Lineamientos técnico-operativos para la vacunación contra Influenza AH1N1 en Costa Rica

Transcripción

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2 MINISTERIO DE SALUD CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Lineamientos técnico-operativos para la vacunación contra Influenza AH1N1 en Costa Rica Costa Rica Enero de 2010

3 Contenidos 1. Introducción Situación de la pandemia en Costa Rica Tendencia mundial Objetivos de la vacunación Población meta Planificación y programación Vacuna a utilizar Dosis y técnica de aplicación Interacción con otras vacunas Contraindicaciones Efectos secundarios Falsos riesgos Seguridad y eficacia Solicitud de vacuna Registro y notificación Vigilancia de eventos adversos Comunicación y tácticas de captación Dudas o preguntas Anexos Anexo 1: Programación y solicitud de vacuna Influenza AH1N Anexo 2: Registro diario de vacuna Influenza AH1N Bibliografía citada Bibliografía consultada...19

4 1. Introducción Ante la alerta pandémica que el mundo enfrentó en abril del 2009, generada por el reporte de casos confirmados por un nuevo virus de Influenza en México y California, nuestro país decretó Emergencia Sanitaria e implementó una estrategia integrada para dar una respuesta que articuló al sector salud con diversidad de instancias, tanto públicas como privadas. 1 El 11 de junio de 2009, la Organización Mundial de la Salud declaró fase 6 de pandemia, indicando que el virus se había diseminado en todo el mundo en tan solo 6 semanas y que el mundo se enfrentaba a la primera pandemia de influenza en el siglo XXI. Costa Rica fue el primer país que confirmó un caso fuera del hemisferio norte de América. Desde el inicio se activaron los protocolos de respuesta, se implementaron lineamientos que se fueron adecuando al avanzar el conocimiento del nuevo virus, tomando medidas de prevención y control que permitieron modular esa primera ola pandémica. 2 A lo largo de estos 8 meses, hemos monitoreado, evaluado y adecuado cada componente de la respuesta a la pandemia al ir recopilando evidencia de su patrón de comportamiento. Un punto de partida esencial ha sido la caracterización clínica y epidemiológica de la pandemia, al interno de nuestro país y en el contexto mundial. Es así como los esfuerzos iniciales de contención, al avanzar la diseminación del virus pandémico, se modificaron hacia una estrategia de mitigación, para reducir los efectos en la salud, así como el impacto social y económico de la pandemia. A partir de la situación epidemiológica de la pandemia en Costa Rica, contextualizada en el ámbito mundial, y el análisis de la evidencia documentada sobre el patrón de comportamiento del virus Influenza AH1N1, se definieron los grupos de riesgo, las tácticas operativas para captarlos e inmunizarlos para mitigar los efectos de la pandemia, al reducir la posibilidad de severidad y muerte en las poblaciones más vulnerables. El presente documento contiene los lineamientos técnico-operativos para la vacunación contra el virus de la Influenza Pandémica AH1N1. Estas directrices se enmarcan en las recomendaciones de los organismos internacionales y equipos de expertos. Están amparadas en decisiones tomadas por el Ministerio de Salud, con la asesoría de la Comisión Nacional de Vacunación y Epidemiología para ser operacionalizadas por la Caja Costarricense de Seguro Social. 2. Situación de la pandemia en Costa Rica A partir de la alerta sanitaria del 24 de abril del 2009 el sistema nacional de vigilancia de Costa Rica se intensificó para detectar oportunamente la introducción del virus en el territorio nacional. El primer caso de Influenza AH1N1 se confirmó en la SE 16/2009 y desde ese momento hasta finales de diciembre del 2009, se registraron casos sospechosos a quienes se tomó muestra, confirmando un total de (14.4%) casos. Una vez detectado el primer caso, el virus se diseminó rápidamente en un patrón de transmisión comunitaria sostenida, inicialmente en el área metropolitana y luego al resto del país. La curva epidémica de casos confirmados (Figura 1) muestra a nivel nacional una tendencia decreciente desde la SE 29 (del 19 al 25 de julio) hasta alcanzar una fase de meseta en la Semana 38/2009. Al reducirse la circulación del virus Influenza AH1N1, se incrementa proporcionalmente la incidencia de otras virosis respiratorias, especialmente desde la Semana 43/2009 (del 25 al 31 de octubre), siendo el virus respiratorio sincitial y el adenovirus los principales virus que se detectan con mayor frecuencia. 1

5 El análisis de las tasas de incidencia indica que Puntarenas y Heredia son las provincias con mayor incidencia, seguida San José, Limón, Alajuela, Cartago y finalmente Guanacaste. La tasa de ataque de casos confirmados a nivel nacional, acumulada a la SE 52/2009, fue 41,5 por habitantes. El sexo femenino mostró una tasa de 44,3 por mujeres, superior a la masculina cuya cifra fue 38,8 por hombres. Las tasas han sido más elevadas se han presentado en el grupo de edad de 20 a 29 años y en los menores de 14 años siendo más bajas en las personas con 60 y más años (Figura 2). 2

