Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales

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1 Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales Complications in functional endoscopic sinonasal surgery Ricardo Silva, MD*, Nelson Delgado, MD** RESUMEN La cirugía endoscópica funcional de senos paranasales se ha convertido en una herramienta para el manejo de patologías nasosinusales que no responden al tratamiento médico ni farmacológico inicial; sin embargo, no basta con conocer las técnicas, también se deben conocer las potenciales complicaciones, saber prevenirlas y saber manejarlas. Es indispensable partir de la realización de una historia clínica completa, una valoración imagenológica, identificando anatomía nasal y paranasal junto con sus variantes individuales, todo lo anterior buscando minimizar los riesgos y posibles complicaciones, que pueden clasificarse como inmediatas, transoperatorias y posoperatorias. Se revisan los conceptos actuales para manejo de complicaciones como sangrado y costras, hasta lesión de estructuras vecinas, como la órbita, la vía nasolacrimal, el techo etmoidal y la base de cráneo. Palabras clave: Complicaciones, cirugía endoscópica de senos paranasales, CEF. * Otorrinolaringólogo, profesor Universidad Militar Nueva Granada, Jefe Servicio de Otorrinolaringología - Hospital Militar Central. ** Residente Otorrinolaringología, Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central. Correspondencia Ricardo Silva Rueda silvarueda@gmail.com Recibido: 15-I-2012 Aceptado: 26-II-2012 Suplemento, 71-78, marzo de 2012

2 marzo de suplemento Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales ABSTRACT Functional endoscopic sinonasal surgery has become a tool for the management of sinonasal disorders that do not improve with a complete medical treatment; however, it is not enough to know the techniques, also should be aware of its potential complications, its prevention and management. It is essential to have a complete medical history and imaging studies, identifying nasal and paranasal anatomy with their individual variations, the above attempt to minimize the risks and possible complications, which can be classified as immediate, perioperative, and postoperative. The current concepts for management of complications such as bleeding and crusting, until injury to adjacent structures such as orbit, nasolacrimal pathway, the ethmoid roof and skull base are reviewed. Key words: Complications, functional endoscopic sinonasal surgery, FESS. INTRODUCCIÓN Todo procedimiento quirúrgico tiene un grado de riesgos y complicaciones. En la medida que se logra un mejor conocimiento anatómico, clínico y técnico, sumado a un muy buen entrenamiento, una técnica correcta y adquiriendo paso a paso una experiencia que se da con el tiempo, se minimizan las complicaciones. La cirugía endoscópica funcional de senos paranasales (CEF) es un procedimiento cada vez mas aceptado y practicado por otorrinolaringólogos, ya sea como manejo de los síntomas y signos de la rinosinusitis crónica que no responden a un adecuado y completo manejo médico, para la resección de tumores, en procedimientos oculoplásticos, en algunos casos de trauma maxilofacial y para manejo y acceso a cirugía de base de cráneo (Figura 1). Indicaciones para cirugía nasosinusal Rinosinusitis crónica Absceso perirobitario Poliposis nasal Mucoceles Enfermedad fúngica invasiva Fístula LCR Cirugía de hipófisis Descompresión orbitaria Figura 1. Indicaciones para cirugía nasosinusal. Sin embargo, también hay que reconocer que este tipo de procedimiento quirúrgico implica potenciales riesgos y complicaciones que todo cirujano que se dedique al manejo de la patología rinosinusal debe conocer previamente o saber maniobrar si está frente alguna de ellas, los riesgos indudablemente se deben a la cercanía con estructuras como, la órbita, la arteria carótida interna, la base de cráneo, la duramadre y el encéfalo. A pesar de una excelente técnica quirúrgica, las complicaciones posoperatorias y la recurrencia de la enfermedad que requiere cirugía de revisión se presentan en el 18% de los pacientes a largo plazo de seguimiento (1). Las complicaciones se podrían dividir según su tiempo de presentación (intraoperatorio, posoperatorio inmediato o posoperatorio tardío) y según el sitio o estructura anatómica afectada (SNC, Orbitarias, vía lagrimal, vascular). ANÁLISIS PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE Se deberían tener unos parámetros y cuidados antes de cualquier procedimiento endoscópico quirúrgico nasal: Identificar situaciones de