GUÍA FORMATIVA DE RESIDENTES DE OFTALMOLOGÍA

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1 GUÍA FORMATIVA DE OFTALMOLOGÍA Unidad Docente de OFTALMOLOGÍA Jefatura de Unidad Docente: Dr. Enrique Rodríguez de la Rúa Franch Tutores/as: Dra María Belén Hoyos Sanabría Dra Soledad Jiménez Carmona Dra Pilar Lozano Miranda Dra Mercedes Maresca Quintero Centro asistencial: Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz) Aprobado en Comisión de docencia con fecha Manual del EIR de Oftalmología 1

2 INDICE 1. BIENVENIDA Pág. 2. Unidad Docente de Oftalmología 2.1. Estructura física 2.2. Organización jerárquica y funcional 2.3. Cartera de Servicios 2.4. Otros 3. PROGRAMA FORMATIVO OFICIAL DEL ESPECIALISTA 4. GUÍA O ITINERARIO FORMATIVO DEL RESIDENTE DE 4.1. Competencias generales a adquirir durante la formación 4.2. Plan de rotaciones 4.3. Competencias específicas por rotación 4.4. Rotaciones Externas recomendadas Manual del EIR de Oftalmología 2

3 5. GUARDIAS: Protocolo de supervisión de la unidad 6. SESIONES 7. OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN/TRABAJOS DE CAMPO 8. EVALUACIÓN 8.1. FORMATIVA: HOJA DE ENTREVISTA ESTRUCTURADA TUTOR-RESIDENTE 8.2. HOJAS DE EVALUACIÓN POR ROTACIÓN 8.3. HOJA DE EVALUACIÓN FINAL 9. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA dentro de cada rotación 10. PLANTILLA PLAN INDIVIDUALIZADO DE FORMACIÓN 11. OTROS Manual del EIR de Oftalmología 3

4 1. BIENVENIDA Estimado/a Compañero/a: El Director de la UGC de Oftalmología del Hospital Universitario Puerta del Mar y las Tutoras de MIR, en nombre de todo el equipo humano de la misma, te damos la más cordial bienvenida. Llegas a un Servicio de Oftalmología integrado en un Hospital Regional del Servicio Andaluz de Salud, vinculado a la Universidad y que, desde hace muchos años, viene formando a MIR de Oftalmología con resultados excelentes a tenor del prestigio de los profesionales que, distribuidos por toda la geografía nacional, prestan sus servicios en muchos Hospitales. Como pronto vas a comprobar, la UGC dedica un esfuerzo especial a la docencia de los MIR. El principal ejemplo de este esfuerzo es el Plan de Formación teórico (Sesiones Clínicas) que se lleva a cabo todas las mañanas y, que si bien beneficia a toda la plantilla, se dirige especialmente a los Especialistas en Formación. Como complemento de estas actividades, y para garantizar la adquisición de los conocimientos necesarios, periódicamente serás evaluado por los responsables de tus rotaciones. La formación práctica, médica y quirúrgica, la irás adquiriendo en tus rotaciones y con el trabajo codo con codo con un grupo de profesionales expertos y comprometidos con la Docencia. Notarás que, día a día, vas adquiriendo las habilidades y conocimientos necesarios para una buena atención a tus futuros pacientes y, los responsables de la Docencia velaremos porque tus progresos sean los adecuados. La investigación es un instrumento de enorme valor para el progreso de una Unidad Clínica de excelencia y por ello, en la medida de tus posibilidades, deberás incorporarte a alguna de las líneas de investigación de la UGC. Manual del EIR de Oftalmología 4

5 Estamos a tu disposición para cualquier incidencia, problema o inconveniente que se te plantee en los próximos años. Intentaremos organizar rotaciones, dentro o fuera de España, para completar tu Formación. Pero también pedimos que aportes ilusión y buena predisposición. Que seas respetuoso con los pacientes y sus allegados y que te impliques con la máxima responsabilidad en la solución de sus problemas. No dejes de tratar al resto del personal del Hospital, sea cual sea su función, con cariño y respeto y aprende de todos ellos. Para terminar, queremos decirte durante estos años vas a trabajar bajo supervisión de un equipo humano experto y que debes ir tomando decisiones de forma progresiva, pero que nunca dudes en pedir ayuda o en preguntar. Un cordial saludo E Rodríguez de la Rúa MB Hoyos Sanabría S Jiménez Carmona M Maresca Quintero P Lozano Miranda 2. LA UNIDAD DE OFTALMOLOGÍA Manual del EIR de Oftalmología 5

6 - La Unidad. El residente se incorpora en un Servicio de Oftalmología que en 2011 se ha transformado en Unidad de Gestión Clínica. - La unidad cubre de manera prioritaria la salud visual del área hospitalaria de Cádiz- San Fernando. Cuenta con instalaciones de consultas, exploraciones especiales, un quirófano, hospital de día para CMA y unas camas para ingreso en el recinto del Hospital. Cuenta con dos centros periféricos de especialidades (CPE) situados uno en San Fernando y otro en Cádiz. Concertado con el Hospital Naval de San Carlos en San Fernando donde está situada la consulta de CPE está también un quirófano de CMA que en este momento se utiliza tres mañanas cada semana. - Somos 16 facultativos de los cuales uno es Jefe de Servicio y otro es Profesor vinculado de la Universidad de Cádiz; dos enfermeras; una auxiliar de clínica; dos secretarias y seis especialistas internos residentes. - En el Servicio están establecidas las subunidades de Retina, Glaucoma, Segmento anterior, Estrabismos y Patología lagrimal. El año pasado, y debido a que el Hospital tiene categoría Regional y a que es el más grande de la provincia, han iniciado su andadura las de Oculoplástica Órbita, Neurooftalmología y Uveítis. - La cartera de servicios de la unidad incluye exploraciones y tratamientos quirúrgicos y láser y se exponen a continuación: - EXPLORACIONES Exploración y diagnóstico de los defectos de refracción: autorefractómetro-queratómetro-topógrafo. Exploración y diagnóstico de los defectos de la motilidad ocular. Exploración y diagnóstico de la patología del segmento anterior. Exploración y diagnóstico del glaucoma. Manual del EIR de Oftalmología 6