6 El análisis epidemiológico de la pandemia indica que existen condiciones de riesgo para una mayor severidad y mortalidad de las personas infectadas con este nuevo virus. La tabla 1 muestra que los factores de riesgo más frecuentes que se han identificado en los casos sospechosos hospitalizados han sido en orden descendente: asma (21,0%), diabetes mellitus (11,3%), EPOC (9,4%), cardiopatías (7,3%), obesidad (7,3%), tabaquismo (6,8%), y embarazo (6,3%). La edad promedio de los casos sospechosos hospitalizados ha sido 31,6 años, siendo discretamente más frecuente la hospitalización en las mujeres. Con respecto a la mortalidad, desde el inicio de la pandemia hasta la SE01/2010 se registraron 50 defunciones asociadas a la infección por el virus de influenza AH1N1 (Tabla 2), con una edad promedio fue 39,8 años. Un 80% de las defunciones tenían factores de riesgo asociados tales como: hipertensión arterial (34%), diabetes mellitus (32%), obesidad mórbida o grado III (30%), bronquitis o asma (28%), tabaquismo (14%), embarazo (14%) y síndrome de Down (6%). 3

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8 Es importante señalar que el promedio de días transcurridos entre el inicio de síntomas y la primera consulta de las personas que fallecieron fue de 6 días, con una persona que acudió al establecimiento de salud a los 13 días de iniciar la sintomatología. Esta condición provocó un retardo en el inicio del tratamiento antiviral con oseltamivir, dado que para que sea efectivo es necesario iniciarlo en las primeras 72 horas. Algunas consideraciones al momento actual, referentes al comportamiento de la pandemia de influenza AH1N1 en Costa Rica, indican que: Este nuevo virus ha sido altamente transmisible, lo cual se evidencia en la rapidez de su diseminación a nivel mundial, que en 6 semanas se difundió en todos los continentes, así como su patrón de contagio en Costa Rica, al diseminarse en todo el país en un período similar, así como en las elevadas tasas de ataque documentadas en grupos cerrados con elevado contacto y conglomerados de población, 3 efecto que ha sido reportado en otros países. 4 A pesar de la elevada transmisibilidad, la patogenicidad del virus es moderada. Afortunadamente la mayoría de casos muestran una afectación y evolución similar al comportamiento de la influenza estacional. Sin embargo, al ser un virus nuevo se enfrenta a una población altamente susceptible, por lo cual, su tasa de reproducción es se estima en 2,2-3,1. 5 Además, al afectar con mayor probabilidad a los grupos de población menores de 50 años de edad, ha provocado un impacto importante en la población de edad productiva. La severidad de la enfermedad y la letalidad del virus indica que la población joven enfrenta el mayor riesgo, con un promedio de 31, 4 años de edad en los casos hospitalizados y 40,4 años en los fallecidos. Otro hallazgo relevante es la asociación de la severidad con factores de riesgo crónicos como asma, EPOC, diabetes mellitus, obesidad, cardiopatías, así como en la condición de mujer embarazada y personas con hábitos nocivos para la salud como el tabaquismo. Este patrón de presentación ha sido de gran importancia para priorizar el inicio oportuno de tratamiento ante la presencia de síntomas de influenza en esta población. La efectividad del antiviral depende del momento del inicio de tratamiento, por lo cual, al analizar el tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y la consulta (promedio= 6 días), es posible afirmar que es necesario facilitar la detección temprana e inicio oportuno de tratamiento. Aunque la diseminación del virus ha alcanzado todas las provincias, la incidencia ha sido mayor en las áreas de mayor concentración poblacional, como el área metropolitana. Es difícil estimar la proporción de población que se ha inmunizado con el contagio del virus, dado que se ha priorizado la toma de muestra en los pacientes más graves, por lo cual, la tasa de incidencia solo evidencia una fracción de la población afectada. Un ensayo clínico realizado en Costa Rica determinó que un 26% de los niños/as de 3 a 8 años y 29-43% en la población de adolescentes que participaron tenían niveles protectores de anticuerpos contra Influenza AH1N1. 6 Estos niveles, aunque no surgen de una muestra representativa de la población nacional, aportan información importante pues indican que es importante mantener la alerta sanitaria y realizar acciones de vacunación dado que el nivel inmunitario no es suficiente para evitar una potencial segunda ola pandémica en el país. Es importante reconocer que el sistema de salud de Costa Rica logró aprovechar sus fortalezas y fue oportuno en detectar la introducción del virus Influenza AH1N1 en el país. Además, logró flexibilizarse para adaptarse al avance de la pandemia en aspectos relativos a definiciones de caso, criterios para la toma de muestras de laboratorio, caracterización e identificación de grupos de riesgo y modificaciones en los mecanismos de registro y monitoreo de la pandemia. Esta flexibilidad y oportunidad deberá mantenerse y adecuarse al comportamiento del virus en los próximos meses hasta que se convierta en un virus endémico. 5

