MANUAL DE GESTIÓN AMBIENTAL

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1 HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Fecha: 07/04/2008 MANUAL DE GESTIÓN AMBIENTAL Nombre y Cargo Firma Fecha Elaborado Martín G. Blanco García/Unidad Técnica Asesora Director de SS.GG./ Jefe Sección U.T.A. 07/04/08 Revisado Comité de Gestión Ambiental 07/04/08 Aprobado Arturo E. Domínguez Fernández Director Gerente HUVN 07/04/08 Edición: 1 Página 1 de 25

2 0. ÍNDICE 0. ÍNDICE INTRODUCCIÓN PRESENTACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES DECLARACIÓN DE AUTORIDAD NORMAS PARA CONSULTA TÉRMINOS Y DEFINICIONES POLÍTICA AMBIENTAL OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN DEL MANUAL GENERALIDADES GESTIÓN DEL MANUAL REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL REQUISITOS GENERALES REQUISITOS DE LA POLÍTICA DE GESTIÓN AMBIENTAL PLANIFICACIÓN ASPECTOS AMBIENTALES REQUISITOS LEGALES Y OTROS REQUISITOS OBJETIVOS Y METAS. PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN RECURSOS, FUNCIONES, RESPONSABILIDADES Y AUTORIDAD ORGANIZACIÓN RESPONSABILIDADES Y AUTORIDAD COMPETENCIA, FORMACIÓN Y TOMA DE CONCIENCIA COMUNICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DOCUMENTACIÓN CONTROL DE DOCUMENTOS CONTROL OPERACIONAL PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS VERIFICACIÓN SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO LEGAL NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA CONTROL DE LOS REGISTROS AUDITORIA INTERNA REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN HISTÓRICO DE EDICIONES Edición: 1 Página 2 de 25

3 1. INTRODUCCIÓN La Dirección del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada ha decidido asumir la responsabilidad de añadir a su estilo de gestión la ética ambiental, propiciando que ésta se haga extensiva a toda la actividad que se desarrolle en el mismo. La ética ambiental es consubstancial a la concepción que de la salud se tiene en el Sistema Sanitario Público Andaluz, entendiendo por ello la Gerencia del Hospital que es necesario que la misma pase a formar parte de todas las decisiones que en él se adopten y se vaya progresivamente avanzando hacia una mayor protección medioambiental y de prevención de la contaminación, manteniendo el equilibrio con las necesidades asistenciales y socioeconómicas. La implantación de políticas que reduzcan el impacto ambiental del Hospital ayudará a alcanzar un mayor grado de sensibilidad, responsabilidad y concienciación sobre la necesidad de proteger y preservar el medio ambiente, lo cual redundará en mejorar la salud tanto de los trabajadores del Hospital como de los usuarios del mismo y de los habitantes del entorno hospitalario. Como instrumento para implementar la ética ambiental, el Hospital se compromete a implantar, a través de la Dirección de Servicios Generales, un Sistema de Gestión Ambiental de acuerdo con las normas internacionales y, concretamente, la UNE-EN-ISO 14001:2004, incorporando procedimientos que permitan mantener la mejora continua de nuestras prácticas ambientales y adhesión al EMAS (Reglamento Europeo de Ecogestión y Ecoauditoría 761/2001). El presente Manual es el elemento troncal de nuestro Sistema de Gestión Ambiental, el cual se desarrolla a partir de la Política Ambiental establecida por la Dirección, de manera que la gestión del Hospital se realiza, desde la planificación de las estrategias y operaciones, teniendo en cuenta la protección del medio ambiente y los requisitos legales y normativos aplicables vigentes. Los criterios de actuación comprendidos en el Manual y en los distintos documentos que lo desarrollan deben ser tomados como el referente básico presente en la ejecución de las actividades que desarrolla el Hospital. El seguimiento de estos criterios no exime del cumplimiento de la normativa vigente aplicable. Este Manual es de la exclusiva propiedad del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Por consiguiente, no deberá ser utilizado ni reproducido sin la autorización expresa y por escrito del Hospital. Sin perjuicio de lo definido en el presente documento, es necesario resaltar que el Sistema de Gestión Ambiental del Hospital esta definido de forma coherente con el Sistema Integral de Gestión Ambiental del Servicio Andaluz de Salud (SIGA-SAS) del cual forma parte. Edición: 1 Página 3 de 25

4 1.1. PRESENTACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES El Hospital Universitario Virgen de la Nieves es un centro hospitalario público, de especialidades y de referencia regional, perteneciente a la red asistencial del Servicio Andaluz de Salud, que atiende a una población de más de habitantes. A la hora de abordar un Sistema de Gestión Ambiental, la Gerencia del Hospital considera adecuado que sea la Dirección de Servicios Generales la encargada de coordinar y desarrollar la Política Ambiental, habida cuenta que el organigrama del HUVN responde a la organización definida en el Decreto 105/1986, siendo por ello responsabilidad de esa dirección la ejecución de las políticas de compras, energéticas, de ruidos, etc., íntimamente relacionadas todas ellas con el medio ambiente. La estructura y organización del Hospital Universitario Virgen de las Nieves viene marcada por la característica estructural y espacial del mismo, al estar constituido por siete edificios asistenciales, uno administrativo y dos industriales. Esta característica obliga a que existan distintas unidades que, haciendo las mismas funciones, se encuentran ubicadas en edificios diferentes, las cuales, con el paso del tiempo, han generado particularidades de funcionamiento. Edición: 1 Página 4 de 25

