Guía: Control de Signos Vitales en la Población infantil y adolescente. GUÍA CONTROL DE SIGNOS VITALES EN LA POBLACION INFANTIL Y ADOLESCENTE.

Transcripción

1 GUÍA CONTROL DE SIGNOS VITALES EN LA POBLACION INFANTIL Y ADOLESCENTE.

2 INTRODUCCIÓN Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores del estado funcional del paciente. El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automática o rutinaria y los resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente por parte del personal de enfermería. Su interpretación adecuada y oportuna orientara al equipo de salud para decidir conductas de manejo en el tratamiento del paciente. La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico. OBJETIVOS Al finalizar el taller el alumno será capaz de: Conocer las principales indicaciones de control de signos vitales. Realizar actividades que permiten controlar pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y presión arterial en niño. Conocer los factores principales que pueden modificar los signos vitales. Conocer valores normales de los diferentes signos vitales. MARCO TEORICO Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones) y expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados. Los cuatros principales signos vitales son: Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en latidos/minuto. Frecuencia respiratoria. Presión arterial. Temperatura. INDICACIONES DEL CONTROL DE SIGNOS VITALES Al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial. Cuando el paciente presenta cambios en su condición fisiológica. Según la prescripción de médica, enfermería, según la rutina especifica de cada centro asistencial (cada 12, 8, 6, 4 horas), según el estado del paciente y los procedimientos a los que ha sido sometido.

3 En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos vitales es una acción permanente. Antes y después de un procedimiento diagnóstico, tratamiento, procedimiento quirúrgico Antes y después de la administración de medicamentos que puedan modificar el sistema respiratorio o cardiovascular. PULSO La onda pulsátil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular y la adaptación de las arterias. Asimismo, proporciona información sobre el funcionamiento de la válvula aórtica. El pulso periférico se palpa fácilmente en pies, manos, cara y cuello, puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fácilmente comprimida contra una superficie ósea. La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varía con la edad, sexo, actividad física, estado emocional, fiebre, medicamentos y estados patológicos. Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del nacimiento hasta la madurez y la senectud. Sexo: después de la pubertad el pulso es más lento en el hombre que en la mujer. Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumenta con la actividad física. Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatación periférica secundaria al ascenso de la temperatura. Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros lo disminuyen. Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de 500 ml aumenta el pulso. La taquicardia puede ser un signo de anemia aguda. Estado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema simpático aumentando la actividad cardiaca. Existen nueve puntos anatómicos para la palpación del pulso.

4 Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la región externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presión excesiva porque produce disminución de la frecuencia cardiaca e hipotensión. Tampoco se debe ejercer presión excesiva simultáneamente en ambos lados para evitar la disminución del flujo sanguíneo cerebral Pulso braquial: se palpa en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media del espacio antecubital. Pulso radial: se palpa realizando presión suave la cara interna de la muñeca. Es el método clínico más usado. Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte sobre la arteria poplítea, por detrás de la rodilla, en la fosa poplítea. Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrás del maléolo n interno. Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.

5 VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACA EDAD PULSACIONES POR MINUTO Recién nacido Lactante menor Lactante mayor Niños de 2 a 4 años Niños de 6 a 8 años Adulto 60 80

6 RESPIRACIÓN La respiración es el proceso mediante el cual se toma oxígeno del aire ambiente y se expulsa el anhídrido carbónico del organismo. El ciclo respiratorio comprende una fase inspiración y otra de espiración. La frecuencia respiratoria se debe medir cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. FASES DE LA VENTILACIÓN La ventilación es el proceso mecánico de la movilización de aire entre el interior y el exterior de los pulmones para introducir oxígeno al alvéolo y expeler anhídrido carbónico. Se afecta por las propiedades anatómicas de la pared torácica, la cavidad torácica, las vías aéreas superiores e inferiores. Inspiración: fase activa; se inicia con la contracción del diafragma y los músculos intercostales. Espiración: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar. FACTORES QUE INFLUYEN El ejercicio por aumento del metabolismo. El estrés. El ambiente, cuando hay aumento de la temperatura. Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión parcial (tensión) de oxígeno en el aire ambiente. Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria. La edad.