9 Los servicios de salud aprovecharon la preparación que habían recibido para implementar los planes para dar respuesta a la pandemia y, a pesar de las dificultades para estimar las necesidades de insumos dada la incertidumbre relativa a la virulencia y patogenicidad del virus cuando inició su circulación en el mundo, contó con los recursos e insumos requeridos para atender a la población y reducir la letalidad de los casos afectados por la enfermedad. La población, instituciones de diversos sectores y las organizaciones, públicas y privadas, han respondido en forma efectiva a las directrices para enfrentar la pandemia, logrando un cambio positivo en las prácticas de higiene y distanciamiento social. El desafío es aprovechar esos hábitos y conocimientos que se han adquirido para no solo mantener los logros, sino avanzar en el mejoramiento de prácticas saludables de la población. 3. Tendencia mundial Al 27 de diciembre de 2009, más de 208 países y territorios han reportado casos confirmados de Influenza AH1N1 en el mundo. Como se muestra en la Figura 3, a la fecha, el virus se ha diseminado a todos los continentes, provocando al menos muertes. 7 Debido a que los países están implementando una vigilancia de casos clínicos y, por lo tanto, aplicando criterios muy selectivos para la toma de muestra, los casos confirmados reportados por la OMS representan una subestimación de la incidencia de la influenza pandémica. Por ello, no es posible comparar incidencia y mortalidad entre países debido a las diferencias en las capacidades de detección y diagnóstico de los servicios de salud entre países, sumado a la focalización de la toma de muestra a los pacientes más graves y hospitalizados. Por lo anterior, para tener una aproximación más adecuada de la incidencia de influenza por virus H1N1, es necesario aplicar técnicas de modelaje de datos. En base a la información de casos confirmados por el virus pandémico en Estados Unidos, el CDC desarrolló un modelo matemático que estimó que durante el período abril a julio 2009, cada caso reportado al sistema de vigilancia representó un total de 79 casos sintomáticos no registrados (Intervalo de confianza 90%= de ). 8 En términos absolutos, el CDC estima que durante el período de abril a noviembre 2009, un total de 47 millones de personas enfermaron por influenza AH1N1 (Rango= millones). Por cada caso hospitalizado confirmado por influenza AH1N1 se estimó que 2.7 personas hospitalizadas eran positivas por el virus pandémico y no fueron confirmadas (Rango= ), para un total estimado de hospitalizados (Rango= ). Este estudio reportó también un 6% de letalidad en los casos hospitalizados, lo cual corresponde a una media de muertes asociadas al virus pandémico. 9 6

10 La información disponible evidencia que la probabilidad de hospitalización y muerte por influenza pandémica aumenta en personas con condiciones crónicas asociadas. Canadá reporta que el 52% de los hospitalizados, 60% de las personas que requirieron terapia intensiva y 67% de los fallecidos tenían alguna enfermedad crónica concomitante. Dentro de ellas se registra el asma, cardiopatías, inmunosupresión y diabetes mellitus. Es importante señalar que, a diferencia del comportamiento que sistemáticamente ha mostrado el virus estacional de influenza, existe coincidencia en los reportes epidemiológicos y publicaciones científicas internacionales que el virus pandémico ha afectado prioritariamente a la población menor de 65 años. 10 Concordando con reportes de los períodos pandémicos como inter-pandémicos de la influenza, las mujeres gestantes también constituyen un grupo de riesgo para presentar complicaciones graves e incluso morir, riesgo que se eleva al aumentar la edad gestacional. Estados Unidos reportó una casuística de 34 casos ocurridos en el período comprendido entre el 15 de abril y el 18 de mayo Este análisis evidenció un riesgo de hospitalización cuatro veces mayor en las mujeres embarazadas en comparación con la población general. 11 Reportes epidemiológicos difundidos en Estados Unidos, Canadá y Australia refuerzan el 12, 13 hallazgo de que el riesgo de hospitalización en gestantes aumenta a mayor duración del embarazo. Otro aspecto importante que surge del análisis de los reportes de laboratorio de los casos confirmados en los países ha sido la dominancia del virus Influenza A H1N1 dentro de los virus de influenza que circulan en el mundo. Datos disponibles de la semana del 6 al 12 de diciembre 2009 reportados por la OMS muestran que el 90.8% de los especímenes respiratorios correspondieron al virus pandémico A H1N1, 1.0% al estacional A (H1), 1.1% fueron A (H3), 5.6% han sido virus influenza A no subtipificables y 1.6% fueron virus influenza B. 14 7

