Porque nuestra misión como médicos y ginecólogos ya no debe estar basada solo en curar enfermedades PROMOVER LA SALUD

Transcripción

1 DEBEMOS PARTICIPAR EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD DE NUESTRAS PACIENTES?. VALORACIÓN DE LA RESERVA FOLICULAR DR. I. BRUNA CATALÁN Director Médico de HM Fertility Centers

2 DEBEMOS PARTICIPAR EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD DE NUESTRAS PACIENTES? SÍ Porque nuestra misión como médicos y ginecólogos ya no debe estar basada solo en curar enfermedades sino en PROMOVER LA SALUD

3 DEBEMOS PARTICIPAR EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD DE NUESTRAS PACIENTES? SÍ La medicina del siglo XXI ya es Predictiva Preventiva Personalizada Participativa

4 DEBEMOS PARTICIPAR EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD DE NUESTRAS PACIENTES? SÍ ACTO DE MEDICINA PREVENTIVA SUICIDIO DEMOGRÁFICO ESPAÑOL POR PURO EGOÍSMO: si no nacen más niños ustedes no cobrarán pensión de jubilación alguna

5 El SUICIDIO DEMOGRÁFICO AL QUE ESTAMOS ABOCADOS EN ESPAÑA

6 MATERNIDAD EN ESPAÑA ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística (INE) la edad media de la mujeres que viven en España al dar a luz a su primer hijo mantiene una suave tendencia creciente, habiendo alcanzado los 31,6 años y situándose las previsiones para el año 2015 en una media de 32,22 años. INE; 2014

7 MATERNIDAD EN ESPAÑA ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística (INE) la edad media de la mujer española al dar a luz a su primer hijo mantiene una suave tendencia creciente, habiendo alcanzado los 32,1 años y situándose las previsiones para el año 2015 en una media de 32,96 años. INE; 2014

8 A PARTIR DE QUÉ EDAD UNA MUJER ES DEMASIADO MAYOR PARA QUEDARSE EMBARAZADA? A pesar de que el reloj biológico se pone en marcha antes de los 25 años para la mitad de las mujeres, 1 de cada 3 españolas considera que aún hay tiempo para quedarse embarazada por encima de los 45 años Bruna I. El papel del ginecólogo en la desincronización entre la edad biológica y la real de la maternidad. XXXI Congreso SEGO. 2011

9 LAS PREFERENCIAS DE LAS ESPAÑOLAS: No me quiero quedar embarazada En el 2013 nacieron en España niños, un 6,4% menos que en el año anterior. El número de nacimientos registra así su quinto año consecutivo de descensos. Desde 2008, el número de nacimientos se ha reducido un 18,1%... INE; 2014

10 LAS PREFERENCIAS DE LAS ESPAÑOLAS: No me quiero quedar embarazada INE; 2014

11 PIRÁMIDE? DE POBLACIÓN. España, INE; 2014

12 LAS PREFERENCIAS DE LAS ESPAÑOLAS: No me quiero quedar embarazada Y CADA VEZ SERÁN MENOS LAS QUE PUEDAN EMBARAZARSE INE; 2014

13 MATERNIDAD EN ESPAÑA ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA Nuestros jóvenes NI SIQUIERA QUIEREN ABANDONAR EL DOMICILIO PATERNO Finlandia Países Bajos Francia Reino Unido Alemania Bélgica Austria Irlanda Luxemburgo años años Grecia Portugal Italia España años años 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% INE; 2014

14 MATERNIDAD EN ESPAÑA ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA POR CADA DOS MATRIMONIOS que se formalizan, SE ROMPE UNO IPF; 2012

15 SUICIDIO DEMOGRÁFICO Estamos muy por debajo del REEMPLAZO GENERACIONAL EUROSTAT; 2006 INE; 2014

16 MATERNIDAD EN ESPAÑA ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA Tenemos el ÍNDICE DE FECUNDIDAD MÁS BAJO DE LA UNIÓN EUROPEA 1,27 EU ,56 EU ,87 EUROSTAT; 2012