7 Exploración y diagnóstico del glaucoma congénito e infantil. Exploración y diagnóstico de la patología lagrimal. Exploración y diagnóstico de la patología de la retina. Exploración y diagnóstico de la retinopatía del prematuro. Exploración del campo visual: perimetría automática con GPS. Exploración de anomalías de la percepción de los colores (Test de Ishihara). Angiofluoresceíngrafía digital (AFG). Retinografía. Tomografía óptica de coherencia (OCT). Paquimetría ultrasónica. Ecografía ocular. Fotografía del segmento anterior. Test de Lancaster. Cálculo de lentes intraoculares. - TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Extracción del cristalino (cirugía de la catarata) e implante de lente intraocular por medio de la técnica más adecuada a cada caso: Facoemulsificación. Extracción extracapsular. Extracción intracapsular. Implante secundario de lente intraocular. Recambio de lente intraocular. Manual del EIR de Oftalmología 7

8 Cirugía de la catarata congénita, infantil y asociada a otras malformaciones oculares. Tratamiento de la retinopatía del prematuro por medio de láser de diodo. Cirugía escleral del desprendimiento de la retina. Vitrectomía via pars plana: vitreorretinopatía proliferativa, hemovítreos, membranas epirretinianas, agujeros maculares, desprendimientos de retina, edema macular traccional y otras patologías que precisen de esta técnica. Endofotocoagulación. Crioterapia. Fotocoagulación láser de diodo con oftalmoscopía indirecta binocular Trabeculectomía con y sin antimetabolitos. Cirugía combinada de catarata y glaucoma: facotrabeculectomía. Ciclofotocoagulación con láser de diodo. Implantes de dispositivos de drenaje. Revisión de la ampolla de filtración. Cirugía del glaucoma congénito e infantil. Implante de membrana amniótica. Transplante corneal tanto de grosor completo como de espesor parcial. Cirugía del estrabismo. Colocación de stent lacrimonasal. Sondaje lagrimal. Intubación lagrimal. Dacriocistectomía. Dacriocistorrinostomía. Manual del EIR de Oftalmología 8

9 Evisceración. Enucleación. Implantes sustitutivos tras evisceración. Inyecciones intravítreas. Reparaciones quirúrgicas de lesiones traumáticas de urgencias. - TRATAMIENTOS CON LASER. Iridotomía con láser YAG. Capsulotomía con láser YAG. Limpieza de la superficie de la lente con láser YAG. Trabeculoplastia con laser de argón. Iridoplastia con laser de argón. Suturolisis láser de suturas de trabeculectomía. Trabeculoplastia con láser de onda verde. Panfotocoagulación con láser de onda verde. Fotocoagulación focal con láser de onda verde. Fotocoagulación de lesiones predisponentes con láser de onda verde. En nuestra UGC se atiende la actividad de dos Procesos Asistenciales Integrales: el proceso de Cataratas y el de Diabetes. El proceso de diabetes, especificado en el PIDMA II, incluye tanto a pacientes tipo 1 como tipo 2, y se desarrolla en coordinación con Asistencia Primaria y la UGC de Endocrinología y Nutrición del HUPM. Manual del EIR de Oftalmología 9

10 El Servicio además, está acreditado para la realización de transplantes de córnea y en 2012 empezará a realizar queratoplastias lamelares endoteliales para toda la provincia de Cádiz. Manual del EIR de Oftalmología 10

11 3. PROGRAMA FORMATIVO OFICIAL DEL ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA En el siguiente enlace se dispone del Programa Formativo Oficial de la Especialidad de Oftalmología: 4. GUÍA O ITINERARIO FORMATIVO TIPO DE LA UNIDAD DE OFTALMOLOGÍA 4.1. Competencias generales a adquirir durante la formación - La formación especializada de Oftalmología tiene una duración de 4 años. - La Oftalmología es la especialidad médico-quirúrgica que se relaciona con el diagnóstico y tratamiento de los defectos y de las enfermedades del aparato de la visión. El fundamento de ésta especialidad, de larga tradición en nuestro sistema sanitario radica en la especificidad anatómica y funcional del aparato visual. Las competencias del médico especialista en Oftalmología, pueden agruparse en áreas y campos caracterizados por distintos niveles de competencia y de responsabilidad. El Residente, al terminar la Especialidad deberá haber adquirido estas competencias: 1. Competencias propias del especialista en Oftalmología. Abarcan todos aquellos conocimientos habilidades, actitudes y actividades técnicas necesarios para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de las enfermedades del Manual del EIR de Oftalmología 11

12 aparato de la visión incluida la exploración y corrección óptica y quirúrgica de los defectos de la refracción ocular. A este respecto son áreas de conocimiento y de actividad propias de la oftalmología: a. Unidad de Segmento Anterior: Córnea, Cristalino, Úvea anterior. Cirugía refractiva. b. Glaucoma c. Segmento posterior Retina médica Retina quirúrgica d. Anejos oculares: Neuroftalmología-Estrabismo. Orbita. Sistema lagrimal. Oculoplástica. 2. Competencias de los especialistas en Oftalmología que requieren conocimientos de disciplinas básicas. El conocimiento de dichas disciplinas básicas resulta necesario para la comprensión de las enfermedades oculares o para la correcta aplicación de procedimientos de diagnóstico y tratamiento, y en las que la peculiaridad del aparato visual les otorga un evidente grado de especialización. En esta situación se incluyen las siguientes áreas: Fisiología-neurofisiología ocular. Manual del EIR de Oftalmología 12

13 Anatomía patológica ocular. Inmunología-microbiología ocular. Farmacología ocular. Oncología ocular. Óptica fisiológica. 3. Competencias de los especialistas en Oftalmología relacionadas con aspectos sociales de la medicina. Son competencias vinculadas a la prevención, promoción, y educación para la salud: Epidemiología oftalmológica. Incidencia y prevalencia de las enfermedades oculares. Oftalmología preventiva. Prevención de la ceguera y la ambliopía. Principios elementales de la gestión en Oftalmología. Valoración de costes, optimización de recursos, utilización de controles de rendimiento y calidad. Objetivos generales de la formación a) Adquirir unos sólidos conocimientos de las ciencias básicas en su aplicación a la Oftalmología. b) Utilizar de forma correcta los diferentes métodos de exploración ocular. Manual del EIR de Oftalmología 13