alto riesgo: se puede simplificar recordando el acrónimo: CLOSE: Cribiforme baja, a través de la clasificación de Keros. Lámina papirácea (integridad o dehiscencia). Onodi (celdillas) y dehiscencia de nervio óptico. Seno esfenoidal y base de cráneo (Sphenoid) y arteria Etmoidal. Optimizar el campo quirúrgico: evitar sangrado excesivo y pérdida de reparos anatómicos. Ello incluye control estricto de la tensión arterial media y la frecuencia cardiaca. Manejo cuidadoso del proceso unciforme: en algunos pacientes la porción vertical del proceso unciforme está en contacto con la lámina papirácea, lo que produciría una invasión a la órbita y daño del músculo recto medial. Siempre tener reparos anatómicos: los principales reparos anatómicos son el proceso unciforme, la bulla etmoidal, la lamela basal del cornete medio, cornetes inferior y superior. Si no es posible seguirlos por variantes, por patologías o por -72-

3 Ricardo Silva, Nelson Delgado Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello cirugía previas es realmente útil la ayuda de un navegador quirúrgico asistido por computador. Saber cómo y dónde penetrar la lamela basal: siempre siguiendo como referencia el cornete superior, para evitar lesiones a base de cráneo o fístulas de LCR. Cuidado al remover porciones óseas: siempre debe estar seguro de los límites y las uniones de los fragmentos óseos que se retiran en la cirugía. Hemostasia apropiada: succión de cavidades nasales y verificar sitios de sangrado o presencia de coágulos. En caso de ser necesario se utiliza coagulación bipolar. (10). ESTUDIO IMAGENOLÓGICO Es esencial que el paciente tenga un estudio tomográfico computarizado de alta resolución de los senos paranasales, haciendo énfasis en las proyecciones coronales (Figura 2) de toda la anatomía nasal y senos paranasales, al igual es imprescindible un examen endoscópico de la cavidad nasal, ambos estudios aportarán información y detalles importantes de la enfermedad rinosinusal y de las relaciones anatómicas, lo cual permite estar prevenidos en caso de variaciones o modificaciones estructurales de la anatomía normal. la arteria etmoidal anterior (Figura 3). También se deben considerar, las modificaciones de la relación entre el proceso unciforme y la lámina papirácea las cuales se pueden encontrar aisladamente con relativa frecuencia, alertarían al especialista a prevenir lesionar la lámina papirácea y la órbita, en el momento de practicar la uncinectomía; la presencia de hipoplasia en alguna cavidad sinusal, las cuales pueden estar asociadas con anormalidades en otros elementos anatómicos nasosinusales; entre estas la presencia de masas (Figura 4), irregularidades o dehiscencias en las paredes sinusales, sobre todo las que limitan con la fosa craneal anterior (techo etmoidal y pared laterosuperior del seno esfenoidal) y la órbita (3). Anomalías anatómicas para tener en cuenta en el preoperatorio - Celdilla de agger nasi - Cornete medio paradójico - Celdillas de Onodi - Celdillas de Haller - Neumatización del receso del frontal - Dehiscencia de la Art etmoidal anterior Figura 3. Anomalías anatómicas a tener en cuenta. Figura 4. Masa originada de seno maxilar derecho, dilatando ostium natural. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Figura 2. TAC de SPN - corte coronal. En el estudio tomográfico computarizado de los SPN deben ser detalladamente revisadas la relación del proceso unciforme con la lámina papirácea (especialmente en los cortes tomográficos coronales), celdillas de Onodi y Haller. Cornete medio paradójico o dehiscencia de la cubierta de Un correcto conocimiento de la patología de nariz, senos paranasales y de la base de cráneo son parte de la idea fundamental para evitar lesiones no intencionales y así mismo conocer la manera de corregir las complicaciones que se pueden presentar durante o posterior a un procedimiento endoscópico por vía nasal. La introducción de técnicas mínimamente invasivas en cualquier subespecialidad quirúrgica ha sido universalmente asociado con una mayor frecuencia de complicaciones quirúrgicas. Este aumento de -73-