5 1.2. DECLARACIÓN DE AUTORIDAD Todo el personal que intervenga de una u otra manera en las actividades realizadas por el Hospital deberá estar bien informado de los procedimientos establecidos, los cuales habrán de aplicar. Por tanto, todas las personas de la plantilla están obligadas, dentro del ámbito que les afecte, al cumplimiento de los requisitos establecidos en el Sistema de Gestión Ambiental. La responsabilidad última sobre el Sistema de Gestión Ambiental adoptado por el Hospital corresponde al Director de Servicios Generales por delegación de la Dirección Gerencia. Sin perjuicio de ello, la Dirección de Servicios Generales otorga a los diferentes Representantes de la Dirección la autoridad necesaria para que se pongan en práctica permanentemente los requisitos de este Manual y del Sistema de Gestión Ambiental. Los Representantes de la Dirección en materia de Medio Ambiente son: Jefe de Servicio de la Unidad Centralizada de Ingenieria y Mantenimiento (UCIM) el Responsable de Medio Ambiente del Ambito Caleta el Responsable de Medio Ambiente del Ambito Cartuja el Responsable de Medio Ambiente del Ambito Periférico el Responsable del Servicio de Física y Protección Radiológica en el ámbito de su competencia y sus funciones están descritas en el apartado Responsabilidades y Autoridad del Capítulo del presente Manual de Gestión Ambiental. Fecha: 24/10/2005 Firma: Director de Servicios Generales 1.3. NORMAS PARA CONSULTA La norma utilizada como referencia para la elaboración de este es la Norma UNE- EN ISO 14001:2004, "Sistemas de Gestión Ambiental. Requisitos con Orientación para su Uso TÉRMINOS Y DEFINICIONES En la documentación del Sistema de Gestión Ambiental se han utilizado como referencia las acepciones contenidas en: Edición: 1 Página 5 de 25

6 Norma UNE EN-ISO 14001:2004, "Sistemas de Gestión Ambiental. Requisitos con Orientación para su Uso y normas complementarias a ésta en cuanto a la Gestión Ambiental. Estas acepciones son: Aspecto Ambiental: Elemento de las actividades, productos o servicios de una organización que puede interactuar con el medio ambiente. Auditoria del Sistema Integral de Gestión Ambiental : Proceso de verificación sistemático y documentado para obtener y evaluar objetivamente evidencias para determinar si el sistema de Gestión Ambiental de una organización se ajusta a los criterios de auditoría del sistema de Gestión Ambiental marcados por la organización, y para la comunicación de los resultados de este proceso a la dirección. Centros del SAS: se consideran centros de trabajo agrupados funcionalmente en estructuras organizativas intermedias y autónomas (con recursos propios) que se responsabilizan de la realización de la actividad asistencial que le es propia y en un ámbito geográfico establecido. Se agrupan en tres categorías: Hospitales, Distritos Sanitarios y CTS. Dirección Corporativa: estructura central y superior del SAS de la que por delegación emanan las competencias de los Centros. Estándar: Hace referencia al grado de cumplimiento exigible a un criterio y se define como el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado. Gestión de residuos: La recogida, el almacenamiento, el transporte, la valorización v la eliminación de los residuos, incluida la vigilancia de estas actividades, así como la vigilancia de los lugares de depósito o vertido después de su cierre. Gestor de residuos: La persona o entidad, pública o privada, que realice cualesquiera de las operaciones que componen la gestión de los residuos, sea o no el productor de los mismos. Impacto Ambiental: Cualquier cambio en el medio ambiente, sea adverso o beneficioso, resultante en todo o en parte de las actividades, productos y servicios de una organización. Medio Ambiente: Entorno en el cual una organización opera, incluyendo el aire, el agua, la tierra, los recursos naturales, la flora, los seres humanos y sus interrelaciones. El entorno se extiende desde el interior de la organización, hasta el exterior. Meta Ambiental: Requisito detallado de actuación, cuantificado cuando sea posible, aplicable a la organización o a parte de la misma, que proviene de los objetivos ambientales y que debe establecerse y cumplirse en orden a alcanzar dichos objetivos. No conformidad: Falta de cumplimiento de los requisitos especificados. Edición: 1 Página 6 de 25

7 Objetivo Ambiental: Fin medioambiental de carácter general, que tiene su origen en la Política Ambiental que una organización se marca a sí misma, y que está cuantificado siempre que sea posible. Parte interesada: individuo o grupo relacionado o afectado por las actuaciones Medio Ambientales de una organización. Política Ambiental: Declaración por parte de la organización, de sus intenciones y principios en relación con su comportamiento Medio Ambiental general, que proporciona un marco para su actuación y para el establecimiento de sus objetivos y sus metas. Poseedor de residuos: El productor de residuos o la persona física o jurídica que los tenga en su poder y no tenga la condición de gestor de residuos. Productor de residuos: Cualquier centro del SAS cuya actividad produzca residuos o efectúe operaciones de tratamiento previo, de mezcla o de otro tipo que ocasionen un cambio de naturaleza o de composición de esos residuos. Programa de Gestión Ambiental: herramienta para la revisión y consecución de los objetivos y metas ambientales de la Corporación, que incluye las responsabilidades asignadas para alcanzar los objetivos y metas, así como los medios que se requieren y la distribución temporal en que han de ser alcanzados. Proveedor o suministrador: En el contexto de la norma UNE-EN-ISO 14001:2004, debe entenderse empresa suministradora de bienes y/o servicios para el sector. Registro: Documento que proporciona evidencia objetiva de actividades realizadas o de resultados obtenidos. Residuo biosanitario: residuo sanitario específico de la actividad sanitaria propiamente dicha, potencialmente contaminado con substancias biológicas al haber estado en contacto con pacientes o líquidos biológicos. Residuo sanitario: el generado en centros sanitarios, incluidos los envases, y los residuos de envases, que los contengan o los hayan contenido. Revisión por la Dirección: Evaluación formal, por parte de la alta dirección, del estado y de la adecuación del Sistema de Gestión en relación con la política de gestión y sus objetivos. Sistema Integral de Gestión Ambiental (en adelante SIGA-SAS): La parte del Sistema de Gestión que incluye la estructura organizativa, la planificación de las actividades, las responsabilidades, las prácticas, los procedimientos, los procesos y los recursos para desarrollar, implantar, llevar a efecto, revisar y mantener al día las directrices Medio Ambientales desde el punto de vista de la Corporación, esto es, desde un punto de vista global y completo del SAS. Edición: 1 Página 7 de 25