14 c) Diagnosticar, establecer un diagnóstico diferencial e instaurar un tratamiento correcto a todas las enfermedades oculares más habituales. d) Reconocer las manifestaciones oculares de las enfermedades sistémicas. e) Desarrollar criterios en relación a las intervenciones quirúrgicas. f) Efectuar, bajo supervisión, un adecuado número de intervenciones quirúrgicas oculares. g) Presentar información, tanto científica como clínica, a los profesionales, a los alumnos, a los pacientes, de forma sucinta, clara y bien organizada, ya sea de forma oral o escrita. h) Analizar críticamente cualquier información científica o clínica que esté relacionada con la Oftalmología. i) Diseñar y ejecutar una labor de investigación, ya sea clínica o de laboratorio. j) Estudiar los métodos de gestión necesarios para conseguir la máxima eficiencia, efectividad y eficacia en la toma de decisión. Plan de rotaciones Cronograma de las rotaciones por las distintas Unidades en la UGC de Oftalmología del Hospital Universitario Puerta del Mar: Primer año: El residente se dedicará a realizar su formación en oftalmología general y básica y en refracción. Esta formación se realizará rotando por las consultas externas del área que incluye ambulatorios y policlínicas del hospital docente. Manual del EIR de Oftalmología 14

15 Segundo, tercer año y primer cuatrimestre del cuarto año: Se harán rotaciones por las distintas unidades del servicio con períodos mínimos de estancia, tal y como se describe a continuación: Unidad Segmento Anterior: 8 meses Unidad Retina Médica-Retina-Vítreo 8 meses Neurooftalmología y Estrabismo 4 meses Orbita y anejos 4 meses - Tiempo restante, excluidas las vacaciones: Se llevarán a cabo actividades acordes con las características del servicio. Se aconseja que los períodos de rotación se fraccionen a conveniencia del servicio para lograr la máxima coordinación. - Las rotaciones de los residentes por otras especialidades distintas a la Oftalmología se llevarán a cabo si se solicitan específicamente y son aprobadas por el tutor y el Jefe de Servicio. Cuando se permita dicha rotación se llevará a cabo en el periodo asignado a las rotaciones. - Es obligatorio en el SAS, que en los meses finales del Primera año de la Especialidad o en el segundo, el MIR rote por un periodo de dos meses en un Centro de Atención Primaria. - Se estimulará y favorecerá la realización de rotaciones externas en centros nacionales o preferentemente internacionales de referencia en alguna patología oftalmológica. Manual del EIR de Oftalmología 15

16 4.2. Competencias específicas por rotación 1. Unidad de Oftalmología General y Básica Morfología y fisiología de todas las estructuras del órgano de la visión. Embriología: a) Globo ocular: Córnea; Esclerótica; Iris; Cuerpo ciliar; Coroides: Retina: Vítreo: Papila óptica. b) Anejos: Conjuntiva: Párpados; Aparato lagrimal secretor y excretor; Musculatura ocular intrínseca y extrínseca; Órbita. c) Vías y centros ópticos: Nervio óptico. Quiasma óptico. Cintillas ópticas. Radiaciones ópticas: Corteza occipital; Centros ópticos del SNC. Inervación ocular El fenómeno de la refracción y sus aplicaciones en la función visual: a) Principios de la refracción. Óptica general. b) Refracción ocular: Óptica fisiológica Farmacología ocular Inmunología y Oftalmología Microbiología oftalmológica Anatomía patológica ocular Oncología ocular Contenidos prácticos. Métodos de exploración, diagnósticos y terapéuticos Anamnesis en Oftalmología. Manual del EIR de Oftalmología 16

17 1.2.2 Inspección ocular, exploración de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca Exploración de la agudeza visual angular y morfoscópica, visión de contraste Lámpara de hendidura y biomicroscopía indirecta. Biomicroscopía de polo anterior. Estudio del endotelio corneal. Gonioscopía Estudio de la presión intraocular. Tonometría Oftalmoscopía directa. Oftalmoscopía indirecta. Biomicroscopía con lentes auxiliares con y sin contacto Exploración funcional de la retina: Adaptación a la oscuridad y ERG. EOG. Potenciales visuales evocados El campo visual cinético y estático. Campimetría automática Estudio angiofluoresceingráfico ocular Ultrasonidos en Oftalmología. Exploración ecográfica. Otras aplicaciones de los ultrasonidos Exploración radiológica en Oftalmología. Tomografía axial computarizada. Resonancia magnética Diferentes tipos de láser en Oftalmología Estudio histopatológico ocular Microscopio quirúrgico Elementos generales de la cirugía ocular: Microcirugía. Endomicrocirugía ocular Técnicas de análisis de imagen Exploración del sistema lagrimal Exoftalmometría. Manual del EIR de Oftalmología 17

18 Exploración de la visión binocular Objetivos específicos: Que el residente de la especialidad conozca exhaustivamente la morfología y el funcionamiento del órgano visual, al que va a dedicar su futura actividad profesional Que conozca los medios diagnósticos de que dispone la Oftalmología y su relación con la tecnología Que conozca los medios terapéuticos de que dispone la Oftalmología y su interdependencia con la tecnología Que tome conciencia de la necesidad de estar abierto a las innovaciones que puedan proceder de otras ciencias Que desarrolle su juicio crítico sobre lo que se puede o no aceptar como innovación para la práctica oftalmológica, que en términos generales debe aportar soluciones a problemas oftalmológicos y no crearlos Que se potencie en el futuro oftalmólogo la seguridad de poder ejercer una ciencia con contenidos humanos y huir de la deshumanización en su ejercicio. 2. Formación específica: Unidad de Refracción 2.1 Contenidos teóricos: Fundamentos de la refracción véase Unidad de Oftalmología General y Básica (A.I.b) Semiología general de las alteraciones de la refracción del ojo Alteraciones de la refracción del ojo: Hipermetropía; Miopía; Astigmatismo; Afaquia; Pseudofaquia Defectos ópticos binoculares: Anisometropía. Aniseiconía. Manual del EIR de Oftalmología 18

19 2.1.5 La acomodación y sus alteraciones: Presbicia Técnicas de cirugía refractiva. 2.2 Contenidos teórico-prácticos Determinación subjetiva de la refracción en la visión lejana Determinación subjetiva de la refracción en la visión próxima Determinación objetiva de la refracción Refractometría ocular. Topografía corneal. Aberrometría. Queratometría Corrección de las alteraciones de la refracción: Lentes convencionales. Lentes de contacto. Lentes intraoculares Corrección quirúrgica de los defectos de refracción: Cirugía refractiva. El láser en la cirugía refractiva. Otras técnicas. 2.3 Objetivos específicos: Que el residente de la especialidad conozca perfectamente el ojo como sistema óptico y de refracción Que pueda determinar la correcta refracción del ojo Que pueda establecer la indicación precisa de la corrección óptica Que conozca las posibilidades quirúrgicas para modificar la refracción del ojo Objetivos especifico-operativos/actividades de la unidad de refracción. Se considera necesario que durante el primer año de formación en policlínicas generales de Oftalmología se dedique al menos un tercio del tiempo al aprendizaje de esta área de conocimiento. Manual del EIR de Oftalmología 19

