Catarata y queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK)

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1 CAPÍTULO 13 Catarata y queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK) Alberto Villarrubia Cuadrado, Javier Mendicute del Barrio El triple procedimiento mediante Queratoplastia Penetrante (QPP), extracción extracapsular del cristalino (EECC) e implante de LIO ha sido, hasta los primeros años de este siglo, la técnica quirúrgica realizada cuando existía un edema corneal por disfunción endotelial asociado a una catarata. La posibilidad de realizar esta cirugía en dos tiempos ya ha sido comentada en el anterior capítulo: en nuestra opinión, la cirugía secuencial tiene más ventajas que inconvenientes si la comparamos con la cirugía combinada. Sin embargo, hoy día, si el estroma corneal está sano, creemos que el triple procedimiento con queratoplastia endotelial debe ser la técnica de elección por sus innumerables ventajas: Trabajaremos a cámara cerrada, con la menor posibilidad de hemorragia expulsiva que ello implica. Evitamos un acto quirúrgico. La inducción de astigmatismo es insignificante comparada con la QPP. La recuperación funcional es mucho más rápida y el manejo postoperatorio mucho más simple. El poder dióptrico de la córnea apenas se modifica, por lo que la predictibilidad en términos de emetropia a la hora de elegir la LIO es mucho mayor. BREVE RECUERDO HISTÓRICO DE LAS TÉCNICAS DE QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL En 1998 Gerrit Melles publicó el primer caso de restauración de la transparencia corneal mediante el recambio de las capas posteriores de la córnea en un paciente con queratopatía bullosa (1-5): a esta técnica la denominó Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK: Posterior Lamellar Keratoplasty). La principal ventaja de este procedimiento respecto a la QPP era que, mediante un abordaje posterior con una incisión escleral, podía recambiarse el endotelio, la membrana de Descemet (MD) y el estroma posterior de una córnea dañada por un disco donante (con las mismas capas que las extraídas) pero con endotelio sano. Se conseguía así que el astigmatismo post-queratoplastia fuera mucho menor y más regular que en una cirugía clásica con QPP. Por tanto, la recuperación funcional era más rápida y el postoperatorio cursaba con menos complicaciones. Sin embargo, la dificultad técnica de este prometedor tratamiento hizo que fuera un solo autor quien continuara en su empeño de demostrar los beneficios del mismo: Mark Terry refinó la técnica, llamándola Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK: Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) (6-16) y publicó series realmente importantes de pacientes tratados mediante DLEK. En 2004, de nuevo Melles describió una maniobra quirúrgica que simplificó el procedimiento: la descemetorrexis (17) (extracción de la MD de la córnea receptora para que el disco donante pueda quedar adherido a un lecho más homogéneo) simplificó el acto quirúrgico en su fase receptor y varios grupos en Estados Unidos (18,19) comenzaron a realizar una nueva técnica que denominaron DSEK (Descemet s Stripping Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial con pelado de la membrana de Descemet). Sin embargo, la disección manual del disco donante continuaba siendo un problema desde el punto de vista técnico.

