GUIAS PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL DE ATACAMA

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1 GUIAS PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL DE ATACAMA GUIA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGIA

2 INDICE Tematica Paginas Objetivos 3 General 3 Específicos 3 Alcance 3 Responsables 3 Hipertrofia Adenoamigdaliana 4 Definición 4 Actividad 4 Acciones 4-5 Aspectos obligatorios derivación 6 Hipoacusia Definición Actividad Acciones Aspectos obligatorios derivación Tips Otorrinolaringológicos Cuerpo extraño otico Fractura nasal Traumatismo oído Epistaxis Tapón de cerumen Roncopatia Disfonía Rinitis alérgica Otros Anexos: Flujograma Derivación

3 I.- OBJETIVOS: I.1 Objetivo General: Mejorar la resolutividad y coordinación de la atención primaria y atención secundaria a través de la revisión, actualización e implementación de guías de referencia y contrarreferencia año 2005, en patologías de especialidades de mayor demanda. I.2 Objetivos Específicos: Revisar, actualizar e implementar guías de referencia y contrarreferencia para las patologías de hipertrofia adenoamigdaliana e hipoacusia, de la especialidad de Otorrinolaringología. II.- ALCANCE: La presente guía está dirigida a los médicos que se desempeñan en los establecimientos de salud de atención primaria y de Hospitales de baja complejidad de la Red Asistencial de Atacama, para dejar sentadas las bases para el mejor funcionamiento de la Red Asistencial, estableciendo normas de funcionamiento que permitirán que los usuarios del sistema público tengan una mejor atención de salud. III.- RESPONSABLES: Dr. Cesar Gómez Vander Stelt - Especialista del Hospital de Vallenar Dra. Briceida López Abarca - Médico Hospital de Huasco Dr. Ricardo Ayala Aviles - Médico Cesfam de Caldera Dr. Roy Garay - Médico Cesfam Rosario Palomar de Copiapó Dr. Oscar Valencia Médico Cesfam Baquedano de Vallenar Sr. Manuel Ríos Hinojosa Matrón y Asesor Dirección Servicio de Salud Atacama 3

4 Fecha Responsables Firma Elaboración 29/09/ Dr. Cesar Gómez Vander Stelt Dra. Briceida López Abarca Dr. Ricardo Ayala Aviles Dr. Roy Garay Dr. Oscar Valencia Sr. Manuel Ríos Hinojosa Revisión 13/10/ Sr. Manuel Ríos Hinojosa Aprobación Editor 13/10/ Matrón Manuel Ríos Hinojosa IV.- PATOLOGIAS: IV.1.- HIPERTROFIA ADENOAMIGDALIANA DEFINICIÓN: Aumento de tamaño del anillo linfático faríngeo o adenoamigdalino, por aumento de su celularidad, lo que puede ocasionar obstrucción mecánica que dificulte la deglución, respiración y/o fonación. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA PATOLOGÍA ACTIVIDAD: Consulta de Morbilidad Infantil (<15 años) ACCIONES: 1.- Anamnesis Respiración bucal permanente Respiración bucal nocturno Roncopatía Ahogos o apnea nocturna Rinolalia Voz de hot potatoes Sialorrea nocturna Enuresis Patología auditiva asociada Consulta recurrente por infección respiratoria alta Disfagia por alimentos sólidos Halitosis Mala mordida Bajo crecimiento pondoestatural 4

5 2.- Examen Físico: Examen general: Examen oral: Examen nasal: Examen orofaríngeo: Evaluación pondoestatural Fascie adenoídea Estado de los dientes, mordida Comprobar el tipo de respiración: bucal, nasal o mixta Tamaño de la lengua Tamaño de las amígdalas palatinas (clasificar según grados) Tamaño y forma de la úvula 3.- Otoscopia: Depende si hay patología auditiva asociada 4.-Tratamiento: Si persisten síntomas con examen físico-orofaríngeo normal, pedir radiografía de cavum rinofaríngeo. Si la radiografía es normal y la respiración bucal persiste, sin presencia de otros signos y síntomas, derivar a kinesiólogo o fonoaudiólogo para mejorar hábito respiratorio Si la radiografía de cavum sale alterada, derivar con interconsulta a especialista con protocolo APS 5.- Derivación a especialista con protocolo APS y radiografía de cavum, si procede, en los siguientes casos: Respirador bucal permanente Respirador bucal nocturno Hipertrofia amigdaliana grado III y IV Úvula bífida Paciente con episodios de apnea Talla baja Gran roncador Paciente con rinolalia franca Paciente con voz de hot potatoes Consultante recurrente por 4 o más cuadros de amigdalitis en el año Halitosis sin causa odontológica 5

