Tres casos de sedación y analgesia con propofol y remifentanilo para el trabajo de parto

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: ) NOTA CLÍNICA Tres casos de sedación y analgesia con propofol y remifentanilo para el trabajo de parto F. E. Fontao Rodríguez Departamento de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Resumen A tres gestantes en trabajo de parto en las que la analgesia peridural estaba contraindicada, en dos de ellas por un cuadro séptico (pielonefritis y corioamnionitis) y en la tercera por agenesia de sacro, se les realizó analgesia endovenosa con propofol (0,4-1,2 mg/kg/h) y remifentanilo (0,033-0,1 µg/kg/min más bolos de 20 µg controlados por la paciente) con aporte de oxígeno. Se monitorizó la frecuencia cardíaca, la tensión arterial no invasiva y la saturación de oxígeno maternas y la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Se valoró la satisfacción materna, el grado de analgesia y la aparición de efectos secundarios maternos (sedación, depresión respiratoria, rigidez muscular, náuseas y vómitos) y fetales (variabilidad de la FCF y puntuación test de Apgar). Se concluye que en los casos en los que la analgesia peridural esté contraindicada la perfusión endovenosa a bajas dosis de propofol y remifentanilo puede ser una alternativa válida para la analgesia en el trabajo de parto. Palabras clave: Analgesia obstétrica. Analgesia controlada por la paciente. Analgésicos opioides: remifentanilo. Anestésicos: propofol. Propofol and remifentanil for sedation and analgesia during labor: 3 cases Summary Three women in labor for whom epidural analgesia was contraindicated -2 with sepsis (pylonephritis and chorioamnionitis) and 1 with sacral agenesia- were provided intravenous analgesia with propofol ( mg/kg/h) and remifentanil ( µg/kg/min plus boluses of 20 µg controlled by the patient) with oxygen supplementation. Heart rate, noninvasive blood pressure, maternal oxygen saturation and fetal heart rate were monitored. Maternal satisfaction, quality of analgesia, maternal side effects (sedation, depression, breathing, muscle rigidity, nausea, and vomiting) and fetal side effects (heart rate variability and Apgar score) were evaluated. We conclude that in cases where epidural analgesia is contraindicated, intraveous perfusion of low doses of propofol and remifentanil can provide a valid alternative for analgesia during labor. Key words: Obstetric analgesia. Patient controlled analgesia. Opioid analgesics: remifentanil. Anesthetics: propofol. Introducción La analgesia de elección en el trabajo de parto es la analgesia epidural l. Sin embargo, en los casos en que esta técnica está contraindicada (coagulopatías, cuadros sépticos, patología de columna dorso-lumbar...) 1 es importante que la analgesia escogida como alternativa sea potente y de corta duración, que mantenga la parturienta en ventilación espontánea y despierta, respete el binomio materno-fetal y tenga mínimos efectos secundarios. Las ventajas del uso de remifentanilo en analgesia obstétrica radican en su potencia, la mitad de potente Correspondencia: Francisco Eugenio Fontao Rodríguez Dpto. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Institut Universitari Dexeus C/ Calatrava nº Barcelona Aceptado para su publicación en julio de que fentanilo y 20 veces más potente que alfentanilo 2, su aclaramiento, extremadamente rápido, con la consiguiente rapidez de finalización de su efecto 3 ; y el hecho de que a pesar de que atraviesa fácilmente la placenta es también rápidamente metabolizado por el feto, a diferencia de otros opiáceos 4. Como alternativa analgésica única, el remifentanilo requiere unas dosis en que fácilmente aparecen efectos secundarios como náuseas, vómitos, prúrito o desaturación 5. La asociación con bajas dosis de propofol permite disminuir los microgramos totales de remifentanilo y por tanto sus efectos secundarios, y por otro lado aporta un efecto antiemético y una mínima sedación que no está de más en el entorno emocional que acompaña el trabajo de parto. Describimos tres casos de gestantes en trabajo de parto, en las que una vez descartada la realización de la analgesia peridural, por estar contraindicada, se realizó una analgesia endovenosa con remifentanilo asociado a propofol

