Consulta del viajero: despues del viaje 1º curso de

Transcripción

1 Consulta del viajero: despues del viaje 1º curso de Dra Mar Lago Nuñez Unidad de Medicina Tropical. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III

2 Entre 12 y 13 millones de españoles viajan al trópico lo hacen a zonas tropicales De cada viajeros al tropico : tendran algun problema de salud consultaran al medico durante el viaje pasaran algun dia encamados sufriran algun grado de incapacidad durante el 300 seran hospitalizados durante el viaje o al regreso 50 seran evacuados o hospitalizados. 1 fallecera. Las infecciones representan la primera causa de morbilidad al regreso del viaje y un 2-3 de mortalidad

3 Lo mas frecuente a la vuelta de un viaje al tropico es estar sano y asintomatico Sindromes mas frecuentes a la vuelta del viaje: 1- S. diarreico. 2- S. febril 3- S. cutaneo

4 Especial atención merecen los inmigrantes viajeros VFRs Perdida de inmunidad de enfermedades parasitarias tropicales: Paludismo Son los que más adquieren e. infecciosas:tbc, ETS

5 Enfermedades emergentes. Movimientos de masas: peregrinaciones Peregrinación a la Meca: 2 millones de peregrinos al año: meningitis y tbc. 10% conversión de PPD en peregrinos Meca Eventos deportivos.

6 Enfermedades emergentes: Vuelos Aire: Gripe,meningitis,sarampión,SARS, Tbc Comida contaminada Enfermedades emergentes de e. inmunoprevenibles Hepatitis A: casos secundarios de niños adoptados Sarampión: niños adoptados. Viajeros no vacunados de UK Paperas Polio

7 Las causas más comunes de fiebre, por zona geográficas Áreas Geográficas Las enfermedades tropicales más comunes que causan la fiebre Otras infecciones que causan brotes o agrupaciones en viajeros Caribe Dengue, Malaria Acute histoplasmosis, leptospirosis América Central Dengue, Malaria (principalmente vivax) Leptospirosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis América del Sur África subsahariana Asia Central (Sur) Sureste Asiático Dengue, malaria (predominantemente vivax) Malaria, principalmente falciparum; tick-borne rickettsiae; acute schistosomiasis; filariasis Dengue, enteric fever, malaria (principalmente non-falciparum) Dengue, malaria (principalmente non-falciparum) Bartonellosis African trypanosomiasis

8 Methods Thirty GeoSentinel sites, which are specialized travel or tropical-medicine clinics on six continents, contributed clinicianbased sentinel surveillance data for 17,353 ill returned travelers. We compared the frequency of occurrence of each diagnosis among travelers returning from six developing regions of the world. Conclusions When patients present to specialized clinics after travel to the developing world, travel destinations are associated with the probability of the diagnosis of certain diseases. Diagnostic approaches and empiric therapies can be guided by these destination-specific differences.

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11 Patología vista en la Consulta de Medicina Tropical / del Viajero pacientes Hospital Carlos III Sección Tropicales-Viajero Madrid

12 Causas de fiebre Paludismos Rick. conorii/africae Fiebre Q Enf. de Lyme Dengue Chikungunya

13 Causas de fiebre AHA Fiebre tifoidea Infección orina Infec.respiratorias Tuberculosis Histoplasmosis Paracoccidiomicosis

14 Procesos dermatológicos Piógenas Micosis Carotenosis Fitofotosensibilización Leishmaniasis Lepra Larva currens

15 Geosentinel En 2004: datos correspondientes a su registro de casos durante el periodo : 1140 casos de malaria importada centros que conforman la red situados en Norte América, Oriente medio, Australia y Asia Europa, En 2006: datos de enfermedades importadas en cohorte de 17,353 viajeros. El porcentaje de pacientes con malaria dentro de los que consultan por fiebre fue 35,2% para todas las regiones del mundo.

