QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL DE MEMBRANA DE DESCEMET (DMEK): TÉCNICA QUIRÚRGICA *

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1 Capítulo 15 QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL DE MEMBRANA DE DESCEMET (DMEK): TÉCNICA QUIRÚRGICA * Isabel Dapena, Kyros Moutsouris, Konstantinos Droutsas, Lisanne Ham, Korine van Dijk, Gerrit R.J. Melles RESUMEN Describimos una técnica estandarizada para trasplante de una membrana de Descemet aislada con endotelio sin apenas contacto con la misma, para la queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK). Los pasos esenciales, incluyendo la preparación del paciente, descemetorrexis, la implantación del injerto de Descemet, su orientación, centrado, posicionamiento y fijación se describen con detalle. En el manejo de la distrofia endotelial de Fuchs, esta técnica puede proporcionar una agudeza visual mejor corregida (AVMC) a 0,8 en 3/4 de los casos, y una densidad celular endotelial de aproximadamente cél/mm 2 a los seis meses de la cirugía. DMEK podría ser, por lo tanto, un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de las alteraciones del endotelio corneal, accesible para la mayoría de los cirujanos corneales y sin el requerimiento de grandes inversiones, proporcionando una rehabilitación visual y unos resultados sin precedentes. INTRODUCCIÓN Recientemente describimos el trasplante de membrana de Descemet donante aislada con su endotelio (DMEK), para el tratamiento de las alteraciones del endotelio corneal (1-4). A pesar de que la factibilidad de DMEK ya había sido descrita en 1998 (Melles GRJ, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 39 [Suppl]: ARVO abstract 343,1998) y en el 2002 (5), las otras técnicas más antiguas de queratoplastia endotelial como DLEK (Queratoplastia endotelial lamelar profunda) y DSEK/DSAEK (Queratoplastia endotelial (automatizada) con pelado de la membrana de Descemet) fueron adoptadas más rápidamente (6-8), probablemente debido a que, tanto la cirugía como la preparación del tejido donante, eran técnicamente menos complejas. Sin embargo, en contraste con DLEK y DSEK/DSAEK, DMEK podía proporcionar una recuperación casi instantánea y completa de la agudeza visual en la mayoría de los casos, potencialmente una mayor supervivencia de los injertos debido al mayor diámetro del trasplante, un uso más eficiente del tejido corneal donante y una mínima inversión económica para su realización (3,9). Por tanto, la técnica merecía ser perfeccionada, hasta transformarse en una cirugía sencilla y estandarizada, factible para todos los cirujanos corneales con una preparación y/o formación adecuada. En este capítulo, describiremos, paso a paso, una técnica estandarizada para DMEK, que sin apenas contacto con el trasplante, permitiría una fácil implantación, orientación, desdoblamiento, centrado y posicionamiento de un injerto de Descemet con endotelio. El procedimiento ha sido diseñado para permitir a los cirujanos corneales la realización de una DMEK de una forma controlada, optimizando los resultados visuales y minimizando el riesgo de desprendimiento del trasplante y la pérdida de células endoteliales. TÉCNICA QUIRÚRGICA Obtención de un Ojo Hipotónico Tras el análisis de la primera serie de 150 cirugías DMEK, la presencia de presión posterior (vítrea) intraoperatoria fue una de las principales causas de complicación en el manejo del tejido donante durante la cirugía. En DMEK, sería recomendable evitar el uso de «mantenedores de cámara anterior» con solución salina balanceada (BSS), debido a que la posible sobrepresurización camerular producida por estos * Capítulo presentado como comunicación oral en el congreso de la SEO, en Madrid, septiembre de 2010.

