Los principales objetivos que se persiguen con la aplicación

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1 DISPENSACIÓN Glaucoma. Objetivos del protocolo de dispensación Damià Barris Farmacia C. Zarzuelo. Benalmádena. Málaga. Los principales objetivos que se persiguen con la aplicación de este protocolo de dispensación son: Unificar de forma clara criterios de actuación profesional ante la dispensación de medicamentos antiglaucoma. Disponer de una metodología validada para facilitar la derivación de este tipo de pacientes hacia el seguimiento farmacoterapéutico personalizado. Minimizar los riesgos asociados al uso de este tipo de medicamentos y contribuir a la racionalización del uso de los medicamentos. Potenciar la implantación de un programa de seguimiento farmacoterapéutico específico para pacientes que utilizan medicación antiglaucoma. Glaucoma El glaucoma supone la segunda causa de ceguera en los países desarrollados. Afecta al 1-2% de la población, la mitad de los cuales presentan deficiencias significativas en su visión y un 10% de estos últimos acaban en ceguera prácticamente completa. Comprende un complejo de entidades patológicas que tienen en común una presión intraocular (PIO) demasiado elevada para el ojo, lo que conlleva una afectación progresiva del nervio óptico, que se traduce en una alteración característica de la pupila y en un deterioro del campo visual. Se puede considerar como una neuropatía óptica multifactorial cuyo principal factor de riesgo es el aumento de la PIO. La PIO, depende del equilibrio entre la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar, la resistencia a la salida de éste a través del ángulo de la cámara anterior, y la presión venosa epiescleral. El aumento de la PIO en el glaucoma se puede producir por un aumento de la secreción con eliminación normal y/o incremento de la resistencia a la salida. La cámara anterior del ojo contiene el humor acuoso, que se encuentra en constante circulación. El humor acuoso es segregado por el epitelio ciliar, llega de la cámara posterior a través de la pupila y se evacúa por dos vías: (1) un 80% atraviesa la red trabecular de la cámara anterior y se vierte al canal de Schlemm, que desemboca en la circulación venosa sistémica y (2) un 20% pasa por el canal uveoescleral y es vertido al cuerpo ciliar y al espacio subaracnoideo, donde es drenado también a la circulación venosa sistémica. Cuando la cantidad de humor acuoso es excesiva, la PIO aumenta. Este hecho no pone en peligro la anatomía ocular, pero puede afectar a las zonas más débiles de la estructura ocular interna, concretamente la zona de la esclerótica por donde el nervio óptico sale del ojo. Cuando la PIO alcanza valores elevados durante periodos de tiempo prolongados, las células nerviosas del nervio óptico sufren una intensa compresión, provocándoles daños e incluso su muerte. La pérdida de una cantidad importante de estas células provoca la pérdida parcial o incluso total de la visión. Clasificación La clasificación más simple del glaucoma es la que lo divide en tres tipos: Glaucoma primario 1. Glaucoma primario de ángulo abierto (con o sin hipertensión ocular). Es la forma más frecuente. Su incidencia aumenta con la edad y no suele presentar síntomas hasta que la enfermedad ha alcanzado un grado de progresión relativamente elevado, en donde comienza a percibirse una limitación del campo visual. En esta situación, la enfermedad es irreversible, aunque puede frenarse su evolución posterior. 2. Glaucoma primario de ángulo estrecho. Con sus variantes de agudo, subagudo o crónico. Es un tipo de glaucoma poco frecuente y su presentación en forma aguda es una urgencia médica que cursa con aumento brusco de la PIO y puede dañar el nervio óptico y causar pérdida de visión en pocas horas. El glaucoma de ángulo estrecho crónico es menos aparente y puede provocar lesión sin la aparición de síntomas. Glaucoma secundario Asociado a diferentes alteraciones oculares, enfermedades sis- Enero-Febrero