6 ASPECTOS OBLIGATORIOS QUE DEBE CONTENER TODA DERIVACION A OTORRINO POR HIPERTROFIA ADENOAMIGDALIANA Todo paciente que sea derivado por esta patología, deberá contemplar en la interconsulta a parte de la información general, los hallazgos obtenidos en la realización del examen otoscopico, bucal y nasal cuando corresponda, contemplando explícitamente los siguientes aspectos: Si es respirados bucal o no Características de las amígdalas Presencia de apnea o ahogos Roncopatia Otros síntomas y signos propios de la patología Aspectos básicos como si tiene tapón de cerumen o no Aspectos anatómicos: como por ejemplo si tiene conducto auditivo 6

7 IV.2.- HIPOACUSIA DEFINICIÓN: Déficit sensorial caracterizado por una pérdida de la capacidad de audición generalmente por falta de conducción del estímulo sonoro o por falla en el sistema sensorio-neuronal. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA PATOLOGÍA ACTIVIDAD: Consulta de Morbilidad General Acciones: 1.- Anamnesis: Tiempo de evolución Síntomas agregados: otalgia, otorrea, otros Periodicidad: continua o intermitente Síntomas asociados: acúfenos, vértigos, sensación de oído tapado, pérdida de discriminación auditiva ( oye, pero no entiende ) Antecedentes de episodios anteriores Antecedentes Familiares de hipoacusia Antecedentes de exposición a ruidos ambientales o industriales (especialmente hombres en faenas mineras) Uso de fármacos TEC 2.- Examen Físico general: Examen auricular: presencia de conducto auditivo externo Existencia de papilomas Atresia o aplasia auricular Presencia de tapones de cerumen 7

8 3.- Otoscopia: Normal pero persiste el síntoma, derivar a especialista. Alterado por: Estenosis CAE Conducto auditivo externo (CAE) edematoso Conducto auditivo externo purulento Conducto auditivo externo obstruido por cuerpo extraño, cerumen y/o secreciones Perforación timpánica Otitis media aguda Tímpano inflamado Tímpano esclerosis Tímpano con imagen de líquido en oído medio 4.-Tratamiento CAE edematoso, purulento: Indicación de que no entre agua al oído Gotas óticas CAE obstruido por cerumen: Extracción Otitis media Aguda Tratamiento antibiótico por 10 días: Amoxicilina, según edad y peso dosis: 90 mg/kg.peso/día repartido en 3 dosis (c/8 horas) Descongestionante (según criterio médico) Analgésico Evaluación en 2 semanas 5.- Control: Evaluación con otoscopia Si resulta Normal dar de alta Si persiste, derivar a especialista 6.- DERIVACIÓN A ESPECIALISTA: Con protocolo APS, en caso de: Atresia auricular o del CAE Perforación timpánica Tímpano esclerosis Tímpano retraído 8

9 Tímpano de imagen de líquido en oído medio CAE obstruido por cuerpo extraño CAE por tapón de cerumen impactado Otoscopia normal con síntoma persistente ASPECTOS OBLIGATORIOS QUE DEBE CONTENER TODA DERIVACION A OTORRINO POR HIPOACUSIA Todo paciente que sea derivado por esta patología, deberá contemplar en la interconsulta a parte de la información general, los hallazgos obtenidos en la realización del examen otoscopico, bucal y nasal cuando corresponda, contemplando explícitamente los siguientes aspectos: Aspectos anatómicos: como por ejemplo si tiene conducto auditivo Aspectos básicos como si tiene tapón de cerumen o no Vértigos Sensación de oídos tapados Antecedentes familiares de hipoacusia Antecedentes de exposición a ruidos ambientales Otoscopia realizada Calidad y características del conducto y del tímpano Otros síntomas y signos propios de la patología 9