20 Objetivos específicos Cognoscitivos. Al término de la rotación por la unidad de refracción, el residente deberá poseer los conocimientos teóricos mínimos sobre: Óptica física. El ojo como sistema óptico. Acomodación Ametropías. Presbicia. Lentes correctoras y sus indicaciones. Técnicas quirúrgicas de corrección de las ametropías. Variaciones del sistema óptico con el crecimiento. La refracción en los niños. Aniseiconía y su tratamiento. Baja visión-ayudas visuales. Ceguera-rehabilitación. 3. Formación específica: Unidad de Segmento Anterior 3.1 Objetivos específico-cognoscitivos. Al término de la rotación, el residente deberá poseer los conocimientos teóricos mínimos sobre segmento anterior: Embriología. Anatomo-fisiología. Manual del EIR de Oftalmología 20

21 Conjuntiva. Patología conjuntival. Ultraestructura. Fisiología corneal. Queratitis. Distrofias, degeneraciones y disgenesias corneales. Edema y proceso de reparación corneal. Fisiología cristaliniana. Cataratas adquiridas. Cataratas congénitas. Luxaciones, ectopias y otras anomalías congénitas del cristalino. Bioquímica y fisiología del humor acuoso. Glaucoma y sus formas clínicas. Alteraciones vasculares y glaucoma. Hipotonía ocular. Patología escleral. Inmunología y uvea. Uveítis anteriores. Manual del EIR de Oftalmología 21

22 Degeneraciones, atrofias y tumores de la uvea anterior. Traumatología. Endoftalmitis. Tumores. Patología de la glándula lagrimal. Ojo seco. 4. Unidad Retina Medica 4.1 Objetivos específicos: Conocimiento de las características del fondo de ojo normal, ser capaz de diagnosticar la patología retino-coroidea mediante el uso de técnicas de exploración como la oftalmología directa, indirecta y biomicroscopía de fondo de ojo Una vez diagnosticada la patología de fondo de ojo, realizar una orientación terapéutica Utilizar e interpretar métodos exploratorios complementarios como la angiografía fluoresceínica, ecografía A y B, electrorretinograma, electrooculograma y potenciales evocados visuales. Otros métodos exploratorios Utilizar medios médicos y físicos para tratar algunas de las alteraciones retinianas y coroideas. 4.2 Objetivos específico-operativos. Cognoscitivos.Al finalizar la rotación, el residente deberá haber adquirido los conocimientos mínimos sobre: Anatomía y fisiología de la retina y la coroides. Exploración de la retina y de la coroides, conociendo inicialmente las características del fondo de ojo normal y posteriormente del patológico. Manual del EIR de Oftalmología 22

23 4.3 Conocimiento y utilización de técnicas de exploración tales como: Biomicroscopía de fondo mediante el uso de lentes de contacto y no contacto. Oftalmoscopía directa e indirecta. Angiografía. Ecografía A y B. Campimetría. Neurofisiología clínica del aparato visual. Test psicofísicos: Visión colores y sensibilidad al contraste. OCT y otros. 4.4 Conocimientos básicos de Genética, Microbiología e Inmunología Ocular. 4.5 Familiarización con la patología más frecuente de fondo de ojo: Desprendimiento seroso de retina y EPR. Neovascularización subretiniana. Heredodistrofias que afectan EPR y retina. Enfermedades vasculares retinianas. Retinopatía traumática. Enfermedades tóxicas que afectan EPR y retina. Hamartomas del EPR y retina. Manual del EIR de Oftalmología 23

24 Tumores de retina, coroides. Inflamaciones e infecciones intraoculares. Maculopatías. Desprendimientos de retina (exploración clínica). 4.6 Fundamentos y efectos biológicos de los láseres que se utilizan en retina. 4.7 Indicaciones de láser en la patología retiniana. 5. Unidad de Vitreo-Retina Quirúrgica 5.1 Objetivos específico-operativos. Cognoscitivos. Al término de la rotación el residente deberá poseer los conocimientos teóricos mínimos sobre: Embriología del vítreo. Bioquímica del vítreo. Estructura del vítreo. Funciones del vítreo. Desarrollo post-natal y envejecimiento del vítreo. Examen clínico del vítreo. Patobiología del vítreo: Desprendimiento de vítreo. Opacidades del vítreo. Tracciones vitreo-retinianas. Anomalías del desarrollo. Retinopatía de la prematuridad. Alteraciones degenerativas del vítreo. Manual del EIR de Oftalmología 24

25 Factores predisponentes para el desprendimiento de retina. Desprendimiento regmatógeno de la retina. Agujeros maculares y membranas epirretinianas Hemorragias vítreas. Vitreorretinopatía proliferante. Cirugía del vítreo. 6. Unidad de Neuro-Oftalmología y Estrabismo 6.1 Objetivos específicos operativos. Cognoscitivos. Al término de la rotación, el residente deberá poseer los conocimientos teóricos sobre: Anatomía del sistema visual. Fisiología del sistema visual. Anatomía del aparato muscular. Fisiología de los movimientos oculares. Fisiología de la visión binocular normal. Alteraciones prequiasmáticas, quiasmáticas, retroquiasmáticas y corticales. Migrañas y alteraciones vasculares del sistema visual. Vía pupilar y sus alteraciones. Manual del EIR de Oftalmología 25

26 Alteraciones del III, IV, V, VI y VII pares craneales. Alteraciones nucleares e infranucleares de la motilidad ocular. Alteraciones supranucleares de la motilidad ocular. Nistagmus y otros movimientos patológicos oculares. Estrabismos no paralíticos. 7. Unidad de Órbita y Anejos 7.1 Objetivos específicos. Cognoscitivos. Al término de la rotación el residente deberá poseer los conocimientos teóricos sobre: Anatomofisiología de la órbita. Anomalías congénitas y del desarrollo de las órbitas. Inflamación orbitaria. Orbita y alteraciones endocrinológicas. Tumores y degeneraciones orbitarias. Traumatología orbitaria. Conjuntivitis. Tumores conjuntivales y degeneraciones. Enfermedades de la piel y mucosas. Anatomofisiología del sistema lacrimal. Manual del EIR de Oftalmología 26