11 La medición final de la mortalidad provocada por la pandemia solo será posible hacerla hasta 1 o 2 años posterior al pico pandémico pues, hasta entonces será factible aplicar métodos similares a los empleados para calcular el exceso de mortalidad durante las epidemias de influenza estacional mediante la comparación de diferencias con años anteriores. 15 Obviamente, la magnitud de la incidencia y mortalidad estará determinada por la eficacia de las acciones preventivas tales como la vacunación, dado que es una intervención que modificará las tasas de incidencia y complicaciones asociadas a la infección por el virus pandémico. 4. Objetivos de la vacunación La vacunación contra la Influenza AH1N1 es una estrategia complementaria de las acciones de respuesta y mitigación de los efectos de la pandemia, con el objetivo de inmunizar los grupos de población prioritarios para: a. Mantener la funcionalidad de los servicios de atención directa a las personas en los servicios de atención de enfermos. b. Reducir el riesgo individual de enfermedad y muerte ante la infección por el virus. c. Generar el efecto rebaño (protección indirecta) para los convivientes de los vacunados. Reducción del riesgo general. d. Reducir la circulación del virus pandémico, con lo cual disminuye el riesgo de recombinación con los virus de influenza estacional y el AH5N1 (alerta nivel 3 vigente). 5. Población Meta Mujeres embarazadas durante el tercer trimestre del embarazo Personal de salud público y privado dedicado a la atención directa de las personas a nivel hospi- talario o extra hospitalario, se incluye personal de laboratorio que procesa las muestras respiratorias. Niños a partir de los 6 meses, adolescentes y adultos con antecedente de enfermedad crónica tipo: Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Oxígeno dependientes Cardiopatías congénitas y/o adquiridas Hipertensión arterial Obesos mórbidos Diabéticos Inmunosuprimidos, cuyo médico tratante indique la inmunización a. b. c. Dado que el país recibirá inicialmente sólo dosis, la vacuna se priorizará en: a. Personal sanitario de atención directa a las personas. b. Embarazadas en el tercer trimestre del mismo, con o sin otros factores de riesgo c. Asmáticos, priorizando aquellos con asma de difícil manejo, con antecedente de hospitalización previa en unidad de cuidados intensivos en el último mes o tres consultas en el último mes en emergencias, asmáticos en tratamiento con esteroides de manera constante o bien que tengan complicaciones crónicas por su condición d. Personas con co-morbilidad: ejemplo diabéticos, más asma, o más cardiopatía, o diabéticos más hipertensión o cardiopatías 8

12 e. Obesos mórbidos, definido como un peso mayor del 50% del ideal para sexo, edad y talla. O bien un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor de Planificación y programación Esta estrategia de vacunación se sustenta en el Decreto Ejecutivo #35217-MP-S publicado en la Gaceta 82 del 29 de abril del 2009, donde se declara emergencia sanitaria la atención de la Influenza Pandémica (Artículo 1). En ese decreto se expresa de interés público y nacional, las acciones dirigidas a contener y mitigar los efectos de la pandemia, estableciendo de cumplimiento obligatorio el acatamiento de las disposiciones que, de carácter general o particular, dicten las autoridades de salud. Los lineamientos de vacunación fueron avalados por la Comisión Nacional de Epidemiología e Inmunización aprobada en el Sesión Ordinaria VI, del 21 de octubre del Son operacionalizadas por la Gerencia de Logística, Gerencia de División Médica, Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, Dirección General de Gestión Regional y Redes de Servicios de Salud, Comisión Institucional de Inmunizaciones, con apoyo de las comisiones regionales y locales de la CCSS. El Ministerio de Salud, en todos sus niveles local, regional y nacional- estará facilitando la planificación e implementación de la campaña a través de sus funciones rectoras de vigilancia, regulación, garantía de acceso a servicios, mercadotecnia, planificación estratégica y evaluación de impacto de las acciones en salud. La vacunación contra Influenza AH1N1 es obligatoria para los grupos meta establecidos en este lineamiento. Debido a la limitada disponibilidad de vacuna, el ingreso de las dosis de vacuna compradas al Fondo Rotatorio de la OPS, se dará en tractos. En un primer momento, el país dispondrá de dosis por lo que deberán de administrarse bajo un criterio de riesgo poblacional. Para estimar la vacuna que requiere cada establecimiento, se utilizará la información que disponen los servicios de salud y los responsables de inmunizaciones a nivel regional y local, referente al número de personas según grupos de riesgo incluidos en la población objetivo que cumpliera los criterios de selección. (Anexo 1) Las dosis de vacuna se distribuirán según las cuotas definidas para cada área de salud desde el Departamento de Almacenamiento y Distribución de la CCSS. Cada Región, Área de Salud o establecimiento debe programar la vacunación en un plan que indique las estrategias, tiempos y recursos para cumplir la meta establecida para cada caso. Un aspecto clave de la planificación son las acciones de información sobre los beneficios de recibir la vacuna, la eficacia y seguridad, así como sus indicaciones y contraindicaciones. Para la organización de esta Jornada de Vacunación, los servicios de salud, deben de solicitar al almacén los insumos necesarios para ejecutar esta actividad. Los insumos a solicitar incluyen: jeringas de hipodérmica descartable 2 a 3 cc, código almacenable , para ser la vacunación en adultos, jeringa descartable para tuberculina código almacenable , 9