4 marzo de suplemento Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales las complicaciones durante la implementación de nuevas técnicas, comúnmente conocida como la curva de aprendizaje, se puede reducir a través de una formación adecuada y orientación que promueva y facilite el aprendizaje. Aunque la cirugía endoscópica de senos paranasales se ha convertido en el estándar de atención y se enseña en los programas de formación de residencia, la cirugía endoscópica endonasal hacia la base del cráneo es un concepto relativamente nuevo. Sin embargo, los otorrinolaringólogos reconocen que los enfoques tradicionales y endoscópicos a menudo son complementarios, y por lo tanto, sus indicaciones y limitaciones impiden una comparación directa. El sangrado intraoperatorio es la complicación mas común en este tipo de cirugía y esta puede ser evitada. Los parámetros hematológicos del paciente, especialmente los relacionados con la coagulación sanguínea, deben ser cuidadosamente revisados. La historia preoperatoria del paciente, debe contemplar el interrogatorio de ingesta de medicación como antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, historia familiar de trastornos de coagulación, hipertensión arterial y otras enfermedades hematológicas. Los pacientes que utilizan aspirina o derivados de esta por prevención o tratamiento de enfermedad isquémica coronaria, deben suspender su ingesta 3 semanas antes de la intervención. Los pacientes que usualmente toman antiinflamatorios no esteroideos por dolor recurrente o crónico deben suspender su ingesta 2 semanas antes de la operación. La evaluación médica y cardiovascular pre-operatoria es muy importante en estos casos, como en aquellos que presentan problemas o enfermedades sobreagregadas (diabetes, HTA, etc.). El uso de descongestionantes tópicos como la oximetazolina, ocasiona vasoconstricción de la microcirculación de la mucosa endonasal, reduciendo el sangrado a este nivel. Debido a su corto mecanismo de acción, su aplicación es muy útil, minutos antes de la intervención. La acción de la oximetazolina es mas efectiva, si su difusión en la mucosa nasal es amplia, para tal propósito se recomienda impregnar un par de cotonoides largos y delgados, para ser extendidos en cada corredor nasal. COMPLICACIONES EN CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DEL SENO ETMOIDAL Los senos etmoidales surgen de una serie de evaginaciones de la mucosa nasal en una masa etmoidal lateral durante el mes sexto del feto. La neumatización continuará hasta los 7 años, y estas celdillas alcanzan su tamaño adulto a los 12 años de edad. Superomedialmente, el seno etmoidal está rodeada por el hueso mas delgado de la lámina lateral de la placa cribiforme y superolateralmente por el hueso mas grueso de la fóvea etmoidal. El seno esfenoidal o la base del cráneo forma su borde posterior. Otra estructura anatómica importante de la base de cráneo incluyen las arterias etmoidales anterior y posterior. La arteria etmoidal anterior (AEA) se origina en la arteria oftálmica en la órbita, entra en el etmoides a través de la sutura frontoetmoidal, atraviesa la base del cráneo y termina en la cavidad nasal. La mayor de las celdillas etmoidales anterior se conoce como la bulla etmoidal. Esta celdilla se sienta posterosuperior de infundíbulo. El espacio detrás de la bulla se conoce como el seno lateral. La mas anterior de las células etmoidales se le conoce como agger nasi. La pared posterior del agger nasi normalmente forma la pared anterior del receso frontal, y está presente en 93 al 98% de los casos (4). Intraoperatorio: prevención y manejo de transección arteria etmoidal anterior o posterior Si bien la arteria puede ser lesionada durante la cirugía, la presión y la aplicación de material hemostático deben ser aplicadas para disminuir el sangrado. Si se produce una transección completa, la cauterización bipolar se puede utilizar para controlar la hemorragia en estos casos. Cauterización unipolar de succión debe ser evitada cuando se controla la hemorragia cerca de la base del cráneo para evitar la creación una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si el cauterio bipolar no es suficiente para detener el sangrado, y el extremo seccionado de la arteria sigue siendo visible, la ligadura endoscópica con clips quirúrgicos es una opción. No es raro que la AEA se retraiga dentro de la órbita después de la sección. La retracción de una arteria sangrante en la órbita dará lugar a un hematoma de rápida expansión orbital, una complicación grave y potencialmente devastadora (Figura 5). Esto puede conducir rápidamente al síndrome compartimental orbitario, lo cual puede resultar en la pérdida de la visión por la compresión del nervio óptico. Si el tiempo de isquemia es mayor de 90 minutos, un daño permanente al nervio óptico se puede esperar. El edema preseptal, equimosis, proptosis orbitaria y la presión intraocular elevada son los primeros signos de un hematoma orbital. Si la AEA es seccionada y se retrajo durante la operación, se deben realizar maniobras inmediatamente como son la presión o masaje ocular inmediato, el retiro de taponamiento nasal, elevación de la cabeza del paciente, decomprimir endoscópicamente la pared medial orbitaria y proceder a realizar una cantotomía lateral con cantolisis y la valoración urgente de un oftalmólogo. -74-