17 ANTE ESTE PANORAMA ESPERO QUE YA NO QUEDEN DUDAS SOBRE SI DEBEMOS PARTICIPAR EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD DE NUESTRAS PACIENTES

18 DOCUMENTO DE CONSENSO SEGO 2012

19 LOS DESLICES Y OMISIONES QUE LOS GINECÓLOGOS MÁS FRECUENTEMENTE COMETEMOS RESPECTO AL PORVENIR GENÉSICO DE UNA PACIENTE 1º.- Mantener actitudes expectantes en parejas que llevan más de un año de relaciones sin protección y no logran el embarazo. 2º.- Sobrevalorar el impacto que el stress o la ansiedad puedan tener sobre la fertilidad. 3º.- Olvidar que el ciclo ovárico es un proceso dinámico. 4º.- Solicitar estudios hormonales exhaustivos. 5º.- Estudiar de forma no sincrónica al varón o a la mujer. 6º.- Minusvalorar patologías ginecológicas que inciden en el ámbito de la fertilidad femenina. 7º.- Realizar un chequeo ecográfico rutinario sin llevar a cabo un recuento de folículos antrales. 8º.- Olvidar que cualquier cirugía sobre el aparato genital femenino tiene que ser lo más conservadora posible. 9º.- No indagar en una mujer en edad reproductiva si está intentando quedarse embarazada.

20 Piensa usted quedarse embarazada?

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22 SE PUEDE PREDECIR LA RESERVA OVÁRICA EN LA PACIENTE CON DESEO REPRODUCTIVO FUTURO? SÍ, CON MATICES EDAD AMH RFA Incremento en la edad = Decremento en la fecundidad Incremento en la edad Decremento en la fecundidad Pero el envejecimiento ovárico puede ser variable

23 CONCEPTO DE RESERVA OVÁRICA La RESERVA OVÁRICA describe la dotación de folículos primordiales en un momento dado susceptibles de poder llegar a entrar en desarrollo y lograr que en ellos madure un ovocito. Es un concepto dinámico. FERTILIDAD ÓPTIMA MENOPAUSIA Estrechamente relacionado con la edad de la mujer factor predictivo pedct más relacionado eaco ado con el estatus endocrinológico y la fertilidad natural. SUBFERTILIDAD FERTILIDAD REMOTA La fertilidad d exhibe un declinar más manifiesto a partir de los 30 años y desciende rápidamente, año a año, hasta llegar a ser potencialmente t nula amediados d de la 4ª década de la vida de la mujer.

24 QUÉ BUSCAMOS CUANDO INVESTIGAMOS SOBRE LA RESERVA OVÁRICA? Mujer joven Mujer añosa Folículos quiescentes Folículos antrales BIOMARCADORES cantidad calidad EDAD

25 LA EDAD DE LA MUJER COMO DETERMINANTE DE LAS POSIBILIDADES DE EMBARAZO FERTILIDAD NATURAL DE LA ESPECIE RESERVA OVÁRICA Y EDAD Despoblación germinal de la Gónada que viene determinada genéticamente Menken J et al. Science 1986; 233 (4771): Wallace WHB et al. PLoS ONE 2010; 5 (1): e8772.

26 LA EDAD DE LA MUJER COMO DETERMINANTE DE LAS POSIBILIDADES DE EMBARAZO Existe un incremento edad-dependiente de fallos en los mecanismos moleculares de la disyunción de la cromátides durante la meiosis del ovocito que conduce a una mayor frecuencia de aneuploidías ovocitarias, en concreto, de disomías autosómicas. Esta afectación de la calidad ovocitaria añadida a la reducción cuantitativa del capital folicular, determina la progresiva reducción de la fertilidad.