13 para ser utilizada en la vacunación de los niños, agujas hipodérmicas descartables de 25 x 2.5 cms, código almacenable , recipientes rígidos para depósitos de desechos punzocortantes de 1.5 L, código almacenable , carné de vacunación de adultos, código almcenable Vacuna a utilizar La vacuna que se utilizará es la comercialmente conocida como Panenza, (Sanofi Pasteur), en presentación multidosis (10 dosis por vial) con los siguientes componentes: a. b. Virus de la gripe, propagado en huevo embrionado, fraccionado, inactivado, que contiene un antígeno equivalente a: A/California/7/2009 (H1N1) v-cepa análoga (NYMC X-179A) 15 microgramos (expresado en microgramos de hemaglutinina) por dosis de 0.5 ml (1 vacuna para adultos, niños menores de 3 años usan la mitad de la dosis) Timerosal (45 microgramos/dosis de 0.5 ml), cloruro de sodio, cloruro de potasio, fosfato disódico dihidrato, fosfato monopotásico y agua para preparación inyectable. 8. Dosis y técnica de aplicación Edad Dosis (ml) Número de dosis e intervalo 6 meses a menos de 36 meses 3 años a menos de 9 años 0,25 ml 0,5 ml 9 años en adelante 0,5 ml 1 dosis 2 dosis Intervalo de al menos 3 semanas 2 dosis Intervalo de al menos 3 semanas La vacuna se aplica en forma intramuscular en el Vastus Externo (cara anterolateral del Muslo) en niños de 6 meses y hasta menores de 2 años. A partir de los 2 años de edad se aplica en el Deltoides (Cara externa del Brazo). ES IMPORTANTE: recordar que la dosis que corresponde a niños(as) de 6 meses a menos de 36 meses es de 0,25 ML 9. Interacción con otras vacunas Se puede aplicar simultáneamente la vacuna de Influenza Pandémica, junto con la influenza estacional. No existe contraindicación si se aplica en conjunto con otras vacunas del esquema. 10

14 Es importante tomar en cuenta que si la vacunación se realiza en el mismo momento coincidente con otras vacunas, se deben de aplicar en sitios anatómicos diferentes. 10. Contraindicaciones Antecedente de reacciones anafilácticas o hipersensibilidad a la proteína de huevo o al pollo; raramente puede experimentar una reacción similar ante la vacunación contra la influenza pandémica A-H1N1. La vacuna inactivada contra influenza contiene timerosal, por lo tanto, no debe ser aplicada a los individuos con hipersensibilidad a esta sustancia. Recordar que el merthiolate o bactericida contiene derivado mercurial y puede ocasionar reacciones cutáneas y que este producto esta presente en algunos productos cosméticos. 11. Efectos secundarios La vacuna Panenza puede causar reacciones locales como dolor y enrojecimiento en el sitio de inyección. con menos frecuencia puede causar fiebre, dolores en músculos o las articulaciones o dolores de cabeza. Estos síntomas son generalmente leves, no requieren atención médica, y duran de 1 a 2 días. En raras ocasiones, puede causar reacciones alérgicas como urticaria, ó hinchazón rápida de las capas más profundas de la piel y los tejidos, el asma ó una reacción alérgica severa multisistémica debido a la hipersensibilidad a ciertos componentes de la vacuna. Una buena practica de vacunación es solicitar al paciente quedarse en el centro médico 30 minutos después de vacunado 12. Falsos riesgos El timerosal es un conservante de vacunas de uso común para prevenir la contaminación de las vacunas. Dado que la vacuna Panenza que se empleará es una presentación multidosis, contiene timerosal para prevenir la contaminación por bacterias de la vacuna durante su uso. La seguridad del timerosal ha sido rigurosamente examinada por científicos y está descartada la asociación de autismo y timerosal. Tampoco existe evidencia de toxicidad del timerosal en adultos, incluyendo mujeres embarazadas. El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es un trastorno del sistema inmunológico que provoca alteraciones en el sistema nervioso periférico con debilidad muscular. La mayoría de las personas se recuperan completamente, pero algunos mantienen debilidad muscular crónica. Se puede desarrollar después de una gran variedad de infecciones, incluyendo la infección por el virus de influenza. En las personas que han sido inmunizados con vacunas disponibles, la frecuencia de SGB normalmente es el misma que en personas no vacunadas. No se ha encontrado otra clara asociación con influenza de estacional o influenza pandémica, pero es un evento que se va a monitorear para descartar una riesgo teórico con la vacuna. 11