5 Ricardo Silva, Nelson Delgado Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello MRM, sección parcial de MRM, contusión leve de MRM y atrapamiento MRM. En los casos de atrapamiento, es importante una evaluación intraorbitaria para evaluar si el mismo músculo se ha dañado o si hay un pedazo de hueso que puede haber atrapado el músculo (6). Si es así, esto se debe quitar inmediatamente, y una barrera reabsorbible debe ser colocada a lo largo de la pared medial orbital para evitar un nuevo atrapamiento. Tejidos autólogos como el cartílago septal es un buen candidato, y algunos han utilizado materiales sintéticos. En los casos de sección completa o parcial del músculo, un cirujano oftalmólogo puede tratar de reaproximar los extremos cortados de los músculos. Prevención y manejo de las sinequias posoperatorias Figura 5. Arteria etmoidal anterior y su relación con receso frontal. Prevención y manejo de lesiones a la lámina papirácea y músculo recto interno La lámina papirácea demuestra por su mismo nombre la fragilidad, por ser un hueso fino como papel que divide la cavidad nasal y la órbita. Se encuentra superior y lateral al ostium natural del seno maxilar. El examen de la tomografía computarizada antes de la operación le permitirá al cirujano evaluar cualquier dehiscencia o la variabilidad en la estructura anatómica de este hueso. Los estudios han demostrado una mayor frecuencia de las complicaciones orbitarias en el lado izquierdo de un cirujano diestro de pie que en el lado derecho del paciente, por lo que debería ser una advertencia cuando se opera en este lado. La palpación intermitente de los ojos cuando la disección se realiza en esta región es de suma importancia para la correcta identificación de la lámina. Si la lámina se rompe, con frecuencia hay exposición de la grasa orbitaria, que por sí mismo, no es una consecuencia comprometedora. Si ya hay lesión de las venas por romper la periórbita, esto puede causar un sangrado de inicio lento en la órbita. Es por ello que si se observa salida de grasa orbitaria o herniación de la grasa orbitara en la cavidad nasal después de daño de la lámina, el cirujano debe revisar inmediatamente el ojo para valorar edema, equimosis y proptosis. En caso de lesión de Músculo Recto Medial (MRM) se han descrito 4 tipos de lesiones: sección completa A pesar de ser un problema aparentemente de menor importancia en comparación con las complicaciones enumeradas anteriormente, las sinequias posoperatorias pueden evitar que una cirugía sea exitosa y dejar al paciente con la queja de la misma sintomatología sinusal o peor. Prevención de la formación de cicatrices en banda comienza en el inicio de la cirugía con el uso una técnica atraumática meticulosa. Cualquier espícula ósea sin cubrir por la mucosa debe ser eliminada por completo, y la cirugía debe limitarse a las estructuras involucradas con la enfermedad. Muchos cirujanos ahora optan por dejar el cornete medio intacto y colocar un stent dentro del meato medio para prevenir la lateralización. Algunos utilizan una técnica conocida como Bolgerización, que consiste en cauterizar un punto en la cara medial del cornete medio y un punto correlacionado en el tabique para facilitar la cicatrización del cornete medio al tabique. Otra técnica consiste en el punto medializador al suturar con un punto transfixiante entre cabeza de cornete medio y el septum nasal, incluyendo o no ambos cornetes. Un desbridamiento meticuloso en el período posoperatorio tendrá el mayor impacto en la prevención de la formación de sinequias. Posoperatorio tardío: prevención y manejo de la formación de mucocele y la obstrucción secundaria del receso del frontal Una potencial complicación a largo plazo de etmoidectomía endoscópica es la formación de mucocele. Si no se retiran todos los septos del laberinto etmoidal, describen que la probabilidad de cicatrización y el cierre de la vía de drenaje del etmoides remanente se presente. Específicamente en el caso de mucoceles etmoidales, la mucosa se puede ampliar hasta el punto donde hay erosión de la pared medial orbitaria y la base del cráneo. En los casos donde reportan que el mucocele se infecta (mucopiocele), las complicaciones mas serias, pueden producirse, tales como celulitis orbitaria, meningitis y osteomielitis. -75-