2 DISPENSACIÓN témicas como la diabetes, consecutivos a cirugía oculta o determinados tratamientos como los corticoides. Glaucoma congénito Puede ser primario o secundario asociado a alteraciones oculares o a anomalías congénitas. tratamiento farmacológico; en este estadio también puede ser de utilidad la láserterapia (trabeculoplastia). En los casos en que el tratamiento farmacológico es insuficiente para detener el desarrollo de las lesiones del nervio óptico o en los que el proceso está muy avanzado, la mejor opción terapéutica es la cirugía. Factores de riesgo Tratamiento farmacológico Los principales factores de riesgo del glaucoma son: Edad avanzada. Antecedentes familiares glaucomatosos. PIO superior al valor normal. Aunque hipertensión ocular y glaucoma son conceptos distintos, ya que existe glaucoma sin hipertensión ocular e hipertensión ocular sin glaucoma, lo cierto es que muy frecuentemente el glaucoma es producido por una situación crónica de hipertensión ocular. Raza. Miopía. Diabetes. Hipertensión arterial. Tratamiento El tratamiento del glaucoma va dirigido a preservar la función visual, ya que la regeneración de las fibras dañadas del nervio óptico es imposible. El tratamiento puede ser farmacológico, con láser y quirúrgico. El objetivo que persigue el tratamiento es evitar el deterioro progresivo del nervio óptico intentando reducir la PIO, que es un parámetro modificable. Dado que la principal causa de glaucoma en los países desarrollados es la hipertensión ocular, el tratamiento tratará de controlar la PIO, entendiendo por control no sólo su disminución en valores inferiores a los que puedan causar lesión en el nervio óptico, sino la no progresión en la alteración del campo visual y/o en la morfología papilar. Se suele considerar como normal una PIO por debajo de 21 mmhg, pero se prefiere hablar de PIO objetivo o diana como la PIO individualizada para cada paciente que proporcione una mayor seguridad en la detección o enlentecimiento del progreso de la enfermedad, y este valor es variable dependiendo de las lesiones previas en el nervio óptico y de los factores de riesgo asociados. Si la enfermedad se detecta en un estadio precoz, se instaura Los fármacos utilizados en el tratamiento del glaucoma están recogidos en la tabla 1. Betabloqueantes tópicos Son considerados de primera elección. Disminuyen la PIO reduciendo la producción de humor acuoso. Pueden ser selectivos (bloquean principalmente los receptores beta 1) como betaxolol o no selectivos (bloquean los receptores beta 1 y beta 2), como timolol, carteolol, levobunolol. Los colirios de betabloqueantes se administran cada 12 horas, aunque levobunolol puede instilarse cada 24 horas, al igual que el gel de timolol. Son de primera elección a no ser que existan contraindicaciones (insuficiencia cardíaca, bloqueo auriculoventricular, enfermedad pulmonar), ya que entre sus efectos sistémicos pueden producir disminución de la frecuencia cardiaca y de la contractibilidad, disminución de la presión arterial, aumento de los niveles de triglicéridos, aumento de la resistencia de las vías aéreas, fenómeno de Raynaud, disminución de la libido y depresión. Otro inconveniente de los betabloqueantes es su pérdida de eficacia a largo plazo, de ahí que en muchas ocasiones se asocien a otros antiglaucomatosos. Localmente son bien tolerados; no alteran el diámetro pupilar y no producen alteraciones en la acomodación, visión borrosa o fotofobia, como sucede con los mióticos o los adrenérgicos. Adrenérgicos tópicos Se clasifican en no selectivos y en relativamente selectivos (alfa- 2 agonistas). Los no selectivos facilitan la salida de humor aucoso y el más empleado es dipivefrina. Tras su instilación en los tejidos oculares se transforma en epinefrina por acción enzimática. Está contraindicada en glaucoma de ángulo estrecho y en los afáquicos (puede provocar edema macular quístico). Se administran 1-2 gotas cada 8 horas, siendo un fármaco poco eficaz y como efectos adversos característicos presenta conjuntivitis e intolerancia. 58 Enero-Febrero 2013