15 13. Seguridad y eficacia La vacuna brinda una protección superior al 93% en las personas vacunadas. Se debe garantizar el mantenimiento de la vacuna en condiciones de temperaturas entre 2 y 8 C y protegida de la luz. NO CONGELAR. La estabilidad de la vacuna una vez abierta, es de 7 días. Recordar que se rotular con la fecha de apertura del vial en forma clara. Las jeringas y el envase de la vacuna deben descartarse según normativa del Programa de saneamiento básico de la CCSS. 14. Solicitud de vacuna La vacuna contra Influenza Pandémica, (AH1N1) va ser aplicada por los servicios de salud de la CCSS, el código para la solicitud al almacén es el (medicamento no LOM) Con base en el listado de las cuotas establecidas para cada servicio de salud, el Servicio de Farmacia debe elaborar la fórmula 27 de solicitud de medicamentos a la Bodega de Frigoríficos del Área de Almacenamiento y Distribución de Frigoríficos, para que le sea despachada la vacuna. 15. Registro y notificación Las dosis aplicadas deben ser registradas en el informe diario específico para esta vacunación, anotando todos los datos que contiene. Al igual que el resto de las vacunas deben registrarse en el Sistema de Información Electrónico y consolidarse en el Informe mensual de inmunizaciones, para enviarlo de acuerdo a la red establecida por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica tanto de la CCSS como el MS. En el Sistema de Información Electrónico se deberá registrar de la siguiente manera: Código de Vacuna de Influenza a anotar según dosis aplicada Código de la Vacuna Población a la que fue aplicada 91 Primera dosis niños 92 Segunda dosis niños 93 Embarazadas 94 Funcionario de Salud Publico y privado 95 Personas de Riesgo 96 Otros usuarios * (*) En el código 96 se deben de registrar a los usuarios que pertenezcan a los grupos inmunosuprimidos y personal que por actividad laboral que forman parte del grupo de emergencias nacional (Cruz Roja, Bomberos, Policía) 12

16 Adicionalmente se debe registrar esta vacuna en el expediente individual de salud del paciente y en el Carné de vacunación o los instrumentos de uso local en cada establecimiento. Los cortes de vacunas aplicadas se harán cada dos semanas los días viernes, por medio del sistema de registro electrónico de vacunas del PAI. Los niveles locales deberán enviar la base al nivel regional el día jueves de la semana correspondiente y el nivel regional enviar al nivel central los días viernes que corresponda al corte, antes medio día, se recibirán únicamente en forma electrónica. Los niveles locales deben enviar cada dos semanas el consolidado de vacunas aplicadas al Área Rectora utilizando para ello el formato de informe mensual preferiblemente en formato electrónico (Excel) que para tal fin tiene establecido el Ministerio de Salud 16. Vigilancia de eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI) El objetivo de realizar una investigación de un evento adverso es: Confirmar o descartar el diagnóstico. Sugerir otros posibles diagnósticos. Esclarecer el resultado del evento adverso. Determinar si el evento reportado es un caso aislado o existen otros casos asociados. Tomar las medidas correctivas. Informar adecuadamente a la población si es necesario. Los ESAVI que deben ser notificados por los canales supracitados son los siguientes: Eventos graves que ameriten hospitalización, pongan en riesgo la vida, causen incapacidad o muerte. Eventos que ocurren en grupos de población. Eventos relacionados con el programa y aplicación del biológico. Rumores. La investigación de los eventos debe contener al menos: Datos de identificación de persona. Historia actual del paciente y medicamentos que está utilizando (dosis, vía de administración e indicación de uso). Antecedentes patológicos e historia clínica pasada. Antecedente vacunal: vacunas aplicadas y fecha de la última dosis. Identificación de la vacuna utilizada. Revisión de los aspectos operacionales del programa. Determinar si el evento reportado es un simple incidente o existen otros casos asociados. Los ESAVI deben ser notificados por medio de: Los formularios oficiales facilitados por el Centro Nacional de Farmacovigilancia (tarjeta amarilla), debidamente complementados y enviados a sus oficinas en la Dirección de Regulación de la Salud, 4to piso, primer edificio norte (tel fax ). Los ESAVI graves deben ser notificados en un plazo máximo de 24 horas. 13