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17 Periodo de incubacion de algunos patogenos

18 Principales causas de fiebre a la vuelta al tropico

19 Aproximación al viajero con fiebre - Identificar infecciones que puedan ser graves. - Identificar infecciones que puedan ser transmisibles. - Identificar infecciones que se puedan tratar.

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21 Fiebre al Regreso del Trópico - *Considerar siempre que la fiebre tenga un origen no tropical. - ** Valorar focalidad, factores de riesgo y pruebas de imagen.

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23 Pruebas complementarias GOTA GRUESA. REPETIDAS. - Hemograma: - Bioquímica. Hemoconcentración, dengue. Leucocitos normales: malaria, rickettsiosis o dengue. Eosinofilia: esquistosomiasis, helmintiasis, filariasis, triquinosis Leucopenia y trombopenia: malaria o dengue. Enzimas hepáticas: Muy elevadas: hepatitis A, B, C, E. Elevación leve o moderada: fiebre tifoidea, dengue y rickettsiosis.

24 Pruebas complementarias -GOTA GRUESA. REPETIDAS. - Bioquímica: Elevación de LDH, bilirrubina y enzimas hepáticas: malaria. Hipoglucemia: malaria. - Orina. Cultivo. - Serología. - Rx de tórax.

25 Principales patologías MALARIA: - Primera causa. - El 90% de los casos de malaria se originan en África. - P. falciparum: enfermedad grave en los dos primeros meses desde la vuelta - Plasmodium No falciparum: meses o años desde el retorno

26 MALARIA -Clínica: Fiebre remitente/recurrente, escalofríos y sudoración. Malestar general, cefalea, mialgia, dolor abdominal. Naúseas, vómitos y diarrea (hasta en 25%) Ictericia, hepatoesplenomegalia. - P. Complementarias: Anemia, trombopenia, leucopenia. Elevación enzimas hepáticas. - Malaria grave: hipoglucemia, insuf. Renal, edema pulmonar, deterioro neurológico.

27 MALARIA - Manejo: Gota gruesa repetida (3 en 48h, separadas 8-12h) Ingresar a los pacientes con paludismo por P. falciparum o aquéllos en los que no se pueda diagnosticar la especie.

28 Principales patologías FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA: - Protección de la vacuna 70%. - Transmisión oral-fecal, contaminación de comida o agua. - Mayoría de los casos provienen de: Méjico, India, Filipinas, Pakistán, El Salvador, Haití. - Período de incubación 5-21 días. - Clínica: fiebre remitente/continua, anorexia, malestar, molestia abdominal, estreñimiento, disociación pulso-temperatura, hepatoesplenomegalia, manchas rosadas. - Diagnóstico: cultivo. - Tratamiento: ciprofloxacino. (atención a resistencias)

29 DENGUE: Principales patologías - Zonas: Méjico, Caribe, América Central y América del Sur. - Período de incubación 7-10 días. - Clínica: incio brusco de fiebre, cefalea frontal, mialgias, dolor retroorbitario. Rash. - P. complementarias: Leucopenia y trombopenia leve. Test rápido (Ac ó Ag) - Diagnóstico: elevación del título de anticuerpos (x4), entre la fase aguda y la de convalecencia (separadas 4 semanas).

30 Dengue

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32 Principales patologías: RICKETTSIOSIS - Enfermedades transmitidas por garrapatas, piojos, chinches, y ácaros. - Fiebre Botonosa: Medio Oriente - Tifus africano: África subsahariana. Incubación: 5-7 días. Clínica: fiebre continua, cefalea y mialgias. Rash que afecta a palmas, plantas y zona facial. Tâche noire. Diagnóstico: serología. Tratamiento: Doxiciclina.

