VARÓN DE 14 AÑOS CON DEBILIDAD MUSCULAR PROGRESIVA. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal 23-Marzo-2012

Transcripción

1 VARÓN DE 14 AÑOS CON DEBILIDAD MUSCULAR PROGRESIVA Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal 23-Marzo-2012

2 MOTIVO DE CONSULTA Varón de 14 años que acude a consulta por debilidad progresiva tras ejercicio. ANTECEDENTES PERSONALES: Gestación normal y parto a término. No otros antecedentes.

3 ESTADO ACTUAL Varón de 14 años que consulta por debilidad muscular tras ejercicio. Realiza deporte a nivel competición, y tras el mismo presenta debilidad en miembros inferiores. En analítica de control presenta aumento discreto de transaminasas.

4 EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL: normal. NEUROLÓGICA: Funciones corticales superiores y pares craneales normales. BM proximal y distal en extremidades 5/5, sin amiotrofia, ROT presentes simétricos. RCP flexora bilateral. No alteraciones sensitivas. Cerebelo y marcha sin alteraciones

5 DATOS DE LABORATORIO Basal en ayuno: Glu, crea, uera, ca, na, K, prot totales, triglicéridos, col, normales. Horm. Tiroideas normales. Bilirrubina normal. GOT: 113, GPT 111, GGT 10, LDH 787, Aldolasa 11, CK Carnitina libre 40, Lactato 0.9, piruvato 0,05 mm. Hemograma y coagulación normal. CPK durante un año: UI/L (Normal <179). Cupremia 58 (normal: ). Ceruloplasmina: 25mg% (N>20). Ácidos orgánicos en orina sin patología. Aminoácidos en sangre normales.

6 DATOS DE LABORATORIO Anticuerpos antinucleares y antimusculares negativos. Anticuerpos antimitocondriales negativos. Acilcarnitinas en plasma de ayuno: sin patología (se descarta alteración de la B oxidación mitocondrial). Test isquemia-ejercicio: Normal con aumentos de lactato y amonio normales (descarta miopatías por glucogenosis y por alteraciones de la glicólisis).

7 DATOS DE LABORATORIO Test de Ejercicio aerobio: aumento de lactato de hasta 6.5 mm con relación lactato/piruvato >30 (repetido 3 veces). Sospecha de citopatía mitocondrial. Test de sobrecarga de glucosa para lactato (en reposo): Aumento máximo de lactato de mm, (normal hasta 0.5). No se comporta como citopatía mitocondrial.

8 PRIMER ELECTROMIOGRAMA En paciente con exploración neurológica normal pero CK elevada. EMG deltoides derecho y cuádriceps derecho: normal. Conducciones motoras y sensitivas normales.

9 CONDUCCIONES MOTORAS Der. Peroneus Tobillo - M.pedio SupPer - M.pedio Estimul. 100mA 50.46mA 2mV 5ms Izq. Peroneus Tobillo - M.pedio SupPer - M.pedio Estimul. 100mA 43.02mA 2mV 5ms Der. Tibialis Maleolo - Abd. I Poplít. - Abd. I Estimul mA 86.01mA 5mV 5ms Izq. Tibialis Maleolo - Abd. I Poplít. - Abd. I Estimul mA 61.62mA 5mV 5ms

10 CONDUCCIONES SENSITIVAS Estimul. Der. Suralis Gemelo - Maleolo 18.06mA 2 20uV 2ms Estimul. Izq. Suralis Gemelo - Maleolo 17.79mA 2 20uV 2ms