2 2 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA El siguiente paso ha sido la obtención de la lamela posterior mediante una queratotomía realizada con microqueratomo sobre una cámara anterior artificial; esta técnica, conocida como DSAEK (Descemet s Stripping and Automated Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet) ha supuesto una reproducibilidad aún mayor y, sobre todo, se ha conseguido que ambos lechos, donante y receptor, se unan de una forma más homogénea (20-22), disminuyendo así los problemas de scattering y pérdida de agudeza visual corregida creados por el contacto de dos superficies estromales. Esta es la técnica que actualmente realizamos todos los cirujanos de córnea que creemos en los beneficios del trasplante lamelar versus el penetrante y la que, sin duda, ha simplificado la realización de un procedimiento combinado de queratoplastia y catarata. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE DSAEK ASOCIADA A FACOEMULSIFICACIÓN E IMPLANTE DE LIO Fig. 1: Cámara anterior artificial para Amadeus II diseñada por Ziemer Opthalmic Systems AG (Switzerland). Como en cualquier queratoplastia, trabajaremos tanto sobre el tejido donante como sobre el ojo receptor. La mayoría de los cirujanos prefieren tallar la lamela donante después de realizar la facoemulsificación e implante de LIO ya que, en el mismo momento de obtenerla, esta es introducida en la cámara anterior del receptor, evitando así manipulaciones excesivas (23). Nosotros preparamos la córnea donante en un primer momento: ello es debido a que, en algunas ocasiones, hemos tenido que abortar el procedimiento a causa de un corte irregular; si en este caso tenemos extraída la MD del receptor, la situación puede complicarse tremendamente en el caso de que no dispongamos de una córnea de reserva. Es preciso trabajar sobre un botón con rodete escleral que se adapte a la cámara anterior artificial, con un diámetro total de 16 mm. La córnea debe tener una distancia blanco a blanco de, al menos, 11 mm. Montamos el tejido donante sobre la cámara anterior artificial, que puede ser el sistema ALTK de Moria o, recientemente, la cámara anterior desarrollada por Ziemer Opthalmic Systems AG (Switzerland) (fig. 1) para el microqueratomo Amadeus II. Se obtiene un disco completo de estroma anterior que nos deje un lecho de estroma posterior de entre 100 y 200 micras. La baja predictibilidad de estas medidas es evidente debido a varios motivos: Dependemos de cabezales para obtener discos gruesos y la variabilidad en el corte en estos casos es mayor que si realizamos un corte más fino. La córnea receptora normalmente está edematizada y, por tanto, su grosor real no es el obtenido en la medida de paquimetría ultrasónica intraoperatoria. Todas las córneas donantes no son, lógicamente, del mismo grosor. En cualquier caso, ya ha sido demostrado que el grosor del disco donante no es un factor decisivo para la agudeza visual final (24). Lógicamente, consideramos que un disco donante mayor de 250 micras podría producir problemas para hacer desaparecer un edema estromal en un grosor corneal excesivo. Nosotros preferimos desepitelizar la córnea donan-

3 CAPÍTULO 13. CATARATA Y QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL AUTOMATIZADA CON PELADO... 3 Fig. 2: Glide de Busin (ref , Moria SA, Anthony, Francia). te antes de realizar el corte y usar un cabezal de 400 micras en la cámara anterior artificial de Amadeus II. Para el sistema ALTK de Moria, la mayoría de los autores recomiendan un cabezal de 300 micras (20-22). Una vez obtenido el free cap donante, situamos el botón sobre el sistema de trepanación que habitualmente usemos (en nuestro caso, Hessburg-Barron) con el endotelio hacia arriba. Obtenemos así un disco con estroma posterior, MD y endotelio que dejamos situado en el mismo sistema, con Optisol (Chiron Ophthalmics, Irving, California, EEUU) recubriendo todo el endotelio. La elección del diámetro donante debe individualizarse para cada receptor: lógicamente, cuanto más endotelio trasplantemos, mayor será la posibilidad de éxito. Lo habitual es que, la mayoría de los pacientes, puedan