10 IV.3.- TIPS OTORRINOLARINGOLOGICOS Cuerpo Extraño Otico: Cuando el cuerpo extraño auditivo corresponde a un insecto vivo, lo primero que se debe hacer es matar el insecto introduciendo en el conducto auditivo vaselina liquida o en último caso aceite de comer (tibio), para lograr que el insecto se ahogue, ya que el zumbido que produce el insecto dentro del oído cuando está vivo es muy molesto para el paciente, luego realizar aseo y derivar a urgencia para extracción del objeto o insecto muerto. Si el cuerpo extraño auditivo corresponde a una pila (de reloj, chicas), se debe derivar para extraer rápidamente por el riesgo que la pila elimine ácido que lesione gravemente la estructura auditiva. Otros cuerpos extraños, como esferas, se recomienda derivar a especialista. En el caso de las semillas, se debe evitar que se humedezcan, para que no aumenten su volumen. Fractura Nasal: No todas las fracturas nasales deben ser reducidas, solo aquellas en que hay deformación del tabique nasal Las fracturas nasales que deban ser reducidas pueden ser derivadas al especialista en un lapso de tiempo que no exceda los 7 días en niños y 12 días en adultos. La solicitud de radiografía debe hacerse para fines medico legales. Traumatismo Oído: Se distinguen distintas situaciones clínicas: 1.- Si se trata de un traumatismo externo, el manejo consiste en analgesia con gotas oticas tópicas 2.- En el caso de Sospechar de una perforación timpánica, se pueden dividir en: - Perforaciones Secas: de estas, cerca de un 90%, se cierran espontáneamente - Perforaciones Húmedas: en este caso, solo un 50% puede cerrarse espontáneamente. En caso de traumatismo ótico con perforación de tímpano o perforación timpánica en paciente con Otitis Media Crónica, se debe cautelar mantener el oído seco y colocar tapón de algodón con vaselina sólida en caso de exposición al agua (ducha, lavado de cabello) y observar la evolución. 10

11 Si el paciente después de un traumatismo auditivo presenta signos y síntomas de mareos evidentes y de sordera, se debe considerar una urgencia y derivar como tal. En caso de perforación timpánica, se debe controlar al paciente por un periodo de 3 meses para evaluar evolución y remisión del cuadro, en el caso que el cuadro no ceda después de 3 meses, pasa a constituir una otitis media crónica y debe ser tratada con gotas oticas de ciprofloxacino más corticoides (Ciprodex m.r.) por un lapso de 14 días previo aseo ótico con ácido bórico (la medida de una taza de agua tibia más una cucharada de ácido bórico) aplicar 2 veces al día por 10 días. La perforación del tímpano desde el punto de vista medico legal, se clasifica como lesión grave. Epistaxis: Epistaxis recurrente: causa muy frecuente de consulta, en la mayoría de los casos por frecuentes manipulaciones o resultado del gratage que realiza el menor en su nariz, por lo que es importante la educación del familiar. Como primera medida el menor debe dejar de rascar o manipular recurrentemente su nariz. El uso de antialérgicos como tratamiento para epistaxis, no se sugiere como rutina. La mayoría de las epistaxis, corresponden a sangramientos del tabique anterior (99%). Los sangramientos del tabique posterior, constituyen una urgencia y deben ser derivados y manejados por especialista. Como indicación para el paciente, frente a una epistaxis, se le puede aconsejar: tapón de algodón embebido en agua oxigenada, y comprimir por 5 minutos. Repetir el procedimiento hasta 3 veces. Si en el lapso de unos 15 minutos, el sangramiento no cede, se debe consultar en urgencia. En el caso de tratamiento por médico general, primero observar ojala con especulo nasal y una fuente de luz frontal (son útiles estas linternas que se usan con un cintillo en la frente), el origen del sangramiento, luego con una pinza balloneta y algodón hacer un buen tapón enrollando el trozo de algodón con la pinza, a este tapón se le pone en toda la superficie vaselina sólida y se introduce por el orificio nasal en sentido hacia abajo y luego hacia arriba hasta el fondo del orificio. 11