2 Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica sistemas, tendría un alto riesgo de expulsión de la fina membrana incluso a través de las paracentesis. En presencia de presión posterior (vítrea), la cámara anterior se estrecha, dificultando por tanto, el manejo intracamerular del injerto, especialmente la orientación y el desdoblamiento del mismo. Por ello, la obtención de un ojo «blando» evitando la presencia de presión posterior (vítrea), podría ser uno de los pasos más importantes de la cirugía. Para conseguir un ojo hipotónico, se deberían tomar cuatro medidas: posicionamiento anti-trendelenburg de la camilla del paciente, tras la inyección retrobulbar (4-5 ml de ropivacaína 10 mg/ml mezclado con hialuronidasa 150 I.E), la realización de un masaje ocular manual durante 2-3 minutos, la utilización de un balón de Honan durante otros minutos para reducir la presión intraocular y por último, la comprobación de la apertura del blefarostato durante la cirugía, la cual deberíamos disminuir en presencia de una cámara anterior estrecha o si se observaran signos de «presión vítrea». Incisiones y Descemetorrexis Fig. 1: Imagen mostrando las puertas de entrada quirúrgicas empleadas para realizar una DMEK: la incisión principal se localiza a las 12 horas (flecha naranja), y las paracentesis a las 10,30, 1,30 y 7,30 (ojo derecho) o 4,30 (ojo izquierdo) horas (flechas verdes). En la posición quirúrgica de las 12 horas, marcamos una incisión limbal de 3,0 mm de ancho y realizamos tres paracentesis a las 10,30, 1,30 y 7,30 horas (ojo derecho) o a las 4,30 horas (ojo izquierdo) con un cuchillete (fig. 1). A través de una de éstas, rellenamos completamente la cámara anterior de aire con una cánula de 30 G. Bajo aire, marcamos la membrana de Descemet del receptor en sus 360 grados con un gancho Sinskey invertido (No. catálogo B, D.O.R.C. International, Zuidland, The Netherlands), antes del desprendimiento completo de la membrana (descemetorrexis) con el gancho Sinskey invertido o con el rascador de Descemet (No. catálogo , D.O.R.C. International, Zuidland, The Netherlands). Sería importante controlar minuciosamente el avance de la descemetorrexis, para asegurarnos de no abandonar ningún fragmento de la membrana de Descemet del receptor in situ (lo cual podría ocurrir hasta en un 50% de los casos), puesto que estos «fragmentos» podrían alterar la agudeza visual final y /o la adherencia del injerto al estroma posterior (10,11). La realización de esta maniobra bajo aire optimizaría la visualización de la membrana, facilitando la completa eliminación de la misma. Una vez desprendida la membrana de Descemet del receptor en su totalidad, podríamos extender la incisión principal mediante una disección lamelar a una profundidad del 50% con un cuchillete, creando una incisión tunelizada de 3,0 mm autosellable en córnea clara. A continuación extraemos la membrana y rellenamos la cámara anterior con aire hasta que implantemos el tejido donante, para evitar la hidratación del estroma. Preparación del Injerto de Descemet La membrana de Descemet donante puede ser pre-diseccionada en un banco de ojos permitiendo el recuento celular endotelial y los tests de esterilidad previo a su envío para cirugía. En el «Amnitrans Eyebank Rotterdam, The Netherlands», los «rollos de Descemet» («Descemet-rolls») se preparan rutinariamente a partir de un anillo córneo-escleral donante, y son almacenados durante una o dos semanas en un vial de cristal con medio de cultivo EMEM (medio esencial mínimamente modificado) a 31 C, hasta la fecha de la cirugía (fig. 2) (12). Durante la cirugía, vertimos el contenido del vial de cristal en un recipiente de vidrio, y con una pipeta de cristal (Catalogue no , Omnilabo, Breda, The Netherlands) aspiramos el medio de cultivo cuidadosamente, evitando contacto alguno y/o daño de la membrana (fig. 3). En el mismo recipiente, enjuagamos meticulosamente el «Descemet-roll» con solución salina balanceada (BSS, Alcon Nederland BV, Gorinchem, Nederland) hasta que eliminemos cualquier residuo macroscópicamente visible del medio de preservación adherido a la membrana. A conti-