beneficiarse de una lamela donante de entre 8 y 8,5 mm. Sin embargo, en ojos con una cámara anterior estrecha y con distancias blanco a blanco pequeñas, podremos tener muchas dificultades intraoperatoriamente si intentamos trasplantar una córnea con un diámetro grande. A continuación, marcamos el epitelio corneal del receptor (cuyo ojo ha sido bloqueado con anestesia retrobulbar) con el mismo punch usado para trepanar la córnea donante (tintado con violeta de genciana): esta marca, centrada en la pupila, nos permitirá un correcto posicionamiento de la lamela donante. Solemos realizar dos paracentesis para poder manipular la córnea donante con menor traumatismo y, a continuación, practicamos la facoemulsificación de la forma habitual intentando entrar por el meridiano más curvo para reducir el astigmatismo del paciente. Una vez introducida la LIO, presurizamos la cámara anterior (CA) con viscoelástico y, con la pupila dilatada, tendremos un reflejo de fondo suficiente para realizar la descemetorrexis: marcamos y desprendemos la MD en los 360 bajo la línea realizada con el punch en el epitelio. Esta maniobra se puede realizar con instrumental diseñado para ello por múltiples autores (por ejemplo, con un gancho de Sinskey de Katena (K3-5002, Katena Products, Inc., Denville NJ, EEUU) orientado de forma opuesta a la normal); nosotros preferimos usar una aguja de insulina a la que cortamos la punta y que doblamos 90 en el extremo distal y 45 en el extremo proximal. Una vez desprendida la MD en la perifería, podemos terminar de extraerla con un Scraper de Melles ( D, DORC, Zuidland, The Netherlands) o con una pinza de John (AE-4962, Asico LLC, Westmont, IL). A continuación, con el mismo instrumento utilizado para marcar la MD, realizaremos un raspado del estroma posterior en los 360 y con una anchura de 1,5 mm. por dentro del lecho creado por la descemetorrexis. Con esta maniobra, quedan expuestas las fibras de estroma posterior en la periferia con lo que la adhesión del disco donante en esa zona es mucho más fuerte. Una vez aspirado todo el viscoelástico de la CA, procedemos a cerrar la pupila con acetil colina y ampliamos la incisión principal a 5 mm. Es el momento de introducir el disco donante y, para ello, existen dos modalidades; la más utilizada hasta el momento se basa en plegar la lamela a modo de taco mexicano e introducirla con pinzas; la más recientemente descrita y cuyo uso se está extendiendo ampliamente es empleando una especie de inyector-deslizador (glide) diseñado por Maximo Busin (ref , Moria SA, Anthony, Francia) (fig. 2). Introducción del disco donante plegado y mediante Pinzas Situamos una mínima cantidad de viscoelástico sobre el endotelio donante dividiendo la córnea en dos mitades. Con una pinza de

4 4 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA capsulorrexis plegamos la córnea, endotelio sobre endotelio, de forma que el 40% de la misma quede encima del 60% restante. Esta especie de taco mexicano se inserta en la CA del receptor ayudados por pinzas de inserción de Ogawa (ref , Moria SA, Anthony, Francia) o de Katena (K5-8010, Katena Products, Inc., Denville NJ, EEUU); esta maniobra debe realizarse con decisión ya que, el hecho de no tener la CA presurizada con viscoelástico ni con un mantenedor de CA, hace que esta se vacíe fácilmente y el endotelio donante sufra en exceso. Una vez que la lamela donante está dentro de la CA del receptor, introducimos BSS por una de las paracentesis, profundizando así la CA y haciendo que el disco vaya desplegándose lentamente. Para desplegarlo definitivamente, inyectamos una burbuja de aire por la paracentesis opuesta y la lamela donante se abre y queda adherida al estroma posterior del receptor. Con el mismo instrumento usado para realizar la descemetorrexis, podremos centrar el disco en el lecho marcado con anterioridad para, finalmente, presurizar la CA con aire y dar un punto de sutura en la incisión principal; en este momento, colocamos viscoelástico sobre el epitelio corneal y ayudados por una espátula gruesa, drenamos el líquido que pueda quedar en la entrecara (realizando movimientos de presión