8 Sistema de Gestión Ambiental: La parte del Sistema de Gestión que incluye la estructura organizativa, la planificación de las actividades, las responsabilidades, las prácticas, los procedimientos, los procesos y los recursos para desarrollar, implantar, llevar a efecto, revisar y mantener al día las directrices Medio Ambientales de la organización a nivel de Centro de responsabilidad (Hospital, Distrito Sanitario, SSCC y/o CTS). Situación de emergencia: Situación inesperada o generada como consecuencia de un fallo, error o falta de control o prevención en el desarrollo de alguna actividad u operación cuyas consecuencias podrían generar un impacto significativo sobre el entorno a corto, medio o largo plazo. 2. POLÍTICA AMBIENTAL El Hospital Universitario Virgen de las Nieves establece su Política para asegurar la protección del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el cumplimiento de los requisitos definidos en el Sistema de Gestión Ambiental. Los fundamentos de su Política Ambiental son los siguientes: 1. El Hospital Universitario Virgen de las Nieves se compromete al cumplimiento de la legislación y reglamentación ambiental aplicable en los ámbitos europeo, nacional, autonómico y local, así como a otros requisitos a los que la Organización se someta, garantizando así un compromiso con todas las partes interesadas, especialmente con las distintas Administraciones. 2. El Hospital Universitario Virgen de las Nieves adquiere un compromiso de mejora continua en la segregación de los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales, la contaminación del medio ambiente y en todas las actividades que lleva a cabo en el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo. Para ello, establece, programa y revisa objetivos y metas ambientales. 3. Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos naturales y la prevención y control de la contaminación atmosférica, de las aguas de la red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos documentados, tanto durante el desarrollo de la actividad normal del Hospital como en casos de incidentes, accidentes y situaciones de emergencia. Además el Hospital identifica y valora los efectos ambientales asociados a sus actividades, para prevenir y controlar aquéllos que sean perjudiciales para el medio ambiente y los estudia para disminuir su efecto perjudicial. 4. El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen en sus instalaciones y a partir de los principios de su Sistema de Gestión Ambiental, establece los mecanismos necesarios para realizar una segregación adecuada y una disminución en el volumen y la peligrosidad de los mismos. 5. El Hospital se compromete a promover la eficacia energética en el desarrollo de sus actividades, así como promocionar el uso de productos y tecnologías ecológicas capaces de Edición: 1 Página 8 de 25

9 mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y para los fines asistenciales que lo son propios. 6. El Hospital apoyará el trabajo con proveedores y contratistas que apliquen normas ambientales coherentes con la Política Ambiental, promoviendo de esta forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente. 7. El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilización ambiental y en la importancia de su actuación con respecto al medio ambiente. 8. El Hospital pone esta Política Ambiental a disposición del público que la requiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas. Sobre la base de esta Política y anualmente, la Dirección Gerencia del Hospital, a través de la Dirección de Servicios Generales, aprueba objetivos y metas ambientales exigibles y cuantificables, siempre que sea posible, de manera que se establezcan las líneas de mejora de la organización para ese período. Dichos objetivos y metas son revisados periódicamente. Todas las personas que trabajamos en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves debemos actuar según estas premisas, que harán que sea reconocido por los servicios que proporciona y por hacerlo de una manera respetuosa con el medio ambiente. Fecha: Firma: Director Gerente 3. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN DEL MANUAL 3.1. GENERALIDADES El presente Manual de Gestión Ambiental tiene por objeto describir el Sistema de Gestión Ambiental del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de acuerdo a los requisitos de la Norma UNE-EN-ISO :2004, Sistemas de Gestión Medioambiental y el Reglamento Edición: 1 Página 9 de 25

10 (CE) Nº 761/2001, por el que se permite que las Organizaciones se adhieran con carácter voluntario a un sistema comunitario de gestión y auditoria ambientales (EMAS). El Manual de Gestión Ambiental es el documento troncal del Sistema de Gestión Ambiental y su principal función consiste en describir y establecer este Sistema, sirviendo de referencia constante durante el proceso de implantación. El ámbito de aplicación de este Manual se extiende a la prestación de servicios hospitalarios llevados a cabo en los centros del Hospital Universitario Virgen de las Nieves que figuran en el documento Centros dependientes del Hospital Universitario Virgen de las Nieves incluidos en el Sistema de Gestión Ambiental GESTIÓN DEL MANUAL El Director de Servicios Generales y la Unidad Técnica Asesora son los encargados de la elaboración del presente Manual. La revisión corresponde al Comité del Sistema de Gestión Ambiental y su aprobación al Director Gerente. La Unidad técnica Asesora tiene la responsabilidad de distribuirlo y archivarlo adecuadamente. - La distribución se realizará en soporte informático. Las revisiones del presente Manual se realizarán cuando las circunstancias lo aconsejen, es decir, siempre que se haya producido un cambio lo suficientemente importante o cuando el número de pequeños cambios sea relevante. Cuando se haga una actualización, se aumentará en uno el número de edición del mismo que aparece en la portada y en la cabecera de cada página, se actualizará la fecha y se identificará el motivo del cambio en el punto histórico de ediciones. Las nuevas versiones serán elaboradas, revisadas y aprobadas por los mismos responsables que lo hicieron inicialmente. La Unidad Técnica Asesora controlará y gestionará las sugerencias, comentarios y propuestas recibidas respecto al Manual de Gestión Ambiental. La gestión del Manual se realiza como se ha expuesto anteriormente, y de forma subsidiaria como indican los procedimientos PG Elaboración de la Documentación PG Control de documentación y registros Edición: 1 Página 10 de 25