27 Patología del sistema de drenaje lacrimal. Patología del sistema de secreción lacrimal. Tumores, degeneraciones e inflamaciones de las glándulas lacrimales. Traumatología del aparato lacrimal. Anatomofisiología de los párpados. Tumores y degeneraciones palpebrales. Alteraciones de la motilidad, posición y forma palpebrales. Elementos de oculoplastia. Las habilidades y competencias de la especialidad de Oftalmología son las que se describen a continuación para cada una de las unidades formativas. Las que aparecen en negrita y cursiva son aquellas que no se pueden realizar en nuestra Unidad Docente (Cirugía Refractiva y exploración refractiva del paciente) o que de forma tradicional en nuestro Hospital han correspondido a otras especialidades (Orbita-Maxilofacial y ORL, Párpados-Cirugía estética y Reparadora), ecografía orbitaria y dacriocistografía (Radiología). Las restantes habilidades pueden desarrollarse en nuestra Unidad. - Habilidades de refracción. Nivel 1: Determinación exacta A.V. Métodos objetivos de refracción. Métodos subjetivos de refracción. Manual del EIR de Oftalmología 27

28 La ciclopegía. Queratometría. Adaptación lentes de contacto. Topografía corneal. Aberrometría. Prescripción de la corrección óptica. Nivel 2: Técnicas básicas de cirugía refractiva. Actividades. Durante su primer año de rotación asistencial dentro de la Oftalmología general, el residente desarrollará una labor asistencial en la policlínica general con un mínimo de 100 refracciones en adulto y 50 en niños. En el ámbito quirúrgico asistirá como ayudante, al menos, a 10 intervenciones de cirugía con fines refractivos. Para la realización de actividades de refacción que no puedan llevarse a cabo en la unidad docente se preverá la existencia de unidades docentes asociadas que reúnan las condiciones necesarias para que los residentes puedan completar su formación. - Habilidades de segmento anterior. Nivel 1: Exploración a lámpara de la hendidura con la localización exacta de las alteraciones patológicas a los distintos niveles de la córnea, cámara anterior y cristalino. Valoración de las tinciones corneales, Topografía, Paquimetría. Queratometría corneal. Topografía. Paquimetría. Valoración de Tyndall. Tonometría. Gonioscopía. Valoración de la excavación papilar. Análisis de la capa de fibras nerviosas. Perimetría. Biometría y cálculo de lentes intraoculares. Realización e interpretación de los tests de secreción lagrimal. Nivel 2: Manual del EIR de Oftalmología 28

29 Uso del láser térmico en la patología del segmento anterior. Uso del láser de Yag en segmento anterior. Actividades asistenciales: Realización de todo tipo de cirugía menor del segmento anterior. 50 intervenciones con un grado de autonomía creciente a medida que se avanza en el periodo formativo. Cirugía de la catarata. Cirugía del glaucoma (incluye láser) y cirugía refractiva: 50 intervenciones con un grado de autonomía creciente a medida que se avanza en el periodo formativo. Para la realización de las actividades de cirugía refractiva que no se puedan llevar a cabo en la unidad docente se recurrirá a las unidades docentes asociadas a las que se refiere el apartado Realización de 15 a 20 intervenciones de cirugía de retina con un grado de autonomía creciente a medida que se avanza en el periodo formativo de tal forma que al final de dicho periodo llegue a realizar de forma autónoma al menos 3 intervenciones que en todo caso deben realizarse bajo supervisión de los especialistas del staff. Cirugía reparadora de traumatismos del segmento anterior en número de 5 como primer ayudante y 2 como primer cirujano. Se recomienda la realización de cirugía combinada de glaucoma y catarata, 5 como ayudante y 1 como primer cirujano. Se recomienda la realización de queratoplastias en número de 5 como primer ayudante y 2 como primer cirujano. - Habilidades de retina médica. Nivel 1: Angiografía, principios básicos, interpretación e indicación. Ecografía ocular: principios básicos, interpretación e indicación. Iniciación de la exploración retiniana con oftalmoscopía directa e indirecta, y biomicroscopía de polo posterior, haciendo uso de los diferentes tipos de lentes. Nivel 2: Realización e interpretación de angiografías. Utilización de la técnica de exploración ecográfica para casos específicos. Perfeccionamiento en la exploración de fondo de ojo mediante oftalmoscopía y biomicroscopía. Manual del EIR de Oftalmología 29

30 Uso de la técnica de indentación escleral con el oftalmoscopio indirecto. Inicio en la habilidad del diseño de mapas retinianos para la cirugía del desprendimiento de retina. Realización de fotocoagulación con láser en áreas extramaculares de la retina. Realizar e interpretar OCT y otras exploraciones retinianas. Nivel 3: Fotocoagulación en área macular y de patologías como necrosis tumoral, macroaneurismas y membranas neovasculares subretinianas. Actividades asistenciales: Se recomienda un número de fotocoagulaciones superior a 20. Aprendizaje necesario para la realización de angiografías. - Habilidades de retina quirúrgica. Nivel 1: Exploración biomicroscópica del vítreo con lente de contacto. Exploración biomicroscópica del vítreo con lente sin contacto. Exploración de la extrema periferia de la retina tanto por biomicroscopía como por oftalmoscopía a imagen invertida. Examen de la periferia retiniana con técnicas de indentación escleral. Nivel 2: Exploración básica con ecografía modo B del vítreo. Técnica básica de la colocación de explantes. Técnica básica de la colocación de cerclajes. Correcta aplicación y dosificación de la crioterapia transescleral. Técnica básica de las inyecciones de gases expansibles e inyecciones intravítreas de fármacos. Punción diagnóstica del vítreo. Nivel 3: Técnica de la victrectomía vía pars plana. Manual del EIR de Oftalmología 30