11 CONDUCCIONES MOTORAS Y SENSITIVAS MNCV Data Lat SD Amp SD CV Amp% SD L Medianus Muñeca - E.tenar 3,1-1,1 7,9 0,5 Codo - Muñeca 7,0-0,6 7,3 0,2 62,8 R Peroneus Tobillo - M.pedio 3,5-0,3 3,9-0,9 SupPer - Tobillo 12,1-0,3 3,0-1,7 48,3 L Peroneus Tobillo - M.pedio 4,1 0,4 2,4-2,1 SupPer - Tobillo 12,8 0,2 1,8-2,6 48,3 R Tibialis 47,3-0,1 Maleolo - Abd. I 4,7 0,7 15,4 6,6 Poplít. - Maleolo 11,8-0,2 12,5 5,7 54,2 L Tibialis 50,5 0,6 Maleolo - Abd. I 4,3 0,3 15,4 6,6 Poplít. - Maleolo 13,5 0,9 13,7 6,6 42,9 SNCV Data Lat SD Amp SD CV SD Amp% L Medianus (frac) Muñeca - III ded 2,6-0,7 39,9-3,6 53,8 Codo - Muñeca 6,0-0,6 23,0-3,7 72,1 R Suralis (frac) Gemelo - Maleolo 2,8 0,3 22,0-3,4 50,0 L Suralis (frac) Gemelo - Maleolo 3,0 1,0 31,3-3,4 46,7

12 ONDA F F-responses F Traces F Mean F Max F Min F M F-M: # # % ms ms ms ms ms R Tibialis Maleolo - Abd. I ,9 56,1 47,3 4,5 42,8 F-responses F Traces F Mean F Max F Min F M F-M: # # % ms ms ms ms ms L Tibialis Maleolo - Abd. I ,2 56,0 50,5 3,9 46,6 F-responses Tibialis M F Izq. +2SD M: 5.00mV F: 1.00mV 10.00ms M F Der. +2SD M: 5.00mV F: 1.00mV 10.00ms

13 ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Vastus medialis 500uV D Der. Vastus medialis (IP) 10ms Amp Dur Área Poli Músculo # uv <mín >máx ms rel.sd D Vastus medialis , mV 100ms

14 ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Deltoideus ant 500uV D Der. Deltoideus ant (IP) 10ms 1mV 100ms Amp Dur Área Poli Músculo # uv rel.sd <mín >máx ms D Deltoideus ant 20 11,

15 BIOPSIA MUSCULAR Vasto externo derecho. Anatomía Patológica: Músculo estriado con mínima variabilidad de los tamaños de las fibras, que en ocasiones son atróficas sin que se observen otras alteraciones morfológicas. Se observan fibras musculares con leve ondulación del sarcolema y exceso de lípidos. Conclusión: Miopatía con leve exceso de lípidos y alteración de las técnicas de función oxidativa compatible con el diagnóstico de deficiencia de complejo I de cadena respiratoria mitocondrial.

16 ESTUDIO DE CADENA RESPIRATORIA MITOCONDRIAL Se valoró el complejo I de cadena respiratoria mitocondrial como NADH CoQ oxidorreductasa: 11.3 U/UCS (N>15, >11 desde 2005). Actividad citrato sintasa muscular, succinato deshidrogenasa, NADH citocromo C reductasa, succinato citocromo C reductasa,mioadenilato deaminasa muscular (MADA), y citocromo C oxidasa normales. Contenido de carnitina muscular: Normal. ESTUDIO DISTROFINOPATÍAS (FJD): Gen DMD (analizando 18 exones más frecuentemente deleccionados) mediante PCR: patrón molecular normal. Este resultado NO DESCARTA la sospecha, dado que el 30% de pacientes con distrofinopatías no presentan ninguna alteración en este gen.

17 DIAGNÓSTICO INICIAL Posible deficiencia de complejo I de cadena respiratoria mitocondrial. TTO: 2 años con CoQ (decorenone) 100mg/8h + carnitina + riboflavina. Posteriormente Idebenona. Evitar ejercicio (deportista de competición). Sólo lo dejó por astenia progresiva y debilidad.

18 EVOLUCIÓN 5 años después del diagnóstico no puede hacer deporte. Atrofia muscular evidente de cuádriceps, glúteos, paravertebral y lumbosacra. Se cansa subiendo escaleras y cuestas. Dolor en miembros inferiores. Nunca hepatomegalia, ni convusiones, ni involución genital, ni calambres. No afectación del SNC, ni miocardiopatía, ni pérdida de visión.

