Patologia importada en el viajero. I Seminario de Actualización en Enfermedades Infecciosas Emergentes

Transcripción

1 Patologia importada en el viajero I Seminario de Actualización en Enfermedades Infecciosas Emergentes

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3 Mundo global Intercambiamos: Ideologias Mercancias Personas Motivos: Politicos Negocios Trabajo Militares Religiosos Cooperación internacional Turismo Migraciones

4 Los desplazamientos humanos han sido causa de epidemias a lo largo de la historia En el siglo XVI la peste tardó 3 años en llegar a Inglaterra desde Italia y en el siglo XX el SARS tardo solo 2 días en extenderse por el mundo Ningún punto de la tierra dista de otro más de 36 horas de viaje, tiempo inferior al periodo de incubación de la mayoria de las enfermedades infecciosas, por lo que las cuarentenas han quedado obsoletas

5 En España hemos pasado de ser un pais emisor de emigrantes a convertirnos en el que más inmigración ha recibido el año pasado dentro de la UE Los viajeros e inmigrantes son dianas sobre las que actuar para evitar las enfemedades infecciosas emergentes España: fenomeno reciente y muy rápido. El 11% de la población española son extranjeros

6 Especial atención merecen los inmigrantes viajeros VFRs Perdida de inmunidad de enfermedades parasitarias tropicales: Paludismo Son los que más adquieren e. infecciosas:tbc, ETS

7 Enfermedades emergentes. Movimientos de masas: peregrinaciones Peregrinación a a la Meca: 2 millones de peregrinos al año: meningitis y tbc. 10% conversión de PPD en peregrinos Meca Eventos deportivos.

8 Enfermedades emergentes: Vuelos Aire: Gripe,meningitis,sarampión,SARS, Tbc Comida contaminada Enfermedades emergentes de e. inmunoprevenibles Hepatitis A: casos secundarios de niños adoptados Sarampión: niños adoptados. Viajeros no vacunados de UK Paperas Polio

9 Alertas 2008 América del sur Caribe: Dominicana y Bahamas! Europa Asia Africa Subcontinente Indio América del Sur F.Norman

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11 Methods Thirty GeoSentinel sites, which are specialized travel or tropical-medicine clinics on six continents, contributed clinicianbased sentinel surveillance data for 17,353 ill returned travelers. We compared the frequency of occurrence of each diagnosis among travelers returning from six developing regions of the world. Conclusions When patients present to specialized clinics after travel to the developing world, travel destinations are associated with the probability of the diagnosis of certain diseases. Diagnostic approaches and empiric therapies can be guided by these destination-specific differences.

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14 Las causas más m s comunes de fiebre, por zona geográficas Áreas Geográficas Las enfermedades tropicales más comunes que causan la fiebre Otras infecciones que causan brotes o agrupaciones en viajeros Caribe Dengue, Malaria Acute histoplasmosis, leptospirosis América Central América del Sur África subsahariana Asia Central (Sur) Sureste Asiático Dengue, Malaria (principalmente vivax) Dengue, malaria (predominantemente vivax) Malaria, principalmente falciparum; tick-borne rickettsiae; acute schistosomiasis; filariasis Dengue, enteric fever, malaria (principalmente non-falciparum) Dengue, malaria (principalmente nonfalciparum) Leptospirosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis Bartonellosis African trypanosomiasis

15 Patología vista en la Consulta de Medicina Tropical / del Viajero pacientes Hospital Carlos III Sección Tropicales-Viajero Madrid

16 Causas de fiebre Paludismos Rick. conorii/africae Fiebre Q Enf. de Lyme Dengue Chikungunya

17 Causas de fiebre AHA Fiebre tifoidea Infección orina Infec.respiratorias Tuberculosis Histoplasmosis Paracoccidiomicosis

18 Procesos dermatológicos RPI LMC Tunga penetrans Miasis Escabiosis Pediculosis

19 Causas de fiebre AHA Fiebre tifoidea Infección orina Infec.respiratorias Tuberculosis Histoplasmosis Paracoccidiomicosis

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27 Malaria importada en la Comunidad Autónoma de Madrid 2006: 131 casos notificados. 8 más m s que Tasa incidencia acumulada hab acumulada 2,18 /100,000 hab descenso 4,8% respecto a cinco años a previos. mayor que la observada a nivel nacional. Especie y lugar de contagio siguen la misma distribución que en años anteriores.