11 4. REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL 4.1. REQUISITOS GENERALES 4.2. REQUISITOS DE LA POLÍTICA DE GESTIÓN AMBIENTAL La Política Ambiental del Hospital Universitario Virgen de las Nieves se ajusta a los siguientes principios: Es apropiada a la naturaleza, magnitud e impactos ambientales de sus servicios y actividades. Incluye un compromiso de mejora continua y de prevención de la contaminación. Incluye un compromiso de cumplimiento de la legislación y reglamentación ambiental aplicable, así como otros requisitos que a los que el Hospital se someta. Proporciona el marco para establecer y revisar los objetivos y metas ambientales, con el fin de llegar a una adecuación continua a los requisitos establecidos. Promueve la eficacia energética y el reciclaje. El Director de Servicios Generales, por delegación de la Dirección Gerencia, proporciona los medios para que la Política Ambiental se encuentre documentada, implantada, actualizada y se comunique a todos los empleados. Así mismo se asegura el entendimiento de la misma. Se encuentra a la disposición del público y partes interesadas. Es coherente con la Política Ambiental del SIGA SAS a Nivel Corporativo 4.3. PLANIFICACIÓN La planificación se realiza con el fin de establecer el marco en el que se deben desarrollar y establecer las actuaciones para la mejora del comportamiento ambiental del Hospital. Para que ello sea posible, el Director de Servicios Generales identifica y planifica los recursos necesarios para cumplir las disposiciones del Sistema de Gestión Ambiental. Para definir los objetivos, se tendrán en cuenta cuáles son los Aspectos Ambientales significativos, ya que esta es la base de la mejora continua que se expone en la Política Ambiental del Hospital ASPECTOS AMBIENTALES Edición: 1 Página 11 de 25

12 El Hospital Universitario Virgen de las Nieves tiene establecido el procedimiento PGA Aspectos Ambientales, para la identificación de los aspectos ambientales (ver Capítulo 1.4 Términos y Definiciones ) producidos en el desarrollo de los servicios y actividades que se llevan a cabo, que puedan ser controlados y sobre los que pueda influir. Así, se determinan aquéllos que tienen o pueden tener impactos significativos en el medio ambiente. En dicho procedimiento se describen los mecanismos para la valoración de los aspectos, estando actualizados según la realidad del Hospital en cada momento. El procedimiento para la identificación de aspectos ambientales tiene en cuenta las siguientes posibles afecciones en el medio ambiente: emisiones atmosféricas, vertidos a la red de saneamiento contaminación del suelo gestión de residuos, en especial y teniendo en cuenta su importancia, los peligrosos consumo de materias primas y recursos naturales y ocupación del suelo Para definir los objetivos ambientales, se tendrán en cuenta cuáles son los aspectos ambientales significativos, ya que ésta es la base de la mejora continua que se expone en la Política Ambiental del Hospital REQUISITOS LEGALES Y OTROS REQUISITOS Consisten en el conjunto de normativa, reglamentación y otros requisitos ambientales, que son de aplicación al Hospital y las actividades y servicios que realizan en su funcionamiento. El Hospital identifica y accede a los requisitos legales que le son de aplicación en el ámbito europeo, nacional, autonómico, provincial y local. Para ello se tiene establecido el procedimiento PGA Requisitos legales y otros requisitos en el que se especifican los medios y métodos utilizados para recoger esta información OBJETIVOS Y METAS. PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL Los objetivos y las metas ambientales son establecidos para cada nivel relevante del Hospital por el Director de Servicios Generales, con la colaboración con el Jefe de Servicio de la UNIDAD CENTRALIZADA DE INGENIERIA Y MANTENIMIENTO., los Responsables de Medio Ambiente y el resto de responsables que se consideren, siguiendo las pautas de la Política Ambiental. Para establecer los objetivos se tienen en cuenta los requisitos legales ambientales y de otro tipo, los aspectos ambientales significativos, las opciones tecnológicas y sus requisitos Edición: 1 Página 12 de 25

13 financieros, operacionales y de negocio, así como la opinión de los usuarios del Hospital y de las partes interesadas en general, todo ello en equilibrio con las necesidades asistenciales. Para lograr estos objetivos y metas, el Hospital Universitario Virgen de las Nieves establece y mantiene un Programa de Gestión Ambiental. En dicho Programa se incluyen como responsables de su cumplimiento a los RGA y las responsabilidades asignadas para alcanzar las metas, así como los medios que se requieren y la distribución temporal en que han de ser alcanzados. Para determinar el grado de eficacia de la implantación y la adecuación del Sistema, los Responsables de Medio Ambiente, junto con el Jefe de Servicio de la UNIDAD CENTRALIZADA DE INGENIERIA Y MANTENIMIENTO y los responsables que pudieran estar implicados, realizarán al menos una revisión que concindirá con el primer semestre de cada año; tercer trimestre y primero del año siguiente, de la consecución de los objetivos y, siempre de manera coherente con la programación en el tiempo de las metas correspondientes. El seguimiento de los objetivos se documenta y es aprobado por el Director de Servicios Generales. El Programa de Gestión Ambiental es una herramienta para la revisión y consecución de estos objetivos. La revisión del Programa se realizará siempre que se produzcan modificaciones, ampliaciones o se introduzcan elementos nuevos en los servicios y actividades del Hospital que puedan afectar al Sistema de Gestión Ambiental IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN RECURSOS, FUNCIONES, RESPONSABILIDADES Y AUTORIDAD Las estructuras, funciones y responsabilidades a nivel corporativo están definidas en el Manual de Gestión Ambiental del SIGA SAS. A nivel del Hospital se definen las siguientes: Para que la implantación sea eficaz, el Sistema de Gestión Ambiental se sostiene en los siguientes elementos: la plantilla del Hospital, debidamente informada y organizada, de acuerdo al organigrama establecido más adelante en este Manual de Gestión Ambiental; la adecuada distribución de las responsabilidades, quedando claramente establecidas por los documentos del Sistema; los procesos realizados de acuerdo a los procedimientos y demás documentos; y por los recursos humanos, financieros, tecnológicos y conocimientos especializados. Edición: 1 Página 13 de 25