6 marzo de suplemento Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales COMPLICACIONES EN CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE SENO FRONTAL El seno frontal es una de las regiones mas complejas de operar, con una amplia gama de variaciones anatómicas entre los pacientes y los lados, incluso entre los dos en el mismo paciente. Realizar una adecuada sinusotomía frontal funcional y reducir al mínimo el riesgo de una complicación requiere una adecuada planificación quirúrgica. Una vez que la etmoidectomía se ha completado cuando se realiza la técnica mas conocida como de Messerklinger y/o de Wigand el receso frontal debe ser abordado desde posterior hacia anterior a lo largo de la base del cráneo. La conservación meticulosa de la mucosa es importante para evitar la creación de áreas de hueso al descubierto y por lo tanto el potencial futuro de osteoneogénesis y cicatrización iatrogénica que puede ocluir el receso frontal (Figura 6). Complicaciones de la sinusotomía frontal endoscópica Entrada en la órbita Sangrado excesivo de la sección transversal de la arteria etmoidal anterior Entrada intracraneal Denudación excesiva de la membrana mucosa Figura 6. Complicaciones de sinusotomía frontal. Entrada a la órbita Entrada a la órbita puede ir desde la simple exposición de grasa orbitaria a la hemorragia intraorbitaria o lesión a los músculos orbitarios con instrumentación de poder o microdebridadores. Un análisis de la TC preoperatoria para identificar las áreas de dehiscencia de la lámina papirácea se debe realizar antes de la cirugía. La exposición de la zona periorbitaria puede ser identificada mediante endoscopia y confirmada por la palpación y presión del contenido orbitario con movimiento asociado de la zona periorbitaria (7). Hemorragia de la arteria etmoidal anterior Si la arteria etmoidal anterior es de baja altitud en la base del cráneo, puede dañarse fácilmente con corte a través de instrumentos o durante la aproximación para el seno frontal. Por tanto, es extremadamente importante para el cirujano tener un análisis crítico de la TC preoperatoria para determinar la posición de la arteria etmoidal anterior, la presencia o ausencia de hueso sobre la arteria, la posible presencia de mas de una rama, y cualquier otras variante en la anatomía de la arteria antes de intentar la cirugía en el receso frontal (7). Una sección transversal parcial de la arteria puede resultar en un sangrado importante, pero siempre y cuando la arteria no se retraiga en la cavidad orbitaria no hay gran peligro que se pueda presentar para la visión del paciente. Es ideal el uso de cauterio bipolar para el control de este tipo de sangrado como se mencionó anteriormente. Entrada al cráneo/fístula de LCR Si se produce un defecto óseo del cráneo o una fístula de LCR, debe ser reconocida y tratada de inmediato. El área inmediata alrededor del defecto debe ser despojado de la membrana mucosa, como primer paso en la reparación. Según el defecto de base de cráneo y de la habilidad del cirujano, una variedad de opciones de superposición subyacente y utilizando material de autoinjerto y aloinjerto puede ser utilizado para la reparación. La reparación de 3 capas con los huesos o fragmentos de cartílago del tabique, la fascia temporal, y un injerto de mucosa se utilizan normalmente logrando un control efectivo. Un drenaje lumbar no es necesario si la reparación se lleva a cabo de inmediato. La operación de senos se puede continuar y terminar de la manera usual. Apoyo a la reparación in situ es fundamental. Una esponja hemostática se puede colocar contra el sitio de la reparación durante los primeros 7 días. Otra esponja puede ser colocada bajo el primero en crear un apoyo cómodo para el sitio de la reparación. Durante este tiempo el paciente se le administran antibióticos por vía oral y asesoramiento sobre la importancia de la actividad mínima y la reducción de factores de estrés físico. La única excepción para no reparar el defecto durante la operación es si el cirujano sigue estando anatómicamente desorientado. En tal caso, cualquier intento de reparación quirúrgica puede resultar en complicaciones tales como daño cerebral o lesión parenquimatosa u orbitaria. Exposición ósea por denudación de mucosa Si la membrana mucosa es inadvertidamente dañada o eliminada durante la disección del receso frontal, el riesgo de osteoneogénesis y cicatrización del receso frontal aumenta significativamente. Esto requiere que el cirujano tenga mucho cuidado cuando realiza la disección en el receso frontal. Si no es posible cubrir el área denudada entonces el área se debe lavar con un gel antibiótico o esteroide al final de la cirugía y se vigila cuidadosamente durante el período posoperatorio. COMPLICACIONES DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE SENO ESFENOIDAL Complicaciones de la cirugía del seno esfenoidal se pueden dividir en dos categorías: las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias. Las complicaciones -76-