3 15. Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica 175 Fig. 2: Injerto de Descemet en un vial con medio de cultivo. Tras el pelado de la membrana de Descemet a partir de un anillo corneo-escleral en el banco de ojos, el tejido forma un «rollo de Descemet» («Descemet-roll») espontáneamente. Tras 1-2 semanas en medio de cultivo de órganos, tiempo durante el cual la densidad celular endotelial y la esterilidad son examinadas, el injerto es enviado para trasplante en una DMEK. nuación, podemos teñirlo con azul tripán 0,06% (Vision blue ; D.O.R.C. International) durante unos 30 segundos, aclararlo con BSS, y teñirlo de nuevo con azul tripán para obtener una intensa coloración azul, con el fin de asegurar la visibilidad del injerto en la cámara anterior del ojo receptor durante la cirugía. A continuación, podemos lavar el «Descemet-roll» de nuevo para retirar el exceso de tinte. Para cirujanos noveles o iniciándose en este tipo de cirugía, sería recomendable aplicar un flujo directo de BSS sobre el tejido, para «abrir» el rollo de Descemet, creando un «doble-rollo», como los tubos de plástico de un cable eléctrico plano, para facilitar el desdoblamiento del tejido tras la implantación del mismo en la cámara anterior del ojo receptor (fig. 3). Implantación del Injerto de Descemet Tras su tinción, podemos aspirar el «Descemetroll» con BSS en un inyector de fabricación propia (DORC International) o alternativamente en una pipeta de cristal. Bajo el microscopio, giramos el inyector de forma que el «doble-rollo» esté «mirando hacia arriba», es decir, con la charnela hacia abajo (fig. 4). Nótese, que en el «Descemet-roll», a diferencia del injerto en forma de «taco mejicano» empleado para DSEK/DSAEK, el endotelio se localiza en la superficie externa. Por esta razón, sería recomendable no utilizar inyectores de plástico para lente intraocular, pero sí inyectores de cristal validados, ya que la superficie del cristal es mucho más lisa que la del plástico y los extremos de los inyectores de cristal pueden ser pulidos evitando la presencia de bordes afilados que lesionen el endotelio durante la inserción del trasplante. A continuación, realizamos un intercambio completo de aire-bss en la cámara anterior, insertamos el inyector de cristal en la incisión principal a las 12 horas, e implantamos el «Descemet-roll» en la cámara anterior (fig. 4). Es importante que durante la inserción, el tamaño de la incisión permita una fuga suficiente de flujo de BSS, para evitar que la cámara anterior del ojo receptor se sobrepresurice. Orientación del Injerto de Descemet Una vez implantado, giramos el «Descemet-roll» hacia el eje horizontal para que se adapte mejor en tamaño a la cámara anterior, manipulando el injerto fácilmente mediante suaves «toques» con una cánula sobre la superficie corneal o sobre la raíz iridiana. Podríamos facilitar esta maniobra inyectando una pequeña burbuja de aire en la cámara anterior, y utilizando dicha burbuja para rotar o mover indirectamente el injerto (Maniobra de Ham) (fig. 5). A continuación, podemos «abrir» o desenrollar ligeramente el injerto mediante pequeños «toques» en la superficie corneal directamente encima del injerto (toques de van Dijk). Después, podemos comprobar la orientación del injerto en la cámara anterior posicionando el extremo distal de una cánula 30 G (fig. 6) encima de la membrana y debajo de uno de los rizos periféricos: si el injerto está correctamente orientado (endotelio mirando hacia el iris), el extremo distal de la cánula debería verse «abrazado» por uno de los rollos, apareciendo con un color azulado cuando dicho rizo es superpuesto sobre la cánula (signo de Moutsouris) (fig. 7). Si por el contrario, el injerto estuviera orientado «hacia abajo» (endotelio mirando hacia el estroma corneal), la cánula no se tornaría de color azul, ya que ningún rizo podrá superponerse a ella, puesto que éstos están enrollados hacia el iris, no hacia el estroma, y fuera de nuestra cánula. En esta situación, deberíamos rotar el injerto en la cámara anterior mediante una suave irrigación con BSS. Una vez girado el injerto, deberíamos confirmar su orientación mediante el signo de Moutsouris de nuevo. La obtención de una orientación adecuada del injerto

4 Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica Fig. 3: Imagen mostrando la preparación final del tejido donante sobre la mesa quirúrgica. (A y B) Transferimos el «Descemet-roll» a un recipiente de vidrio y lo enjuagamos minuciosamente con solución salina balanceada (BSS) hasta eliminar cualquier residuo macroscópicamente visible del medio de preservación adherido a la membrana. (C y D) Tras su tinción con azul tripán 0,06% durante 30 segundos, (E y F), aclaramos el «Descemet-roll» de nuevo con BSS para retirar el exceso de tinte y formar un «doble-rollo». podría ser uno de los pasos cruciales de la cirugía: puesto que si el endotelio es posicionado hacia arriba (mirando hacia el estroma) en vez de hacia abajo (mirando hacia el iris), podría propiciarse un des-

