica por efecto sobre el sistema límbico; acción anticonvulsivante, por efecto en neuronas corticales; acción sedativa por efecto en tallo cerebral. De requerirse el uso de estas drogas la indicación es por un tiempo breve y en forma intermitente. Se prefieren las de acción corta como el lorazepan y oxazepam; sin embargo hay casos en los que los paciente se pueden beneficiar con el uso del clonazepam. Las consideraciones a tener presente son que el uso prolongado, la indicación de aquellas que tienen vida media larga pueden asociarse a: toxicidad psicomotora, alteración cognitiva, relajación muscular, reacción paradojal. Por otra parte la supresión brusca de un tratamiento con estos fármacos puede producir síndrome de abstinencia, empeorando la condición clínica por la que se decidió dar estas drogas al paciente. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -5-

6 Bibliografía -Benkert, Hippus (1996). Psychiatric Pharmacotherapy-Fogel, B.; Schiffer, R.; Rao S.;(2000): Neuropsychiatry.-; - Emery O; Oxman T (1996) Dementia -George MS. Wassermann (1997). "Mood. Improvement following transcranial magnetic stimulation" -Gauthier S.; Groayther L.; "Maximising Functional Ability in Alzheimer`s Disease" - Greene J,Hodges J, "The dementias" (2000) In.Memory Disorders in Psychiatric practice. Ed. By Berrios GE; Hodges JR. -Jeste D; Eastham J; Lohr J; Salzman C. (1998): "Treatment of Disorder Behavior and Psychosis" -Jufe G.(2001) Psicopharmacology -Oxman Th. (1996) "Antidepressants and cognitive impairment in the elderly". J Clin Psychiatry -Preskorn Sh. (1998)) Clin Pharmacology of Selective Reuptake Inhibitors-Rasbind M. (1998) "Alzheimer Disease. Treatment of noncognitive Behavioral Abnormalities" -Salloway S. Malloy P. Duffy J. (2001): "The frontal lobes and neuropsychiatric illness" -Wilson RS, Barnes LL, Mendes de leon et al (2002) "Depressive symptoms, cognitive decline, and risk of AD in older persons". Neurology 59: Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -6-