2 F.E. FONTAO RODRÍGUEZ Tres casos de sedación y analgesia con propofol y remifentanilo para el trabajo de parto Caso 1 Primigesta de 33 años y 27 semanas de gestación, con contracciones dolorosas cada 5 minutos y dilatación cervical de 6 cm. Como antecedentes personales presentaba: alergia a penicilina, hernia de hiato, miopía y un episodio de hemorragia retiniana. La paciente estaba febril (38ºC) y en la analítica destacaba una leucocitosis, consecuencia de una corioamnionitis en curso. Se descartó la realización de analgesia peridural por el cuadro séptico y se decidió aplicar analgesia endovenosa con propofol más remifentanilo en perfusión continua. Se premedicó con 100 mg de ranitidina más 20 mg de metoclopramida ev. y se le colocaron cánulas nasales de O 2 (4 litros/min). Se monitorizó la frecuencia cardíaca (FC), tensión arterial (TA) no invasiva, y la saturación de oxígeno (Sat O 2 ) de la madre así como la frecuencia cardíaca fetal (FCF) por registro cardiotocográfico. Inicialmente el ritmo de infusión fue de 0,27 mg/kg/h de propofol y de 0,023 µg/kg/min de remifentanilo. A los 30 minutos aproximadamente, se aumentó la perfusión de propofol a 0,54 mg/kg/h y la de remifentanilo a 0,045 µg/kg/min y 30 minutos más tarde, cuando se alcanzó la dilatación completa y hasta el expulsivo, se mantuvo la perfusión de propofol a 0,8 mg/kg/h y la de remifentanilo a 0,067 µg/kg/min. En este último periodo, hubo tres episodios de bradicardia fetal (105 lat/min) que coincidieron con el final de la contracción y que se recuperaron de forma inmediata y espontánea. El neonato peso g con un Apgar de 6 al minuto y de 9 a los 5 minutos. El periodo total de analgesia ev fue de 1 hora 30 minutos. No hubieron efectos secundarios (náuseas, vómitos, rigidez, hipotensión o depresión respiratoria) y el grado de satisfacción materna fue muy bueno. Caso 2 Primigesta de 30 años y 39 semanas de gestación, con embarazo gemelar, programada para inducción de parto con oxitocina. Como antecedentes destacaban diabetes gestacional que controlaba con insulina, agenesia de sacro, meningocele y vejiga neurógena en tratamiento rehabilitador durante los últimos 5 años. Se premedicó con 100 mg de ranitidina más 20 mg de metoclopramida ev y se pasó a pauta móvil de insulina según glicemias horarias. Se monitorizó TA cada 20 min, FC y Sat O 2 por pulsioximetría y registro continuo de la FCF de ambos fetos. A las 4 horas del inicio de la inducción y con 1 cm de dilatación cervical, comenzaron las contracciones dolorosas. Descartada la realización de analgesia peridural, se colocaron cánulas nasales de O 2 (4 litros/min) y se inició analgesia endovenosa a un ritmo de infusión de 0,43 mg/kg/h de propofol y 0,036 µg/kg/min de remifentanilo. Tres horas veinte minutos más tarde se indicó cesárea de recurso por distocia de dilatación, realizándose anestesia general. El tiempo transcurrido entre la finalización de la analgesia ev y la extracción fetal fue de 7 min. Ambos recién nacidos tuvieron un Apgar de 9 al minuto y de 10 a los 5 minutos. Durante el tiempo que duró la analgesia endovenosa no hubo ningún episodio de bradicardia fetal ni aparición de efectos secundarios en la madre. El grado de satisfacción materna fue bueno. Caso 3 Primigesta de 31 años y 40 semanas de gestación, que ingresó por cuadro agudo de pielonefritis con leucocitosis importante (24480 leucocitos con 11 bandas) por lo que se administró cobertura antibiótica con amoxicilina más ácido clavulánico. A las 8 horas la paciente se puso en trabajo de parto, con contracciones dolorosas cada 5 min y dilatación cervical de 7 cm. En ese momento estaba febril (38,2ºC), por lo que se descartó la realización de analgesia peridural. Se premedicó con 100 mg de ranitidina más 20 mg de metoclopramida, se monitorizó la TA, FC y Sat O 2 de la madre y la FCF por registro continuo. Se inició analgesia ev con perfusión continúa de 0,8 mg/kg/h de propofol y 0,067 µg/kg/min de remifentanilo y bolos de 20 mg de remifentanilo, al inicio de cada contracción; además se colocaron a la paciente cánulas nasales de O 2 (4 litros/min). El periodo total de analgesia ev fue de 1 hora 40 minutos. Durante este tiempo, sólo hubo 2 episodios de bradicardia fetal (110 latidos/min) ambos en periodo intercontracción y que se recuperaron rápida y espontáneamente. El recién nacido tuvo un Apgar de 9 al minuto y de 10 a los 5 minutos. No apareció ningún efecto secundario adverso en la madre; sólo en algún periodo intercontracción la paciente refirió sensación de "sueño fácil" pero con respuesta inmediata al estímulo verbal. El grado de satisfacción materna fue bueno. Discusión El remifentanilo es un agonista de los receptores opiáceos mu, cuyas propiedades fisicoquímicas, farmacodinámicas y farmacocinéticas le dotan de unas propiedades de rápido inicio y cese precoz de su efecto clínico, con independencia de la duración de su administración, que lo convierten en un opiáceo diferente a todos los conocidos 2. Sus propiedades farmacodinámicas son como las del fentanilo y sus derivados 3. Pero desde el punto de vista farmacoci

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 8, 2003 nético, su metabolización (hidrólisis) mediante esterasas inespecíficas, sanguíneas y tisulares 6, es rapidísima, produciendo un metabolito inactivo que se elimina por el riñón 2. Su principal ventaja clínica reside en la rápida finalización de su efecto, consecuencia de su aclaramiento extremadamente rápido. En lo que respecta a sus efectos secundarios destacan la depresión respiratoria, que es dosis-dependiente, pero que tiene una incidencia escasa a las dosis habituales de sedación (0,05-0,1 µg/kg/min) 2 ; la rigidez muscular, que también depende de la dosis y además de la velocidad de administración (se observa tras la infusión rápida de bolos) 7 ; y las náuseas y/o vómitos, también dosis-dependientes 8. Otros efectos secundarios que pueden aparecer de forma esporádica son: prurito, sudoración, bradicardia y disforia. Hasta la fecha no ha sido publicado ningún artículo que use la combinación de propofol y remifentanilo para la analgesia en el trabajo de parto. En nuestro centro iniciamos la combinación de ambos fármacos para analgesia en la litotricia por ondas de choque mediante la perfusión de 0,8 mg/kg/h de propofol y 0,067 µg/kg/min de remifentanilo. Con los resultados obtenidos y dadas las características de ambos fármacos se decidió iniciar este tipo de analgesia para aquellas gestantes en trabajo de parto en las que la analgesia peridural estaba contraindicada. En cuanto al uso de remifentanilo en obstetricia debe tenerse en cuenta que atraviesa fácilmente la placenta, sin embargo a diferencia de otros opiáceos es rápidamente metabolizado por el feto 9. No se han encontrado diferencias en la puntuación de Apgar cuando se compara una dosis de remifentanilo ev de 0,1 µg/kg/min (en nuestro caso nunca se excedió la dosis de 0,067 µg/kg/min) con 100 µg