12 Tapón de cerumen: Tapón de Cerumen: el tratamiento corresponde al lavado de oídos, el que debe ser realizado por personal capacitado (APA, médico, enfermera). Se debe cautelar en este caso, que la indicación del lavado de oídos esté bien hecha y para eso el profesional médico debe realizar una buena otoscopia, para descartar otorrea actual o anterior y perforación timpánica. Si al tercer lavado de oído el tapón no sale, el médico puede indicar administrar unas 10 gotas de agua oxigenada de 10 volúmenes cada 4 horas por 3 días, para posteriormente realizar el lavado. Recordar que en caso de Otorrea o sospecha de perforación timpánica, no lavar oído, sino que derivar a especialista. Roncopatía (Apnea Obstructiva del Sueño): Causas multifactoriales, por lo que el adulto roncador no es una prioridad para la derivación, especialmente si tiene condiciones físicas que pudieran indicar la causa del ronquido (obesidad, cuello corto y grueso, macroglosia relativa). En estos casos, como primera medida se debe indicar que baje de peso. Distinta es la conducta de un paciente sin esas condiciones físico anatómicas, por lo que sí se debe considerar la evaluación por especialista. Disfonía: Aguda: menor a 2 semanas de evolución, se sugiere el siguiente manejo: - Reposo vocal por una semana - Líquidos abundantes - Corticoides orales (Prednisona 20 mg cada 12 horas, por 5 días, v. oral) - No se sugiere el uso de AINES por riesgo de hemorragia en las cuerdas vocales, y posterior formación de pólipos, que puede requerir resolución quirúrgica. Crónica: mayor de 10 a 14 días de evolución, se sugiere derivar a especialista, para estudio. Rinitis Alérgica: Rinitis Alérgica: el test cutáneo se debe realizar a pacientes sobre los 5 años de edad. El tratamiento con antihistamínicos es para aliviar la sintomatología presente, ya que el cuadro no se va a curar completamente mientras el paciente esté en contacto con el alérgeno. 12

13 En caso de sospecha diagnóstica (por historia, examen físico, antecedentes familiares), se puede realizar una prueba terapéutica por 1 mes con antihistamínico. El tratamiento con los antihistamínicos puede indicarse por 3 meses seguidos, pero si el paciente requiere seguir con tratamiento no se recomienda seguir con el mismo antihistamínico utilizado, variar el antihistamínico casa 3 meses más, debido a que se desarrolla Tolerancia al Antihistamínico (distinto a Resistencia), pudiéndose volver a utilizar un mismo antihistamínico, después de un tiempo. En caso que dentro de la sintomatología predomine la obstrucción, se recomienda el uso de corticoides en inhalador nasal (no disponible en sistema público), asociado a un antialérgico. Otros: La intervención quirúrgica de amígdalas se debe hacer el los niños sobre los 3 años de edad, pero si es menor de 3 años y está con crisis de apneas y ronca se debe evaluar su intervención quirúrgica en ese momento. Paciente con hipertrofia amigdaliana que no tiene otros síntomas no es indicación la intervención quirúrgica. Es urgente dentro de la patología otorrinolaringológica, aquellos pacientes que presentan sordera y/o tienen efusión (liquido en el oído). Niños con otitis recurrentes (6 ó más cuadros en el año), deben ser derivados a la especialidad para evaluar tratamiento quirúrgico. Para dolor de oídos, utilizar analgésico por vía oral o sistémica y calor local, los analgésico óticos tienen poca respuesta. 13

14 V.- ANEXO: Flujo de Referencia y Contrarreferencia Otorrinolaringología Médico APS IC Urgente No Sí No Médico Regulador APS IC Conforme N I V E L Sí SOME APS P R I M A R I O Médico Regulador Jefe del Servicio N I V E L Control Policlínico Especialidad SOME Hospital Urgencia Hospitalaria S E C U N D A R I O Hospitalización T E R C I A R I O 14