3 Tabla 1 Tratamiento farmacológico del glaucoma GRUPOS PRINCIPIOS ACTIVOS MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS - OBSERVACIONES BETABLOQUEANTES Cardioselectivos: Betaxolol No cardioselectivos: Timolol, Carteolol, Levobunolol Disminuyen la formación de humor acuoso (HA) por el cuerpo ciliar. Se siguen considerando de primera elección. Insuficiencia cardiaca manifiesta o grave, Bloqueo A-V (aurículoventricular), bradicardia sinusal, asma o enfermedad pulmonar. Sus posibles efectos sistémicos son disminución de la frecuencia cardíaca y contractibilidad, aumento de la resistencia de las vías aéreas... En bibliografía aparece también como precaución en asma o enfermedad pulmonar. No actúan sobre el diámetro pupilar, y por tanto no producen trastornos de acomodación como los colinérgicos y adrenérgicos. Son bien tolerados, aunque pueden producir una disminución en la secreción lagrimal. ADRENÉRGICOS Apraclonidina (lopimax) Brimonidina (Alphagan) Clonidina (Isoglaucon) Dipivefrina (Glaudrops) No es bien conocido. Se clasifican en no selectivos y relativamente. selectivos (alfa-2-agonistas). Los primeros facilitan la salida del HA. Los segundos, la vasoconstricción reduce la producción de HA y facilita su salida. No selectivo: dipivefrina, se convierte en metabolito activo en epinefrina en tejido ocular. 1-2 gotas/8 h. Alfa2-agonistas: clonidina (1 gota 3-4 veces/día), brimonidina (0,2% 1 gota/12 h), apraclonidina (1 gota 0,5% 3 veces/día) 1 mes como máximo. Dipivefrina, CI en glaucoma de ángulo estrecho y en los afáquicos (edema macular quístico). Apraclonidina de gran valor para bajar pico tensional tras laserterapia y previa a cirugía de cataratas, pero en terapia prolongada su eficacia disminuye. Brimonidina CI con IMAO y antidepresivos tricíclicos Dipivefrina, poco eficaz y puede provocar conjuntivitis e intolerancia. Clonidina: riesgo de hipotensión. Brimonidina: el efecto hipotensor puede afectar a antihipertensivos y glucósidos cardiotónicos. Hiperemia ocular (13%) PROSTAGLANDINAS Latanoprost Travoprost Brimatoprost Tafluprost Su eficacia está ligada a un efecto vasodilatador local, que mejora el drenaje uveoescleral (facilita salida HA) Son los antiglaucoma más modernos. Solos o asociados a betabloqueantes. Precaución en enfermedades pulmonares (se han reportado casos en farmacovigilancia) Comodidad de uso (una única instilación nocturna) Hiperemia conjuntival (efecto local) que puede ir asociado a otros síntomas, como dolor, sequedad, fotofobia, lagrimeo. Aumento de la pigmentación del iris. El cambio de color del iris es considerado un efecto de clase y posiblemente debido a melanogénesis. Al interrumpir el tratamiento se detiene el oscurecimiento del iris, pero el cambio de color puede resultar permanente. COLINÉRGICOS Pilocarpina (1-2%) Aumentan la eliminación del humor acuoso (disminuyen la resistencia a la salida del HA) En desuso para glaucoma crónico: 1 gota/4 veces al día / en gel 1/24 horas Glaucoma de ángulo cerrado: se mantiene su utilidad Precaución en iritis aguda u otras condiciones en las que no es deseable constricción pupilar. Asma crónica. Miosis y miopía acomodativa por lo que no es bien tolerada en pacientes jóvenes o con catarata. Desplazado por otros fármacos. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA Brinzolamida (Azopt) Dorzolamida (Trusopt) Acetazolamida oral Diclofenamida oral Al inhibir la anhidrasa carbónica ocular disminuye la formación de HA (disminución de ión bicarbonato en fluido ocular) Precaución en asociar orales con tópicos efectos aditivos. Los orales se añaden al tratamiento tópico cuando no control, durante corto tiempo. Los inhibidores orales (acetazolamida 250 mg/6-8 h) se añaden al tto tópico cuando no es suficiente. Tolerancia a largo plazo no muy buena (anorexia, acidosis metabólica,...) CI acidosis hiperclorémica Los tópicos CI en alérgicos a sulfamidas, pero presentan la ventaja de no presentar tantos efectos sistémicos como los orales. Enero-Febrero