27 RIESGO DE ABORTO ESPONTÁNEO ASOCIADO A EDAD MATERNA Heffner LJ et al. Advanced Maternal Age: How Old Is Too Old?. NEJM 2004; 351 (19):

28 EL OPTIMISMO ANTROPOLÓGICO DE LAS MUJERES Pero todo esto se arregla con la FIV RESULTADOS REGISTRO SEF 2012 Resultados de los tratamientos en función de la edad. Registro SEF (2012)

29 EL OPTIMISMO ANTROPOLÓGICO DE LAS MUJERES Pero todo esto se arregla con la FIV? Assisted Reproductive Technology Report; US CDC (2012)

30 Pero todo se arregla con la FIV???? PÉRDIDAS GESTACIONALES TRAS FIV CON OVOCITOS PROPIOS Assisted Reproductive Technology Report; US CDC (2012)

31 VALORACIÓN DE LA RESERVA FOLICULAR

32 EVALUACIÓN DE LA RESERVA OVÁRICA PARA QUÉ? Para alcanzar un diagnóstico objetivo Para evaluar las posibilidades de embarazo natural Para evaluar el tipo de TRA BIOMARCADORES

33 EVALUACIÓN DE LA RESERVA OVÁRICA PARA QUÉ? Cómo está la paciente? Es consciente del compromiso de su fertilidad? Debo derivarla YA a una unidad de reproducción? BIOMARCADORES

34 EN LOS TRA LA RESPUESTA FOLICULAR SIEMPRE ESTÁ EN RELACIÓN DIRECTA CON LA RESERVA OVÁRICA

35 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR MARCADORES ESTÁTICOS: Edad FSH basal Estradiol basal Inhibina-B basal AMH Recuento de Folículos Antrales basal (RFA) MARCADORES DINÁMICOS: Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) GnRH Agonist Stimulation Test (GAST) Exogenous FSH Ovarian Reserve Test (EFORT) MARCADORES GENÉTICOS: SNPs para FSHR, LHR, E 2 R, AMHR

36 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR MARCADORES ESTÁTICOS: Edad FSH basal Estradiol basal Inhibina-B basal AMH Recuento de Folículos Antrales basal (RFA) MARCADORES DINÁMICOS: Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) GnRH Agonist Stimulation Test (GAST) Exogenous FSH Ovarian Reserve Test (EFORT) MARCADORES GENÉTICOS: SNPs para FSHR, LHR, E 2 R, AMHR

37 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR VERDADERO POSITIVO: significa que si el resultado del examen es anormal, el paciente SÍ tiene la enfermedad. FALSO POSITIVO: significa que, aunque el resultado del examen fue anormal, el paciente NO tiene la enfermedad (error Tipo 1). VERDADERO NEGATIVO: significa que si el resultado es normal, el paciente NO tiene la enfermedad. FALSO NEGATIVO: significa que, aunque el resultado es normal, el paciente SÍ tiene la enfermedad, pero no se ha detectado (error Tipo 2). VP VPP VP FP VPN VN FN VN Sensibilidad VP VP FN Especificidad VN VN FP Detecta INFÉRTILES Detecta FÉRTILES PRACTICE COMMITEE OF THE ASMR. Fertil Steril 2012 ; 98 (6):

38 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Qué tan bueno es el test para SELECCIONAR a las mujeres que NO PUEDEN concebir?. Qué tan bueno es el test para EXCLUIR alasmujeres que SÍ PUEDEN concebir?. VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO Si una mujer tiene un resultado ANORMAL, cuál es la probabilidad de que NO PUEDA concebir?. Si una mujer tiene un resultado NORMAL, cuál es la probabilidad de que PUEDA concebir?. JAIN T et al. Fertil Steril 2004; 82:

39 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Qué tan bueno es el test para SELECCIONAR a las mujeres que NO PUEDEN concebir?. Qué tan bueno es el test para EXCLUIR alasmujeres que SÍ PUEDEN concebir?. VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO Si una mujer tiene un resultado ANORMAL, cuál es la probabilidad de que NO PUEDA concebir?. Si una mujer tiene un resultado NORMAL, cuál es la probabilidad de que PUEDA concebir?. JAIN T et al. Fertil Steril 2004; 82:

40 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR para TRA Limited prognostic value of FSH, estradiol, inhibin B, AMH, AFC, the ovarian volume (OVVOL), ovarian blood flow, and furthermore the Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT), the exogenous FSH ORT (EFORT) in poor ovarian reserve and non-pregnancy prediction. BROEKMANS FJ et al. Hum Reprod Update 2006; 12 (6):

41 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR para TRA Ninguno de los Tests, aislados o en combinación, ha demostrado predecir con suficientes garantías el pronóstico de embarazo o de recién nacido vivo. En reproducción Asistida, la realización de un primer ciclo de FIV permanece como el Test más informativo, en términos de conocer la respuesta de una mujer a la estimulación ovárica. MAHESHWARI A et al. Hum Reprod 2006; 21 (11):

42 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR FSH Basal

43 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR FSH BASAL La FSH es una glicoproteina, sintetizada y secretada por las células gonadotropas de la adenohipófisis. La determinación plasmática de los niveles basales de FSH en 2º ó 3er día del ciclo, que se viene utilizando desde hace más de 25 años como marcador de reserva ovárica, es fácil y barata. MUJER JOVEN MUJER MAYOR Sin embargo su secreción pulsátil y las g p y fluctuaciones séricas de sus isoformas, puede inducir a errores.

44 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR FSH BASAL Niveles basales persistentemente elevados de FSH se relacionan de forma consistente con una disminución de la reserva ovárica (de Koning CH et al. Hum Reprod 2008; 23: ) y una marcada asociación con baja respuesta ovárica a la estimulación en ciclos de FIV, menor cantidad de ovocitos recuperados, mayor tasa de cancelación de ciclos, peor calidad embrionaria y tasas más bajas de implantación y embarazo. No existe una uniformidad de criterios en cuanto al punto de corte que determina un compromiso de la reserva para los TRA, estableciéndose en la literatura entre: 8,5 mul/ml (Bancsi LF et al. Fertil Steril Steril 2002; 77 : ) 36) 10 11,1 mui/ml (Watt AH et al. J Assist Assist Reprod Genet 2000; 17: 264 8). 15 UI/ ml (Ashrafi M et al. Int J Gynaecol Gynaecol Obstet 2005; 91: 53 7).

45 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR FSH BASAL Conclusión: Incluso en pacientes con ciclos regulares, la predicción del compromiso de la reserva folicular y del no embarazo mediante el valor plasmático de FSH basal sólo es efectiva antes valores muy alterados. BROEKMANS FJ et al. Hum Reprod Update 2006; 12 (6):

46 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR RECUENTO DE FOLÍCULOS ANTRALES (RFA) HORMONA ANTIMÜLLERIANA (AMH)

47 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH y RFA Tras ajuste por edad, la cohorte de Folículos Primordiales solo identifica correlaciones significativas ifi con el RFA ylaamh. HANSEN KR et al. Fertil Steril 2011; 95 (1):

48 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH y RFA CONCLUSIÓN: Sólo el RFA y la AMH siguen el patrón de pérdida ovocitaria asociado a la edad, observado histológicamente. ROSEN MP et al. Fertil Steril 2012; 97 (1):

49 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR RFA De acuerdo al recuento de Folículos Antrales, los ovarios se clasifican en 3 tipos: A.- RESERVA OVÁRICA NORMAL: 5 a 10 folículos de 2-10 mm en cada ovario. B.- RESERVA OVÁRICA BAJA : <5 folículos de 2-10 mm en cada ovario. C.- RESERVA OVÁRICA ALTA : >10-12 folículos de 2-10 mm en cada ovario C.- Reserva Ovárica Baja A.- Reserva Ovárica Normal B.- Reserva Ovárica Alta Existe un cierto consenso en que el RFA tiene una baja variabilidad intercíclica e interobservador TOMAS C et al. Hum Reprod 1997;12:

50 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR RFA Conclusión: el RFA para valorar la reserva ovárica presenta un poder predictivo que es superior o, al menos similar, al resto de los test dinámicos endocrinos, que son más complejos, más carosy consumen más tiempo, por lo que debería ser el más aplicable para la práctica clínica general. HENDRIKS DJ et al. Fertil Steril 2005; 83 (2):

51 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH NELSON MS et al. Fertil Steril 2013; 99 (4):

52 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH La AMH es una glicoproteina, miembro de la superfamilia del TGF-β, producida por las cells de la granulosa delosfolículospreantrales y antrales precoces. Juega un importante rol en la regulación del crecimiento del folículo ovárico. Los niveles séricos declinan con la edad. La AMH, junto con el RFA, constituye el mejor marcador de envejecimiento ovárico. La AMH sérica es un buen marcador de reserva ovárica que además presenta una expresión estable durante el ciclo menstrual. AMH Control Paracrino Señales de cells somáticas adyacentes al ovocito? Primordial FIGLA? TGF-β? Primario Reclutamiento Secundario Atresia Antral pequeño 2-6 mm Crecimiento Control Endocrino FSH y LH Dependiente Dominante >10 mm Atresia >120 dias 85 días 14 días Apoptosis Ciclo Menstrual Ovulatorio 20 mm En los TRA: los niveles séricos de AMH se correlacionan significativamente con el número de folículos antrales y el número de ovocitos obtenidos en FIV. Van ROOIJ IA et al. Hum Reprod. 2002; 17(12): NELSON MS et al. Hum Reprod. 2009; 24(4): BROER SL et al. Fertil Steril 2009; 91 (3):

53 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH Históricamente, la determinación plasmática de AMH ha presentado unas limitaciones técnicas cas importantes: tes Diversas técnicas de determinación. Ausencia de normas internacionales y de sistemas de control externo de la calidad. Evidencia de que el procesamiento de la muestra sanguínea puede alterar significativamente las concentraciones plasmáticas de AMH. Calibraciones distintas. Todos estos aspectos se asocian con incrementos o decrementos de los niveles de AMH sérica. NELSON MS et al.. Fertil Steril 2013; 99 (4 ):

54 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH Diversas técnicas de determinación: DSL (Diagnostic System Laboratories - ELISA). Immunotech (IOT) (Beckman Coulter- ELISA con Quimioluminiscencia). AMH de II generación (AMH gen II; Beckman Coulter), que combina los anticuerpos DSL calibrados con el estándar del Immunotech y forma parte del Programa de evaluación Europeo de Calidad Externa, que promueve la estandarización entre los laboratorios. Los valores similares al IOT y de un 30-40% superiores a los del DSL. NELSON MS et al.. Fertil Steril 2013; 99 (4): CHONG Y A et al. PLoS One. 2013; 8 (8): e REF: A AMH Gen II Elisa Package Insert. Beckman Coulter, Inc

55 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH En la actualidad, la importancia de una adecuada manipulación de la muestra puede seguir estando infravalorada (incrementos de hasta el 31% en los niveles de AMH si la muestra no se centrifuga de forma inmediata a temperatura ambiente). FLEMING R et al. RBM Online 2013; 26:

56 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH gen II AMH sérica Interpretación La AMH NO > 5.5 ES ng/ml Elevada (SOP) 1.5-3,5 ng/ml Normal < ng/ml Baja < 0.3 ng/ml Muy baja Inmunotech-Beckman Coulter (A11893 IVD EU only) Inmunoenzimático. Diagnostic System Laboratories (DSL ) 14400) - Inmunoenzimático. AMH Gen II A Inmunoenzimático.