33 Fiebre y lesion cutanea tras viaje de caza a Botswana Ricketsiosis

34 Caso clínico - Varón 17 años. Británica. Raza blanca. - Malestar y fiebre. Rash urticariforme una semana antes. Edema palpebral dos o tres días antes. Había llegado cuatro semanas antes. Malawi durante tres semanas. Malarone (Atovaquona + Proguanil). Agua embotellada. Baño en el Lago Nyassa. - Exploración Física: Rash urticariforme, no organomegalias. - Analítica: Leucocitos 6600, eosinofilia 830 (valor absoluto). Bilirrubina total 5. GPT 107. PCR 25. Parásitos y huevos en heces y orina:-. Serología de esquistosomiasis negativa

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38 Revisión en asintomaticos No hay guías oficiales que recomienden revisar a los viajeros que vuelvan asintomáticos, no esta indicado, excepto a los refugiados al momento de llegar al país. Screenig en asintomáticos con riesgo alto de exposición a determinadas enfermedades: 1. Relaciones sexuales de riesgo, practicas de tatuaje o piercin o han recibido cualquier inyección : Serologías HIV, Hepatitis B y C y ETS (Gonorrea y Sifilis). Carga viral de HIV, hepatitis B y C en S. febriles. 2. Viajeros que se han bañado en agua dulce en países endémicos para esquistosomiasis Serología y determinación de esquistosomas en orina y heces. 3. Viajeros expuestos a tierra: Parásitos en heces para descartar Strongyloidiasis

39 La eosinofilia en un viajero indica una infección por helmintos, el strongyloides puede permanecer en el huésped de por vida y se debe descartar ya que puede producir una infeccion diseminada

40 Viajeros que hayan residido en casas de adobe en areas endemicas para Tripanosomiasis Americana (E. de Chagas), es obligado hacerles serologia para descartar Infeccion latente por Trypanosoma cruzi

41 Protozoos Trypanosoma cruzi. Enfermedad de Chagas 11 millones de personas se infectan y de ellos 15-30% tienen sintomas clinicos Transmision; Vectorial Congenita Tranfusion sanguinea

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43 La enfermedad de Chagas se empieza a ver fuera de zonas endemicas en inmigrantes procedentes de estas zonas.

44 Viajeros asintomaticos que han viajado/residido por muchos meses o años en zonas con pocos recursos Refugiados y adoptados, se les debe hacer: -Sistematico de sangre (eosinofilos) y bioquimica completa. -Serologia hepatitis B, hepatitis C, HIV, sifilis y Mantoux ( preferible hacerselo antes de la partida) -Rx Torax en pacientes con Mantoux positivo. -Parasitos en heces. CDC ha publicado guias para revisar a pacientes refugiados: - Screening para refugiados que no han hecho tratamiento presuntivo antes de salir

45 CDC ha publicado guias para revisar a pacientes refugiados: - Screening para refugiados asintomaticos que no han hecho tratamiento presuntivo antes de salir de su pais: 2 muestras de parasitos en heces - Screening para refugiados asintomaticos que han recibido tratamiento presuntivo con una dosis unica de Albendazol: 1. Determinacion de eosinifilos 2. Si proceden de Africa subsahariana y tienen eosinofilia persistente se debe realizar serologia de strongyloidiasis y esquistosomiasis - Screening para refugiados asintomaticos que han recibido Albendazol a dosis alta: 7 dias de tratamiento o Ivermectina, con o sin Praziquantel se debe hacer recuento de eosinofilos a los 3-6 meses del tratamiento

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48 Diarrea Aguda del viajero - *Estudio de la diarrea aguda del viajero. - *Verificar siempre la existencia de fiebre y, en su caso, descartar malaria.