4 DISPENSACIÓN Tabla 1 Tratamiento farmacológico del glaucoma (Continuación). GRUPOS PRINCIPIOS ACTIVOS POSOLOGÍA BETABLOQUEANTES Cardioselectivos: Betaxolol No cardioselectivos: Timolol, Carteolol, Levobunolol Betaxolol: la dosis habitual es de una gota en el ojo/s afectado/s dos ves al día Timolol: 1 gota de solución 0,25-0,5%, 2 veces al día. En gel: 1 gota al día en el ojo afectado y no indicado en menores de 12 años la forma farmacéutica en gel. Carteolol: 1 gota al 1% o 2% en el ojo/s afectado/s 2 veces al día. Levobunolol: dosis habitual 1 gota en el ojo/s afectado/s 1-2 veces día. ADRENÉRGICOS Apraclonidina (lopimax) Brimonidina (Alphagan) Clonidina (Isoglaucon) Dipivefrina (glaudrops) Apraclonidina: glaucoma: 1 gota (0,5%) 3 veces al día en el ojo/s afectado/s. Profilaxis en elevaciones postquirúrgicas de la presión intraocular: 1 gota (1%) en el ojo que se vaya a realizar la cirugía, una hora antes de la laserterapia. Se debe instilar una segunda gota en el mismo ojo nada mas finalizar la cirugía. Brimonidina: 1 gota cada 12 horas en el ojo/s afectados Clonidina: 1 gota 3-4 veces al día. Dipivefrina: 1 gota cada 12 horas en el ojo/s afectado. PROSTAGLANDINAS Latanoprost Travoprost Brimatoprost Tafluprost Latanoprost: 1 gota en el ojo/s afectado/s/24 h preferentemente por la noche Travoprost: 1 gota en el ojo/s afectado/s/24 h preferentemente por la noche Brimatoprost: 1 gota en el ojo/s afectado/s/24 h preferentemente por la noche Taflurprost: 1 gota en el ojo/s afectado/s/24 h preferentemente por la noche COLINÉRGICOS Pilocarpina (1-2%) Pilocarpina: en glaucoma crónico instilar 1 gota de solución 4 veces al día o 1 aplicación de pomada/gel cada 24 horas, por la noche. En glaucoma ángulo cerrado agudo: Instalar una gota de solución 1-2% cada 5-10 minutos durante 3-6 dosis, después 1 gota cada 1-3 horas hasta reducción de la presión intraocular. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA Brinzolamida (Azopt) Dorzolamida (Trusopt) Acetazolamida oral Diclofenamida oral Brinzolamida: como monoterapia o coadyuvante 1 gota dos veces al día. Algunos pacientes pueden responder mejor con una gota 3 veces al día. Dorzolamida: monoterapia: 1 gota/ 8 horas, en el ojo u ojos afectados. En combinación con beta-bloqueantes: 1 gota/12 horas. Acetazolamida oral: mg/día en varias tomas Diclofenamida: dosis inicial 100 mg/6-12 h. Dosis de mantenimiento: 50 mg/ 8 h. Dentro de los alfa-2 agonistas, la clonidina fue el primer fármaco utilizado pero producía disminución de la presión arterial. Actualmente existe apraclonidina al 0,5% y al 0,1% con efectos sistémicos escasos. Se aplica cada 8 horas, es de gran ayuda para disminuir el pico tensional después de láserterapia y previa a la cirugía de cataratas así como en el glaucoma agudo, pero pierde eficacia cuando se utiliza como tratamiento prolongado. El último fármaco introducido dentro de este grupo ha sido brimonidina al 0,2%, que se puede recomendar en los casos de intolerancia o contraindicación a betabloqueantes tópicos. Los alfa-2 agonistas disminuyen la producción de humor acuoso y también incrementan su salida por la vía uveoescleral. Prostaglandinas tópicas Es un grupo de medicamentos formado por derivados de la prostaglandina F2α, con efecto hipotensor ocular: latanoprost al 0,005%, travoprost al 0,004% bimatoprost al 0,03% y 0,01% y tafluprost al 0,0015%. Están indicados para la reducción de la PIO en glaucoma de ángulo abierto crónico e hipertensión ocular en monoterapia (en pacientes que no han tolerado o respondido o están contraindicados los tratamientos de primera elección), o como terapia combinada con betabloqueantes. Se cree que los mecanismos implicados en la reducción de la PIO están relacionados con el aumento del flujo del humor acuoso por el conducto uveoescleral. Presentan como ventaja que solamente precisan una única instilación nocturna. La mayoría de efectos adversos de este grupo de medicamentos se produce a nivel ocular, siendo muy frecuentes la hiperemia conjuntival, crecimiento de las pestañas y picor de ojos. Las prostaglandinas pueden cambiar el color de los ojos al aumentar la cantidad de pigmento marrón en el iris, particularmente en pacientes con iris de colores mixtos, como marrón-azulado, marrón-grisáceo, marrón-verdoso o marrónamarillento. Este cambio de color del iris ocurre lentamente y puede no ser notado durante meses o años. Al interrumpir el tratamiento se detiene el oscurecimiento del iris, pero el cambio de color puede resultar permanente. El tratamiento unilateral puede resultar en una heterocromía entre los ojos. El cambio de color de iris es considerado un efecto de las prostaglandinas como clase y es posiblemente debido a melanogénesis, es decir, a la producción de una mayor cantidad del pigmento melanina en los melanocitos del estroma del iris. La hiperemia conjuntival suele manifestarse principalmente 60 Enero-Febrero 2013