17 De forma paralela e inmediata se debe de notificar vía telefónica ( , , ), la aparición de un ESAVI relacionado con esta vacuna, al Programa Ampliado de Inmunizaciones de la CCSS, quienes adicionalmente, deben investigar hasta su clasificación y enviar una copia del informe a Vigilancia Epidemiológica en el Departamento de Salud Colectiva ubicada en como parte de la vigilancia de los ESAVI. 17. Comunicación y tácticas de captación Los niveles locales deben de organizar la captación de los grupos definidos en este Lineamiento como prioritarios a vacunar en esta primera etapa. Captación de las mujeres embarazadas en el escenario servicios de Salud en las consultas de Control Prenatal. De acuerdo al cumplimiento de la cantidad de mujeres embarazadas captadas, en forma pasiva, implementar actividades de vacunación puntual en los hogares Usando como insumo los datos generados de la consultas por las morbilidades y comorbilidades en los usuarios que deben de ser vacunados, (asmáticos, obesos mórbidos, diabéticos) de acuerdo a lo que se ha establecido como meta en esta etapa de vacunación, utilizar estrategias de vacunación en forma coincidente con las consultas de control, y de acuerdo al avance mostrado, realizar vacunación en los hogares Es también una estrategia adecuada, realizar ambas actividades (captación pasiva y activa) Se contará con una Plataforma de comunicación social, en diferentes medios de comunicación masiva que permitirá apoyar la información que reciben los usuarios, por lo que es posible que los usuarios acudan a buscar ser vacunados, esta misma comunicación va informar al Publico en general quienes están incluidos y quienes no y los motivos clínicos epidemiológicos que respaldan esta selección. El personal de salud contará con información y material para distribuir y apoyar la educación a los usuarios. La captación por parte de los niveles locales incluye a aquellos usuarios que por su actividad profesional pertenezcan al nivel privado de trabajadores de salud, los cuales se vacunaran de acuerdo a su área de adscripción previa presentación de un documento que los acredite como tal, y siempre y cuando formen parte del personal de atención directa a los pacientes (cuidados intensivos, emergencias etc.) La captación por parte de los niveles locales incluye a aquellos usuarios, que sean parte de los grupos prioritarios establecidos en este lineamiento, y que hagan su control en la Red de Servicios Privados del País, por zona de adscripción, previa presentación de una referencia o certificado médico, que detalle su condición de riesgo o estado de avance del período de gestación en mujeres embarazadas. 14

18 18. Dudas o preguntas En caso de dudas o preguntas puede comunicarse con las siguientes direcciones: Almacenamiento, transporte, conservación, lineamientos, cuotas y distribución de dosis de vacuna. Registro y notificación de vacunas aplicadas: : pave@ccss.sa.cr Teléfonos: y Comentarios sobre operativización y lineamientos: vmachado@ccss.sa.cr o lilasb54@gmail. com, vigsalud@netsalud.sa.cr, ifernan@ccss.sa.cr, agarciap@ccss.sa.cr, achavear@ccss.sa.cr Reporte de ESAVI : Por medio de Tarjeta Amarilla: Centro Nacional de Farmacovigilancia. 4to piso, primer edificio norte. Ministerio de Salud. ( telefax xiomavega@gmail.com) Reporte telefónico: Programa Ampliado de Inmunizaciones de la CCSS, telefax Información adicional está disponible en los portales web del Ministerio de Salud y de la CCSS. 15

19 19. Anexos Anexo 1. Programación y solicitud de vacuna contra Influenza AH1N1 AREA DE SALUD UNIDAD PROGRAMATICA FECHA RESPONSABLES POBLACIÓN META N PERSONAS ESTRATEGIAS DE CAPTACIÓN 1 Personal de salud -sector público y privado- dedicado a la atención directa de las personas a nivel hospitalario o extra hospitalario y personal de laboratorio que procesa las muestras respiratorias. 2 Mujeres embarazadas durante el tercer trimestre del embarazo 3 Niños a partir de los 6 meses, adolescentes y adultos con antecedente de enfermedad crónica tipo: Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Oxígeno dependientes Cardiopatías congénitas y/o adquiridas Hipertensión arterial Obesos mórbidos (Peso mayor del 50% del ideal para sexo, edad y talla. O bien un índice de masa corporal IMC- igual o mayor de 40) Diabéticos Inmunosuprimidos NOTA: Es importante tener en consideración que se deben programar los grupos prioritarios para iniciar la vacunación, posteriormente y de acuerdo a la disponibilidad de la vacuna, se continuarán vacunado a los otros grupos de usuarios, (asmáticos en general, Diabéticos sin otra patología asociada, inmucomprometidos, Hipertensos, portadores de enfermedades respiratorias crónicas) para que se tenga la disponibilidad del dato para solicitar la vacuna posteriormente. Para priorizar se deben tomar en consideración las siguientes condiciones: Asmáticos, priorizando casos de asma de di ícil manejo, con antecedente de hospitalización previa en unidad de cuidados intensivos en el último mes o tres consultas en el último mes en emergencias, asmáticos en tratamiento con esteroides de manera constante o bien que tengan complicaciones crónicas por su condición Personas con co-morbilidad: ejemplo diabéticos, más asma, o más cardiopatía, o diabéticos más hipertensión o cardiopatías Estimar un porcentaje para la captación de los usuarios que provengan del nivel privado Utilizar como fuente de información histórico de consultas por las causas de morbilidad seleccionadas, censo de Atap, y fuentes comunales. 16

