TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

Transcripción

1 TRAUMATISMO MAXILOFACIAL Un niño con un traumatismo maxilofacial severo requiere de la colaboración del pediatra, el cirujano infantil, el cirujano maxilofacial y el radiólogo. El pediatra de Urgencias debe reconocer y priorizar las lesiones importantes, asegurando la vía aérea, estabilizar al paciente, interpretar las radiografías iniciales y establecer las consultas necesarias a otros especialistas. En general, las fracturas maxilofaciales son poco frecuentes en niños y su máxima incidencia se encuentra entre los 8-10 años de edad. Debido a diferencias anatómicas y de desarrollo, en los niños < 5 años, son más frecuentes las fracturas localizadas en la órbita y el hueso frontal y en los mayores de esa edad, en el maxilar y la mandíbula. La fractura más frecuente es la de los huesos propios de la nariz (45%), seguida de la mandíbula (32%), órbita (17%) y maxilar (5%). En los traumatismos maxilofaciales severos es frecuente que existan lesiones asociadas. Si se diagnostica una fractura facial en un niño, es muy probable que exista además un traumatismo craneoencefálico concomitante. También son frecuentes las lesiones oftalmológicas en las fracturas periorbitarias.

2 Actuación inicial La máxima prioridad es asegurar la permeabilidad de la vía aérea. El compromiso de la vía aérea es más frecuente cuando existen lesiones de la zona media e inferior de la cara y en la inmensa mayoría de las ocasiones, simplemente con la maniobra frente-mentón o tracción mandibular, según los casos, y la aspiración orofaríngea se consigue un alivio inmediato de la obstrucción respiratoria. Los lactantes < 3 meses son respiradores nasales obligados y un traumatismo nasal puede provocar una obstrucción respiratoria importante y lo mismo puede acontecer en las fracturas de mandíbula que pueden provocar una caída de la lengua hacia la faringe. En esta última situación será preciso traccionar de la lengua hacia fuera e incluso fijarla con un punto de seda y si se ha descartado lesión cervical, permitir que el paciente permanezca sentado. Si las maniobras de apertura de la vía aérea son insuficientes, habrá que valorar la intubación orotraqueal e incluso la obtención de una vía aérea quirúrgica. Historia clínica y exploración Es necesario realizar una adecuada historia clínica y una detallada exploración física buscando síntomas y/o signos que nos orienten hacia la existencia de patología. Signos ciertos de fractura son: Deformidad. Movilidad anómala. Crepitación. Signos sugerentes de fractura son: Presencia de hematoma

3 Dolor a la palpación Impotencia funcional. Historia clínica Es importante conocer las circunstancias del traumatismo a través del personal sanitario que ha transportado al niño, los padres o el propio paciente. Se debe interrogar sobre: Mecanismo de la lesión. Tiempo transcurrido. Tratamiento aplicado. Si ha existido pérdida de conciencia. Si es posible, se debe preguntar al niño si presenta problemas visuales, zonas de la cara que no tiene sensibilidad, o si presenta dolor a la movilización de la mandíbula. Examen físico La inspección de la CARA puede revelar áreas de inflamación, equimosis y/o deformidad, se debe decir al niño que mire hacia abajo y hacia arriba para apreciar posibles asimetrías faciales. Se debe descartar lesión del nervio facial observando la movilidad de la musculatura facial. Se debe palpar completamente la cabeza, empezando por el cráneo y siguiendo por toda la cara comenzando por rebordes supraorbitarios y continuando por la raíz nasal, rebordes infraorbitarios, huesos malares y arcos cigomáticos. La palpación de la mandíbula comienza en el cóndilo mandibular siguiendo con la palpación de la rama, ángulo y cuerpo de la mandíbula. Solicitaremos exploraciones radiológicas de aquellas zonas que muestren deformidad o crepitación. En la cara también exploraremos la sensibilidad del nervio infraorbitario (sensibilidad de nariz, labio superior, mejillas y dientes superiores) y del nervio alveolar inferior (sensibilidad de labio inferior, mentón y dientes inferiores), que pueden sufrir lesión en fracturas del suelo de la órbita y mandibulares respectivamente. Es precisa una valoración detallada de los OJOS explorando: movi-

4 lidad ocular, presencia de exoftalmos o enoftalmos, reflejo luminoso, tamaño y respuesta pupilar, agudeza visual, presencia de lesiones en conjuntiva, párpados y otras estructuras. Se debe palpar con sumo detalle todo el contorno de la órbita, buscando deformidades, crepitaciones, zonas de hipoestesia y puntos dolorosos. El hematoma subconjuntival, con equimosis y edema periorbitario, sugiere fractura del hueso cigomático o fractura orbitaria. Las pupilas a diferente altura pueden alertar sobre una fractura del suelo de la órbita. Debe examinarse el OÍDO para descartar la existencia de un hematoma subpericondral en el pabellón auricular, explorar el conducto auditivo externo para visualizar heridas y/o salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) y realizar una otoscopia para descartar hemotímpano. La exploración de la NARIZ se debe realizar con una palpación cuidadosa para buscar deformidad o crepitación, ya que muchas veces el edema dificulta apreciar su anatomía. Se debe examinar el interior de la nariz para descartar la presencia de un hematoma en el septo. Debemos asegurar que no existe obstrucción uni o bilateral de la respiración y si existe secreción nasal, aunque ésta sea sanguinolenta, debemos asegurar que no se trata de una pérdida de LCR. Para determinar si la rinorrea sanguinolenta es de LCR, se deja caer una gota sobre una hoja de papel absorbente que mostrará un doble halo. No obstante, este signo del halo no es específico para el LCR y puede aparecer en presencia de secreciones nasales normales. Si la rinorrea es líquida y clara, en caso de que haya LCR se puede detectar glucosa en el Dextrostix. Las FRACTURAS DE LOS HUESOS FACIALES se pueden diagnosticar basándose en la presencia de maloclusión y mordida abierta, a causa del desplazamiento del maxilar superior o de la mandíbula. Equimosis y edema sobre el 1/3 inferior de la cara sugieren fractura del maxilar inferior. La presencia de desplazamiento de la MANDÍBULA hacia un lado, dolor a la movilización de la misma, trismus y maloclusión son indicativas de posible fractura de este hueso. También es importante