centrífugos sobre la superficie corneal) para dejar al paciente en decúbito supino durante unos minutos en la camilla de la sala de cirugía. Después de este período, extraemos en torno al 40% de la burbuja de aire de la CA para evitar una subida de tensión en el postoperatorio inmediato. Posteriormente, el paciente es pasado a su cama donde debe permanecer inmóvil al menos 2-3 horas para disminuir la posibilidad de una dislocación del disco. sobre ella. Con la pinza de Busin (ref , Moria SA, Anthony, Francia), traccionamos de uno de sus bordes hasta que aparece por el extremo de este dispositivo el cual es rotado 180 y acercado a la incisión principal. La misma pinza es introducida por la incisión opuesta y, atravesando toda la CA, hacemos que su extremo asome por la incisión principal. En este momento, el borde del disco donante es atrapado con esta pinza y, mediante un movimiento opuesto, la lamela es introducida en la CA; sin ayuda de aire, es desplegada por la misma presión del mantenedor de CA que se retira una vez finalizada esta maniobra. Como quiera que el tejido introducido en la CA suele quedar «flotando» en ella, debemos ayudarnos en este momento de una burbuja de aire introducida por la paracentesis para adherirlo al estroma posterior. El centrado de la córnea, las maniobras de drenaje de la entrecara y los cuidados en el postoperatorio inmediato no difieren en nada de lo dicho en el apartado de la introducción con pinzas. Un resumen de la técnica quirúrgica en imágenes se puede encontrar en la figura 3. RESULTADOS Y COMPLICACIONES No hay duda de que en términos de inducción astigmática, tiempo para la recuperación funcional, estabilidad refractiva, y complicaciones intra y postoperatorias, las técnicas de recambio de las capas posteriores de la córnea son superiores a la QPP (11,12,14,18). Comentaremos a continuación los resultados y las complicaciones descritas en algunos de los trabajos más importantes tanto de DSAEK solamente como asociada a facoemulsificación, para finalizar con una referencia a la experiencia personal de uno de los autores. Introducción del disco donante con el Glide de Busin En este caso debemos realizar una incisión opuesta a la principal de unos 2,5-3 mm. Por una de las paracentesis de apoyo, introducimos un mantenedor de CA. A continuación, la lamela donante es depositada en lecho del glide con el endotelio hacia arriba y sin usar viscoelástico Agudeza Visual Lo que los detractores de las técnicas lamelares invocan continuamente para contraponerlas a la QPP es que la agudeza visual corregida de un ojo con una doble capa en la córnea nunca puede ser la misma que en una córnea virgen. Koening (25) ha publicado una serie de 34 pacientes operados mediante DSA-

5 CAPÍTULO 13. CATARATA Y QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL AUTOMATIZADA CON PELADO... 5 Fig. 3: Técnica quirúrgica de la DSAEK. (1) La córnea donante se coloca sobre la cámara anterior artificial. (2) Con el anillo de 9,5 mm. y el sistema de cierre, se consigue una cámara anterior estanca. (3) Obtención de una lamela anterior completa con el cabezal de 400 micras. (4) La córnea se sitúa en el punch de Hessburg-Barron. (5) Después de trepanarla por su cara endotelial, se obtiene la lamela posterior del diámetro deseado. (6) Una vez realizada la facoemulsificación, se marca la cara epitelial de la córnea receptora con el mismo trépano utilizado para obtener la lamela posterior donante. (7) La membrana de Descemet es señalada en los 360 y desprendida con un cistitomo. (8) Con un Scraper de Melles, terminamos de desprender la membrana de Descemet. (9) Se extrae la membrana de Descemet con pinzas de capsulorrexis. (10) La lamela donante se sitúa sobre el Glide de Busin con el endotelio hacia arriba. (11) El Glide es rotado 180 grados y se tracciona del disco donante hacia su extremo. (12) Desde una incisión opuesta a la principal, se «cruza» toda la cámara anterior con una pinza de John o de Busin para, saliendo por la incisión principal, alcanzar el borde de la lamela donante. Para evitar una atalamia, es preciso usar un mantenedor de cámara anterior.