5 como ojo rojo y puede ir asociado con otros síntomas, como dolor, sequedad de ojo, lagrimeo o fotofobia. Colinérgicos Aumentan la eliminación del humor acuoso. El más utilizado es la pilocarpina (1-2%). Provoca miosis y miopía acomodativa por lo que no es bien tolerada en pacientes jóvenes o en los que presentan cataratas. Está siendo desplazado por otros nuevos fármacos que no tienen estos efectos adversos. En glaucoma crónico se utiliza una instilación de una gota de solución 4 veces al día. En glaucoma de ángulo cerrado agudo se recomienda instilar 1 gota (1-2%) cada 5-10 minutos durante 3-6 dosis, y después 1 gota cada 1-3 horas hasta que se reduzca la PIO. La pilocarpina mantiene su utilidad en el tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado. Inhibidores de la anhidrasa carbónica Los inhibidores de la anhidrasa carbónica utilizados en el tratamiento del glaucoma en ángulo abierto actúan preferentemente sobre una de las isoformas del enzima, concretamente sobre la de tipo II. Esta enzima es responsable de la catálisis de la reacción reversible que implica la hidratación del dióxido de carbono y la correspondiente deshidratación del ácido carbónico. La anhidrasa carbónica II desempeña un papel importante en el control de la producción de humor acuoso y la PIO. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica descienden la PIO inhibiendo la secreción del ión bicarbonato por el epitelio ciliar, disminuyendo así la producción de humor acuoso. Los inhibidores orales (acetazolamida mg/día repartidos en varias tomas) se añaden al tratamiento tópico cuando éste no es suficiente para mantener un adecuado control de la enfermedad durante un corto período de tiempo, en espera del momento de la cirugía. Los inhibidores orales presentan una tolerancia a largo plazo no demasiado buena, que causa la interrupción del tratamiento en un 30-50% de los pacientes. Los efectos secundarios incluyen parestesias, tinnitus, náuseas, anorexia, astenia, molestias gastrointestinales, acidosis metabólica, formación de cálculos renales, discrasias sanguíneas, etc. Otro inhibidor por vía sistémica es diclofenamida (25-50 mg cada 8-24 horas). Los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica (dorzolamida 2%, brinzolamida 1%) han supuesto un gran avance ya que producen una disminución de la PIO sin los efectos sistémicos de los inhibidores orales. La posología de brinzolamida es de 1 gota dos veces al día, pudiendo algunos pacientes responder mejor con una gota tres veces al día. Dorzolamida en monoterapia se utiliza 1 gota cada 8 horas, en el ojo u ojos afectados. En combinación con betabloqueantes tópicos su posología es de 1 gota cada 12 horas. La tolerancia local es, en general, buena aunque pueden producir ardor, escozor, blefaroconjuntivitis, visión borrosa, etc. Todos los fármacos descritos anteriormente pueden usarse en monoterapia aunque, si su efecto no es suficiente, se pueden asociar a otros fármacos pertenecientes a un grupo diferente. La terapia combinada ha de seguir las siguientes premisas: Utilizar el menor número posible de fármacos. Utilizar a la menor concentración y frecuencia de administración posible. La asociación debe potenciar la reducción de la PIO y no incrementar los efectos adversos. Debemos tener en cuenta que el glaucoma es una enfermedad crónica, por lo que es importante considerar todos aquellos factores que influyan en el cumplimiento terapéutico y en la calidad de vida de los pacientes. Es fundamental el conocimiento de la misma por parte del paciente, para que sea constante tanto en el seguimiento del tratamiento como de las evaluaciones periódicas que tendrá que hacer a lo largo de su vida. Es importante conocer qué fármacos administrados por vía general como anticolinérgicos, gangliopléjicos, antiparkinsonianos, antidepresivos, tranquilizantes, antihistamínicos, pueden elevar la PIO, al igual que los corticoides, tanto sistémicos