5 palpar los cóndilos colocando los dedos a nivel del conducto auditivo externo y ordenar al niño que abra y cierre la boca para notar la articulación temporomandibular. Con los dedos índices de ambas manos y los pulgares en el mentón exploraremos la movilidad anómala de la mandíbula que indicaría fractura. Es muy importante examinar la CAVIDAD BUCAL palpando las arcadas dentarias, explorando las piezas dentales y buscando lesiones de tejidos blandos. La mayor parte de las HERIDAS en la cara requieren únicamente reparación sin otras consideraciones. Sin embargo, algunas heridas pueden situarse sobre estructuras internas que pueden resultar lesionadas. Esto puede suceder, por ejemplo, en las heridas situadas sobre la parótida que pueden lesionar esta glándula (salida de saliva por la herida o sangre por el Stenon) y/o el nervio facial o las localizadas en la proximidad de las estructuras lagrimales, lesionándolas. Estudio radiológico La elección de los estudios radiológicos a efectuar dependen del grado de lesión y de la estabilidad clínica del niño. En muchas ocasiones, sobre todo si el traumatismo facial es grave, existen otras lesiones más importantes, en otras localizaciones que pueden demorar la realización de estudios Rx y TAC para determinar la existencia y tipo de lesiones faciales. Los niños con fracturas maxilofaciales graves pueden tener lesión intracraneal asociada, por lo que estaría indicado en estos casos realizar TAC craneal. La realización de tres proyecciones Rx de la cara, anteroposterior, lateral y la proyección de Waters, es el estudio Rx sistemático que proporciona un mejor cribaje de la existencia de fracturas faciales. La radiografía de los huesos propios de la nariz tiene escaso rendimiento, con muchos falsos positivos y negativos, por lo que las decisiones terapéuticas deben basarse más en el aspecto estético de la nariz y la capacidad de respirar a través de ella. La tomografía axial computerizada (TAC) es la prueba diagnóstica definitiva para evaluar el verdadero alcance de las lesiones en los huesos de la cara. Debe ser la primera prueba diagnóstica en

6 aquellos niños en los que la exploración y clínica evidencien la presencia de una fractura facial, especialmente si ésta parece compleja. El TAC es especialmente útil para el diagnóstico de fracturas de la órbita y de las lesiones intraorbitarias. Proyecciones Rx Waters Posteroanterior o Cadwell Lateral Submentoniana Towne Utilidad Parte media cara Senos etmoidal y fontal. Complejo nasoetmoidal Presencia de aire y sangre en los senos etmoidal y esfenoidal (dato de fractura oculta) Arcos zigomáticos y base de cráneo Rama de mandíbula y cóndilos Tratamiento En general, ante un traumatismo maxilofacial el principal reto del pediatra de Urgencias es llegar a un diagnóstico preciso con una completa historia clínica, exploración y estudios radiológicos adecuados, ya que los tratamientos específicos serán responsabilidad de los distintos especialistas (neurocirujano, oftalmólogo, cirujano plástico y/o cirujano maxilofacial). En general, cualquier fractura maxilofacial requiere intervención del especialista correspondiente, el factor fundamental que diferencia el tratamiento de las fracturas faciales de niños y adultos es el crecimiento facial. En muchas ocasiones, los traumatismos maxilofaciales dan lugar a lesiones leves que pueden ser tratadas por el pediatra de Urgencias sin necesidad de recurrir al especialista quirúrgico. También las lesiones de tejidos blandos, heridas que no afecten a planos profundos, pueden ser reparadas por el pediatra de Urgencias. En cuanto a las fracturas nasales, las más frecuentes en niños, en ocasiones pueden no diagnosticarse inicialmente debido al edema y/o la dificultad de interpretación de las radiografías, sobre todo en niños más pequeños. En estos casos será necesaria la reevaluación del paciente en 3-4 días bien por parte del pediatra o del cirujano plástico.

7 En el caso de diagnosticar un hematoma del tabique nasal será necesario el drenaje urgente y consulta a cirugía plástica, para evitar deformidades y/o infecciones que den lugar a perforación del tabique. BIBLIOGRAFÍA 1. Coluciello Stephen A. Traumatismo maxilofacial. En: Medicina de Urgencias Pediátricas. Gary R. Strange. William Ahrens, Steven Lelyveld, Robert Schafermeyer. 1ª Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, 1998; Koltai PJ, Rabkin D. Management of facial trauma in children. Pediatr Clin North Am 1996; 43(6): Medicina del Transporte. Pediatr Clin North Am 1993;2. 4. Medicina Pediátrica de Urgencias. Pediatr Clin North Am 1992;5. 5. Paige K, Barllet S, Whitaker L. Facial trauma and plastic surgical emergencies. En: Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Gary R. Fleisher, Stephen Ludwing. 4ª Ed Lippincott Williams & Wilkins 2000; Traumatismos faciales. Guías de actuación clínica de SEUP,