6 6 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA Fig. 3 (continuación): Técnica quirúrgica de la DSAEK. (13) El disco donante es liberado en la cámara anterior del receptor. (14) Ayudado por la presión de infusión del mantenedor de cámara anterior, la lamela posterior donante se despliega. (15) Se inserta una burbuja de aire en la cámara anterior del receptor para presurizarla y adherir el disco donante al estroma posterior. (16) Con una espátula gruesa y viscoelástico sobre el epitelio, se drena el fluido de la entrecara. (17) El paciente debe permanecer inmóvil y en decúbito supino durante, al menos, 10 minutos. Después de este período, se extrae parte del aire de la cámara anterior para evitar una subida de tensión en el postoperatorio inmediato. EK (asociada a facoemulsificación en el caso de ojos fáquicos) y, a los 6 meses, obtiene una AV corregida media de 20/42; un 61,8% de los pacientes alcanzaron 20/40. Esta media de AV corregida es similar a la reportada por Terry con DLEK (12,13), o por Gorovoy con DSAEK (20). Así mismo, los resultados de Koening con DSAEK son mejores que los obtenidos por el mismo autor mediante QPP en pacientes con la misma patología de base (distrofia de Fuchs, queratopatía bullosa pseudofáquica o afáquica) (26). Price (21) publica unos resultados a los 6 meses similares a los de Koening, presentando una AV corregida mayor o igual de 20/40 en un 69% de los ojos. Finalmente, Covert (23) reporta una media de 20/34±1,1 líneas de mejor agudeza visual corregida. Por tanto, las agudezas visuales con esta técnica están acercándose al 20/20 que puede obtenerse en determinados casos con la QPP. Deberíamos sin embargo preguntarnos si la ventaja de obtener en contados casos una agudeza visual corregida de 20/20 al año de una QPP no es sobrepasada por el hecho que supone tener a una mayoría de pacientes con una agudeza visual sin corregir al mes de 20/50-20/40 con una técnica quirúrgica que tiene una incidencia de complicaciones sensiblemente inferior; máxime cuando la mayoría de estos pacientes son personas de edad avanzada que van a evitar múltiples visitas a la consulta y precisarán un tratamiento tópico mucho menos intenso (fig. 4). Astigmatismo Con esta técnica, la inducción astigmática es mínima. En la serie de Koening (25) que hemos tomado como referencia, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el astigmatismo topográfico preoperatorio y postoperatorio (43,5±2,03 dioptrías vs. 42,8±1,73 dioptrías). Resultados similares en cuanto a mínimos cambios en el astigmatismo corneal podemos encontrar en las series de Price, 21 Gorovoy (20), o Terry (22). Es evidente que estos resultados están muy por encima de los reportados en cual-

7 CAPÍTULO 13. CATARATA Y QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL AUTOMATIZADA CON PELADO... 7 Fig. 4: Aspecto preoperatorio y una semana después de la cirugía en un paciente intervenido mediante DSAEK. (A y B) Edema corneal preoperatorio. (C y D) Córnea transparente una semana después con una refracción de 0,50 ( 1,50 x 50 ) y agudeza visual de 0,65. (E) OCT de polo anterior al mes de la cirugía. quier serie de pacientes operados mediante QPP (26). En la figura 5 se puede apreciar una disminución en el astigmatismo topográfico en una paciente intervenida por nosotros a la que se realizó cirugía mediante DSAEK combinada con facoemulsificación e implante de LIO a través de córnea clara con incisión en el meridiano más curvo y otra incisión opuesta a 180 para introducir la pinza de Busin. Por tanto, en esta cirugía rigen los mismos parámetros que para una facoemulsificación normal en el sentido de que podemos intentar manejar el astigmatismo preoperatorio mediante la localización de las incisiones. Resultados Refractivos En la mayoría de los trabajos publicados hasta la fecha mediante cirugía de catarata Fig. 5: Topografía antes y después de un Triple Procedimiento mediante DSAEK + Facoemulsificación + LIO en una paciente con astigmatismo preoperatorio alto. (A) 3,7 dioptrías de cilindro topográfico preoperatorio. (B) 2,6 dioptrías de astigmatismo (con mínimo cambio en el eje) a los 3 días de la cirugía en la que se realizaron 2 incisiones opuestas en el eje más curvo.