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21 20. Bibliografía citada 1 Decreto Ejecutivo No MP S. Presidencia de la República. San José, Costa Rica. La Gaceta N 82, 29 de abril de Ministerio de Salud. Lineamientos oficiales para la prevención y atención efectiva de la Influenza pandémica H1N1 en Costa Rica. Disponibles en inicio-alerta-emergencia-sanitaria-ms/inicio-alerta-lineamientos-oficales-ms 3 Ministerio de Salud. Dirección de Vigilancia de la Salud. Boletines de Vigilancia Epidemiológica de la Pandemia de Influenza AH1N1 N 1 a 62. Disponibles en inicio/boletines Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Swine-origin influenzaa(h1n1) virus infections in a school New York City, April 2009.MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2009;58(17): Boëlle PY, Bernillon P, Desenclos JC.A preliminary estimation of the reproduction ratio for new influenza A(H1N1) from the outbreak in Mexico, March-April Eurosurveillance, Volume 14, Issue 19, 14 May Arguedas A, Soley C. Responses to 2009 H1N1 Vaccine in Children 3 to 17 Years of Age. Published on line December 31, N Engl J Med doi: /nejmc WHO. Pandemic H1N Update diciembre de Disponible en csr/don/2009_12_30/en/index.html 8 Reed C, Angulo FJ, Swerdlow DL, Lipsitch M, Meltzer MI, Jernigan D, et al. Estimates of the prevalence of pandemic (H1N1) 2009, United States, April July Emerg Infect Dis [serial on the Internet] Dec; [Epub ahead of print] 9 Centers for Disease Control and Prevention. CDC Estimates of 2009 H1N1 Influenza Cases, Hospitalizations and Deaths in the United States, April November 14, Disponible en The ANZIC Influenza Investigators Critical Care Services and 2009 H1N1 Influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med 2009;361: Jamieson D, Honein M, Rasmussen S et al. H1N influenza virus infection during pregnancy in the USA. The Lancet 2009;374(9688): Jain S, Kamimoto L, Bramley AM et al. Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, April June N Engl J Med 2009; Centers for Disease Control and Prevention. Estimates of 2009 H1N1 influenza cases, hospitalizations and deaths in the United States, April October 17, h1n1flu/estimates_2009_h1n1.htm 14 Centers for Disease Control and Prevention H1N1 Flu: International Situation Update 28 diciembre Disponible enhttp:// 15 WHO. Comparing deaths from pandemic and seasonal influenza. Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 20. Disponible en 18

22 21. Bibliografía consultada CDC. Swine influenza A (H1N1) infection in two children---southern California, March--April MMWR 2009;58: Garten RJ, Davis CT, Russell CA, et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A(H1N1) influenza viruses circulating in humans. Science 2009;325: CDC. Outbreak of swine-origin influenza A (H1N1) virus infection---mexico, March--April MMWR 2009;58: CDC. Update: novel influenza A (H1N1) virus infections---worldwide, May 6, MMWR 2009;58: World Health Organization. New influenza A (H1N1) virus: global epidemiological situation, June Wkly Epidemiol Rec 2009;84: Fraser C, Donnelly CA, Cauchemez S, et al. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings. Science 2009;324: Dawood FS, Jain S, Finelli L, et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;360: CDC. Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus after vaccination with seasonal influenza vaccine. MMWR 2009;58: Robinson R. H1N1 vaccine products and production. In: ACIP presentation slides: special July 2009 meeting [Presentation]. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; Disponible en: US Department of Health and Human Services, US Department of Homeland Security. Guidance on allocating and targeting pandemic influenza vaccine. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, US Department of Homeland Security; Disponible en gov/vaccine/allocationguidance.pdf. CDC. Flu activity and surveillance. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; Disponible en: CDC. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2009;58(No. RR-8). CDC. Evaluation of rapid influenza diagnostic tests for detection of novel influenza A (H1N1) virus--- United States, MMWR 2009;58: Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009; 361: Finelli L. Influenza surveillance [Presentation]. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; Disponible en Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA 2004;292:

23 Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003;289: Kelly H, Grant K, Williams S, Smith D. H1N1 swine origin influenza infection in the United States and Europe in 2009 may be similar to H1N1 seasonal influenza infection in two Australian states in 2007 and Influenza Other Respi Viruses 2009;3: Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009;374: CDC. Hospitalized patients with novel influenza A (H1N1) virus infection---california, April--May, MMWR 2009;58: CDC. Intensive-care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection---michigan, June MMWR 2009;58: World Health Organization. Preliminary information important for understanding the evolving situation: novel influenza A (H1N1) briefing note 4. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Disponible en index.html. CDC. Technical report for state and local public health officials and school administrators on CDC guidance for school (K--12) responses to influenza during the school year. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; Disponible en: schools/technicalreport.htm. New York City Department of Health and Mental Hygiene. Novel H1N1 influenza update: June 12, In: New York City Department of Health and Mental Hygiene, Health Alert #22. New York, NY: New York City Department of Health and Mental Hygiene; Disponible en doh/downloads/pdf/cd/2009/09md22.pdf. CDC. Novel influenza A (H1N1) virus infections among health-care personnel---united States, April-- May MMWR 2009;58: CDC. Influenza vaccination of health-care personnel: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-2). 20