de fentanilo por vía peridural 10. En nuestros casos, el Apgar al minuto fue en un caso de 6 (prematuro 27 semanas) y en el resto de los casos de 9. En un trabajo publicado por Roelants 11, de 6 casos de embarazadas a término con sólo remifentanilo: basal de 0,05 µg/kg/min y PCA de 25 µg (tiempo de cierre de 5 minutos) sólo en 3 de ellos el Apgar al minuto fue inferior a 9 (8, 7 y 6 respectivamente). Revisando la literatura, vemos que la utilización de PCA de remifentanilo como pauta única de analgesia obstétrica se ha ido modificando, tanto en dosis como en tiempo de cierre. Jones 12 utiliza bolos de PCA de 0,5 µg/kg y tiempo de cierre de 2-3 min obteniendo una analgesia inadecuada y presencia de efectos secundarios, Olufolabi 5 utiliza inicialmente bolos de 0,25µg/Kg y tiempo de cierre de 5 min pero, aunque hay pocos efectos secundarios, la analgesia es mala por lo que continua el estudio variando las dosis de PCA entre 0,125-0,5 µg/kg (tiempo de cierre de 2 min) según la fase del parto y la intensidad del dolor, pero obtiene la aparición de más efectos secundarios sin conseguir clara mejoría analgésica, ni satisfacción materna. Blair 13 realiza un estudio similar con PCA de remifentanilo usando bolos de 0,25-0,5 µg/kg y tiempo de cierre de 2 minutos. Thurlow 14 recoge 2 casos en que debido a alteraciones plaquetarias que contraindican la técnica regional, se realiza la analgesia del trabajo de parto sólo con PCA de remifentanilo en bolos de 20 µg (20 segundos) con un tiempo de cierre de 3 min, en ambos casos no hubieron repercusiones en el feto, y la satisfacción materna fue buena. Recientemente Petri Volmanen 15 en un estudio de 17 pacientes concluye que la dosis media efectiva del bolos de PCA es de 0,4 µg/kg con un tiempo de cierre de 1 minuto, si bien constata la variabilidad individual de la dosis requerida y la aparición frecuente de efectos secundarios. Por último, Medge 16 describe el caso de una gestante con un síndrome antifosfolípido severo, trombocitopenia, insuficiencia renal y preclampsia en la que se realizó analgesia endovenosa sólo con basal de remifentanilo entre 0,05-0,2 µg/kg/min, con un buen grado de satisfación materna. Las ventajas de la adicción de propofol a la analgesia para el trabajo de parto con remifentanilo son: por un lado permite disminuir la dosis de remifentanilo, ya que la utilización conjunta de propofol reduce las dosis de remifentanilo necesarias para obtener el grado de sedación deseado 2, disminuyendo así la incidencia de efectos adversos; además disminuye la incidencia de náuseas y/o vómitos, ya que se ha visto que cuando se utiliza remifentanilo sólo esta incidencia es del 20-42% y cuando se usa simultaneámente con propofol o midazolam esta incidencia desciende al 10-20% ; y por último, en el caso particular del trabajo de parto, el propofol disminuye la ansiedad asociada al dolor, ya que en la gestante además del dolor visceral producido por las contracciones y la presentación fetal existe un importante componente de ansiedad. La mayoría de los estudios realizados se decantan por el uso de PCA sola. Si bien es cierto que durante el trabajo de parto sólo existe dolor durante las contracciones, sólo con la PCA, se requieren bolos grandes para alcanzar analgesia, con el consiguiente mayor riesgo de efectos secundarios dosis-dependientes, siendo especialmente relevantes la apnea y la rigidez muscular; y el mayor riesgo de depresión al finalizar la contracción, es decir, al cesar el estímulo doloroso. Lo ideal parece, entonces, una basal apoyada por bolos de rescate. La basal no deprimirá a la paciente en los periodos intercontracción y nos permitirá alcanzar analgesia durante la contracción con bolos más pequeños, con un menor riesgo de efectos secundarios. En cuanto a esta forma de administra