14 ORGANIZACIÓN La organización del Hospital en materia ambiental se presenta en el siguiente organigrama: ORGANIGRAMA DE LA GESTION AMBIENTAL UNIDAD TÉCNICA ASESORA DIRECTOR DE SERVICIOS GENERALES RESP REGISTROS MA JEFE SERVICIO DE LA UCIM RESP MA AMBITO CALETA SUBDIRECTOR HG OFICINA GA ÁMBITO CALETA H.G. H.M.I. C. LICINIO FUENTE DIÁLISIS (GUADIX) EDIF.GOBIERNO H.G RESP MA AMBITO CARTUJA SUBDIRECTOR HRT H.R.T. C.P.E. LAVANDERÍA OFICINA GA ÁMBITO CARTUJA RESP MA AMBITO PERIFÉRICO JEFE DE SECCIÓN H.S.J.D. H.S.J.D. COMUNIDAD T. ALMACÉN OFICINA GA ÁMBITO PERIFÉRICO RESPONSABILIDADES Y AUTORIDAD En este apartado se describen las responsabilidades que, dentro del Sistema de Gestión Ambiental, tienen el Director de Servicios Generales, el Jefe de Servicio de la Unidad Centralizada de Ingenieria y Mantenimiento, la Unidad Técnica Asesora, el Responsable de Registros Ambientales y los Responsables de Medio Ambiente de los diferentes centros que componen el Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Las responsabilidades y funciones se exponen en este capítulo de forma general, detallándose en el resto de capítulos del presente Manual, así como en el resto de documentos que conforman el Sistema de Gestión Ambiental. Edición: 1 Página 14 de 25

15 Director de Servicios Generales Por delegación del Director Gerente, es el responsable último del Sistema y está comprometido en la implantación, mantenimiento y mejora del Sistema, por lo que: Establece la Política Ambiental y asegura que es entendida y está implantada y mantenida al día. Determina los objetivos y las metas ambientales, de acuerdo a lo establecido en la Política Ambiental y revisa el Sistema de Gestión Ambiental de acuerdo a lo establecido en el punto 4.4. del presente Manual. Asegura la disponibilidad de los medios y recursos para la implantación y control del Sistema Define las relaciones entre el personal, tal y como se indica en el organigrama del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Designa como sus representantes al Jefe de Servicio de la Unidad Centralizada de Ingenieria y Mantenimiento a los Responsables de Medio Ambiente. Jefe de Servicio de la Unidad Centralizada de Ingenieria y Mantenimiento Es el máximo representante de la Dirección en la gestión ambiental e informa al Director de Servicios Generales sobre el funcionamiento y eficacia del Sistema, de acuerdo a la información recibida de los Responsables de Medio Ambiente de los distintos Ambitos, para que éste lleve a cabo la revisión del Sistema y sea posible la mejora continua de la gestión ambiental del Hospital. Unidad Centralizada de Ingenieria y Mantenimiento Revisa los procedimientos de gestión ambiental y el Plan de Emergencias del Hospital. Es responsable de la Unidad Centralizada de Ingeniería y Mantenimiento Sirve de apoyo técnico y coordina a los Responsables de Medio Ambiente Responsables de Medio Ambiente Controlan que el Sistema de Gestión Ambiental está establecido, implantado y mantenido al día en los Centros de los que son responsables. Informan al Jefe de Servicio Unidad Centralizada de Ingenieria y Mantenimiento del funcionamiento y eficacia del mismo para que éste transmita la información oportuna al Director de Servicios Generales. Llevan a cabo la identificación y evaluación de los aspectos ambientales significativos de los servicios y actividades de los Centros bajo su responsabilidad, junto con los responsables que estimen oportuno. Se aseguran del cumplimiento de los requisitos legales en materia de residuos, emisiones atmosféricas vertidos, etc. Edición: 1 Página 15 de 25

16 Elaboran, conservan y actualizan la documentación de Sistema de Gestión Ambiental según lo establecido en el procedimiento Control de la documentación y de los registros. Controlan que la implantación de las acciones correctoras y preventivas establecidas, sean eficaces y resuelvan las no conformidades relativas al Sistema de Gestión Ambiental. Unidad Técnica Asesora Representa a la Dirección en el seguimiento y gestión del Sistema de Gestión Ambiental. Controla de forma permanente que el Sistema de Gestión Ambiental está establecido, implantado y mantenido al día de acuerdo a la Norma UNE-EN-ISO 14001:2004 e informa a la Dirección del funcionamiento y la eficacia del mismo para que ésta lleve a cabo la revisión. Responsable de Registros Ambientales Es también el Coordinador de Residuos y se encarga de la gestión de la documentación de los residuos. Recibe y archiva las comunicaciones y los registros relativos a la gestión de los residuos. Recibe y archiva los resultados de las mediciones realizadas de las emisiones atmosféricas, de ruidos y vertidos, realizadas por entidades autorizadas por la administración Recibe y archiva los informes de inspección de las instalaciones e infraestructuras que se hayan identificado como posibles generadoras de impactos ambientales. Comité de Seguimiento de Gestión Ambiental. Este Comité está compuesto por: Director de Servicios Generales como Presidente, el Jefe de Servicio de la Unidad, Unidad Centralizada de Ingenieria y Mantenimiento, como Vicepresidente un Técnico de función Administrativa, como Secretario/a. y, como Vocales, o el Subdirector de Servicios Generales del HG., o el Subdirector de Servicios Generales del HRT, o los Jefes de Servicio y/o Sección del HMI y del Área, o los/as componentes de la Unidad Técnica Asesora o el/la Jefe de Servicio de Medicina Preventiva, o la Jefe de Bloque de Medicina Preventiva y o un Facultativo Especialista de Medicina Preventiva o el Responsable del Servicio de Física y Protección Radiológica. o el Responsable Técnico de Seguridad o el Representante de Salud Laboral Edición: 1 Página 16 de 25