28 Cuándo se debe sospechar una enfermedad tropical? Fiebre aguda o recidivante no filiada o que no responde a tratamiento habitual Perdida de peso inexplicable que se acompaña de fiebre, o de diarrea, o de tos. Tos cronica con o sin hemoptisis, Crisis asmáticas. Colangitis recurrente. Crisis comiciales o estados neurologicos confusionales. Diarrea aguda o crónica. Con o sin fiebre. Nodulos subcutaneos

29 Maculas hipo o hiperpigmentadas sin sensibilidad. Palidez o ictericia de mucosas. Prurito generalizado. Tumefacion pruriginosa recidivante en extremidades o en cara. Erupción cutanea Adenopatias retrocervicales o generalizadas Hepatoesplenomegalia Episodios recidivantes de linfangitis. Hematuria macro o microscopica. Anemia o eosinofilia

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32 Fiebre al Regreso del Trópico - *Considerar siempre que la fiebre tenga un origen no tropical. - ** Valorar focalidad, factores de riesgo y pruebas de imagen.

33 Diarrea Aguda del viajero - *Estudio de la diarrea aguda del viajero. - *Verificar siempre la existencia de fiebre y, en su caso, descartar malaria.

34 Periodos de incubación n de los sindromes febriles en los Viajeros al retornar a su lugar de origen. Periodo de Incubación Síndromes Etiologías < 2 Weeks Fiebre inicial con signos y síntomas inespecíficos Fiebre y coagulopatía Fiebre y la afectacion del sistema nervioso central Fiebre y afectación pulmonar Fiebre y Erupción cutánea Malaria, dengue, tifus de los matorrales, spotted rickettsiae, acute HIV, acute hepatisis, Campylobacter, salmonellosis, shigellosis, African trypanosomiasis, leptospirosis, relapsing fever Meningococcemia, leptospirosis, otros bacterial pathogens associated with coagulopatia, malaria, fiebre viral hemorragica Malaria,fiebre tifoidea, tifus epidemicocausad opr Rickettsia prowaceck), meningitis rabies, arboviral encephalitis,, African trypanosomiasis, meningitis meningococica angiostrongyloidiasis, rabia Influenza, neumonia, legionella pneumonia, acute histoplasmosis, acute coccidioidomycosis, Q fever, SARS, malaria Exantemas virales (rubelola, varicela, herpes simplex), dengue, spotted or typhus group rickettsiosis, typhoid fever, parvovirus B Weeks Diversos sindromes Malaria, tuberculosis, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis E, viceral leishmaniasis, acute schistosomiasis, amebic liver abscess, leptospirosis, African trypanosomiasis, viral hemorrhagic fevers, Q fervers, acute American trypanosomiasis (Chagas disease) > 6 Weeks Diversos sindromes Malaria, tuberculosis, hepatitis B, hepatitis E, viceral leishmaniasis, filariasis, onchocerciasis, amebic liver abscess chronic mycoses, African trypanosomiasis, rabies, typhoid fever

35 Aproximación al viajero con fiebre - Identificar infecciones que puedan ser graves. - Identificar infecciones que puedan ser transmisibles. - Identificar infecciones que se puedan tratar.

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37 Epidemiología - 50 millones de viajeros anuales desde los países industrializados % de los viajeros presentaron problema de salud. - El 11% de los viajeros tuvieron enfermedades febriles. - Hasta el 77% de viajeros ingresados lo hacen por fiebre. - Etiología diferente según las series (el origen de los viajeros es diferente): Siempre la primera causa es MALARIA.

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39 Historia clínica - Preparación del viaje: vacunaciones: muy efectivas: fiebre amarilla, hepatitis A, hepatitis B menos efectivas: antitifoidea cuándo se recibieron, dosis de recuerdo.