8 8 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA asociada a DSAEK, suelen obtenerse resultados con refracción final levemente hipermetrópica (en torno a 1 dioptría) a pesar de que no ocurre un aplanamiento corneal tras esta cirugía (21,23,25). Este fenómeno puede deberse en parte a la configuración del menisco del lentículo donante que aumentaría el poder refractivo de la curvatura corneal posterior y conduciría a una disminución del poder corneal total (y por tanto, a un resultado hipermetrópico en la refracción final). Nosotros hemos podido comprobar este hecho y, en nuestros últimos casos, estamos implantando una LIO para una refracción final teórica de una dioptría de miopía en un intento de obtener un resultado final lo más cercano posible a un equivalente esférico de cero. Pérdida Endotelial La segunda gran limitación que se le achaca a esta técnica respecto a la QPP es que, debido a la introducción de un disco donante plegado, la pérdida endotelial inherente al acto quirúrgico debe ser mayor. En este sentido, hay que hacer notar que la pérdida endotelial en QPP a los 15 meses ha sido reportada en torno al 35% (27). En una documentada serie publicada por Terry (28) en ojos con distrofia de Fuchs, la pérdida de células endoteliales después de DLEK/DSEK fue similar a la reportada en la literatura después de QPP (29) a los dos años (43% en DLEK vs. 36% a 53% en QPP). En la última gran serie reportada por Price (Comunicación Personal, XXV Congreso de la ESCRS, Estocolmo, Septiembre de 2007), la pérdida endotelial media a los 3 años es de 46%, muy similar a la reportada por Bourne (55%) en QPP durante un período de tiempo similar. Nosotros hemos tenido la oportunidad de trabajar durante los últimos meses con el Glide de Busin (fig. 2): con este dispositivo hemos podido comprobar en el postoperatorio inmediato contajes celulares muy similares a los informados por el banco de tejidos en las córneas donantes. En este sentido, debemos comentar un reciente trabajo del grupo de Terry (Comunicación Personal, Congreso de la AAO, New Orleans, Noviembre de 2007) en el que comparan diferentes técnicas de inserción y diferentes tamaños de incisión. Concluyen que el factor que influye de forma más importante para la pérdida endotelial es el tamaño de la incisión: por ello, recomiendan no trabajar por incisiones menores de 5 mm. Dislocación del Disco Donante La tasa de dislocación con DLEK en las mejores series es de un 4% (12). Sin embargo, con DSAEK, la incidencia de esta complicación aumentó hasta un 25% (25); la causa de este incremento es la superficie más homogénea que se obtiene en el receptor tras una descemetorrexis si la comparamos con la obtenida mediante disección manual del estroma posterior (30). Los factores que parece que influyen en el aumento de incidencia de esta complicación son: La ausencia de fibras estromales en el receptor para unir inicialmente el estroma donante. La permanencia de viscoelástico en la entrecara. Una potencial diferencia en la curvatura entre la córnea receptora y la donante. Líquido retenido en la entrecara. Manipulación excesiva del tejido donante. Tejido conservado en medios de cultivo. Frotamiento del ojo por parte del paciente. Afortunadamente, esta complicación del postoperatorio inmediato inherente a DSAEK, ha dejado de ser una limitación importante debido a la descripción de maniobras quirúrgicas (19,22,30) que han disminuido de una forma dramática la incidencia de este evento (y, por supuesto, a la facilidad para resolverlo, bien sea con su reposición, bien con un recambio). Estos pequeños trucos ya han sido descritos en la sección de técnica quirúrgica y, básicamente son: Erosionar el estroma posterior en los 360º y con una anchura de 1,5 mm por dentro de la descemetorrexis. Esto produce una exposición de las fibras estromales y ayuda a la adhesión de la lamela posterior en la zona periférica sin afectar la zona central y, por tanto, sin influir en la agudeza visual final.