17 o o o Un Representante de la Unidad de Prevención en RR.LL. El/la Jefe de Servicio de Contratos Externos y SS Propios El/la Subdirectora de Compras e Inversiones La composición de este comité podrá ser modificada por Resolución expresa de la Dirección Gerencia del Hospital El comité en pleno, según se establece en el Anexo I, se reunirá de forma ordinaria al menos una vez al año para realizar la revisión por la Dirección y de forma extraordinaria siempre que lo considere oportuno el Presidente o a solicitud de 1/3 de sus miembros. Por otra parte los Subcomités de área creados al efecto mediante Resolución expresa de la Dirección Gerencia del Hospital de 19/12/07, seguirán en cuanto a composición, frecuencia de reuniones y funciones lo establecido en el Anexo II de este Manual. Las funciones del Comité serán: Proponer la Política Ambiental del HUVN al Director de Servicios Generales, por delegación del Director Gerente. Desarrollar e implantar la Norma ISO 14001:2004 en el HUVN. Todas aquellas otras que teniendo que ver con el medio ambiente considere oportuno la Dirección de Servicios Generales COMPETENCIA, FORMACIÓN Y TOMA DE CONCIENCIA En este apartado se definen los procedimientos y actividades que se realizan en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves para identificar y satisfacer las necesidades de formación general y específica del personal cuyo trabajo pueda producir un impacto ambiental significativo sobre el medio ambiente. El Hospital tiene establecido el procedimiento de PG "Formación, sensibilización y competencia profesional" para: Determinar cuáles son los requisitos de formación y la competencia necesarias para desempeñar un trabajo que pueda originar un impacto ambiental significativo. Decidir cuáles son las necesidades de formación para cada puesto de trabajo en cada momento. Proporcionar la formación que satisfaga tales necesidades. Dar a conocer al personal implicado o que desempeñan funciones especializadas de gestión ambiental del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, la importancia del comportamiento personal para la consecución de los objetivos ambientales y de la mejora del medio ambiente que ello implica. Edición: 1 Página 17 de 25

18 Dar a conocer cuáles son los impactos ambientales significativos que origina cada puesto de trabajo y la importancia de actuar de acuerdo a lo establecido en los procedimientos y demás documentos del Sistema de Gestión Ambiental. Crear y mantener los registros de la educación, formación recibida, cualificación y experiencia. La sensibilización ambiental de los empleados del Hospital se llevará a cabo mediante dípticos, carteles de la política ambiental, reuniones en los centros, carteles de residuos, página web del Hospital, Comisiones, etc COMUNICACIÓN Y PARTICIPACIÓN El Hospital Universitario Virgen de las Nieves ha establecido el procedimiento PG "Comunicaciones y Participación" con el fin de definir: los canales de comunicación externa tales como quejas, consultas, contactos con la Administración y demás partes interesadas, incluyendo los criterios para poner a disposición de las partes interesadas tanto la Política de Gestión como los criterios de valoración de los aspectos ambiéntales y la Declaración Ambiental validada, de acuerdo a los requisitos establecidos en el Reglamento Europeo (CE) Nº 761/2001. y por otro lado, aquellos que aseguren la comunicación interna entre los diferentes niveles y áreas del Hospital, en lo que se refiere a los procesos del Sistema de Gestión Ambiental y su eficacia, así como la participación del personal en el proceso de mejora DOCUMENTACIÓN El Hospital ha definido el PG Elaboración de la documentación en el que están definidos los criterios de estructura y contenido a seguir para elaboración de los documentos que conforman el SGA. Los documentos principales que conforman el Sistema de Gestión Ambiental son los siguientes: Manual de Gestión Ambiental: el presente Manual es el documento en el que se establecen las bases del Sistema de Gestión Ambiental del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Procedimiento de Gestión: son procedimientos integrados con el Sistema de Calidad. Procedimientos de Gestión Ambiental: son los documentos en los que se establecen las responsabilidades y criterios dentro del Sistema de Gestión Ambiental que den respuesta a los requisitos de la Norma UNE-EN-ISO 14001:2004. Edición: 1 Página 18 de 25