31 Técnica básica de victrectomía a cielo abierto. Técnica básica de la retinotomía. Técnica básica de la endofotocoagulación láser. Inyecciones de sustitutivos vítreos. Utilización de manipuladores retinianos. Actividades asistenciales: Estancia del tiempo determinado en una unidad de vítreo o de retina quirúrgica. Asistencia como ayudante a un mínimo de 30 procedimientos quirúrgicos específicos asistido por un especialista, (al menos 5 cirugías de vítreo y retina). - Habilidades de estrabismo. Nivel 1: Examen de los movimientos oculares. Determinación del ángulo de desviación. Determinación de la dominancia ocular. Determinación del grado de visión binocular. Determinación de la ambliopía a cualquier edad. Valoración de los test de diplopía y confusión. Valoración de la función macular. Valoración de la visión de colores. Determinación de la sensibilidad al contraste. Exploración de los reflejos pupilares. Nivel 2: Valoración de TAC y resonancia magnética cerebrales. Valoración y conocimiento de las pruebas de neurofisiología ocular. Actividades asistenciales: Manual del EIR de Oftalmología 31

32 Realización de 15 intervenciones sobre la musculatura ocular extrínseca como primer ayudante. Realización de 5 intervenciones como primer cirujano. Aplicación de toxina botulínica en la patología neurooftalmológica al menos en 5 ocasiones. - Habilidades de anejos. Nivel 1: Palpación orbitaria. Exoftalmometría. Exploración a lámpara de hendidura de la conjuntiva. Toma de exudados conjuntivales y su valoración. Exploración de vías lacrimales. Exploración de secreción lacrimal. Nivel 2: Realización de ecografía orbitaria. Realización de dacriocistografías. Valoración de TAC y resonancias magnéticas orbitarias. Actividades asistenciales: Asistir como primer ayudante al menos a 3 orbitotomías. Se recomienda realizar una como primer cirujano debidamente supervisado. Asistir como ayudante al menos en 10 dacriocistorrinostomías y realizar al menos 2 como primer cirujano. Asistir como ayudante al menos a 2 intervenciones de enucleación o/y evisceración y realizar 1 como primer ayudante. Asistir como ayudante al menos a 20 intervenciones de cirugía palpebral y realizar 3 como primer cirujano Rotaciones externas Manual del EIR de Oftalmología 32

33 Como se ha mencionado, se alentará la realización de rotaciones externas en centros de excelencia nacionales o extranjeros. Existe la posibilidad de mandar residentes a todos los centros referenciales del SAS. Como ejemplo, en los últimos años los MIR de la UGC han realizado rotaciones muy satisfactorias en: - Unidad de Oculoplástica del Hospital Virgen Macarena de Sevilla. - Unidad de Cornea del Hospital La Mancha Centro - Unidad de Cornea del Mount Sinai (NY; USA) - Unidad de Refractiva. Clínica Asisa de Jerez. Se han establecido contactos y se ha logrado remitir Residentes próximamente a: - Unidad de Vítreo y Retina. Clínica Universitaria Humanitas; Milán (Italia). - Unidad de Vítreo-retina del Hospital Universitario de Hong Kong (China). Se está intentando establecer una relación para intercambio de MIR con: - Unidad de Glaucoma del Hospital de Aberdeen (Reino Unido) 5. GUARDIAS Los MIR realizarán un mínimo de 4 guardias de Oftalmología presenciales/mes. Manual del EIR de Oftalmología 33

34 Durante el primer año realizarán las guardias de urgencias que el Hospital establezca, siempre que no sea en un número que impida alcanzar los objetivos específicos para su formación en Oftalmología. 6. SESIONES Durante todo el año, con la excepción de los meses de julio y agosto, al UGC realiza el siguiente plan de sesiones: - Programas de Formación Continuada Acreditados por la Agencia de Calidad sanitaria de Andalucía: Martes, miércoles y jueves de 8:00 a 9:00 horas. Como ejemplo este año se ha acreditado un Programa de actualización en Glaucoma y está en evaluación otro de Patología de la Superficie Ocular. En próximos meses se intentará acreditar otro de Neurooftalmología. - Sesiones de Residentes: Lunes de 8:00 a 9:00. Contenidos fundamentales de la Espacialidad(Anatomía, fisiología, refracción.). Casos clínicos o sesiones bibliográficas. - Sesiones de investigación: Una al mes para discutir aspectos prácticos de la investigación en la UGC. 7. OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN Metodología de la investigación. Durante su formación el residente de oftalmología debe iniciarse en el conocimiento de la metodología de la investigación. - El especialista en oftalmología debe adquirir los conocimientos necesarios para realizar un estudio de investigación, ya sea de tipo observacional o experimental. Manual del EIR de Oftalmología 34

35 - También debe saber evaluar críticamente la literatura científica relativa a las ciencias de la salud, siendo capaz de diseñar un estudio, realizar la labor de campo, la recogida de datos y el análisis estadístico, así como la discusión y la elaboración de conclusiones, que debe saber presentar como una comunicación o una publicación. - La formación del especialista en oftalmología como futuro investigador ha de realizarse a medida que avanza su maduración durante los años de especialización, sin menoscabo de que pueda efectuarse una formación adicional al finalizar su período de residencia para capacitarse en un área concreta de investigación. - Los conocimientos de investigación también se puede completar a través de la realización de una Tesis Doctoral. - A lo largo del periodo formativo el residente se integrará en alguna de las líneas de investigación del servicio, ensayos clínicos, u otras actividades similares. - Las líneas de investigación que en la actualidad están abiertas en la UGC y en las que se anima a los MIR a participar son: Glaucoma(IPs Dr Alemany; Dra Jiménez);; Teleoftalmología (IPs Dr Alemany; Dra Jiménez); Investigación en inflamación y proliferanción Vitreo-retiniana (IPs Dres Rodríguez de la Rúa y Calandría). 8. EVALUACIÓN Una primera aproximación a la evaluación debería ser diagnóstica, en los inicios del periodo de residencia, para conocer los niveles de formación del EIR junto a sus expectativas, necesidades y preferencias. Manual del EIR de Oftalmología 35

