Extended Day Program for Students in Grades PK-6 Student Registration Form School Year

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1 FOR OFFICE USE ONLY Date received: / / Time received: NW, Suite 1150 Received by (print): Washington, DC Application completed (all fields): Yes phone No Extended Day Program for Students in Grades PK-6 Student Registration Form School Year Student(s) Information Name of Student : First Middle Last Center City PCS campus: Grade in Sept. 2014: Languages Spoken at Home: Parent/Guardian Information Person Completing This Form Is: Mother/Guardian 1 -or- Father/Guardian 2 Mother/Guardian 1 Name: Last First MI Mother/Guardian 1 Address: (All families who choose to self pay MUST have an address on file. Self pay family forms without an address will not be accepted. Ask your campus Operations Manager for assistance creating an address if needed.) Father/Guardian 2 Name: Last First MI Father/Guardian 2 Address: (All families who choose to self pay MUST have an address on file. Self pay family forms without an address will not be accepted. Ask your campus Operations Manager for assistance creating an address if needed.) Program Usage Dates: Time: MORNING ACADEMY: EXTENDED LEARNING: Monday, August 25 th Wednesday, June 17, 2015 (excluding school holidays and closures) Monday Friday 7:00AM to 8:30AM (students not admitted after 7:30AM) Monday, Tuesday, Thursday, and Friday 4:00PM-6:00PM Wednesday 2:30PM-6:00PM Page 1 of 6 Telephone:

2 FOR OFFICE USE ONLY Date received: / / Time received: Received by (print): Application completed (all fields): Yes No Estudiante Formulario de Inscripción - Año Escolar para El Programa de Día Extendido para estudiantes en los grados PK-6 Información Estudiantil: Nombre del Estudiante: Apellido Nombre Inicial Campus de Center City PCS: Grado en Septiembre de 2014: Idiomas hablan en el hogar: Información del Padre / Tutor: La persona que completa este formulario es: Madre/Guardián 1 -o- Padre / Guardian 2 Nombre de Madre / Tutor 1: Apellido Nombre Inicial Correo Electrónico de Madre / Tutor 1: (Todas las familias que eligen pagar automaticamente deben tener una dirección de correo electrónico archivado. Formularios propios de familia sin una dirección de correo electrónico no serán aceptados. Pregunte a su Operations Manager del campus si necesita ayuda para crear una dirección de correo electrónico si es necesario.) Nombre del Padre / Guardian 2: Apellido Nombre Inicial Correo Electrónico del Padre / Tutor 2: (Todas las familias que eligen pagar automaticamente deben tener una dirección de correo electrónico archivado. Formularios propios de familia sin una dirección de correo electrónico no serán aceptados. Pregunte a su Operations Manager del campus si necesita ayuda para crear una dirección de correo electrónico si es necesario.) Uso del programa Fechas: Lunes, 25 de agosto Miércoles, 17 de junio 2015 (Con exclusión de las vacaciones escolares y los cierres) Horas: ACADEMIA MATUTINA: APRENDIZAJE EXTENDIDO: Lunes - Viernes Lunes, Martes, Jueves y Viernes Miércoles 7:00AM - 08:30AM (Los alumnos no admitidos después de las 7:30AM) 4:00PM-6:00PM 2:30PM-6:00PM Page 2 of 6 Telephone:

3 Place a check next to the program usage that you are registering the student listed for below. MORNING ACADEMY $50/Month for 1 st Child $40/month for each additional child MORNING ACADEMY AND EXTENDED LEARNING $125/month for 1 st child $100/month for each additional EXTENED LEARNING M-F $100/month for 1 st child $80/month for each additional child EXTENDED LEARNING WEDNESDAY ONLY $40/month (no sibling discount for Wednesday only participants) Accepted Forms of Payment Center City only accepts payments made online with a debit or credit card or through a bank account. In order to make online payments, ALL Extended Day families must register for our online payment system, Tuition Express. Please place a check next to the method of payment that you would like to use to pay your monthly Extended Day fee. Auto Deduction from BANK ACCOUNT: If you would like for Center City to automatically deduct your monthly Extended Day fee from your bank account, please check here and indicate your auto deduction preference on the Tuition Express Electronic