57 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR AMH gen II NELSON SM et al. RBM Online 2011; 23: ALMOG B et al. Fertil Steril 2011; 95 (7):

58 EVALUACIÓN RESERVA FOLICULAR TRAS CIRUGÍA OVÁRICA AMH gen II

59 EVALUACIÓN RESERVA FOLICULAR TRAS TTO ONCOLÓGICO AMH gen II La AMH sérica es un indicador d sensible de la depleción folicular l subsidiaria i al tto oncológico en mujeres jóvenes y de su recuperación después de la quimioterapia. Permite determinar las diferencias de toxicidad ovárica entre los distintos regímenes Permite determinar las diferencias de toxicidad ovárica entre los distintos regímenes quimioterápicos.

60 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR En resumen BIOMARCADORES cantidad calidad EDAD

61 BIOMARCADORES DE RESERVA FOLICULAR En resumen BIOMARCADORES cantidad calidad EDAD El envejecimiento ovárico con pérdida de la funcionalidad gonadal corre parejo a la edad de la mujer. Cuando la edad altera el feedback hipotálamo-hipófiso- ovárico: el RFA niveles plasmáticos de FSH niveles plasmáticos de AMH

62 RESERVA FOLICULAR Mensajes para llevar a casa El incremento de la edad, asociada al retraso voluntario de la maternidad, es una causa emergente de esterilidad de primera importancia epidemiológica. En el momento actual en España, una proporción significativa y creciente de las mujeres abordan su plan reproductivo fuera de la edad de máxima eficiencia biológica para la reproducción. Las técnicas de reproducción asistida con gametos propios no pueden mejorar el rendimiento reproductivo natural en edades avanzadas. La modificación de la estimulación ovárica el cribado preimplantacional de aneuploidías y La modificación de la estimulación ovárica, el cribado preimplantacional de aneuploidías y la micromanipulación embrionaria no resultan útiles en la actualidad para incrementar la probabilidad de nacido vivo con óvulos propios mediante FIV.

63 RESERVA FOLICULAR Mensajes para llevar a casa El papel del ginecólogo es crucial en la prevención primaria de la salud reproductiva de las mujeres. La pregunta sobre si la mujer ha pensado en buscar un embarazo debería ser imprescindible en todo chequeo ginecológico. La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar la aparición de la enfermedad, es la esencia de la medicina moderna y debe formar parte de la asistencia prenatal. Ningún otro acto médico es más completo, rentable y eficaz. Con medidas muy simples (EDAD + RFA y/o AMH) cualquier ginecólogo puede poner y p ( y ) q g g p p sobre aviso a una mujer si cree que su reserva folicular empieza a estar comprometida. Esta información puede ser relevante para que la mujer adopte decisiones sobre su proyecto de vida.

64 RESERVA FOLICULAR Mensajes para llevar a casa Informar no es acto de paternalismo. Informar no es un acto de invasión contra la libertad de las mujeres para elegir su desarrollo personal. Informar no atenta contra su capacidad de decisión o su autonomía vital. Nunca es triste la verdad Lo que no tiene es remedio JM Serrat 1983

65 COSAS QUE NO ASIMILAMOS COMO ALGO NORMAL Ni lo uno Ni lo otro

66 COSAS QUE DEBERÍAMOS IR ASIMILANDO COMO ALGO NORMAL

67 EL PAPEL DE LAS GINECÓLOGAS PARA REVERTIR LA SITUACIÓN Género de los especialistas en O&G según los años de experiencia profesional % P<0,05 <15 años >15 años Bruna I. El papel del ginecólogo en la desincronización entre la edad biológica y la real de la maternidad. XXXI Congreso SEGO. 2011

68 Y LO QUE NUNCA CONVIENE OLVIDAR... Todo puede ser evitado, menos las consecuencias Proverbio Zen

69 SEGUNDO COROLARIO FINAL El futuro se prevé o se padece

70 GRACIAS POR SU ATENCIÓN