7 FRECUENCIA RESPIRATORIA Se valora el patrón respiratorio del paciente, el patrón respiratorio normal se caracteriza por ser suave, regular, no exige esfuerzos y es silenciosa. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO Recién nacido Lactante menor Lactante mayor Niños de 2 a 4 años Niños de 6 a 8 años Adulto PRESIÓN ARTERIAL (PA) Es una medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a través de las arterias. Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presión: la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima.

8 COMO TOMAR LA PRESION ARTERIAL El brazo y el antebrazo deben estar desnudos, o por lo menos, las prendas de vestir no deben ejercer compresión inadecuada. El tamaño del manguito debe escogerse de acuerdo con el diámetro del brazo. La desigualdad relativa entre el tamaño del brazo y el manguito puede ser causa de error. En brazos muy obesos, generalmente, se obtienen valores falsos elevados, y en brazos muy delgados se obtienen valores por debajo de lo normal. PRESIONES SANGUÍNEAS NORMALES Edad - Presión sistólica (mmhg) - Presión diastólica (mmhg) Lactante - 60 / / 62 2 años - 78 / / 78 8 años - 85 / / años - 95 / / 88 Adulto / / 90 TAMAÑO DE LOS MANGUITOS DE PRESIÓN SANGUÍNEA Edad Ancho (cm) Longitud (cm) Recién nacido 2,5 4,0 5,0 10,0 Lactante 6,0 8,0 12,0 13,5 Niño 9,0 10, 0 17,0 El fonendoscopio se coloca sin hacer demasiada presión sobre el sitio donde se palpa la arteria humeral evitando que haga contacto con el manguito para suprimir ruidos adventicios. La aplicación del manguito demasiado flojo hace que se obtengan cifras por encima de lo normal.

9 El paciente debe dejarse en reposo el tiempo suficiente (10 a 15 min.) antes de la toma de la presión arterial para eliminar la influencia que ejerce el ejercicio previo o cualquier estado emocional. TEMPERATURA Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal, se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal, se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicos que producen los escalofríos. Control de temperatura MATERIALES: Termómetro bucal, rectal o axilar Toalla de papel (para secar transpiración) Lubricante (si se controla rectal) Torula de algodón Reloj Lápiz pasta rojo y azul. Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro de mercurio durante un tiempo aproximado de cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la última ingesta; se puede tomar la temperatura mínimo 15 minutos después de la última ingesta. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tº Oral:

10 a) Lavado de manos b) Reúna el material c) Explique el procedimiento al paciente d) Verifique si el paciente a consumido líquidos o alimentos fríos o calientes, si fumo o mastico chicle e) Coloque el bulbo bajo la lengua, en su base (al lado del frenillo derecho o izquierdo) f) Pida al paciente que cierre sus labios (no los dientes) g) Deje el termómetro 2 a 3 minutos h) Explique al paciente que el procedimiento ha terminado i) Limpie el termómetro con alcohol j) Lavado de manos k) Registre la Tº colocando el sitio de control NOTA: la Tº bucal no se controla en pacientes neurológicos y niños por el riesgo de que rompan el termómetro y haya salida de mercurio el cual es toxico. Y en general se usa el control de temperatura axilar y/ o rectal. (Los termómetros son de uso exclusivo para cada zona y lo ideal es que sea de uso individual) T Rectal: lubricar el termómetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende temperatura rectal es recomendable para el paciente menor de 6 años, a menos, que se le haya practicado cirugía rectal o presente algún tipo de anormalidad en el recto DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO a) Lavado de manos

11 b) Reúna el material c) Proporcione intimidad al paciente d) Explique el procedimiento al paciente e) Solicite que se coloque en decúbito lateral f) Colóquese guantes de procedimiento g) Lubrique parte del tejido anal y 2,5 a 4 cm. del termómetro (del bulbo al vástago) h) Eleve el glúteo superior exponga el ano e introduzca 4 cm. del termómetro i) Deje el termómetro por 2 minutos. j) Explique al paciente que el procedimiento a terminado k) Lave el termómetro y límpielo con alcohol l) Lavado de manos m) Registre la Tº colocando el sitio de control. NOTA: en lactantes se evita el control de la Tº rectal ya que puede producir estimulación vagal. En las curvas de Tº se escribe con lápiz rojo las temperaturas iguales o superiores a 37,5 ºc y las inferiores con azul Tº Axilar: : es recomendable en adultos y niños mayores de 6 años; se deja el termómetro durante cinco minutos. El resultado es 0,5 ºC menor que la temperatura oral. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO a) Lavado de manos b) Reúna el material c) Explique el procedimiento al paciente d) Seque la axila sin frotar e) Coloque el bulbo bajo la axila y doble el brazo hacia el cuerpo del paciente f) Deje el termómetro entre 5 a 9 minutos. g) Explique al paciente que el procedimiento a terminado h) Limpie el termómetro con alcohol i) Lavado de manos j) Registre la Tº colocando el sitio de control.