4 F.E. FONTAO RODRÍGUEZ Tres casos de sedación y analgesia con propofol y remifentanilo para el trabajo de parto ción, basal y PCA, habría que hacer dos consideraciones: 1/ respecto a la basal, es recomendable titular la dosis en función de aspectos como son la tolerancia al dolor y la fase del trabajo de parto, así pues, en una primera fase parecería recomendable usar una basal de propofol entre 0,4-0,8 µg/kg/h y de remifentanilo entre 0,033-0,067 µg/kg/min, mientras que a medida que progresa el parto sería recomendable aumentar la basal, propofol entre 0,8-1,2 mg/kg/h y remifentanilo entre 0,067-0,1 µg/kg/min; y 2/ respecto a la PCA, es importante que el bolo se administre antes de que empiece la contracción, para que el efecto analgésico máximo del bolo coincida con el pico máximo de dolor (si administramos el bolo cuando la paciente refiere que le empieza la contracción el pico analgésico del bolo lo alcanzaremos cuando el estímulo doloroso ya ha comenzado a decrecer, pudiendo aparecer entonces episodios de sedación, como en el tercer caso clínico). Los periodos intercontracción siguen normalmente un ritmo cíclico y tienen una duración constante, por tanto, lo ideal es administrar el bolo 1 minuto antes del inicio de la contracción, ya que el efecto farmacológico máximo después de un bolo se alcanza aproximadamente al minuto 2, solapándose así el pico analgésico del remifentanilo con el máximo dolor de la contracción, que acontece alrededor de los 30 segundos de iniciada ésta, con lo que obtenemos una mejor analgesia y el efecto del bolo cesa cuando desaparece la contracción, con lo que tendremos una menor incidencia de efectos secundarios. De modo práctico, comentaremos que para obtener las perfusiones antes citadas de ambos fármacos, deben prepararse de forma independiente 2 dos diluciones; una de propofol: 4 mg/ml (400 mg de propofol en 100 ml de cloruro sódico al 0,9%) y otra de remifentanilo: 20 µg/ml (2 mg de remifentanilo en 100 ml de cloruro sódico al 0,9%). En lo referente a la basal, la velocidad de perfusión (ml/h) de ambos fármacos es la misma, siendo en la primera fase del parto entre 0,1-0,2 x peso (Kg) y a medida que progresa éste entre 0,2-0,3 x peso (Kg). Respecto a la PCA, los bolos son de un mililitro de la dilución de remifentanilo que hemos preparado, es decir 20 µg. En lo referente a la monitorización, conviene destacar que además de la monitorización estándar: electrocardiograma, tensión arterial no invasiva y saturación de oxígeno maternas y la frecuencia cardíaca fetal, debe monitorizarse la frecuencia respiratoria y la concentración teleinspiratoria de CO 2 maternas mediante capnografía para lo cual resulta adecuado el uso de cánulas nasales con capnografía. Por último, aunque es obvio, recalcar que la analgesia endovenosa con propofol y remifentanilo exige la presencia física del anestesiólogo y que por la corta duración de acción de remifentanilo (3-5 minutos) es innecesario el empleo de naloxona para revertir la depresión respiratoria ya que ésta se soluciona por sí sola al interrumpir su infusión 2. En conclusión, la analgesia endovenosa con propofol y remifentanilo en la modalidad de basal y PCA se presenta como una buena alternativa analgésica para el trabajo de parto, cuando la analgesia peridural está contraindicada. Como impresión inicial, el grado de analgesia y satisfacción materna son buenos, con mínimos efectos secundarios. Sin embargo, a fin de llegar a resultados concluyentes se precisa del estudio de un mayor número de casos. BIBLIOGRAFÍA 1. Miranda A. Analgoanestesia en el parto vaginal normal. En: Miranda A, editor. 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