7 Ricardo Silva, Nelson Delgado Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello intraoperatorias pueden ser devastadoras como una lesión vascular y neurológica, incluyendo las que conducen a fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR). Las complicaciones posoperatorias son normalmente menos severas y pueden ser consideradas complicaciones funcionales que llevan a pobres resultados quirúrgicos. Ejemplos de estas complicaciones son la epistaxis, la estenosis ostial, y la formación de mucocele tardío (8). LESIÓN DE VÍA LAGRIMAL DURANTE LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASAL La película lagrimal drena hacia la cavidad nasal a través del sistema nasolagrimal. Una vez producida por la glándula lagrimal en la cara lateral superior, las lágrimas fluyen en sentido medial y drenan a través de los puntos lagrimales superior e inferior, que son los orificios diminutos de aproximadamente, 0,3 mm de diámetro, situado en la parte mas medial del párpado superior e inferior. Estos orificios, de forma rápida forman los canalículos superior e inferior, que viajan vertical, en la dirección superior e inferior, respectivamente, de unos 2 mm, y luego a su vez giran 90 grados hacia medial, y se extiende por aproximadamente 8 mm dentro de las fibras del músculo orbicular de los párpados. En aproximadamente el 90% de las personas, la porción horizontal del canalículo superior e inferior se funden en el canalículo común que desemboca en el saco lagrimal. Bolger y colegas reportaron una incidencia del 15% de lesión de vía lacrimal durante CEF que incluye etmoidectomía y antrostomía maxilar (7 de 46 procedimientos), mientras que Saengpanich y colegas reportaron una incidencia del 3% (1 de 32 procedimientos) cuando se utiliza el microscopio para llevar a cabo los mismos procedimientos. En ambos estudios, ninguno de los pacientes experimentó secuelas sintomáticas, como epifora o dacriocistitis (9). La epifora secundaria a la obstrucción del conducto nasolagrimal se maneja con una Dacriocistorrinostomía (DCR), que se puede realizar endonasalmente, con instrumental de poder y utilizando un set de Crawford. COMPLICACIONES DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DEL SENO MAXILAR La cirugía del seno maxilar ha seguido evolucionando desde que George Caldwell y Henri Luc describieron un abordaje anterior del seno maxilar a finales de Los cambios notables se produjeron en la década de 1980 con la introducción de la endoscopia para su uso en los senos paranasales. El uso de endoscopios angulados permitió visualizar el meato medio y su ostium de una forma muy clara. El desarrollo de la ventana de hueso en los cortes coronales de la Tomografía Computada (TC), introducido en 1987, también contribuyó notablemente como una herramienta de diagnóstico para la patología del seno maxilar. Antrostomía media maxilar extendida / MEGAantrostomía La antrostomía media maxilar extendida fue descrita en 1996 para ayudar a controlar la sinusitis maxilar persistente en los pacientes con una antrostomía del meato inferior realizada previamente y una reducción quirúrgica de los cornetes inferiores. Para corregir el flujo y la recirculación del seno maxilar en el posoperatorio, el ostium maxilar natural fue ampliado hasta la antrostomía meato inferior con la eliminación del cornete inferior, posterior de la válvula de Hasner. Duncavage y Cho describieron la resolución de la sinusitis en los seis sujetos a los que por primera vez se les realizó este procedimiento. Llegaron a la conclusión que se trataba de un procedimiento razonable de recuperación intermedia de la sinusitis maxilar para la eliminación radical de la mucosa que no es deseable. Los autores han identificado varias posibles complicaciones que pueden estar asociadas con este procedimiento. El primero es el hueso expuesto del cornete inferior que puede conducir a la formación de costras. Esta complicación puede ser tratada fácilmente por la extracción endoscópica de cualquier hueso expuesto. Otra complicación es la eliminación incompleta de la parte posterior del cornete inferior resultando en un flujo circular alrededor del muñón. Esta complicación se puede corregir mediante la eliminación del muñón posterior de los cornetes inferiores. El sangrado es un riesgo y