9 CAPÍTULO 13. CATARATA Y QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL AUTOMATIZADA CON PELADO... 9 Presionar al final de la cirugía, con una espátula sobre una capa de viscoelástico, la superficie corneal; el sentido debe ser centrífugo con el objetivo de drenar el fluido que pueda quedar en la entrecara. Dejar al paciente inmóvil y en decúbito supino en la camilla quirúrgica para que el aire introducido en la CA presione la lamela posterior durante el tiempo necesario para que esta quede adherida (habitualmente, entre 10 y 15 minutos). EXPERIENCIA PERSONAL Nosotros hemos realizado en el momento de escribir este capítulo 16 procedimientos DSAEK, 6 de ellos asociados a facoemulsificación e implante de LIO. La tabla 1 muestra un resumen de nuestra casuística con los comentarios que consideramos importantes. Hemos tenido 3 dislocaciones en el postoperatorio inmediato; una de ellas durante la curva de aprendizaje y las otras 2 en casos en Tabla 1. Resumen de los 16 pacientes intervenidos por uno de los autores (AVC) en el momento de la redacción de este capítulo Sexo Edad AV preop. AV postop. Refracción Seguimiento (meses) Comentarios M 72 0,15 0,5 2,50 ( 2,50 x 135 ) 11 (1) M 75 0,05 0,05 NR 10 (2) F 53 0,3 0,5 3,50 ( 3,00 x 180 ) 9 (1) (10) M 72 0,1 0,35 3,00 ( 2,50 x 65 ) 9 (1) (3) M 70 0,1 0,8 2,00 ( 1,00 x 55 ) 7 (10) M 78 0,1 0,65 0,50 ( 1,50 x 50 ) 6 F 78 MM MM NR 5 (4) M 31 MM 0,2 +2,50 ( 6,50 x 5 ) 4 (5) (6) F 73 MM 0,4 0,50 ( 1,75 x 130 ) 3 (7) F 75 MM 0,15 NR 3 (3) F 57 0,1 0,6 +1 ( 0,75 x 180 ) 3 (8) (10) F 62 0,2 0,65 1,50 ( 3,00 x 105 ) 3 (1) (10) M 82 MM 0,15 NR 3 (2) M 58 MM 0,6 ( 1 x 100 ) 1,5 (10) M 22 MM NR NR 0,2 (6) (7) (9) F 56 0,4 NR NR 0,2 (9) (10) AV preop.: agudeza visual preoperatroria. AV postop.: agudeza visual postoperatoria. MM: movimiento de manos. NR: no es posible refraccionar. (1) Estos pacientes presentaban un grado similar de astigmatismo preoperatorio en su corrección en gafa. Este astigmatismo se mantiene en el postoperatorio y, además, podría ser la causa de ambliopía en alguno de ellos. (2) Estos tres pacientes presentaban una alteración macular preoperatoria importante (isquemia macular diabética, DMAE y lesiones retinianas tras traumatismo perforante). Fueron operados con el objetivo de suprimir el dolor producido por una queratopatía bullosa. Este objetivo fue conseguido. (3) En estos pacientes existía una cicatriz corneal preoperatoria que impide una mejor agudeza visual. Esta situación fue comentada con ellos de forma previa a la cirugía y fueron informados de una limitación en su visión en caso de ser intervenidos mediante DSAEK. (4) Este es el caso que tuvimos que reconvertir a QPP a los 2 meses. Se trataba de una paciente con una cámara anterior muy estrecha y una distancia blanco a blanco pequeña en la que las maniobras quirúrgicas fueron tremendamente traumáticas. (5) La DSAEK se realizó en un ojo operado mediante QPP 7 años antes. (6) En estos dos casos se produjo una luxación del disco en el postoperatorio inmediato debido a la ausencia de soporte capsular posterior. Ambos ojos fueron reintervenidos y solo pudo conseguirse una adherencia de la lamela posterior presurizando la cámara anterior con viscoelástico. (7) Los pacientes manifestaron tener una ambliopía importante en ese ojo. (8) Paciente con alta miopía preoperatoria y alteración del epitelio pigmentario macular importante. (9) Aún poco tiempo para poder ser refraccionados. (10) Se asoció facoemulsificación e implante de LIO (Triple Procedimiento con DSAEK).