49 Historia clínica - Preparación del viaje: vacunaciones: muy efectivas: fiebre amarilla, hepatitis A, hepatitis B menos efectivas: antitifoidea cuándo se recibieron, dosis de recuerdo. La profilaxis antimalarica aunque correctamente tomada no es 100% eficaz

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51 Cuándo se debe sospechar una enfermedad tropical? Fiebre aguda o recidivante no filiada o que no responde a tratamiento habitual Perdida de peso inexplicable que se acompaña de fiebre, o de diarrea, o de tos. Tos cronica con o sin hemoptisis, Crisis asmáticas. Colangitis recurrente. Crisis comiciales o estados neurologicos confusionales. Diarrea aguda o crónica. Con o sin fiebre. Nodulos subcutaneos

52 Maculas hipo o hiperpigmentadas sin sensibilidad. Palidez o ictericia de mucosas. Prurito generalizado. Tumefacion pruriginosa recidivante en extremidades o en cara. Erupción cutanea Adenopatias retrocervicales o generalizadas Hepatoesplenomegalia Episodios recidivantes de linfangitis. Hematuria macro o microscopica. Anemia o eosinofilia

53 Lesion cutanea tras viaje a Peru Leishmaniosis

54 Lesiones cutaneas tras viaje a Paraguay

55 Lesiones cutaneas tras ingesta de analgesicos

56 Tiña

57 Tiña

58 Mancha negra Rickettsiosis

59 Larva migrans cutanea

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61 Reacion a picadura de insectos

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64 ALGUNOS CONSEJOS - Hacer gota gruesa y repetirla. - Hacer gota gruesa aunque tengamos otra posible patología. - Ingresar paludismo por P. falciparum. - Ingresar sospecha de paludismo en paciente con mal estado general aunque la gota sea negativa y repetir gota gruesa. - La fiebre y la alteración del nivel de conciencia en un viajero constituye una emergencia: B: menigitis bacteriana, meningococemia, fiebre tifoidea. V: Encefalitis japonesa, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas, rabia. P: Malaria P. falciparum, tripanosomiasis africana. - Considerar a los emigrantes que residen en Europa como viajeros. - No olvidar la patología no tropical.

65 Alertas internacionales: Promed

66 Alertas Febrero 2010 Gripe H1N1 pandemica: Casos en 212 paises. Fallecidos Gripe H5N1: Indonesia: 1 nuevo caso de gripe aviar. detectados. Egipto: 2 nuevos casos Desastres naturales: terremoto Haiti: No se han registrado brotes importantes.

67 Malaria: Jamaica: Un nuevo caso de malaria por P. falciparum en Kingston. Brote desde 2006 donde se detecto el 1º caso desde 1966.casos en Haiti, R. Dominicana,Bahamasisla de Gran Exuma) Bacillus anthracis Reino Unido y Alemania: 27 casos de carbunco en ADVP. Fallecidos 12. Fuente lote de heroína contaminada.

68 Parotiditis: EEUU: Nueva York y Nueva Jersey desde Junio Sarampion: Bulgaria desde Abril 2009: 5780 casos (12 fallecidos) Dengue: Colombia: 2000 casos (360 de fiebre hemorragica) Guatemala: 360 casos. Nicaragua: 1400 casos (aumento del 370% comparado con el mismo periodo del 2009).Lain, Managua y Carazo.

69 Honduras.: 340 casos, incremento del 300% respecto al mismo periodo del Critico en el distrito central (Tegucigalpa). Brasil: casos, 200 con enfermedad severa y 13 muertes, estsdo de alerta por dengue en barrios de Sao Paulo. Mexico: brote en Omepetec. Guyana Francesa: persiste e brote declarado en la zona. Chikungunya: Asia/zona del Indico notifican actividad. La red internacional GeoSentinel alerta sobre 3 casos desde el mes de Enero en viajeros que regresaron de la India. Indonesia: 6700 casos de Diciembre a Enero (isla de Sumatra) Thailandia: En 2009 brote que afecto tambien a Phucket Malasia: 4400 casos en 2009.

70 Fiebre Q Holanda : 154 casos en este año. Hepatitis E: India:160 casos en Shimia ( estado de Himachal Pradesh) Norte de India. Se ha identificado la fuente de agua contaminada.

71 Causas de fiebre en el trópico 1ª. descartar malaria Toda fiebre en viajero al trópico es malaria mientras no se demuestre lo contrario

72 Causas de fiebre en el trópico 2ª descartar malaria 3ª descartar malaria