12 Medición de la temperatura axilar 1. Verifique que el mercurio del termómetro esté sin registro. 4. Retire el termómetro después de 3 a 4 minutos.

13 VALORES NORMALES TEMPERATURA (º C) Recién nacido 36,1 37,7 Lactante 37,2 Niños de 2 a 8 años 37,0 Adulto 36,0 37,0 CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE Según la intensidad de la temperatura. Febrícula: temperatura hasta 38 C. Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39 C. Fiebre alta: temperatura superior a 39 C. Según la forma de la curva térmica. Fiebre continua: oscilación diaria inferior a un grado. PROCEDIMIENTO El pulso se valora mediante la palpación utilizando la porción distal de los dedos índice y corazón. En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la mano Derecha para palpar los pulsos en el pie El paciente debe adoptar una postura cómoda y relajada. Verificar si el paciente ha recibido algún medicamento que lo afecte. Si el paciente ha realizado actividad física, es importante esperar entre 10 y 15 minutos antes de controlar el pulso. Valorar las características del pulso: - Frecuencia: en la tabla se presentan los valores normales de la frecuencia cardiaca de acuerdo con la edad. - Ritmo: el ritmo normal es regular. La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo como fibrilación auricular. - Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido. Se habla de amplitud normal, cuando el pulso es fácilmente palpable, no desaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simétricos

14 EVALUACION EN SIMULACION CLINICA SITUACIONES DE SIMULACIÓN PARA EVALUACION CONTROL DE SIGNOS VITALES El docente debe evaluar a todos los alumnos en la técnica de control de presión arterial. Identificar a los alumnos que requieren además evaluación de T, FR y FC. SITUACION 1: S.S.P paciente de 4 años ingresa al servicio de urgencia por un cuadro respiratorio por lo que le administran 2 puff de salbutamol. Posterior a los puff le indican controlar la FC y FR del niño - Realizar control de FC, FR y P/A en este caso SITUACION 2: Usted trabaja en el servicio de pediatría donde atiende a un lactante hospitalizado por una bronconeumonia que ha estado febril. - Realizar control de t axilar, t rectal y P/A en este caso SITUACION 3: Usted trabaja en un centro médico pediátrico y atiende a un escolar de 10 años con antecedentes de obesidad e HTA en tratamiento. La enfermera le solicita que controle a este niño. - Realizar control de P/A en este caso

15 SITUACION 4: Usted trabaja en el servicio de urgencia pediátrica de una clínica. Ingresa un adolescente con posible esguince del pie al cual hay que controlarle signos vitales. - Realizar control de P/A en este caso SITUACION 5: Usted trabaja en el servicio de neonatología y le corresponde realizar el control de signos vitales de un RN de 25 días. - Realizar control de P/A en este caso SITUACION 6: Usted es TSE de una clínica y trabaja en el servicio de urgencia. Le corresponde atender a un niño de 5 años con antecedentes de diarrea, dolor abdominal y fiebre desde el día anterior. - Realizar control de t axilar y P/A en este caso SITUACIÓN 7: Usted trabaja en un consultorio y le corresponde ingresar a consulta de morbilidad a un adolescente con antecedentes de HTA y dislipidemia. - Realizar control de P/A en este caso SITUACION 8: M.A.B de 7 meses es un lactante que ingresa al servicio de pediatría para ser operado de fimosis. Usted realiza el ingreso de este paciente y le corresponde controlar signos vitales - Realizar control de FC, FR y P/A en este caso SITUACION 9: J.P.P es un pre escolar de 5 años con antecedentes de tener P/A elevada en un control de salud anterior. Llega muy apurado y corriendo al control de niño sano y a usted le corresponde controlarlo. - Realizar control de P/A en este caso

16 SITUACION 10: Usted trabaja en un centro médico al cual consulta una madre con su hijo lactante de 7 meses que presenta tos y abundantes secreciones. Al ingreso hay que controlarle signos vitales. - Realizar control de P/A en este caso