10 10 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA los que no existía cápsula posterior; consideramos por ello importante advertir sobre la alta incidencia de este evento en estos casos y, por ello, aconsejamos evitar DSAEK en ausencia de cápsula posterior. La otra complicación importante que creemos necesario reseñar es el fracaso de un injerto en un ojo con CA muy estrecha en el que las maniobras quirúrgicas fueron tremendamente traumáticas debido a un disco donante demasiado grande para una CA tan pequeña; por ello, aconsejamos personalizar el tamaño de la lamela posterior teniendo en cuenta la distancia blanco a blanco y la profundidad de la CA. REFLEXIONES SOBRE EL FUTURO Muchos de nosotros nos hemos preguntado porqué esta técnica se está consolidando en Estados Unidos y en Europa continuamos sin incorporarla de una manera más frecuente a nuestra práctica diaria. Cuando se han realizado varios casos de DSAEK, uno puede perfectamente darse cuenta de que los mejores resultados funcionales se obtienen en pacientes que no tienen alterado aún el estroma corneal, o sea, con edema corneal exclusivamente. Probablemente, en nuestro medio estamos más habituados a ofrecer la cirugía de recambio corneal a pacientes con ojo doloroso y, normalmente, con fibrosis en el estroma corneal: en estos ojos la técnica puede funcionar para eliminar las molestias del paciente, pero la experiencia comienza a enseñarnos que los resultados visuales son pobres. Si al hecho de precisar una cirugía precoz añadimos que la cada vez menor complejidad técnica de DSA- EK permite realizarla asociada a facoemulsificación (23) del cristalino y con anestesia tópica (31) cuando se adquiere una decorosa experiencia, deberíamos comenzar a plantearnos si el gold estándar en el tratamiento del edema corneal por disfunción endotelial debe ser la QPP o si deberíamos establecerlo ya en la DSAEK. Es de esperar que, a medio plazo, veamos publicadas series amplias de pacientes tratados con DSAEK y podremos compararlas con los resultados de la QPP en cuanto a pérdida de células endoteliales y supervivencia del injerto. Es posible que, en poco tiempo, y mientras esperamos a un hipotético tratamiento definitivo para regenerar el endotelio corneal sin tener que recurrir a complejas técnicas quirúrgicas, sea el láser de femtosegundo (32-36) la tecnología empleada para preparar el lecho receptor y para conseguir un homogéneo disco donante (FS-DSEK), máxime si, como parece, se consigue disponer en los bancos de córneas de tejido precortado con esta tecnología (37), lo que simplificará aún más el acto quirúrgico; aunque, conociendo la historia, no debemos perder de vista lo que ocurra con una nueva técnica descrita por Gerrit Melles (38,39) y que consiste en el recambio de la MD con el endotelio corneal y sin estroma posterior (DMEK: Descemet s Membrane Endothelial Keratoplasty). BIBLIOGRAFÍA 1. Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998; 17: Melles GR, Lander F, Beekhuis WH, et al. Posterior lamellar keratoplasty for a case of pseudophakic bullous keratopathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: Melles GR, Lander F, van Dooren BR, et al. Preliminary clinical results of posterior lamellar keratoplasty through a sclerocorneal pocket incision. Ophthalmology 2000; 107: Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: Melles GR, Lander F, Nieuwendaal C. Sutureless, posterior lamellar keratoplasty: a case report of a modified technique. Cornea 2002; 21: Terry MA, Ousley PJ. Endothelial replacement without surface corneal incisions or sutures: topography of the deep lamellar endothelial keratoplasty procedure. Cornea 2001; 20: Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: Early Clinical Results. Cornea 2001; 20: Terry MA, Ousley PJ: Replacing the endothelium without surface corneal incisions or sutu-

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