como tópicos. Se debe evitar el tratamiento con corticoides tópicos, de forma continuada y sin control médico, por molestias oculares inespecíficas que causan un glaucoma cortisónico, ya avanzado, cuando el paciente acude por primera vez al oftalmólogo Protocolo de dispensación De una manera secuencial, la dispensación de este tipo de medicamentos abarca una serie de pasos a través de los cuales el farmacéutico obtiene información del paciente, la evalúa y decide dispensar o derivar al médico y ofrecer otros servicios farmacéuticos disponibles (seguimiento farmacoterapéutico, educación sanitaria y farmacovigilancia). La primera etapa del proceso comprende la formulación de diversas preguntas para recoger la información que el paciente posee sobre su medicación para el glaucoma o hipertensión ocular. Podríamos considerarla como la etapa clave para el des- Enero-Febrero

6 DISPENSACIÓN PROTOCOLO DE DISPENSACIÓN ACTIVA DE MEDICAMENTOS ANTIGLAUCOMA Damián Barris. Farmacia C. Zarzuelo Demanda del medicamento Le dijo el médico para qué era? Sabe usted para qué es? Información oral Información escrita (tríptico informativo tabla 3) Cómo le dijo el médico que debía utilizar este medicamento? Conoce posología y duración? (Tabla 1) Asegurarse de que el paciente ha comprendido nuestros consejos Tiene alguna pregunta o duda? Comprobación de interacciones contraindicaciones Presenta relevancia clínica? (Tabla 4) Cómo se encuentra? Le va bien? Problemas con el cumplimiento terapéutico y/u otros problemas Sospecha de RAM (Especial vigilancia a los recientes: prostaglandinas, brinzolamida) M É D I Oferta servicio farmacovigilancia - Tarjeta amarilla C O Oferta Servicio Seguimiento Farmacoterapéutico enlace final ya que la información recogida condiciona las acciones posteriores. En la tabla 2 aparecen algunas preguntas clave que nos facilitarán los puntos fundamentales que deben ser objeto de atención durante la dispensación. El objetivo fundamental de esta fase es que el paciente conozca el objetivo del tratamiento y la forma de administración. Una vez averiguado lo que el paciente sabe de su medicación, su enfermedad y el motivo por el que debe tomarlo, debemos: 1. Verificar el grado de cumplimiento terapéutico. Para muchos pacientes puede resultar difícil conseguir una buena adhe- 62 Enero-Febrero 2013

7 Tabla 2 Preguntas clave en la dispensación Indicación Qué le explicó el médico acerca de su medicación? Le dijo para qué era? Efectividad/Seguridad Cómo le dijo el médico que debía utilizar este medicamento? Cómo le va este medicamento? Tiene alguna pregunta o preocupación sobre algo concreto? Cómo se encuentra? Cumplimiento Tiene algún problema para utilizarlo tal y como le han indicado? Interacciones/Duplicidad terapéutica Está tomando otros medicamentos? Contraindicaciones/Precauciones/Alergias Tiene otros problemas de salud? Es hipertensa, diabética, asmática,...? Sufre de migraña? Tabla 4 Principales interacciones de los medicamentos antiglaucoma Betabloqueantes tópicos Betabloqueantes orales, reserpina, acetazolamida, digoxina, quinidina, derivados ergotamina. Prostaglandinas tópicas Tiomersal (con latanoprost) Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acetazolamida: antiepilépticos, benzodiazepinas (triazolam), carbamazepina, ciclosporina, efedrina, pseudoefedrina, eritromicina, procaína, quinidina, sales de litio, salicilatos, timolol. Brinzolamida: ketoconazol, itraconazol, clotrimazol. Dorzolamida: inhibidores de la anhidrasa carbónica orales Diclofenamida: digitálicos, quinidina, sales de litio, acetazolamida. Adrenérgicos Apraclonidina: IMAO, antidepresivos tricíclicos y simpaticomiméticos Clonidina: alcohol, depresores del sistema nervioso central. Brimonidina: IMAO, antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos, glucósidos cardiotónicos y antihipertensivos. Tabla 3 Consejos de utilización Técnica de administración del colirio: 1. Lavarse las manos. 2. Agitar el envase. 3. Abrirlo. 4. Echar la cabeza hacia atrás, mirando hacia arriba. 5. Con un dedo, tirar del párpado inferior hacia abajo. 