una hemostasia meticulosa alrededor de la cara posterior del cornete inferior es especialmente importante. El Síndrome de la nariz vacía o rinitis atrófica también puede ocurrir, es por esta razón que la cara anterior del cornete inferior es meticulosamente conservada. La lesión del conducto nasolagrimal como se mencionó en otro aparte es también de consideración y evitando lesionar la mitad anterior del cornete inferior se puede asegurar que el sistema lagrimal no será comprometido. Antrostomía media maxilar endoscópica Kennedy y sus colegas introdujeron la antrostomía del meato medio, como un mejor enfoque quirúrgico para el seno maxilar a mediados de Se probó que el aclaramiento mucociliar a través del orificio natural persistía a pesar del antrostomía de meato inferior. Kennedy sostuvo que la ampliación cuidadosa del ostium natural era la clave para el tratamiento de este seno. La antrostomía -77-

8 marzo de suplemento Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales media maxilar endoscópica es uno de los procedimientos nasales endoscópicos mas comunes. La cirugía se puede realizar de varias maneras, pero los pasos fundamentales del procedimiento incluyen la eliminación del proceso unciforme, la identificación de los ostium naturales y la ampliación de los mismos. La permeabilidad de la antrostomía del meato medio en el estudio original de Kennedy fue informado con buenos resultados en un 98%. En un estudio mas reciente que involucró 90 antrostomías, 84 (93,5%) se mantuvo permeable después de 18 a 30 meses. El tamaño de la antrostomía no parece afectar el resultado de los síntomas o la sinusitis maxilar crónica. La excesiva cicatrización posoperatoria se observa con frecuencia y pueden ser revisadas en el consultorio. A menudo es el resultado de una lesión circular en los ostium. La lesión del conducto nasolagrimal puede ocurrir con una disección excesiva hacia delante. El saco lagrimal se encuentra 8.8 mm por encima de la inserción del cornete medio y cae sobre 11 mm inferiormente, donde se convierte en el conducto nasolagrimal. El manejo inicial de esta complicación es mediante la observación. Si hay epifora posoperatoria persistente el tratamiento quirúrgico puede ser necesario, incluyendo una dacriocistorrinostomía. La penetración orbitaria durante la uncinectomía es una complicación potencial y es especialmente importante en el contexto de la cirugía del seno maxilar hipoplásico, o con el uso del bisturí en hoz. Entrando en el infundíbulo con pinzas de corte retrógrado y luego siguiendo el contorno de la unciforme es la técnica mas segura para evitar la penetración orbitaria. Aún menos común es la lesión del nervio infraorbitario. Un nervio dehiscente se hará evidente en la tomografía computarizada coronal y cuando esta variación anatómica se produce, se debe tener cuidado para no lesionar el nervio. COMPLICACIONES EN EL POSOPERATORIO Una tomografía computarizada posoperatoria, realizada en las primeras 24 horas después de la cirugía, permite la detección precoz de las complicaciones, como hemorragia cerebral o hematoma intracraneal. Un escáner o Tomografía Computada (CT), realizado en la sala de cirugía, ofrece la oportunidad de la evaluación intraoperatoria y posoperatoria inmediata. Tewfik y Wormald (10) citan dos complicaciones inesperadas durante la cirugía endoscópica de la base del cráneo: un hematoma subdural con pérdida de líquido cefalorraquídeo en un anciano, y un hematoma epidural por la colocación inapropiada de un sistema de fijación de la cabeza en un paciente pediátrico. La identificación temprana con CT intraoperatoria y el tratamiento quirúrgico inmediato son los principales factores para obtener un mejor resultado. El sangrado durante todo posoperatorio debe valorarse adecuadamente con una endoscopia de la cavidad nasal. Del mismo modo, una angiografía se recomienda para pacientes con riesgo de lesión en las arterias carótidas. Una angiografía de seguimiento, se recomienda después de cualquier lesión vascular intraoperatoria, ya que estos pacientes están en riesgo de un pseudoaneurisma y una ruptura del mismo se puede presentar semanas o años después del evento. BIBLIOGRAFÍA 1. Soler ZM, Mace J, Smith TL. Symptom-based presentation of chronic rhinosinusitis and symptom-specific outcomes after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol. 2008; 22: Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, et al. Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in our initial 800 patients and literature review. J Neurosurg, in press. 3. 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