40 Historia clínica - Medidas protectoras frente a malaria. - Enfermedades subyacentes. - Localización n geográfica del viaje. - Propósito del viaje. - Alojamientos. - Exposición. - Período de incubación.

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42 Exploración física - Signos vitales: Bradicardia relativa en Fiebre tifoidea Fiebre: Continua: fiebre tifoidea, rickettsiosis. Intermitente: malaria, borreliosis, endocarditis

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44 - Piel: Exantema: dengue y otros virus, leptospirosis, rickettsiosis, infección por VIH, hepatitis B aguda, fiebre tifoidea, fármacos. Mancha negra: rickettsiosis. Petequias, equímosis: fiebres hemorrágicas, dengue, meningococemia. Ojos: Conjuntivitis en leptospirosis.

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58 - - Esplenomegalia: mononucleosis, malaria, leishmaniasis visceral, fiebre tifoidea, brucelosis. -Adenopatías: localizadas: rickettsiosis, TB, tripanosomiasis. generalizadas: TB, sifilis, VIH, dengue, mononucleosis, leishmaniasis. - Situación neurológica: fiebre y alteración del nivel de conciencia = Emergencia

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66 Pruebas complementarias GOTA GRUESA. REPETIDAS. - Hemograma: - Bioquímica. Hemoconcentración, dengue. Leucocitos normales: malaria, rickettsiosis o dengue. Eosinofilia: esquistosomiasis, helmintiasis, filariasis, triquinosis Leucopenia y trombopenia: malaria o dengue. Enzimas hepáticas: Muy elevadas: hepatitis A, B, C, E. Elevación leve o moderada: fiebre tifoidea, dengue y rickettsiosis.

67 Pruebas complementarias -GOTA GRUESA. REPETIDAS. - Bioquímica: Elevación de LDH, bilirrubina y enzimas hepáticas: malaria. Hipoglucemia: malaria. - Orina. Cultivo. - Serología. - Rx de tórax.

68 Principales patologías MALARIA: - Primera causa. - El 90% de los casos de malaria se originan en África. - P. falciparum: enfermedad grave en los dos primeros meses desde la vuelta - Plasmodium No falciparum: meses o años desde el retorno

69 Principales patologías MALARIA: - Primera causa. - El 90% de los casos de malaria se originan en África. - P. falciparum: enfermedad grave en los dos primeros meses desde la vuelta - Plasmodium No falciparum: meses o años desde el retorno

70 MALARIA -Clínica: Fiebre remitente/recurrente, escalofríos y sudoración. Malestar general, cefalea, mialgia, dolor abdominal. Naúseas, vómitos y diarrea (hasta en 25%) Ictericia, hepatoesplenomegalia. - P. Complementarias: Anemia, trombopenia, leucopenia. Elevación enzimas hepáticas. - Malaria grave: hipoglucemia, insuf. Renal, edema pulmonar, deterioro neurológico.

71 MALARIA - Manejo: Gota gruesa repetida (3 en 48h, separadas 8-12h) Ingresar a los pacientes con paludismo por P. falciparum o aquéllos en los que no se pueda diagnosticar la especie.

72 Principales patologías FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA: - Protección de la vacuna 70%. - Transmisión oral-fecal, contaminación de comida o agua. - Mayoría de los casos provienen de: Méjico, India, Filipinas, Pakistán, El Salvador, Haití. - Período de incubación 5-21 días. - Clínica: fiebre remitente/continua, anorexia, malestar, molestia abdominal, estreñimiento, disociación pulso-temperatura, hepatoesplenomegalia, manchas rosadas. - Diagnóstico: cultivo. - Tratamiento: ciprofloxacino. (atención a resistencias)

73 DENGUE: Principales patologías - Zonas: Méjico, Caribe, América Central y América del Sur.Sudeste Asia - Período de incubación 7-10 días. - Clínica: incio brusco de fiebre, cefalea frontal, mialgias, dolor retroorbitario. Rash. - P. complementarias: Leucopenia y trombopenia leve. Test rápido (Ac ó Ag) - Diagnóstico: elevación del título de anticuerpos (x4), entre la fase aguda y la de convalecencia (separadas 4 semanas).