6. Sin que la punta del colirio toque el ojo, ni el párpado ni las pestañas, presionar el envase para dejar caer una gota en el espacio que hay entre el ojo y el párpado inferior 7. Soltar el párpado despacio y cerrar el ojo. 8. Presionar con un dedo entre el ojo y la parte superior de la nariz durante varios minutos. De este modo queda más fármaco en el ojo, y es menos probable que tenga reacciones adversas sistémicas. 9. Lavarse las manos. Otros consejos: Cuando se utilice más de un fármaco por vía oftálmica, las instilaciones deberán realizarse con un intervalo de al menos 5 minutos. Para evitar una excesiva absorción sistémica presionar con el dedo el saco conjuntival durante 1-2 minutos después de la aplicación. sión terapéutica, especialmente aquellos que necesitan terapia combinada para el control de la PIO. Las estrategias para mejorar el cumplimiento de terapia ocular son similares a las descritas para las terapias médicas generales. Estos métodos pueden incluir un incremento en la supervisión y consejo a los pacientes, reducción de efectos secundarios de los fármacos, instrucciones escritas, calendarios de medicación, simplificación de los tratamientos médicos e integración de los mismos en las rutinas de los pacientes, programas educacionales para pacientes con glaucoma, entrenamientos para la utilización de gotas oculares y cooperación con el médico de atención primaria. 2. Comprobar la técnica de administración de los colirios utilizados. En la tabla 3 se describen los consejos que se pueden facilitar por escrito al paciente sobre la correcta técnica de administración. 3. Averiguar posibles interacciones del tratamiento para el glaucoma con otros medicamentos (tabla 4) y con otras enfermedades. 4. Proporcionar información escrita al paciente, por ejemplo con trípticos informativos y/o con etiquetas sobre posología. La dispensación no se detiene aquí. Termina con el seguimiento. En ciertas ocasiones esta fase no es siempre factible, si el paciente no es cliente habitual de la farmacia, pero si existe oportunidad aunque el paciente no acepte el servicio de seguimiento farmacoterapéutico, debemos investigar en posteriores visitas la efectividad del tratamiento prescrito, las posibles reacciones adversas para remitir al médico, la técnica de administración de los colirios y el grado de cumplimiento terapéutico. También es muy importante asegurarse de que el paciente ha comprendido nuestros consejos y animarle a llamar en caso de que surja cualquier problema o se le plantee cualquier duda. Enero-Febrero

8 DISPENSACION_Maquetación 1 01/02/13 12:54 Página 64 DISPENSACIÓN QUÉ PERSONAS TIENEN MÁS RIESGO DE TENER GLAUCOMA? Cualquier persona puede tener glaucoma, pero es más frecuente en los siguientes casos: Personas mayores de 60 años. Personas con familiares afectados de glaucoma. Diabéticos. EXISTE TRATAMIENTO? Sí. Aunque no se puede curar, el glaucoma puede controlarse mediante tratamiento, que incluye: Medicamentos, que es el más utilizado para el glaucoma recién diagnosticado. Suelen ser en forma de gotas (colirios). Se utilizan de forma continua para ayudarle a controlar la presión del ojo. Es muy importante utilizar los medicamentos para el glaucoma todos los días. Cuando los medicamentos no consiguen controlar la presión del ojo o cuando se ha diagnosticado un cuadro avanzado de glaucoma puede ser necesario el tratamiento con láser o la cirugía convencional (operación). El glaucoma muchas veces no da síntomas o da pequeñas molestias al principio. Cuando el glaucoma se detecta a tiempo es más fácil evitar que la vista empeore. Si usted es diabético o tiene familiares con glaucoma debe revisar su vista periódicamente. Si usa medicamentos para el glaucoma, intente utilizar sus medicamentos todos los días y consultar a su oculista de forma regular. Si tiene cualquier duda con sus medicamentos para el glaucoma, no dude en consultar a su médico o farmacéutico. Pida al oculista o farmacéutico que le enseñe cómo ponerse las gotas Los colirios o gotas para los ojos una vez abiertos suelen tener una duración de 1 mes. Hay medicamentos que pueden afectar al glaucoma, por eso antes de tomar cualquier medicamento consulte con su médico o farmacéutico. QUÉ NTOMAS TIENE EL GLAUCOMA? Se entiende por glaucoma un