19 Procedimientos Operativos: son los documentos en donde se describe de manera más concreta la ejecución de las tareas y procesos que se llevan a cabo en el Hospital, en los casos en que su ausencia pudiera originar un deterioro en el medio ambiente. Registros de la gestión ambiental: son los documentos que proporcionan evidencias objetivas de las actividades realizadas o de resultados obtenidos durante la gestión ambiental. Otros documentos que se derivan de la aplicación de Sistema Ambiental: Plan de emergencias ambientales Listado de indicadores ambientales Programa de gestión ambiental: es el documento que contiene los objetivos y las metas ambientales CONTROL DE DOCUMENTOS El Hospital Universitario Virgen de las Nieves establece procedimientos y actividades para controlar los documentos requeridos por la Norma UNE-EN-ISO14001:2004, de forma que se asegure que estén disponibles y en vigor, en aquellos lugares donde su ausencia pueda ser perjudicial para el funcionamiento efectivo del Sistema de Gestión Ambiental. Existen los siguientes documentos para el control de la documentación: Manual de Gestión Ambiental, en el capítulo 3.2. Gestión del Manual, en donde se establecen los criterios y las responsabilidades para el control del Manual. PG "Control de la documentación y los registros", donde se establecen los criterios y las responsabilidades para la elaboración, revisión, aprobación, distribución, archivo, anulación y modificación de los documentos del Sistema de Gestión Ambiental CONTROL OPERACIONAL El propósito del presente apartado es identificar aquellas operaciones y actividades que están asociadas con los aspectos ambientales significativos identificados, y definir los procedimientos y las actuaciones para planificar dichas actividades, incluido el mantenimiento, y asegurar que se llevan a cabo de forma controlada y en las condiciones especificadas. Las operaciones y actividades asociados con los aspectos ambientales significativos del Hospital, incluidos consumos, emisiones y vertidos, que deben ser controladas, son identificadas según los siguientes procedimientos: PGA Control de Aspectos Ambientales Edición: 1 Página 19 de 25

20 PGA Relación con Proveedores y Contratistas PO-MA-01 Gestión de Residuos PO-MA-02 Control Operacional y Seguimiento de Consumos, Emisiones y Vertidos PO-MA 04 Control y seguimiento de Ruidos PO-MA 05 Control de la legionella El control incluye: a) la existencia de procedimientos documentados para cubrir situaciones en las que su ausencia podría llevar a desviaciones de la política, los objetivos y metas relacionados con el comportamiento ambiental; b) los criterios de ejecución de trabajo, definidos en los procedimientos y protocolos, instrucciones de trabajo. etc; c) la existencia de condiciones relativas a los aspectos ambientales significativos identificables de los bienes y servicios adquiridos por el Hospital y, su comunicación a los proveedores y subcontratistas correspondientes; En los contratos con proveedores de servicios y productos el Hospital Universitario Virgen de las Nieves incluye cláusulas de tipo ambiental, siempre que considere que dicha actividad o producto pueda ocasionar real o potencialmente un impacto ambiental significativo. d) el mantenimiento adecuado de los equipos e instalaciones que puedan provocar un impacto ambiental significativo; En los distintos procedimientos quedan definidas las tareas a realizar en estos procesos, junto con los equipos a usar, los criterios de ejecución de dichas tareas, la documentación de referencia tales como normas, planes, procedimientos, y otros, así como los registros asociados PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS El objeto de este apartado es describir los medios y procedimientos para identificar y responder a accidentes potenciales y situaciones de emergencia, y para prevenir y reducir los impactos ambientales que puedan estar asociados con ellos. Las posibles situaciones de emergencia identificadas en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves son: Fugas o escapes de gas natural y propano, Edición: 1 Página 20 de 25

21 Fugas o escapes de protóxido de nitrógeno, Vertidos no controlados de residuos peligrosos por rotura de recipientes o contenedores o por desconocimiento, Incendios, Para estas situaciones existe el PEA Plan de Emergencias Ambientales que contiene: la organización y responsabilidades en estos casos; los requisitos de notificación y comunicación interna y a terceras partes y los datos pertinentes de los servicios de emergencia (servicios de limpieza, gestores de residuos, bomberos, etc.); la naturaleza y alcance de los riesgos asociados; las medidas a adoptar en las diferentes situaciones; la información relativa a materiales peligrosos, incluyendo el posible impacto ambiental adverso de cada material y las medidas a adoptar en caso de vertido accidental; la eliminación segura de cualquier residuo; si es preciso, planes de entrenamiento y ejercicios que permitan comprobar la eficacia de las medidas implantadas. Los documentos relacionados con los accidentes y situaciones de emergencia ambientales se examinan y revisan, cuando es necesario y en particular después de que se hayan producido, así como después de haber realizado simulacros, pruebas, etc. La periodicidad de dichas pruebas la marcará el Comité de Gestión Ambiental VERIFICACIÓN El propósito del presente apartado es definir los procedimientos establecidos en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves para controlar y medir de forma regular las características clave de las operaciones y actividades que pueden tener un impacto ambiental significativo así como la evolución del comportamiento ambiental. Con dichos procedimientos queda asegurado el registro de: la información de seguimiento y medición del funcionamiento, los controles operacionales relevantes, la conformidad con los objetivos y metas ambientales, la información sobre el comportamiento de la gestión ambiental. Edición: 1 Página 21 de 25

22 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN El seguimiento y medición que se realiza, los criterios de ejecución, las responsabilidades asociadas, los resultados de las mismas y los criterios de aceptación están identificados y son descritos en los procedimientos correspondientes y de manera concreta definidos en el documento Listado de Indicadores Ambientales de cada centro. El Hospital Universitario Virgen de las Nieves tiene establecidos Indicadores Ambientales, basándose en el Cuadro de Mandos de Servicios Generales, a través de los cuales controla el grado de cumplimiento de los objetivos ambientales. Mediante el seguimiento de estos indicadores, se comprueba que el Sistema efectivamente se basa en la mejora continua. Dichos indicadores pretenden ayudar a la gestión así como suministrar información a las partes interesadas. Los Responsables de Medio Ambiente elaboran estos indicadores y realizan su seguimiento. En el caso de detectarse alguna no conformidad como consecuencia del seguimiento y medición, se aplica lo dispuesto en el PG No Conformidades, Acciones Correctivas y Preventivas. Todas las labores de seguimiento, medición e inspección son subcontratadas a OCA's, a los que se requerirá los certificados de los equipos utilizados en cada momento EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO LEGAL La sistemática para la evaluación del cumplimiento legal queda definida en el procedimiento PGA Requisitos legales y otros requisitos NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA Se entiende por no conformidad aquella desviación respecto a los requisitos especificados en el Sistema de Gestión Ambiental. En el Hospital Universitario Virgen de las Nieves están definidas las responsabilidades y autoridades para controlar e investigar las no conformidades, llevando a cabo acciones encaminadas a la reducción de cualquier impacto ambiental producido, así como para iniciar y completar acciones correctoras y preventivas correspondientes. Dependiendo de la no conformidad, las actuaciones pueden realizarse de forma rápida y sencilla o bien requerirán actuaciones más complejas y a largo plazo. En todos los casos, el tratamiento de las no conformidades incluirá la identificación de la causa de la no conformidad, la identificación e implantación de las acciones correctivas necesarias, la implantación o la modificación de los controles necesarios para evitar repeticiones de la no conformidad y el registro de cualquier cambio en los procedimientos escritos que resulte de la acción correctiva. Edición: 1 Página 22 de 25