19 REVISIÓN DEL DIAGNÓSTICO A petición del propio paciente, por empeoramiento progresivo. EN: Atrofia proximal importante de miembros inferiores, sobre todo glúteos y cuádriceps bilateral. BM 4/5 proximal. Deambulación con balanceo de cadera. Resto normal. CPK en plasma: UI/L. transaminasas y de lactato tras ejercicio (de 2,29 a 6,7 mm). Relación lactato/piruvato >30. Función renal normal, nunca mioglobinuria.

20 2º ELECTROMIOGRAMA En paciente con exploración neurológica patológica y CK elevada. ENG) En todos los nervios explorados las conducciones sensitivo-motoras así como los potenciales evocados se encuentran normales. EMG) M. Gemelo derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia normal. Patrón de esfuerzo de amplitud disminuida. M. Bíceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia aumentada. Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada. M. Cuádriceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos y alguna fasciculación). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia normal. Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada. Conclusión El estudio neurofisiológico muestra una discreta miopatía con signos de hiperactividad muscular en MMII, compatible con una miopatía mitocondrial.

21 CONDUCCIONES MOTORAS Estimul. Der. Peroneus Tobillo - M.pedio InfPer - M.pedio Izq. Peroneus Tobillo - M.pedio SupPer - M.pedio 41.31mA 16.23mA Estimul mA 35.55mA 5mV 5ms 10mV 5ms Der. Tibialis Maleolo - Abd. I Poplít. - Abd. I Estimul mA 62.58mA 5mV 5ms Izq. Tibialis Maleolo - Abd. I Poplít. - Abd. I Estimul mA 57.63mA 5mV 5ms

22 CONDUCCIONES SENSITIVAS Estimul. Der. Suralis Gemelo - Maleolo 27.72mA 2 20uV 2ms Estimul. Izq. Suralis Gemelo - Maleolo 63.78mA 5 20uV 2ms

23 ONDA F Respuestas F F Trazad F F Máx F Mín M F-M: # # % ms ms ms ms ms D Tibialis Maleolo - Abd. I ,1 53,3 48,1 3,6 44,5 I Tibialis Maleolo - Abd. I ,0 54,3 49,0 3,8 45,3 M F Izq. +2SD M: 5.00mV F: 0.50mV 10.00ms M F Der. +2SD M: 5.00mV F: 0.50mV 10.00ms

24 Conducciones motoras y sensitivas Datos MNCV SD Lat F-M: SD SD Amp SD CV SD Amp% D Peroneus Tobillo - M.pedio 4,6 1,0 7,4 1,8 InfPer 1, Tobillo 12,8 1,9 6,5 1,1 53,7 I Peroneus Tobillo - M.pedio 4,0 0,3 10,0 3,8 SupPer Tobillo 12,4-0,1 8,0 2,2 53,6 D Tibialis 48,1 0,1 Maleolo - Abd. I 3,7-0,3 8,1 1,6 Poplít. 1, Maleolo 11,8-0,2 5,9 0,6 53,1 I Tibialis 49,0 0,3 Maleolo - Abd. I 3,8-0,2 8,4 1,8 Poplít. 0, Maleolo 11,8-0,2 7,8 2,1 51,9 Datos SNCV SD Lat SD Amp SD CV SD Amp% D Suralis (frac) Gemelo -0,4 - Maleolo 2,8 0,3 19,2-3,5 50,0 I Suralis (frac) Gemelo -0,8 - Maleolo 2,9 0,7 18,5-3,5 48,3

25 ESTUDIO DE MÚSCULO Curvas EMG MUP Der. Biceps fem cap long 500uV 10ms Der. Vastus medialis 10ms 500uV

26 ESTUDIO DE MÚSCULO D Der. Biceps fem cap long (Spont) 0.05mV 20ms D Der. Biceps fem cap long (IP) 1mV 200ms

27 ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Gastroc caput med D Der. Gastroc caput med (Spont) 10ms 500uV 0.05mV 20ms