74 Principales patologías LEPTOSPIROSIS: - Suelos y aguas contaminados con orinas de animales infectados. - Período de incubación 7-10 días. - Clínica: forma anictérica (90%), fiebre, cefalea, mialgias, Conjuntivitis. Rash. Hepatoesplenomegalia. Meningitis aséptica, uveitis o coriorretinitis. Forma Ictérica: fiebre, ictericia, uremia, hipotensión - Diagnóstico: serología, PCR - Manejo: Penicilina o doxiciclina.

75 Principales patologías: RICKETTSIOSIS - Enfermedades transmitidas por garrapatas, piojos, chinches, y ácaros. - Fiebre Botonosa: Medio Oriente - Tifus africano: África subsahariana. Incubación: 5-7 días. Clínica: fiebre continua, cefalea y mialgias. Rash que afecta a palmas, plantas y zona facial.. Diagnóstico: serología. Tratamiento: Doxiciclina.

76 Caso clínico - Varón 17 años. Británica. Raza blanca. - Malestar y fiebre. Rash urticariforme una semana antes. Edema palpebral dos o tres días antes. Había llegado cuatro semanas antes. Malawi durante tres semanas. Malarone (Atovaquona + Proguanil). Agua embotellada. Baño en el Lago Nyassa. - Exploración Física: Rash urticariforme, no organomegalias. - Analítica: Leucocitos 6600, eosinofilia 830 (valor absoluto). Bilirrubina total 5. GPT 107. PCR 25. Parásitos y huevos en heces y orina:-. Serología de esquistosomiasis negativa

77 Evolución: Diagnóstico de sospecha: fiebre de Katayama. Tratamiento: Praziquantel y prednisolona. Se recuperó sin síntomas. Seguimiento 3-4 meses: serologia a esquistosoma: positiva.

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79 Varón 41 años Natural de Guinea Ecuatorial (Malabo) Antecedentes de varios paludismos, último hacía más de 10 años

80 Llegó a España a el 10/2/2006 Consultó en urgencias el 11/2/2006 Fiebre de 3 semanas de evolución Leuco-trombopenia Hepatoesplenomegalia Tratamiento de paludismo (artesunato) no efectivo

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82 Hemocultivos, cultivo de orina: - VIH: negativo Hepatitis A y B: pasadas RPR: negativo. Toxoplasma: IgG: 268, IgM: negativo. CMV: IgG: 19, IgM: negativo, VEB: IgG: 1/640, IgM: negativo. Dengue: IgG: 27, IgM: negativo. Serología Rickettsia connorii,, Brucella, Salmonella, Coxiella burnetti repetidamente negativas. Serología a paludismo, trypanosomiasis, oncocercosis, filariasis linfática y esquistosomiasis negativa. Serología a a Leishmania IFI negativa. PCR en sangre a Leishmania negativa.

83 Aspirado de médula m ósea: hiperplasia linfoplasmocitoide de aspecto reactivo, cultivo negativo, BK negativo

84 Prueba diagnóstica stica..

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86 ALGUNOS CONSEJOS - Hacer gota gruesa y repetirla. - Hacer gota gruesa aunque tengamos otra posible patología. - Ingresar paludismo por P. falciparum. - Ingresar sospecha de paludismo en paciente con mal estado general aunque la gota sea negativa y repetir gota gruesa. - La fiebre y la alteración del nivel de conciencia en un viajero constituye una emergencia: B: menigitis bacteriana, meningococemia, fiebre tifoidea. V: Encefalitis japonesa, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas, rabia. P: Malaria P. falciparum, tripanosomiasis africana. - Considerar a los emigrantes que residen en Europa como viajeros. - No olvidar la patología no tropical.

87 Alertas internacionales: Promed

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92 HACER GOTA GRUESA

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94 Causas de fiebre en el trópico 1ª ª.. descartar malaria Toda fiebre en viajero al trópico es malaria mientras no se demuestre lo contrario

95 Causas de fiebre en el trópico 2ª descartar malaria 3ª descartar malaria

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97 Schistosoma mansoni Ancylostoma duodenale Strongiloides stercolaris

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