23 La gestión de las no conformidades se realizará mediante la herramienta informática y según lo descrito en el procedimiento PG No Conformidad, Acción Correctiva y Acción Preventiva, CONTROL DE LOS REGISTROS La eficacia de la implantación del Sistema de Gestión Ambiental en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves se demuestra a través de los diferentes registros generados en el seguimiento del funcionamiento, en los controles operacionales relevantes, en la formación, en la realización de auditorías y revisiones, en los informes de no conformidad con los objetivos, etc. En el Hospital los registros del Sistema se identifican, recogen, codifican, están accesibles, se archivan, guardan, mantienen al día y se les da un destino final o eliminan, a fin de demostrar que su implantación y funcionamiento es adecuado y eficaz. Para ello, el Hospital tiene establecido el procedimiento PG "Control de la documentación y de los registros'', en el que se indican las responsabilidades para cada registro y utiliza la Base de datos en su apartado Documentación / Registros. Los archivos son conservados al menos durante tres años o bien durante el tiempo especificado en los requisitos legales o reglamentarios, si ese periodo es mayor. Los registros pueden ser relacionados con la actividad, producto o servicio implicado, son legibles y son guardados y conservados de forma que se pueden recuperar fácilmente, y de manera que se evita el daño, deterioro o pérdida. El Unidad de Técnica Asesora mantiene al día la relación de registros del Sistema sirviéndose la Base de datos. En esta lista se identifican los registros existentes para demostrar la conformidad con los requisitos de la Norma UNE-EN-ISO 14001:2004 y el comportamiento ambiental del Hospital AUDITORIA INTERNA El Hospital Universitario Virgen de la Nieves tiene establecidos los criterios para planificar y realizar las auditorías internas del Sistema de Gestión Ambiental. Mediante la realización de auditorías internas se verifica la eficacia del Sistema y su grado de implantación y se comprueba que cumple los requisitos de la Norma UNE-EN-ISO 14001:2004. Esto se encuentra recogido en el procedimiento PG "Auditoria Interna". Las auditorías son realizadas por personal, interno o externo, que sea independiente de la actividad sobre la que se esté auditando. Edición: 1 Página 23 de 25

24 4.6. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN En el Hospital Universitario Virgen de las Nieves se lleva a cabo, al menos una vez al año y siempre que se juzgue necesario, la revisión del Sistema de Gestión Ambiental, por delegación de la Dirección Gerencia en resolución de fecha 27 de septiembre de 2001, por el Director de Servicios Generales, junto con el Jefe de Servicio de la Unidad Centralizada de Ingeniería y Mantenimiento., los Responsables de Medio Ambiente y todos aquéllos miembros del Hospital que estime oportuno. La finalidad de las revisiones es asegurar la mejora continua y verificar la adecuación y eficacia del Sistema de Gestión Ambiental, por lo que conforme a lo definido en el PG 4.6 Revisión por la Dirección se efectúan las siguientes acciones: Cumplimiento de los requisitos establecidos en el SIGA SAS El grado de desempeño ambiental del Hospital así como el conocimiento y cumplimiento de la Política, los Objetivos y las Metas definidas. Los resultados de las Evaluaciones del cumplimiento de los requisitos legales y otros requisitos de carácter ambiental suscritos por el Hospital y/o el SAS. Los resultados de las Auditorias del Sistema, permitiendo la toma de decisiones de cara a implantar Acciones Correctivas y Preventivas. El estado de las No Conformidades detectadas, las Acciones Correctivas y Preventivas establecidas. Las Comunicaciones de las partes interesadas externas, incluidas las quejas. El seguimiento de las Acciones resultantes de previas Revisiones por la Dirección incluida la evaluación y establecimiento de recomendaciones para la mejora. La necesidad de introducir cambios para poner al día la gestión del SG como respuesta a interacciones con el exterior, tales como nuevas tecnologías, condiciones legales, sociales, ambientales, etc. La Planificación de la Gestión es una de las actividades que se realizan en las revisiones de la dirección, al menos una vez al año, y sus resultados quedan documentados en el informe que se realiza como resultado de la revisión y en el Programa de Gestión. Con este fin, se identificará cualquier necesidad del HUVN relativa al medio ambiente y se planificarán las acciones que deben llevarse a cabo para conseguir el objetivo propuesto, mejorar el Sistema de Gestión Ambiental. Como consecuencia de la Revisión por la Dirección se establecen acciones asociadas a: Posibles cambios en la Política Ambiental, los Objetivos, Metas y otros elementos del SG. Mejora del SG, sus procesos y del comportamiento ambiental. Edición: 1 Página 24 de 25

25 5. HISTÓRICO DE EDICIONES Nº Edición Fecha Resumen de Cambios / Capítulos afectados 0 30/07/2005 Edición Inicial. 1 07/04/08 Creación Subcomités SGA; modificación componentes Comité, Organización GA en Hospital; periodicidad seguimiento objetivos Edición: 1 Página 25 de 25