Funds Transfer Authorization for Bank Account Form. Auto Deduction from DEBIT/CREDIT CARD: If you would like for Center City to automatically deduct your monthly Extended Day fee from your debit or credit card, please check here and indicate your auto deduction preference on the Tuition Express Electronic Funds Transfer Authorization for Debit/Credit Card Account Form. Self Pay with DEBIT/CREDIT CARD: If you would like to log into Tuition Express yourself to pay your monthly Extended Day fee using your debit or credit card, please check here and be sure to list your address on the first page of this registration form. Self Pay with BANK ACCOUNT: If you would like to log into Tuition Express yourself to pay your monthly Extended Day fee using a bank account, please check here and indicate your auto deduction preference on the Tuition Express Electronic Funds Transfer Authorization for Bank Account Form. *We do not accept cash or personal checks or money orders. Persons Authorized to Pick Up Child after Extended Learning (Please note that children may only be released to someone who is authorized and at least 16 years of age) Contact #1 Authorized to Pickup - Check box if designated emergency contact First & Last Name: Relationship to Student Cell Phone: Home Phone: Work Phone: Contact #2 Authorized to Pickup - Check box if designated emergency contact First & Last Name: Relationship to Student Cell Phone: Home Phone: Work Phone: Contact #3 Authorized to Pickup - Check box if designated emergency contact First & Last Name: Relationship to Student Page 3 of 6 Telephone:

4 Marca junto al uso del programa que está registrando el estudiante listado de abajo. ACADEMIA MATUTINA: $ 50/mes por el primer niño $ 40 al mes por cada niño adicional ACADEMIA MATUTINA Y APRENDIZAJE EXTENDIDO $ 125/mes por el primer niño $ 100 al mes por cada niño adicional EXTENDIDO DE APRENDIZAJE M-F $ 100 por el primer niño $ 80 al mes por cada niño adicional EXTENDIDO DE APRENDIZAJE MIERCOLES SOLAMENTE $ 40 al mes (Sin descuento para hermanos para Miércoles Sólo el participantes) Formas de Pago Aceptadas Center City PCS sólo acepta pagos realizados en línea con una tarjeta de débito o tarjeta de crédito o a través de una cuenta bancaria. Con el fin de realizar pagos en línea, todas las familias de Día Extendido deben registrarse en nuestro sistema de pago en línea, Tuition Express. Por favor, coloque una marca junto a la forma de pago que desea utilizar para pagar su cuota de Día Extendido mensual. Deducción Automática de la CUENTA BANCARIA: Si usted desea que Center City PCS reste automáticamente su tarifa de Día Extendido mensual de su cuenta bancaria, por favor marque aquí e indique su preferencia por deducción automática en el formulario Tuition Express Autorización Transferencia Automática de la Cuenta Bancaria. Deducción automática de TARJETA DE DÉBITO / CRÉDITO: Si usted desea que Center City PCS reste automáticamente su tarifa de Día Extendido mensual de su tarjeta de débito o crédito, por favor marque aquí e indique su preferencia deducción automática el formulario Tuition Express Autorización Transferencia Automática de la Tarjeta de Débito/Crédito. Pago automático con tarjeta de débito / CRÉDITO: Si desea usar Tuition Express por sí mismo para pagar su cuota mensual de Día Extendido usando su tarjeta de débito o tarjeta de crédito, por favor marque aquí y asegúrese de incluir su dirección de correo electrónico en la primera página de este formulario de inscripción. Pago automático con CUENTA BANCARIA: Si desea usar Tuition Express por sí mismo para pagar su cuota mensual de Día Extendido usando una cuenta bancaria, por favor marque aquí e indique su preferencia deducción automática en el formulario Tuition Express Autorización Transferencia Automática de la Cuenta Bancaria. * No aceptamos dinero en efectivo o cheques personales o giros postales* Personas autorizadas para recoger al niño después de Aprendizaje Extendido (Tenga en cuenta que los niños sólo pueden ser despedidos a alguien que está autorizado y que tiene mínimo 16 años de edad) Contacto # 1 autorizado para la recogida - Marque la casilla si el contacto de emergencia designado Nombre y Apellido: Relación al estudiante Teléfono celular: Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Contacto # 2 autorizado para la recogida - Marque la casilla si el contacto de emergencia designado Nombre y Apellido: Relación al estudiante Teléfono celular: Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Contacto # 3 autorizado para la recogida - Marque la casilla si el contacto de emergencia designado Nombre y Apellido: Relación al estudiante Teléfono celular: Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Page 4 of 6 Telephone:

5 Cell Phone: Home Phone: Work Phone: Dismissal from Extended Learning - Please check ALL forms of approved dismissal Walk (at 6PM dismissal) Public Transportation (at 6PM dismissal) Picked up (by authorized contacts listed above) Morning Academy and Extended Learning Registration Agreement By signing below, I agree to the following: I certify that all answers given in this application are true, accurate, and complete. I understand that in order to terminate this enrollment agreement, I must submit a Cancellation Form by the 1 st of the month prior to the month that I would like to terminate program usage for my child. Failure to submit a Cancellation Form on the 1 st of the month will result in continued billing for the program regardless of student attendance. So, if you want to cancel your child s enrollment for the program starting in October, you will need to submit a Cancellation From by September 1 st. I understand that the Morning Academy does not assume responsibility for children enrolled in Morning Academy until they are released directly to one of our Morning Academy Instructors. I understand that the pickup time for Extended Learning is no later than 6:00 pm, and if my child is picked up after 6:00 pm, I will be charged $2/per minute for every minute after 6:00 pm that my child remains in Extended Learning. Failure to pay all late pickup fees during the billing cycle they were incurred will result in my child s dismissal from the program until payment is made. I understand that after incurring a 3 rd late pick up fee, my child is in danger of being removed from the program until the subsequent school year. Unless I have given consent for my child to walk home via the Extended Day Registration Form, I agree to sign my child out from Extended Learning everyday using the program s attendance procedure. If I neglect to do so, I may be charged a maximum fee of $5.00. I understand that my child is not permitted to sign him/herself out. I understand that I am required to enter the school to pick up my child and that I must escort my child from the designated classroom and staff member each day. I understand that I will be notified should my child become ill during the day, and that I will pick up my child promptly, or make arrangements for an authorized emergency contact person to pick up upon such notification. Center City staff (or program partners, tutors or volunteers) will not be held responsible for child injury, death, or loss and/or property damage or loss during any Extended Day programming on this form or arising from actions associated with the events, including transportation, and the provision of meals except in cases of criminal negligence and/or gross misconduct. The Extended Learning staff may have access to my child s academic records, including report cards, attendance information, teacher notes, IEP s, and standardized test scores. I authorize any necessary emergency and medical treatment and assume liability for all medical expenses involved. Should a medical emergency arise, I consent to: o the administration of medical treatment, including surgical procedures deemed necessary by a medical doctor or facility selected by Center City Extended Day personnel, and o the immediate administration of medication, including aspirin, and other measures deemed necessary by medical or Center City Extended Day personnel under emergency circumstances. All efforts will be made by Center City to contact the parent or child guardian. I authorize the Extended Learning Director and/or Instructors to have access to my child s health, emergency and academic information. Parent/Guardian Signature: Date: Center City PCS does not discriminate on the basis of race, age, color, national origin, immigration status, sex, or disability in its program or activities. Page 5 of 6 Telephone:

6 Despido de Aprendizaje Extendido - Por Favor Marque TODAS las Formas de Separación Adoptado Caminar (al despido 6:00PM) Transporte Público (al despido 6:00PM) Recogido (por los contactos autorizados mencionados anteriormente) Acuerdo de Registro de la Academia Matutina y Aprendizaje Extendido Al firmar abajo, estoy de acuerdo con lo siguiente: Certifico que todas las respuestas dadas en esta solicitud son verdaderas, exactas y completas. Entiendo que para terminar este acuerdo de inscripción, hay que presentar un formulario de cancelación por el primero del mes anterior al mes que me gustaría dar por terminado el uso del programa para mi hijo. Falta de presentación de un formulario de cancelación en el día 1 del mes dará lugar a la facturación de seguir parte del programa, independientemente de la asistencia del estudiante. Por lo tanto, si desea cancelar la inscripción de su hijo para el inicio del programa en octubre, tendrá que presentar una cancelación antes del 1 de septiembre. Entiendo que la Academia Matutina no se hace responsable de los niños matriculados en la Academia Matutina hasta que sean soltados directamente a uno de nuestros instructores de la Academia Matutina. Entiendo que el horario de recogida para Aprendizaje Extendido es a más tardar las 6:00 pm, y si mi niño es recogido después de las 6:00 de la tarde, se me cobrará $2/por minuto por cada minuto después de 6:00. Falta de pago de todos los gastos de recogida durante el ciclo de facturación incurridos resultará en el despido de mi hijo del programa hasta que sean pagados. Entiendo que después de incurrir una tercera recogida tarde, mi hijo está en peligro de ser eliminado del programa hasta el año escolar siguiente. A menos que haya dado su consentimiento para que mi hijo camine a casa a través del Formulario de Inscripción de Aprendizaje Extendido, me comprometo a firmar mi hijo fuera de Aprendizaje Extendido todos los días usando el procedimiento del programa. Falta de seguimiento resulta en una tarifa máxima de $ Entiendo que mi hijo/a no puede despedirse asimismo. Entiendo que tengo la obligación de entrar a la escuela a recoger a mi hijo y que tengo que acompañar a mi hijo a la clase y miembro del personal designado de cada día. Entiendo que seré notificado si mi hijo/a se enferma durante el día, y que voy a recoger a mi hijo/a con puntualidad, o hacer arreglos para que un contacto de emergencia autorizado lo recoga a partir de tal notificación. El personal de Center City (o socios del programa, tutores o voluntarios) no se hace responsable de las lesiones infantiles, la muerte o la pérdida y / o daño a la propiedad o pérdida durante la programación de Día Extendido en este formulario o derivado de las acciones asociadas a los eventos, incluyendo el transporte y el suministro de comidas, excepto en casos de negligencia criminal y /o una falta grave. El personal de aprendizaje extendido puede tener acceso a los expedientes académicos de mi hijo, incluyendo las boletas de calificaciones, información de asistencia, notas del profesor, el IEP, y resultados de exámenes estandarizados. Autorizo en cualquier emergencia, el tratamiento médico necesario y asumo la responsabilidad por todos los gastos médicos involucrados. Si ocurre una emergencia médica, autorizo a: la administración de tratamiento médico, incluidos los procedimientos quirúrgicos considerados necesarios por un médico o centro médico elegidos por el personal de Center City, y la administración inmediata de medicamentos, incluyendo la aspirina y otras medidas que se consideren necesarias por parte del personal de Dia Extendido o Center City, en circunstancias de emergencia. Todos los esfuerzos serán hechos por el Center City de ponerse en contacto con el padre o tutor del niño. Autorizo al Director y / o instructores de aprendizaje extendido para tener acceso a la salud de mi hijo, de emergencia y la información académica. Firma del Padre / Guardián: Fecha: Center City PCS no discrimina sobre la base de raza, edad, color, origen nacional, condición migratoria, sexo o discapacidad en sus programas o actividades. Page 6 of 6 Telephone: