Comité editorial. Mesa directiva. Editor. Editores honorarios. Comité internacional. Editor asociado SOCIEDAD MEXICANA DE RADIOLOGÍA E IMAGEN, A.C.

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4 Vol. 14 Núm. 3 / julio-septiembre 2015 ISSN SOCIEDAD MEXICANA DE RADIOLOGÍA E IMAGEN, A.C. Mesa directiva Dr. Armando López Ortíz / Presidente Dr. Gerardo Villegas López / Presidente electo Dr. Miguel A. Palacios Montesinos / Secretario general Dra. Nora Eugenia Rodríguez Pedraza / Tesorero Dra. Araceli Cabanillas Segura / Secretario de actas Dr. Jorge Bisteni Bustani / Director administrativo Editor Dr. Oscar Quiroz Castro Editores honorarios Dra. Guadalupe Guerrero Avendaño Dr. Gonzalo Salgado Salgado Editor asociado Dra. Iriabeth Villanueva López Comité editorial Dr. Luis Felipe Alva López Dr. Raúl Barreda Escalante Dra. Paulina Bezaury Rivas Dr. Bernardo Boleaga Durán Dr. José Manuel Cardoso Ramón Dr. Arturo Castillo Lima Dr. José Luis Criales Cortés Dr. Sergio Criales Vera Dra. Susana Elizalde Velásquez Dr. Rodolfo Franco Castellanos Dr. Juan González de la Cruz Dr. Kenji Kimura Fujikami Dra. Ma. del Carmen Lara Tamburrino Dr. Carlos Manzano Sierra Dr. Ernesto Fernando Martín Biasotti Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez Dr. Héctor Murrieta González Dra. Julita Orozco Vázquez Dra. Hilda Palafox Vázquez Dr. José A. Pérez Mendizábal Dr. Gerardo M. Perdigón Castañeda Dr. Luis Ramos Méndez Padilla Dr. Julián Sánchez Cortázar Dr. Miguel Stoopen Rometti Dra. Yuri Tsutsumi Hoshiko Dra. Alma Vázquez Gutiérrez Dr. Jorge Vázquez Lamadrid Comité internacional Dr. Francisco Arredondo Dr. William Bradley Dr. Carlos R. Giménez Dr. Enrique Palacios Dr. Francisco Quiroz y Ferrari Dr. Rafael Rojas Jasso Dr. Pablo R. Ros Dr. Eric Stern Índice Artemisa a partir de la 13ª edición Índice LILACS 2005 EBSCO, MedicLatina, Academic Search Complete, Google Academics smrianales@servimed.com.mx Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C. Toda correspondencia: Coahuila No. 35, 06700, México, D.F. Tel.: Publicación Trimestral. Registro de Correspondencia de 2a. Clase No. De Registro Caract en la Dirección General de Correos. Certificado de licitud de título y Certificado de licitud de contenido Suscripción anual $770 pesos (Servicio suscripción a domicilio + 25%). Extranjero U.S Dls. Números atrasados $80 (pesos). Publicación realizada por Edición y Farmacia SA de CV. José Martí 55, colonia Escandón, Ciudad de México ( Impresa en Grupo Art Graph SA de CV. Av. Peñuelas 15-D, Col. San Pedrito Peñuelas, Querétaro, Qro ( Diagramación: LDG. Elidé Morales del Río.

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6 Colegio Nacional de Médicos Especialistas en Radiología e Imagen, A.C. Sabes qué es el Colegio Nacional de Médicos Especialistas en Radiología e Imagen? Es una asociación civil (no lucrativa) formada por médicos radiólogos, la mayoría con sede en la Ciudad de México y área metropolitana. El Colegio es una instancia de opinión crítica en busca de garantía de calidad. Es el organismo idóneo para emitir dictámenes y es el responsable de promover acciones en beneficio de la población. Sabes cuál es su propósito? Coadyuvar a la vigilancia y superación del ejercicio profesional, para proteger a la sociedad de malas prácticas profesionales. Incluir en sus actividades la consultoría, la actualización profesional y la vinculación con el sector educativo. Considerar a la vigilancia una actividad integral que garantice el compromiso con la profesión. La vinculación de los colegios con las instituciones de educación superior es benéfica para ambas instancias, y ofrece actualizar y adecuar planes y programas de estudio, realizar el servicio social, crear nuevas carreras según las necesidades actuales y desarrollar nuevas líneas de investigación. Sabes qué se requiere para formar parte del CNMERI? Ser médico radiólogo con cédula de especialidad, independientemente de la ciudad de residencia donde radiques. Para mayor información favor de enviar esta forma a: Coahuila México, D.F. Tel.: Fax: cnmeri@smri.org.mx Nombre Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Dirección Calle y número Exterior Número Interior Colonia C.P. Población Estado Teléfono Fax

7 Vol. 14 Núm 3 / julio-septiembre 2015 ISSN CONTENIDO CONTENTS Edición especial: Enfermedades neurológicas por imagen EDITORIAL 243 La enfermedad vascular cerebral en México: un problema de salud en incremento Katiuzka Casares Cruz ARTÍCULOS ORIGINALES 245 Utilidad del ultrasonido en el diagnóstico y seguimiento de las disecciones carotídea o vertebral extracraneal Casares-Cruz KG, López M 256 Evaluación con angiorresonancia magnética nuclear de las variantes anatómicas del círculo arterial cerebral Hernández-Luna J, Casares-Cruz K, Rendón-Macías RE, Licea-Medina D, Castillo-Lima JA ARTÍCULOS DE REVISIÓN 262 Granulomatosis con poliangitis en imágenes de cabeza y cuello: lo que el radiólogo necesita saber Delgado-Hernández RD, Reynoso-Topete A, Tovar- Calderón IL, Higuera V, Ruiz N, Vázquez-Lamadrid J, Flores-Suárez LF 273 Diagnóstico de muerte encefálica, en pacientes con clínica compatible, mediante resonancia magnética cerebral Morales-Ballesteros O, Pacheco-Hoyos N, Antillón- Valenzuela JE CASOS CLÍNICOS 285 Calcinosis bilateral en los núcleos estriado, pálido y dentado e hipoparatiroidismo: a propósito de un caso Sucre-Grimaldo FM, Casares-Cruz K, Sandoval- Paredes J 292 Hallazgos por resonancia magnética en demencia rápidamente progresiva, probable enfermedad de priones tipo Creutzfeldt-Jakob forma esporádica Mercado-Flores M, Taboada-Barajas J, González- Patiño MA, Flores-Rivera JJ SPECIAL EDITION: NEUROLOGIC DISEASES BY IMAGING EDITORIAL 243 Cerebrovascular disease in Mexico: a growing health problem Katiuzka Casares Cruz ORIGINAL ARTICLES 245 Usefulness of ultrasound in diagnosis and monitoring of carotid or extracranial vertebral artery dissection Casares-Cruz KG, López M 256 Evaluation with nuclear magnetic angioresonance of anatomical variants of the arterial circle of Willis Hernández-Luna J, Casares-Cruz K, Rendón-Macías RE, Licea-Medina D, Castillo-Lima JA REVIEW ARTICLES 262 Granulomatosis with polyangiitis in images of head and neck: what the radiologist needs to know Delgado-Hernández RD, Reynoso-Topete A, Tovar- Calderón IL, Higuera V, Ruiz N, Vázquez-Lamadrid J, Flores-Suárez LF 273 Diagnosis of brain death in patients with compatible clinical manifestations, by magnetic resonance of the brain Morales-Ballesteros O, Pacheco-Hoyos N, Antillón- Valenzuela JE CLINICAL CASES 285 Bilateral calcinosis in striated, pale, and dentate nuclei and hypoparathyroidism: discussion of a case Sucre-Grimaldo FM, Casares-Cruz K, Sandoval- Paredes J 292 Resonance findings in rapidly progressive dementia, probable sporadic Creutzfeldt-Jakob prion disease Mercado-Flores M, Taboada-Barajas J, González- Patiño MA, Flores-Rivera JJ

8 Contenido ARTÍCULOS DE OTROS TEMAS E INSTITUCIONES ARTÍCULOS ORIGINALES 299 Tomografía computada de mesotelioma pleural maligno: espectro inusual de imagen Mejía-Duarte NA, Dena-Espinoza EJ, Rodríguez-Nava P, Ángeles-Romero AA 308 Diagnóstico por imagen seccional del abdomen agudo hemorrágico no traumático Motta-Ramírez GA, García-Verastegui LS, Valencia- Flores JA, Castillo-Lima JA, López-Ramírez MA, García-Ruiz A ARTÍCULO DE REVISIÓN 327 El papel de la histerosalpingografía en los problemas de infertilidad Buenrostro-Aldana M, Kimura-Fujikami K CASOS CLÍNICOS 336 Hemangiomatosis capilar pulmonar, a propósito de un caso Acosta-Bustillos AT, Criales-Vera SA 341 Encefalitis y empiemas subdural y epidural como complicaciones de la sinusitis aguda Barrachina-Hidalgo S, Ouyoun-Ouyoun N, Marco- Doménech SF 350 Embarazo ectópico esplénico: reporte de caso Guerrero-Amador FI, Sánchez-Montaño M, Arteaga- Yáñez JH, Rochin-Terán JL ARTICLES FROM OTHER THEMES AND INSTITUTIONS ORIGINAL ARTICLES 299 Computed tomography of malignant pleural mesothelioma: unusual image spectrum Mejía-Duarte NA, Dena-Espinoza EJ, Rodríguez-Nava P, Ángeles-Romero AA 308 Sectional imaging diagnosis of non-traumatic hemorrhagic acute abdomen Motta-Ramírez GA, García-Verastegui LS, Valencia- Flores JA, Castillo-Lima JA, López-Ramírez MA, García-Ruiz A REVIEW ARTICLE 327 The role of hysterosalpingography in problems of infertility Buenrostro-Aldana M, Kimura-Fujikami K CLINICAL CASES 336 Pulmonary capillary hemangiomatosis, discussion of a case Acosta-Bustillos AT, Criales-Vera SA 341 Encephalitis and subdural and epidural empyemas as complications of acute sinusitis Barrachina-Hidalgo S, Ouyoun-Ouyoun N, Marco- Doménech SF 350 Splenic ectopic pregnancy: a case report Guerrero-Amador FI, Sánchez-Montaño M, Arteaga- Yáñez JH, Rochin-Terán JL

9 Editorial Anales de Radiología México 2015;14: La enfermedad vascular cerebral en México: un problema de salud en incremento Cerebrovascular disease in Mexico: a growing health problem La enfermedad vascular cerebral es un creciente problema de salud en países que viven la llamada transición epidemiológica. Esto contrasta con lo observado en países desarrollados donde en las últimas cuatro décadas la incidencia de enfermedad vascular cerebral ha disminuido consistentemente, mientras que casi se ha duplicado en países en vías de desarrollo. Este fenómeno parece paralelar con el aumento de la población añosa y con el patrón progresivo de la frecuencia de factores de riesgo de enfermedad vascular aterotrombótica como hipertensión, diabetes, obesidad y dislipidemia, entre otros. Actualmente las enfermedades cerebrovasculares en México deben considerarse como un problema de salud de orden prioritario. La tendencia registrada durante los últimos años muestra un incremento continuo en de la mortalidad por este padecimiento que ocupó en 2010 el sexto lugar dentro de las principales causas de defunción. En un estudio que realizó el sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en el 2010 encontró que para el caso de las enfermedades cerebrovasculares existe una tendencia creciente y sostenida que implica un incremento de 27.7% entre 2004 y 2010 (con cerca de 40 mil egresos el primer año vs. casi 51 mil para 2010). El comportamiento según el sexo fue muy semejante en ambos casos. Es importante señalar que las enfermedades cerebrovasculares han sido consideradas como esencialmente urbanas ya que 59.5% de los decesos han ocurrido en dichas zonas, en tanto que 39.7% pertenecieron al ámbito rural. Muchos de estos pacientes, en especial los del área rural, no fueron capaces de reconocer los síntomas al inicio del padecimiento, esto ha tenido como consecuencia que 42.6% de los pacientes con eventos vasculares muera en su domicilio. En otras situaciones los pacientes llegaron a alguna unidad de salud pero los estudios de imagen, en especial la tomografía computada cerebral, fue dada como negativa. En ambos casos la falta de una educación de nuestra población y de nuestros médicos en cuanto a la 243

10 Anales de Radiología México Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015 identificación temprana de síntomas y signos retrasó el tratamiento oportuno e incrementó el número de secuelas disminuyendo la calidad de vida de los pacientes que sobrevivieron. El hecho de que los signos tempranos de un evento vascular isquémico sean difíciles de identificar en los servicios de urgencias hace de esta afección un problema para el médico radiólogo, especialmente aquel que está en formación y que permanece sólo durante los turnos nocturnos. En este sentido resulta indispensable para los formadores del personal de salud una capacitación que les permita transmitir sus conocimientos a todos aquellos que estén involucrados con las áreas de atención primaria y de los servicios de urgencias. También es importante que los funcionarios públicos, las autoridades sanitarias y los responsables de los programas operativos tengan conocimiento de los problemas específicos de salud, para que tengan oportunidad de planear medidas al respecto. Por lo pronto, una de las propuestas que se debe considerar es la de realizar cursos de capacitación a los médicos que realizan el servicio social para tener cubierta la educación a nuestra población rural. Esta capacitación debería extenderse a los médicos que trabajen en hospitales de todos los niveles y a médicos radiólogos para identificar en forma oportuna los signos tempranos, por imagen, del evento vascular isquémico. La propuesta de capacitación deberá incluir datos clínicos y estudios de imagen que incluyan a la tomografía computada y a la resonancia magnética. Como parte inicial del proceso educativo en las neurociencias están abiertas las rotaciones por instituciones de salud neurológica como lo es el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en la Ciudad de México, donde aceptamos médicos en formación como radiólogos, neurólogos, neurocirujanos y demás especialidades afines tanto nacionales como internacionales. Debemos aprovechar los diferentes métodos de imagen y saber que de nosotros depende, en muchas ocasiones, que un paciente reciba tratamiento trombolítico, de rescate vascular, o bien que tenga secuelas e incluso que llegue a la muerte. Seamos conscientes cada vez que analicemos una imagen; tal vez, algún día, alguien más estará viendo imágenes de nuestro cerebro. Dra. Katiuzka Casares Cruz Médico Neurorradiólogo Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 244

11 Artículo original Anales de Radiología México 2015;14: Utilidad del ultrasonido en el diagnóstico y seguimiento de las disecciones carotídea o vertebral extracraneal Casares-Cruz KG 1 López M 2 1 Médico Neurorradiólogo, Departamento de Neuroimagen. 2 Médico Neurólogo Departamento de Urgencias. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velazco Suárez. Insurgentes sur 3877, Colonia la Fama, Delegación Álvaro Obregón, México D.F. RESUMEN Introducción: la disección arterial es una lesión que afecta el espesor de la pared de un vaso causando hematomas debajo de la íntima o de la adventicia, ambos pueden dar émbolos a arterias intracraneanas. Tienen una incidencia anual de 2.6/100,000 habitantes. Ocurre habitualmente entre los 30 y los 50 años de edad y representa 2.5% de las causas de accidentes cerebrovasculares isquémicos. Objetivo: identificar los hallazgos por ultrasonido en los pacientes con diagnóstico clínico de disección de las arterias carótidas o vertebrales extracraneales. Material y métodos: estudio ambispectivo con una fase descriptiva y otra analítica del método diagnóstico. Se estudiaron los pacientes, de cualquier sexo o edad que acudieron al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velazco Suárez, con diagnóstico clínico de disección carotídea o de la vertebral extracraneal. Se les realizó ultrasonido Doppler color y se confirmó la disección arterial por angiografía, angiotomografía o angiorresonancia. Resultados: se estudiaron un total de 66 pacientes: 24 (36.4%) del sexo femenino y 42 (63.6%) del sexo masculino. 42 (63.6%) resultaron con diagnóstico ecográfico y angiográfico de disección carotídea y 24 (36.4%) con el diagnóstico de disección vertebral. El rango de edad varió entre 21 y 77 años con una media de 45 ± 15. Discusión: el ultrasonido Doppler color es una técnica económica y de fácil acceso para la evaluación no invasiva de las enfermedades carotídea y vertebral. La disección puede ocurrir con pocos o con ningún síntoma o signo y su presentación clínica es variable, por lo que no son candidatos a angiografía. De aquí la importancia de validar este estudio como método diagnóstico en este tipo de afecciones. Palabras clave: ultrasonido, disección carotídea, disección vertebral, diagnóstico. Usefulness of ultrasound in diagnosis and monitoring of carotid or extracranial vertebral artery dissection ABSTRACT Introduction: arterial dissection is a lesion that affects the thickness of the wall of a blood vessel causing hematomas below intima or the Recibido: 24 de julio 2015 Aceptado: 26 de julio 2015 Correspondencia: Dra. Katiuzka Casares Cruz katiuzka_casares@hotmail.com Este artículo debe citarse como Casares-Cruz KG, López M. Utilidad del ultrasonido en el diagnóstico y seguimiento de las disecciones carotídea o vertebral extracraneal. Anales de Radiología México 2015;14:

12 Anales de Radiología México Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015 adventitia, both of which may produce emboli in intracranial arteries. They have an annual incidence of 2.6/100,000 inhabitants, commonly occur between 30 and 50 years of age, and are identified as the cause of 2.5% of ischemic strokes. Objective: identify ultrasound findings in patients with clinical diagnosis of dissection of the carotid or extracranial vertebral arteries. Material and methods: ambispective study with a descriptive phase and another to analyze the diagnostic method. Patients of either gender who attended to Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velazco Suarez, with clinical diagnosis of dissection of the carotid or extracranial vertebral arteries were studied. Subjects underwent color Doppler ultrasound and arterial dissection was confirmed by angiography, angiotomography, or angioresonance. Results: we studied a total of 66 patients: 24 (36.4%) female and 42 (63.6%) male. Forty-two (63.6%) had echographic and angiographic diagnosis of carotid artery dissection and 24 (36.4%) had diagnosis of vertebral artery dissection. The age range was between 21 and 77 years with a mean of 45 ± 15. Discussion: Color Doppler ultrasound is an economical and readily accessible technique for non-invasive evaluation of carotid and vertebral diseases. Because dissection may occur with few or no symptoms or signs and its clinical presentation is variable, they are not candidates for angiograms. For this reason, it is important to validate this study as a diagnostic method in this kind of disorders. Key words: ultrasound, carotid dissection, vertebral dissection, diagnosis. INTRODUCCIÓN La disección arterial es una lesión que afecta el espesor de la pared de un vaso causando la acumulación de sangre en su interior. Cuando este proceso se asocia con una disrupción de la íntima el coágulo de la disección se pone en comunicación con el flujo sanguíneo arterial pudiendo causar una embolización distal. La disección se produce por el ingreso de sangre a la pared arterial con formación de un hematoma intramural que puede localizarse en relación a la íntima o en relación a la adventicia. Los primeros dan síntomas por obstrucción del lumen y los segundos por compresión de estructuras vecinas o por extravasación de sangre, pero ambos pueden dar émbolos a las arterias intracraneanas. No está clara la causa de la hemorragia intramural pero se postula que se produce por desgarros de la íntima y por sangrado de los vasa vasorum. 1 Las disecciones carotídeas tienen una incidencia anual de 2.6/ habitantes. 1 Se trata de una afección de la gente joven, presentándose habitualmente entre los 30 y 50 años de edad; también se ha descrito en niños y adultos mayores. 2 Corresponde a 2.5% de las causas de accidentes cerebrovasculares isquémicos. 2,3 En los pacientes menores de 60 años es causa de hasta 22% de ellos. 4,5 246

13 Casares-Cruz KG y López M. Disecciones carotídea y vertebral extracraneal Las disecciones de las arterias cervicales causan ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares. El sitio más frecuentemente reportado de disección de la pared vascular es la arteria carótida interna cervical o extracraneal. Mokri y sus colaboradores describieron que las disecciones de las arterias vertebrales ocurren en un tercio de las disecciones espontáneas de la arteria carótida interna, principalmente en pacientes jóvenes y en los segmentos C1 y C2. 4 La causa más frecuente de disección es la espontánea (en 2.5 a 3/ habitantes en la arteria carótida interna y de 0.5 a 2.5/ habitantes en la arteria vertebral) y en segundo lugar la traumática. En relación con las disecciones espontáneas se han descrito varias arteriopatías primarias como factores predisponentes como la displasia fibromuscular, presente en un 15 a 20% de los casos; también se ha relacionado con síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos tipo IV, necrosis quística medial, déficit de a 1 antitripsina, osteogénesis imperfecta, homocisteinemia y seudoxantoma elasticum. 6,7 Un estudio con microscopia electrónica mostró anormalidades del tejido conectivo (fibras colágenas y elásticas) en 68% de los pacientes con disección espontánea. 8 Se ha demostrado la asociación entre trauma cervical menor y esfuerzos físicos significativos con disecciones cerebrovasculares (25 a 41% de los casos) así como los relacionados con tos, vómito, parto, levantamiento de pesas, empujar vehículos, maniobras quiroprácticas en cuello, flexoextensión cervical de los rockeros, uso prolongado del teléfono con flexión de cuello y rotaciones cervicales. 9,10 Más controvertida es la asociación de esta afección con factores predisponentes como el uso de anticonceptivos orales, hipertensión arterial, tabaquismo, embarazo y migraña. 11,12 Un factor independiente de alta significancia son los antecedentes familiares de disecciones vasculares presentes hasta en 18% de los casos. 13,14 El antecedente de disección cerebrovascular en un miembro de la familia aumenta 6.6 veces el riesgo de una disección vascular respecto de la población general. La tríada clínica clásica de la disección carotídea es: cefalea ipsolateral (75%), síntomas o signos de isquemia cerebral (70%) y síndrome de Horner ipsilateral. Pero la presencia de los tres síntomas llega sólo a 20%. El síntoma predominante en las disecciones vertebrales es la cefalea unilateral en las regiones posteriores de la cabeza; esto se asoció con dolor de cuello ipsilateral en aproximadamente la mitad de los pacientes en el estudio de Mokri. 15 Se han detectado hasta un 5% de disecciones carotídeas asintomáticas en estudio de disecciones vertebrales sintomáticas. 13 La batería de estudios ideal incluye un Doppler dúplex de vasos extracraneales, Doppler transcraneal, angiorresonancia o angiotomografía de vasos extra- e intracraneales; de ser posible también una angiografía. De esta forma se puede identificar una estenosis de la bifurcación carotídea a la vez que se definen potenciales hallazgos en la circulación intracraneal. El ultrasonido dúplex tiene dos componentes: el Doppler y el ultrasonido. Este estudio puede realizarse tempranamente y detectar los patrones característicos de la disección, proporcionando así el diagnóstico al inicio de los síntomas. Es rápido, no invasivo y altamente sensible. Cuando se compara con un vaso sano la disección proximal de la arteria carótida interna aparece en el Doppler como un patrón de alta resistencia, con disminución en la velocidad y alteración en el índice de resistencia, 2 curvas de frecuencia separadas en el análisis espectral y la fluctuación temporal de señales o una señal corta de flujo sistólico. El componente de ultrasonido muestra una doble luz con un colgajo (flap) ecogénico de la íntima (Figura 1), mínimos cambios por aterosclerosis en la pared arterial y oclusión 247

14 Anales de Radiología México Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015 A B C D Figura 1. Paciente con trombo móvil en la bifurcación carotídea por ultrasonido en modo B; A) proyección axial y B) longitudinal identificándose como imagen isoecoica al músculo. C) En el ultrasonido a color se observa en rojo el flujo sanguíneo rodeando al colgajo. D) La angiografía muestra disminución en el calibre de la arteria carótida común y de la carótida interna secundaria al colgajo. de la luz arterial o estrechamiento de la misma con trombo intramural o estenosis larga. Es muy sensible en la detección de obstrucción arterial significativa y puede presentar diferentes patrones. El patrón en punta de lápiz (Figura 2) se caracteriza por ausencia de llenado distal del vaso lesionado con finalización abrupta del flujo en forma de punta, lo cual es originado por un trombo extenso que generalmente ocupa entre el 80 y el 90% del diámetro del vaso. El patrón en cola de ratón presenta disminución en el diámetro vascular en forma progresiva que puede ocluir totalmente la arteria, o bien permitir un flujo filiforme (Figura 3). El patrón en cuerda de violín demuestra estenosis aproximada de 75% del diámetro del vaso que puede extenderse hasta por un tercio de la longitud de la arteria afectada y puede terminar en obstrucción total o bien con recanalización parcial (Figura 4). El patrón con doble luz presenta el trombo en el centro del vaso permitiendo el flujo sanguíneo adherido a las paredes, el cual puede ser de mayor cantidad en uno de los lados o bien simétrico (Figura 5). En este patrón también puede A B C Figura 2. A) Patrón de disección en punta de lápiz observado con ultrasonido Doppler color. B) Angiotomografía. C) Angiografía con sustracción digital. 248

15 Casares-Cruz KG y López M. Disecciones carotídea y vertebral extracraneal A B C Figura 3. A) Disección de la arteria carótida interna con patrón en cola de ratón observada por ultrasonido Doppler color. B) Angiotomografía. C) Angiografía con sustracción digital. A B C Figura 4. A) Imagen longitudinal de disección con patrón en cuerda de violín observada con ultrasonido Doppler color. B-C) Angiografías con sustracción digital donde se corrobora el mismo patrón de disección. verse recanalización distal. Por último, el patrón obstructivo (Figura 6) presenta oclusión abrupta que simula un muñón generalmente redondeado y sin vascularización distal. Las limitaciones en el ultrasonido dúplex incluyen: dificultades en el rastreo de la arteria carótida interna distal, detección del émbolo y evaluación de las arterias intracraneales; ausencia de datos patognomónicos. Limitación para diagnosticar una disección intracraneana. El uso complementario de las técnicas de Doppler dúplex carotídeo con el Doppler transcraneal tiene una sensibilidad de 95%. 16 En la actualidad se usa fundamentalmente para el seguimiento de los pacientes y para la detección inicial. 249

16 Anales de Radiología México Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015 A B C Figura 5. Patrón de disección con doble luz. A) Ultrasonido Doppler color. B) Angiografía con sustracción digital. C) Reconstrucción de angiotomografía. A B C Figura 6. A) Ultrasonido, patrón obstructivo. B) Reconstrucción de angiotomografía en donde se identifica oclusión de la arteria carótida interna. C) Angiografía con sustracción digital. El Doppler transcraneal es una herramienta confiable para detectar alteraciones del flujo intracraneal sugestivas de una estenosis extracraneal. Revelan en forma confiable una estenosis hemodinámicamente significativa la disminución de la velocidad de flujo en la arteria cerebral media en relación con los valores de la arteria contralateral, la inversión de flujo en la arteria oftálmica y la inversión del flujo en la arteria cerebral anterior. 17 El Doppler 250

17 Casares-Cruz KG y López M. Disecciones carotídea y vertebral extracraneal transcraneal proporciona información del flujo colateral y permite el seguimiento de microémbolos de la arteria cerebral media distal a la disección carotídea. La presencia de émbolos en el Doppler transcraneal se relaciona de manera importante con accidentes cerebrovasculares. Aún cuando la angiografía se ha considerado el procedimiento de elección para el diagnóstico la resonancia y el ultrasonido Doppler dúplex tienen muchas ventajas. Las desventajas de la angiografía consisten en ser un método invasivo, que no se cuenta con ella en muchos hospitales de nuestro país, que tiene un costo elevado y que conlleva ciertos riesgos. La resonancia magnética es un método no invasivo que permite visualizar el hematoma mural como una hiperintensidad usualmente semilunar en secuencias T1 y T2 durante las primeras semanas; 18 sin embargo también puede resultar costoso y los tiempos de espera para la realización del estudio pueden ser prolongados. La combinación del ultrasonido extra- e intracraneal puede proporcionar información respecto a la circulación cerebral, así como de la eficiencia de las colaterales y el grado de estenosis de las arterias cervicales. Usualmente el dúplex de vasos extracraneales (combinación del modo- B y Doppler pulsado) es el primer estudio que detectará una estenosis carotídea. Las disecciones cerebrovasculares son una afección de buen pronóstico. Hasta 85% de los casos presenta recuperación completa o déficit neurológico menor. La mortalidad es de 5% y la morbilidad con secuela neurológica mayor de hasta 20%. 6,11,17 En general, el síndrome de Horner tiende a persistir. 6 Se consideran factores de mal pronóstico: infarto extenso, disecciones traumáticas, disección intracraneana y complicación con hemorragia subaracnoidea. 6,11,17 El riesgo de recurrencia es de 2% el primer mes y desde entonces de 1% anual, es más frecuente en los pacientes jóvenes y con antecedentes familiares de disección. Generalmente afecta a las arterias no comprometidas previamente. 2 Respecto a las secuelas anatómicas hay resolución de las estenosis en 80% de los casos, de las oclusiones totales y de los aneurismas en 40%. El tiempo promedio de la reparación es de dos meses pero se han reportado casos de hasta 6 meses. 16,10 MATERIAL Y METODOS El estudio fue de tipo ambispectivo, con una fase descriptiva y otra analítica de método diagnóstico. Se estudiaron los pacientes de cualquier sexo o edad que acudieron al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velazco Suárez con diagnóstico clínico de disección carotídea o vertebral extracraneal, a quienes se les realizó ultrasonido Doppler color y en quienes posteriormente se confirmó la disección arterial por angiografía, angiotomografía o angiorresonancia. Se excluyeron los pacientes con estenosis carotídea secundaria a aterosclerosis con placa de ateroma ulcerada, cardioembolismo, alteraciones hematológicas, alergia al medio de contraste yodado, enfermedad sistémica descompensada (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca congestiva), insuficiencia renal o creatinina de 1.5 mg/dl. Utilizamos un equipo de ultrasonido Agilent Sonos 5500 (Philips, Massachussets, Iowa, USA). Se tomaron imágenes en modo B en busca de trombos, colgajos y oclusión sin aterosclerosis asociada. Se colocó al paciente en reposo, no se hizo manipulación cervical y la exploración por ultrasonido fue con la mínima presión que permitiera obtener las imágenes, evitándose en absoluto compresión o manipulación con el transductor por el riesgo de embolismo. El protocolo de exploración fue el convencional valorándose cada lado, en sus diferentes seg- 251

18 Anales de Radiología México Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015 mentos en todas las modalidades de ultrasonido, tanto en plano axial como coronal. 19 Se estableció el patrón de la disección mediante Doppler color y angio-doppler, como está descrito por varios autores. 16,19,20-25 Se tomaron espectros en el sitio de la luz residual, el sitio de la disección y a nivel distal de la misma arteria. De igual forma se complementó el protocolo con exploración de todos los vasos extracraneales. El ultrasonido color o el angio-doppler apoyaron en la búsqueda de la disminución del calibre de la luz con patrones tales como punta de lápiz, cuerda de violín, doble luz, cola de ratón o serpiginoso, suboclusión (estenosis) y oclusión (Cuadro 1). A todos los pacientes se les midieron las velocidades sistólicas y diastólicas de las arterias de ambos lados y la dirección del flujo y se compararon entre sí. Se identificó el vaso afectado, así como la lateralización del mismo, si fue unilateral o bilateral, el mecanismo de producción de la disección y su tratamiento. Asimismo se efectuó como mínimo un estudio de control de ultrasonido Doppler a los dos meses para verificar el comportamiento de la disección. Las angiorresonancias que se realizaron como apoyo diagnóstico fueron hechas en un equipo General Electric de 1.5 T con antena neurovascular en secuencia TOF (time of fly) con cortes de 1.2 mm y reconstrucción con el programa Cuadro 1. Patrones ecográficos de la disección Patrones ecográficos de la disección Porcentaje observado Patrón oclusivo 29 Cuerda de violín 14 Cola de ratón 9 Estenosis carotídea 5 Estenosis vertebral 3 Trombo 3 Punta de lápiz 2 THRESHOLD. Para las angiotomografías se utilizó un equipo SIEMENS de 64 cortes y los cortes se realizaron con programa de volumen espiral de 3 mm 2 mm desde C2 hasta C7. Las reconstrucciones se hicieron en programa MIP, volumen rendering y de superficie. Las angiografías se efectuaron en un equipo Toshiba, con substracción digital, mediante técnica de Seldinger. Posteriormente toda la información se vació en una base de datos y se procesó mediante paquete estadístico computado SPSS, 10. Utilizamos t de student o U de Mann-Whitney para comparar las velocidades entre ambas carótidas o vertebrales y c 2 para establecer los patrones de decisión médica y asociaciones categóricas. RESULTADOS Se estudiaron un total de 66 pacientes: 24 (36.4%) del sexo femenino y 42 (63.6%) del sexo masculino. De estos pacientes 42 (63.6%) resultaron con diagnóstico ecográfico y angiográfico de disección carotídea y 24 (36.4%) con el diagnóstico de disección vertebral. El rango de edad fue de 21 a 77 años con una media de 45 ± 15. El patrón de disección más frecuentemente observado por ultrasonido en las disecciones carotídeas y vertebrales fue el patrón de oclusión con 29% (Cuadro 1) siendo para el territorio carotídeo el correspondiente a 38.1% y para el vertebral 25% de los casos. La mitad de las disecciones ocurrieron en las arterias del lado derecho; 54.8% de los pacientes con disección carotidea y 41.7% de los pacientes con disección vertebral desarrollaron infarto cerebral. Los lóbulos afectados fueron el frontoparietal y el occipital en la disección carotídea y vertebral, respectivamente. El mecanismo de producción fue espontáneo en 87.8% con 252

19 Casares-Cruz KG y López M. Disecciones carotídea y vertebral extracraneal un tiempo de seguimiento por ultrasonido de 2 meses en promedio, observando recanalización en 86.36%. La sensibilidad general del ultrasonido, en comparación con la angiografía, fue de 83% con especificidad de 100%; valores predictivos positivo de 87% y negativo de 100%. Para el grupo carotídeo la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo fueron de 100%, en tanto que el valor predictivo positivo fue de 95%. En el grupo vertebral la sensibilidad fue de 88%. Al efectuar la correlación entre el diagnóstico realizado por ultrasonido y la angiografía en el grupo carotídeo se observó una asociación estadística significativa mediante prueba de regresión lineal con F de y valor de p menor de Al efectuar la correlación entre el diagnóstico realizado por ultrasonido y angiografía en el grupo vertebral se observó una asociación estadística significativa mediante prueba de regresión lineal con F de y valor de p menor de DISCUSIÓN El ultrasonido Doppler color es una técnica económica y de fácil acceso para la evaluación no invasiva de la enfermedad carotídea y vertebral. La disección carotídea ha sido considerada por mucho tiempo como una enfermedad rara y esporádica, pero sólo recientemente ha atraído gran interés. Sin embargo, la disección puede ocurrir con pocos o ningún síntoma o signo y su presentación clínica es variable, por lo que los pacientes no son candidatos a angiografía. 19 Las angiografías carotídea y vertebral son hasta el momento los métodos de elección para el diagnóstico definitivo; sin embargo, debido a que es un método invasivo no debería realizarse como primer método en pacientes en quienes sólo se tiene la sospecha de disección arterial. En estas situaciones un método no invasivo como el ultrasonido puede confirmar la sospecha y sugerir la realización de la angiografía selectiva. El ultrasonido Doppler de las arterias extracraneales puede demostrar oclusión o estenosis, debiendo diferenciar que las causas sean secundarias a otras patologías tales como aterosclerosis. Estas tienen predilección por la bifurcación carotídea en tanto que las disecciones no ateroscleróticas ocurren generalmente a 2 o 3 cm de la bifurcación carotídea, a nivel de C2. 21 Los patrones de flujo observados en las disecciones cervicales corresponden fisiopatológicamente a un incremento en la resistencia vascular distal secundario a obstrucción arterial y a cambios estructurales en la pared del vaso causados por hemorragia debajo de la íntima. La observación de este flujo elevado se correlaciona con los hallazgos radiológicos como estenosis de la luz en el cuello o en la base del cráneo. La sensibilidad del ultrasonido en modo B y Doppler, en la detección de oclusión en el caso de disección de la arteria carótida, fue muy alta en el estudio reportado por De Bray 24 con 95% y entre 50% y 100% en el estudio de Hennerici. 19 En su serie, Hennerici considera 22 pacientes y estudió el patrón de flujo en la disección carotídea extracraneal por ultrasonido Doppler. El ultrasonido Doppler tiene limitaciones metodológicas entre las que podemos mencionar la presencia de un cuello corto o grueso, lesiones ateroscleróticas calcificadas, movimiento continuo de los pacientes o alteraciones en el ritmo respiratorio y poca accesibilidad para demostrar las oclusiones a un nivel más alto. 21 El infarto isquémico se debe, en la mayoría de los casos, a embolismo distal desde el segmento estenótico y puede desarrollarse en los primeros días de la disección; su frecuencia ha sido estimada por Sellier entre 15 y 24%. 26 Otras 253

20 Anales de Radiología México Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015 disecciones pueden progresar a oclusión resultando en una situación hemodinámica crítica. 27 Estas posibles complicaciones son la razón de la terapia con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios para prevenir la trombosis y la embolia. El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible. El ultrasonido ofrece la posibilidad de un seguimiento no invasivo para determinar el momento de la recanalización. Como la recanalización espontánea es parte del curso clínico natural las intervenciones quirúrgicas son excepcionales y se reservan para pacientes con síntomas isquémicos recurrentes o progresivos aún con la terapia anticoagulante o antiagregante. 21 En nuestro estudio se evaluaron sistemáticamente 66 pacientes y se pudo establecer adecuadamente el valor diagnóstico del ultrasonido. En relación con el aspecto clínico cabe mencionar que el seguimiento se efectuó en casi el total de los casos por ultrasonido. Pensamos que con base en los hallazgos el ultrasonido, por sí solo, ya con los nuevos equipos y los nuevos programas, tiene una capacidad similar a la angiografía en el diagnóstico de esta patología en específico. CONCLUSIÓN El ultrasonido Doppler codificado a color, con power angio-doppler, es un método diagnóstico útil para la identificación de las disecciones arteriales cervicales; tiene altas sensibilidad y especificidad. Sirve para seleccionar a los pacientes candidatos a angiografía con sustracción digital. Provee un método no invasivo para un diagnóstico rápido. Es el método de elección para el seguimiento y determinación de la duración de la anticoagulación. REFERENCIAS 1. Leys D, Lucas C, Gobert M, et al. Cervical artery dissections. Eur Neurol 1997;37: Schievink WI, Mokri B, O Fallon M. Recurrent spontaneous cervical-artery dissection. N Engl J Med 1994;330: Hennerici M, Steinke W, Rautenberg W. High-resistance Doppler flow pattern in extracranial carotid dissection. Arch Neurol 1989;46: Bevan H, Sharma K, Bradly W. Stroke in young adults. Stroke 1990;21(3): Lisovoski F, Rousseux P. Cerebral infarction in young people: a study of 148 patients with cerebral angiography. J Neurol Neurosug Psychiatry 1991;54: Cohen S. Managment of ischemic stroke. California, Mc Graw-Hill 2000; Zetterling M, Carlström C, Konrad P. Review article. Internal carotid artery dissection. Acta Neurol Scand 2000;101: Brandt T, Hausser I, Orberk E, et al. Ultrastructural connective tissue abnormalities in patients with spontaneous cervicocerebral artery dissections. Ann Neurol 1998;44(2): Wiebers DO, Mokri B. Internal Carotid artery dissection after childbirth. Stroke 1985;16(6): Steinke W, Rauntenberg W, Schwartz A, Hennerici M. Noninvasive monitoring of internal carotid artery dissection. Stroke 1994;25(5): Mokri B, Sundt TM, Houser OW, et al. Spontaneous dissection of the cervical internal carotid artery. Ann Neurol 1986;19: D Anglejan-Chatillon J, Ribeiro V, Mas JL, et al. Migraine: A risk factor for dissection of cervical arteries. Headache 1989;29(9): Schievink WI, Mokri B, Piepgras DG, Kuiper JD. Recurrent spontaneous arterial dissections * risk in familial versus non familial disease. Stroke 1996;27(4): Schievink WI, Mokri B, Michels VV, Piepgras DG. Familial association of intracranial aneurysms and cervical artery dissections. Stroke 1991;22(11): Mokri B, Houser OW, Burton A. Spontaneous dissections of the vertebral arteries. Neurology 1988;38: Sturzenegger M, Mattle HP, Rivoir A, Baumgartner RW. Ultrasound findings in carotid artery dissection: analysis of 43 patients. Neurology 1995;45: Ast G, Woimant F, Georges B, et al. Spontaneous dissection of the internal carotid artery in 68 patients. Eur J Med 1993;2: Anson J, Crowell RM. Cervicocranial arterial dissection Neurosurgery 1991;29: Hennerici M, Steinke W, Rautenberg W. High-resistance Doppler flow pattern in extracranial carotid dissection. Arch Neurol 1989;46: Steinke W, Kloetzsch C, Hennerici M. Carotid artery disease assessed by color Doppler flow imaging: correlation with standard Doppler sonography and angiography. AJNR 1990;11:

21 Casares-Cruz KG y López M. Disecciones carotídea y vertebral extracraneal 21. Sturzenegger M. Ultrasound findings in spontaneous carotid artery dissection. The value of duplex sonography. Arch Neurol 1991;48: Gelbert F, Assouline E, Hodes J.E, Reizine D, Woimant F, George B, Hagueneau M, Merland J.J. MRI in spontaneous dissection of vertebral and carotid arteries. 15 cases studied at 0.5 tesla. Neuoradiology 1991;33: Mullges W, Ringelstein E.B, Leibold M. Non invasive diagnosis of internal carotid artery dissections. J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1992;55: Lévy C, Laissy JP, Raveau V, Amarenco P, Servois V, Bousser M.G, Tubiana J.M. Carotid and vertebral dissection: Three dimensional time of flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography. Radiology 1994;190: Logason K, Hardemark H.G, Barlin T, Bergqvist D, Ahlstom H, Karacagil S. Dupplex scan findings in patients with spontaneous cervical artery dissections. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23: Sellier N, Chiras J, Benhamou M, Bories J. Dissections spontanées de la carotide interne : aspects cliniques, radiologiques et évolutifs : a propos de 46 cas. J Neuroradiol 1983;10: De Bray J.M, Dubas F, Joseph P.A, Causeret H, Pasquier J.P, Emile J. Etude ultrasonique de 22 dissections carotidiennes. Rev Neurol. (Paris) 1989;145:

22 Artículo original Anales de Radiología México 2015;14: Evaluación con angiorresonancia magnética nuclear de las variantes anatómicas del círculo arterial cerebral RESUMEN A pesar de que se estima que 60% de la población tiene variantes en el círculo arterial cerebral la angiografía por resonancia magnética no es rutinaria en todo estudio de resonancia magnética de cráneo. Objetivo: mostrar la utilidad de la angiorresonancia magnética nuclear en la detección de variantes del círculo arterial cerebral. Material y métodos: se realizaron angiorresonancias magnéticas nucleares, secuencia 3D TOF (tiempo de vuelo 3D), a 650 pacientes con indicación de resonancia magnética de cráneo por diversas causas. Resultados: pudieron ser evaluados los círculos arteriales cerebrales de 602 de 650 pacientes, con edades de 0 a 95 años; 253 (42%) tenían cuando menos una variante anatómica: 175 (69%) en el sistema posterior, 30 (12%) en el anterior, 29 (11%) en ambos y 19 (8%) variaciones de otros vasos. Conclusiones. la angiorresonancia magnética nuclear complementaria en pacientes sometidos a resonancia magnética de cráneo permite detectar variantes infrecuentes del círculo arterial cerebral asociadas con riesgo de accidentes cerebrales vasculares. Sugerimos realizar angiorresonancia magnética nuclear a todo paciente sometidos a resonancia magnética de cráneo. Palabras clave: círculo arterial cerebral, angiorresonancia magnética, variantes anatómicas. Hernández-Luna J 1 Casares-Cruz K 2 Rendón-Macías RE 3 Licea-Medina D 4 Castillo-Lima JA 5 1 Médico residente en Radiología e Imagen del Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. 2 Médico Neurorradiólogo, adscrito al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México. 3 Médico Pediatra, Maestro en Medicina. Facultad Mexicana de Medicina, unidad de Postgrado, Universidad La Salle. 4 Médico Radiólogo, Profesor Titular del curso de radiología e imagen de la Universidad La Salle en el Hospital Sanatorio Durango. 5 Médico Radiólogo, Gerente del servicio de radiología e imagen en el Hospital Sanatorio Durango. Nuevo Sanatorio Durango, Durango 290 planta Baja, Colonia Roma Norte, 09800, México Distrito Federal. Teléfono , extensiones 4680, Evaluation with nuclear magnetic angioresonance of anatomical variants of the arterial circle of Willis ABSTRACT Although an estimated 60% of the population has variants in the arterial circle of Willis, magnetic resonance angiography is not included routinely in magnetic resonance studies of the head. Objective: show the usefulness of nuclear magnetic angioresonance in detecting variants of the arterial circle of Willis. Material and methods: 3D TOF (three-dimensional time-of-flight) sequence nuclear magnetic angioresonances were taken in 650 patients with indication of magnetic resonance of the head for various reasons. Recibido: 23 de julio 2015 Aceptado: 27 de julio 2015 Correspondencia: Jacqueline Hernández Luna radiologa.jacqueline.hernandez@gmail.com Este artículo debe citarse como Hernández-Luna J, Casares-Cruz K, Rendón-Macías RE, Licea-Medina D, Castillo-Lima JA. Evaluación con angiorresonancia magnética nuclear de las variantes anatómicas del círculo arterial cerebral. Anales de Radiología México 2015;14:

23 Hernández-Luna J et al. Círculo arterial cerebral: evaluación con angiorresonancia Results: arterial circles of Willis could be evaluated in 602 of 650 patients, between 0 and 95 years of age; 253 (42%) had at least one anatomical variant: 175 (69%) in the posterior system, 30 (12%) in the anterior, and 29 (11%) in both and 19 (8%) had variants in other blood vessels. Conclusions: complementary nuclear magnetic angioresonance in patients undergoing magnetic resonance of the head helps to detect uncommon variants of the arterial circle of Willis associated with risk of stroke. We suggest performing nuclear magnetic angioresonance on all patients undergoing magnetic resonance of the head. Key words: arterial circle of Willis, magnetic angioresonance, anatomical variants. INTRODUCCIÓN El círculo arterial cerebral representa un esquema de suplencia vascular que interconecta los sistemas vasculares entre un hemisferio y otro, además de la correspondencia entre la circulación anterior y posterior dada por el sistema carotídeo y el sistema vertebrobasilar. 1 Un círculo arterial cerebral clásico presupone un sistema de suplencia por colaterales que conectan las arterias principales para abastecer al cerebro y al tallo encefálico. El círculo arterial cerebral actúa como una conexión entre los sistemas carotídeos y vertebrobasilar mientras que otras colaterales conectan los vasos extracraneales con los intracraneales. 1 El círculo arterial cerebral presenta variaciones en su anatomía habitual en 30 a 60% de la población general. 2,3 En diferentes estudios se ha señalado que el sector anterior es el más variable, sitio donde se encuentran hasta 80% de los aneurismas intracraneales reportados en la literatura. 3 Entre las variantes más frecuentes se incluyen: fenestraciones, duplicaciones, ausencia, bifurcación, hipoplasia, dominancia de alguno de los componentes, persistencia de anastomosis carotideobasilares, persistencia de la circulación fetal y otras anormalidades vasculares de la base del cráneo. 4 En la literatura universal se cuenta con muchos investigadores que han realizado estudios morfológicos del círculo arterial cerebral. 1-7 En diversas partes del mundo se han realizado múltiples estudios con métodos de abordaje distintos para la evaluación del círculo arterial cerebral en los que se reporta la frecuencia de variaciones y su correlación con la presentación de aneurismas durante procedimientos quirúrgicos y en el panorama del accidente cerebrovascular. Los reportes varían, de acuerdo con la población, entre el sistema anterior y el sistema posterior tal como se muestra en el Cuadro 1. Es en este contexto que tomamos como objetivo conocer la frecuencia de presentación de las conformaciones del círculo arterial cerebral en nuestro medio, establecida mediante la conformación clásica del mismo (Figura 1). Las variantes del círculo arterial cerebral tienen implicaciones quirúrgicas y clínicas conocidas; por ejemplo, una arteria hipoplásica o la falta de una anastomosis pueden comprometer la irrigación del parénquima cerebral en caso de obstrucción de un tronco o arriesgar un aumento del área 257

24 Anales de Radiología México Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015 Cuadro 1. Estudios morfológicos de las variantes del círculo arterial cerebra Estudio País/año Pacientes Variantes (%) Método de estudio Armario Bel 6 Barcelona SA (28) SP (67) Silva Neto 5 Brasil SP-aneurismas en hombres SA-aneurismas en mujeres De silva 2 Sri Lanka SA (14) SP (34) AS (23) Angiorresonancia Angiografía Anatomopatológico Simón J 4 Australia NA Angiotomografía Martínez F 3 Uruguay SA (15.6) Anatomopatológico Boleaga B 7 México SA (9.6) Angiorresonancia SP (64.8) Rivas D 1 Perú SA (12) SP (53) Anatomopatológico SA: sistema Anterior; SP: sistema posterior; AS: ambos sistemas. Figura 1. Conformación clásica del círculo arterial cerebral. de isquemia en caso de vasoespasmo. 3 Algunas anomalías se asocian con un incremento en la incidencia de aneurismas o de alteraciones del desarrollo del encéfalo como holoprosencefalia y agenesia del cuerpo calloso. 3,6,8 En el caso de tratamientos quirúrgicos las variantes anatómicas pueden condicionar clipado, compresión, formación de coágulos de manera accidental y provocar áreas de isquemia o infarto con secuelas muy graves. 3,9 Así como estas asociaciones conocidas existen muchas otras aún en vías de identificación. En este estudio pretendemos establecer la frecuencia y las características de las variaciones anatómicas del círculo arterial cerebral observadas en población mexicana. Para este propósito se utiliza la clasificación modificada de Hartkamp y sus colaboradores. Se estima que la incidencia en la población del Sanatorio Durango se acerca al de la población general. En México no se cuenta con informes recientes de la incidencia de variaciones anatómicas del círculo arterial cerebral; el último estudio realizado fue del doctor Bernardo Boleaga Durán, por angiorresonancia, en el Este estudio está orientado a definir las variantes mediante análisis de los sistemas anterior y posterior, así como la combinación de ambos sistemas, mediante angiografía por resonancia magnética de cráneo, para determinar su frecuencia y sus características en la población del Sanatorio Durango. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio transversal y observacional donde se analizaron 650 pacientes, en el periodo com- 258