grupo de enfermedades del ojo en las que se produce un daño en el nervio óptico y, como consecuencia se pueden producir problemas en la visión, como pérdida de la visión e incluso ceguera. El glaucoma muchas veces no da síntomas, por eso es muy importante detectar la enfermedad lo antes posible. PARA TENER BUENA VISTA, EL NERVIO ÓPTICO DEBE ESTAR SA. ENTONCES... POR QUÉ ES IMPORTANTE LA PRESIÓN DEL OJO? Porque en muchas personas el aumento de la presión del líquido del interior del ojo causa glaucoma, es decir, produce daño al nervio óptico. El ojo contiene un líquido llamado acuoso, que se produce continuamente, realiza sus funciones y sale del ojo. Se podría comparar a un lavabo donde la llave de entrada y de salida están siempre abiertas. Si la llave de salida se cierra el líquido se acumula en el ojo, la presión del ojo sube y hace daño al nervio óptico. Ejemplo de tríptico informativo para el paciente. Enero-Febrero 2013 GLAUCOMA Un examen completo en el oculista es la mejor forma de saber si tiene glaucoma o no. QUÉ ES EL GLAUCOMA El nervio óptico es una especie de cable eléctrico que transporta las señales visuales desde el ojo al cerebro, lo que nos permite ver. 64 RECUERDE: Al comienzo, la mayoría de glaucomas crónicos no presentan síntoma alguno. La visión se mantiene normal y no hay dolor. Si la presión del ojo se mantiene alta un largo tiempo puede afectar al nervio óptico y afectar a la visión. Por ejemplo, las personas pueden notar que ven con claridad las cosas que tienen delante de ellos, pero no las cosas que se encuentran a los lados. FARMACIA C. ZARZUELO C/ Ciudad de Melilla Local Conjunto Plaza Mayor Benalmádena (Málaga) Tel: Zarzuelo@cofaran.es SE PUEDE TENER LA PRESIÓN DEL OJO RMAL Y TENER GLAUCOMA? Sí. Muchas personas creen que tienen glaucoma cuando sube la presión dentro del ojo. Esto no siempre es cierto. La presión alta del ojo las pone en mayor riesgo de tener glaucoma, pero no siempre significa que tienen la enfermedad. Una persona puede o no tener glaucoma dependiendo del nivel de presión que el nervio óptico pueda soportar sin hacerse daño. Este nivel es distinto para cada persona. Si no se recibe tratamiento, las personas con glaucoma pueden tener la sensación de que están viendo las cosas a través de un túnel o tubo. AUNQUE LA PRESIÓN RMAL DEL OJO SE ENCUENTRA ENTRE mmhg, UNA PERSONA PUEDE TENER GLAUCOMA AUNQUE LA PRESIÓN ESTÉ DENTRO DE ESTOS NIVELES. POR ESO, EL EXAMEN DE LOS OJOS ES MUY IMPORTANTE. Otros síntomas pueden ser: TIPOS DE GLAUCOMA... Dificultad para enfocar las cosas en una habitación oscura. Existen distintos tipos de glaucoma: Dolor de cabeza Visión de anillos de colores o halos alrededor de las luces. Glaucoma de ángulo abierto. Es el más común. Glaucoma de ángulo cerrado. Este es un caso de urgencia médica ya que se produce una subida repentina de la tensión del ojo. Glaucoma secundario. Por ejemplo, hay medicamentos (corticoides) que pueden producir glaucoma. Glaucoma de tensión baja o normal. Glaucoma congénito. Aparece en niños.

9 DISPENSACION_Maquetación 1 01/02/13 12:54 Página 65 Bibliografía Anónimo. Nuevos Medicamentos comercializados en España. Bimatoprost. Panorama Actual Med 2002; 26(253): Borrás J, Navarro A, González M, Ronchera CL. Casos clínicos en farmacoterapia (XXIII): glaucoma. El Farmacéutico 2000;238: Carretero M. Nuevas opciones terapéuticas en el tratamiento del glaucoma. Offarm 2003; 22(2): Carretero M. Tratamiento del glaucoma. Offarm 2002;21(9): Díez MA. Tratamiento del glaucoma. Inf Ter Sist Nac Salud 1998;23:1-6. Fernández-Llimós F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibáñez J et al. Seguimiento farmacoterapéutico y dispensación activa: Diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002;4: Grupo de expertos. Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; Hoskins HD, Kass M. Becker-Shaffer's diagnosis and therapy of the glaucomas, 6ª ed. St Louis: CV Mosby, 1989; 2-9. Hurvitz LM, Kaufman PL, Robin AL, Weinreb RN, Crawford K, Shaw B. New developments in the drug treatment of glaucoma. Drugs 1991;41: Zardaín E, Llavona AM. Protocolos para la atención farmacéutica de los trastornos menores. Farm Clin 1994;11(4):