28 ESTUDIO DE MÚSCULO D Der. Vastus medialis (IP) 1mV 100ms D Der. Vastus medialis (Spont) 0.05mV 20ms

29 ESTUDIO DE MÚSCULO Amp Dur Área Poli Músculo # uv <mín rel.sd >máx ms <mín >máx uvms <mín >máx D Biceps fem cap , D Gastroc caput med , D Vastus medialis ,

30 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PESS: Potenciales evocados de miembros superiores e inferiores normales. IC OFTALMOLOGÍA: Normal (no retinopatía, ni alteración del nervio óptico. Campimetría normal). Estudio cardiológico normal. CK del padre y de la madre normales.

31 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RMN gemelos: Aumento de la infiltración grasa inframuscular en ambos grupos gemelares, de distribución simétrica. RMN CRANEAL: NORMAL. RMN Cervico-toraco-lumbar: Importante cambio de señal en zonas musculares probablemente consecutivo a atrofia muscular congénita. El canal medular no muestra cambios patológicos significativos en la actualidad.

32 2ª BIOPSIA MUSCULAR ANATOMÍA PATOLÓGICA: Distrofia muscular clara. Caveolina normal, distrofina normal, sarcoglicanos normales y disferlina anormal en 1ª determinación, que no se confirmó con western blot. Estudio de coenzima Q10 muscular normal. Complejos de cadena respiratoria I en el límite bajo de la normalidad (11 U). La actividad de citrato sintasa es normal. ESTUDIO DEL GEN DE LA CALPAÍNA: 2 mutaciones: 1910-delC y K254E.

33 DIAGNÓSTICO DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (CALPAINOPATÍA).

34 DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS Distrofia Muscular Cintura Miembro 2A (LGMD 2A) o Calpainopatías se deben a la alteración o a la ausencia de una enzima específica del músculo esquelético, la calpaína muscular, por mutaciones del gen CAPN3 en el cromosoma 15q 15.1 q21.1. Hereditaria autosómica recesiva (inicio antes de la 3ª década). fuerza de los músculos de la pelvis y hombros, sobre todo en parte posterior de muslos, con hipertrofia de pantorrillas. Dificultad para correr, subir escaleras y levantarse del suelo, con caídas. Puede existir afectación respiratoria y cardiaca. CPK entre 10 a 100 veces lo normal, aunque si la CPK es normal no se descarta el diagnostico. La Resonancia Magnética confirma la atrofia de los músculos del compartimento posterior del muslo y el reemplazo graso. La biopsia de musculo demuestra la presencia de distrofia.

35 EMG EN MIOPATÍAS Ausencia de actividad espontánea en reposo o de incrementos significativos de la actividad insercional. Der. Gastroc caput med Aparición de un patrón interferencial al mínimo esfuerzo. Potenciales de unidad motora de pequeña amplitud y duración, frecuentemente polifásicos. Algunas miopatías presentan un patrón EMG inespecífico, por lo que el valor de esta técnica aislada es a veces limitado. Un electromiograma normal no excluye el diagnóstico clínico de las miopatías, sobre todo en el caso de las congénitas o metabólicas.

36 EMG EN DISTROFIA DE CINTURAS Los hallazgos típicos de las enfermedades musculares primarias y otras miopatías. Unidades motoras de corta duración, baja amplitud y aumento de potenciales polifásicos. En los músculos clínicamente paréticos se obtiene un patrón interferencial con reclutamiento precoz. Actividad espontánea anormal: fibrilaciones y ondas positivas. Los estudios de conducción nerviosa son típicamente normales. 0.05mV 20ms

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38 EMG EN MIOPATÍA MITOCONDRIAL EMG: Trazados miopáticos leves o moderados. Ocasionalmente PUM de duración alargada o estudio normal. ENG: Signos de neuropatía periférica en el 25-50% de los casos ( de amplitud de los potenciales sensitivos, y de la velocidad de conducción motora). Más frecuentes en miembros inferiores.

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40 Saint Anthony s chapel. Edinburgh. Octubre 2011.