36 8.1. PROCEDIMIENTO SEGÚN NORMATIVA ACTUAL (R.D. 183/2008): Con la entrada en vigor del R.D. 183/2008 se establece que el seguimiento y calificación de competencias profesionales durante el periodo de residencia, se llevará a cabo mediante tres modalidades de evaluación: a) Criterios para la Evaluación Formativa de los residentes: Se centra en el juicio de la suficiencia de lo que se ha enseñado en relación con un estándar mínimo previamente definido. El objetivo principal es generar círculos de mejora en la detección y resolución de problemas de aprendizaje, en lo que el tutor y residente aportarán pruebas de la consecución y aplicación del aprendizaje sobre la base de objetivos predefinidos y vinculados a competencias concretas. Tiene lugar durante todo el proceso de aprendizaje, para mejorarlo, por lo que permite modificar la enseñanza en función del resultado obtenido al identificar problemas de aprendizaje y promover una reflexión sobre ellos. Por lo tanto, ha de ser mucho más frecuente que la evaluación sumativa (que no mide la capacitación práctica). Los instrumentos de la evaluación formativa son: 1) Entrevistas periódicas Tutor-Residente: Se recomienda un número no inferior a cuatro por año formativo. La entrevista se recogerá en el Libro del Residente (en forma de portafolio) y en el Informe de evaluación formativa. 2) Instrumentos para la valoración objetiva del progreso competencial: Se definirán otras posibilidades en Comisión de Docencia, además de las fichas y registros oficiales a este efecto, para la valoración objetiva del progreso competencial. 3) El Libro del Residente: - Se considera el soporte operativo de la evaluación formativa - Tiene carácter obligatorio Manual del EIR de Oftalmología 36

37 - Se incorporarán los datos cuantitativos y cualitativos que serán tenidos en cuenta para la evaluación del proceso formativo. - Se registrarán las rotaciones internas y externas. - Recurso de referencia en la evaluación. La tendencia actual es al desarrollo de una tutorización activa continua. Se trata de una metodología evaluativa del proceso formativo y consiste en la programación de entrevistas semiestructuradas para valorar los progresos, las deficiencias y problemas organizativos. Las Comisiones de Docencia recomiendan un mínimo de tres entrevistas por curso formativo. El feedback entre tutor y residente que surge en la entrevista se reflejará por escrito para que sirva como base al Informe final del Tutor. En los registros de las entrevistas se deberán tener en cuenta como mínimo los siguientes elementos: el repaso de los objetivos de las rotaciones, las tareas realizadas, cursos y otras actividades y también es recomendable señalar los puntos fuertes y puntos débiles y problemas en la organización de la aplicación del programa. El tutor tiene la responsabilidad de custodiar estos registros y aportará el Informe Final a los comités de evaluación. El Libro del Residente tiene también un papel destacado como instrumento que recoge elementos que demuestran el aprendizaje y como estímulo del aprendizaje basado en la autorreflexión. Debe permitir documentar los diferentes estadios de la formación del residente, recogiendo información Manual del EIR de Oftalmología 37

38 relacionada con las actividades que está realizando e información de su propio progreso competencial. Los principales objetivos de su uso son: a) Ser instrumento de la evaluación formativa. b) Registrar la actividad clínica y no clínica para comparar con los estándares previstos en el programa formativo. c) Instrumento de autoevaluación. d) Registro del nivel de supervisión. e) Guiar la relación de tutorización. f) Incentivar la planificación de la formación. b) Criterios para la Evaluación Anual de los residentes: Tiene la finalidad de calificar los conocimientos, habilidades y actitudes de cada residente al finalizar cada uno de los cursos que integran el programa formativo. Puede ser: - Positiva: cuando el residente ha alcanzado el nivel exigible para considerar que ha cumplido los objetivos del programa en el año de que se trate. - Negativa: cuando no se alcance el nivel exigible por considerar que no se han cumplido los objetivos. Los términos de recuperación están establecidos en el Decreto. Manual del EIR de Oftalmología 38

39 Como novedad, dentro de la evaluación final el Decreto establece que el Tutor, como responsable de la evaluación formativa, cumplimentará el Informe de evaluación formativa, basado en los instrumentos mencionados en el apartado anterior. Los informes se incorporarán al expediente de cada especialista en formación.se considera el instrumento básico y fundamental para la valoración del progreso anual del residente en el proceso de adquisición de competencias profesionales, asistenciales, de investigación y docencia. El Informe contendrá como mínimo: - Informes de evaluación formativa: 1) evaluación de rotaciones 2) otras valoraciones objetivas 3) participación en cursos, congresos, seminarios o reuniones científicas relacionadas con el programa. - Informes de las evaluaciones externas no previstas en el programa formativo. - Informes que se soliciten a los jefes de las unidades asistenciales. Los tutores presentarán anualmente ante los comités de evaluación todos los documentos mencionados (Informe del tutor, libro del residente, memorias complementarias junto con las Fichas-1 y Fichas-2 oficiales y otros documentos como certificados, informes del jefe asistencial... La evaluación anual se llevará a cabo por el correspondiente comité de evaluación en los 15 días anteriores a aquel en que concluya el correspondiente año formativo. Manual del EIR de Oftalmología 39

40 En el plazo de 15 días desde la publicación, la Comisión de Docencia remitirá al Registro Nacional de Especialistas en Formación la relación de evaluaciones anuales positivas y negativas, especificando en este caso sin son recuperables o no. Procedimiento para la publicación de las resoluciones y revisión de las evaluaciones anuales: Determinado por el RD 183/2008. Efectuadas las evaluaciones anuales, los comités de evaluación trasladarán sus resultados a la Comisión de Docencia, para que en el plazo de 10 días puedan consultarse en la Secretaría de la Comisión de Docencia las calificaciones obtenidas en la evaluación anual. Se comunicarán tanto las evaluaciones positivas como las negativas, especificando en este último caso si son recuperables o no recuperables. En el caso de la revisión de las evaluaciones anuales negativas no recuperables el residente podrá, en el plazo de los diez días siguientes a la publicación o notificación de la evaluación negativa, solicitar su revisión ante la Comisión de Docencia que, previa citación del interesado, se reunirá dentro de los 15 días posteriores a la recepción de la solicitud. Al acto de revisión podrá acudir acompañado de su tutor. Los miembros de la Comisión de Docencia a la vista del expediente podrán formular las preguntas que consideren oportunas y decidirán por mayoría absoluta la calificación definitiva del año formativo de que se trate. Cuando en la Comisión de Docencia no esté representada la especialidad a evaluar, dicha Comisión solicitará de la comunidad autónoma la designación de un especialista, preferentemente tutor, que no haya intervenido directamente en la evaluación del residente. El especialista actuará como vocal de la Comisión de Docencia con voz y voto, a los solos efectos del procedimiento de Manual del EIR de Oftalmología 40

41 revisión. En el procedimiento de revisión, la presidencia de la Comisión de Docencia se asumirá por el Vicepresidente si lo hubiere, o en su caso por el vocal que corresponda según lo previsto en el art.23.2 de la Ley 30/1992. Los acuerdos de la Comisión de Docencia resolviendo la revisión las evaluaciones anuales, excepto la del último año, tendrán carácter definitivo, por lo que si fueran negativas serán motivadas. La Comisión de Docencia notificará la evaluación negativa al residente y al gerente, el cual notificará al interesado la extinción de su relación laboral como consecuencia de la evaluación negativa. Si el acuerdo fuera positivo se procederá a su publicación en el Tablón de anuncios en el plazo de cinco días contados desde la fecha de revisión. c) Criterios para la Evaluación Final de los residentes : Tiene como objeto verificar que el nivel de competencias adquirido por el especialista en formación durante todo el periodo de residencia le permite acceder al título de especialista. El Decreto como novedad en este apartado incorpora la CULTURA DE LA EXCELENCIA a través de la revisión voluntaria de la evaluación final positiva para mejorar la calificación mediante una prueba nacional de carácter anual, realizada bajo los criterios de la Comisión Nacional de cada especialidad. Los documentos que se tienen en cuenta son: a) Libro del Residente Manual del EIR de Oftalmología 41

42 b) Memoria de Síntesis c) Evaluaciones anteriores. El procedimiento se ajustará a los criterios que establece el R.D. 183/2008: El Comité de evaluación, a la vista del expediente completo de todo el periodo de residencia, levantará acta otorgando a cada residente una de las siguientes calificaciones: a) POSITIVA b) POSITIVA DESTACADO c) NEGATIVA. Cuando la evaluación sea positiva, o positiva destacado, el residente podrá optar a la calificación de Destacado con mención, mediante prueba especial, que realizará la Comisión Nacional de la Especialidad. En la reseña se informará a los interesados que a partir de la publicación se iniciará también el cómputo del plazo de 10 días para solicitar la revisión de las evaluaciones finales, positivas o negativas, ante la Comisión Nacional de la Especialidad. Manual del EIR de Oftalmología 42

43 8.1. EVALUACIÓN FORMATIVA: HOJA DE ENTREVISTA ESTRUCTURADA Apellidos: Nombre: Especialidad: Año de formación: Fecha de entrevista: Tutor / a que realiza la entrevista: 1. ROTACIONES: Internas (propias del servicio o de otros servicios intrahospitalarios): Externas: OBJETIVOS DURANTE LA ROTACIÓN El residente tiene que conocer los objetivos: conocimientos teóricos y mapa de competencias (habilidades y actitudes) de la rotación. OBJETIVOS CONSEGUIDOS Detallar la relación de los conocimientos y habilidades más útiles que hayas aprendido durante este periodo de rotación. Describe: los conocimientos y habilidades de nueva adquisición, los que has recibido una visión novedosa (basada siempre en buenas prácticas clínicas) o los que su ampliación te ha afianzado en la práctica clínica. No incluir aquellos conocimientos o habilidades que ya estaban consolidados y para los que la rotación no ha sido esencial. Manual del EIR de Oftalmología 43

44 ACTIVIDADES REALIZADAS MAS ENRIQUECEDORAS PARA LA FORMACIÓN Detallar Manual del EIR de Oftalmología 44

45 OBJETIVOS QUE FALTAN POR CONSEGUIR Detallar CRITERIOS MÍNIMOS QUE FALTAN PARA APROBAR LA ROTACIÓN El residente tiene que conocer los criterios mínimos para aprobar la rotación (descritos en el Itinerario Formativo de la Especialidad).Detallar los criterios mínimos que aún no han sido superados. Manual del EIR de Oftalmología 45

46 QUÉ CREES QUE PODEMOS HACER (O PUEDES HACER) PARA ADQUIRIR LOS CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES QUE TE FALTAN?: Manual del EIR de Oftalmología 46

47 2. SESIONES PRESENTADAS (clínicas, bibliográficas ) 3. OTRAS ACTIVIDADES (publicaciones, comunicaciones a Congresos, cursos ) Manual del EIR de Oftalmología 47

48 4. APORTACIONES A LA GESTION DEL SERVICIO Y ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE RESIDENTES (colaboración en el planning de guardias, protocolos realizados/revisados...) Manual del EIR de Oftalmología 48

49 5. REVISIÓN DEL LIBRO DEL RESIDENTE Valoración conjunta con el tutor del libro del residente: actividad asistencial Problemas e incidencias en el período (en rotaciones, guardias, etc.) y posibles soluciones: 7. OBSERVACIONES Manual del EIR de Oftalmología 49

50 Fecha: Firma de la entrevista: Fdo: Residente Fdo: Tutor/a 8.2. HOJAS DE EVALUACIÓN POR ROTACIÓN 1 APELLIDOS Y NOMBRE: EVALUACIÓN ROTACION FICHA 1 NACIONALIDAD: 2 DNI / PASAPORTE: TITULACION: ESPECIALIDAD: AÑO RESIDENCIA: TUTOR: ROTACION Manual del EIR de Oftalmología 50

51 3 CONTENIDO 4 DURACIÓN : DE A UNIDAD 5 CENTRO 6 JEFE DE LA UNIDAD ASISTENCIAL CRITERIOS DE CALIFICACIÓN CALIFICA CIÓN MUY POR DEBAJO DEL NIVEL MEDIO DE LOS RESIDENTES NIVEL MEDIO O SUFICIENTE SUPERIOR AL NIVEL MEDIO MUY POR ENCIMA DEL NIVEL MEDIO NO APTO ADECUADO DESTACADO EXCELENTE EVALUACIÓN CONTINUADA Manual del EIR de Oftalmología 51

52 A.- CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES NIVEL DE CONOCIMIENTOS TEÓRICOS ADQUIRIDOS NIVEL DE HABILIDADES ADQUIRIDAS HABILIDAD EN EL ENFOQUE DIAGNOSTICO CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES UTILIZACIÓN RACIONAL DE RECURSOS B.- ACTITUDES MOTIVACION DEDICACION INICIATIVA PUNTUALIDAD / ASISTENCIA NIVEL DE RESPONSABILIDAD RELACIONES PACIENTE / FAMILIA RELACIONES EQUIPO DE TRABAJO CALIFICACION CALIFICACIÓN CALIFICACIÓN EVALUACIÓN CONTINUADA (70% A Y 30% B) CALIFICACIÓN CAUSAS E.NEG CALIFICACIÓN LIBRO DEL ESPECIALISTA EN FORMACION CALIFICACIÓN CAUSAS E.NEG Manual del EIR de Oftalmología 52