5 15. Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica 177 Fig. 4: Fotografías clínicas e imágenes mostrando la implantación del injerto de Descemet. (A y B) Tras cargar el inyector con el injerto, el inyector de cristal se acopla a una jeringa de 5 ml. (C y D) La posición del «doble-rollo», que debería ser «mirando hacia arriba» dentro del inyector, se comprueba bajo el microscopio, y el inyector se posiciona en la incisión principal para insertar el «Descemet-roll» en la cámara anterior del receptor. (E y F) Tras la inserción, el «doble-rollo» debería permanecer «mirando hacia arriba»; nótese que el endotelio se localiza en la superficie externa del injerto de Descemet. prendimiento del injerto de Descemet en la fase postoperatoria precoz. Debería prestarse especial atención cuando la manipulación del injerto de Descemet es realizada utilizando la irrigación, puesto que el fino trasplante podría ser expulsado fácilmente del ojo si la cámara anterior está sobrepresurizada. La manipulación con irrigación podría realizarse preferiblemente a través de una de las

6 Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica Fig. 5: Imágenes clínicas mostrando el centrado y desdoblamiento de un injerto de Descemet en la cámara anterior (A) Posicionamos una pequeña burbuja de aire dentro del «doble-rollo» de Descemet. Nótese la coloración azul de la cánula, indicando que se encuentra «dentro» de uno de los rollos (signo de Moutsouris, flecha) (B y C) Mediante la aplicación de suaves toques con la cánula sobre la superficie externa de la córnea, giramos el injerto de Descemet, lo desenrollamos (toques de van Dijk) y manipulamos mediante una pequeña burbuja de aire (maniobra de Dapena). (D y E) Agrandamos la burbuja de aire para aplanar la parte central de la membrana encima del iris, y centramos el injerto utilizando la cánula sobre la superficie externa corneal. (F y G) Agrandamos la burbuja de nuevo para desdoblar completamente el injerto de Descemet, y posicionarlo junto al iris (burbuja entre el injerto y la cornea). Tras aproximadamente 10 segundos, aspiramos la burbuja de aire (H e I), y posicionamos la cánula debajo del injerto para inyectar aire desde el margen pupilar (aire entre el iris y el injerto). (I-K) Un pequeño «pliegue anterior» periférico del injerto es visible a las 4 horas (en posición quirúrgica), y es desdoblado, utilizando la «maniobra de bubble-bumping»: desplazando la burbuja en dirección contraria al pliegue, inducimos un flujo de humor acuoso que provoca el desdoblamiento del injerto en su borde periférico. (L) Una vez completamente desdoblado, rellenamos la cámara anterior con aire durante aproximadamente minutos. paracentesis, y si la incisión principal debiera de utilizarse, sería recomendable disminuir la tonicidad ocular previamente mediante el drenaje de fluido de la cámara anterior por una de las entradas accesorias. Desdoblamiento del Injerto de Descemet Una vez que el injerto de Descemet está correctamente orientado «mirando hacia arriba», podemos inyectar una pequeña burbuja de aire entre los dos «rollos», o encima de la membrana y dentro de uno de los rizos (fig. 5). Si el injerto está orientado hacia arriba, la burbuja de aire quedará «atrapada» entre los rollos, y podemos «rodarla» sobre la membrana con una cánula sobre la superficie corneal para desdoblar el injerto (maniobra de Dapena). Una vez desdoblada, podemos agrandar la burbuja de aire para aplanar la parte central de la membrana encima del iris. Durante el desdoblamiento, deberíamos evitar el contacto directo entre el injerto y la cánula, para disminuir el daño endotelial.

7 15. Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica 179 Centrado del Injerto de Descemet Fig. 6: Podemos realizar todas las maniobras de rotación, centrado, desdoblamiento, posicionamiento y fijación del trasplante con una cánula de 30G (izquierda) doblada de tal forma que el extremo distal de la cánula mida aproximadamente 8 mm de longitud (derecha). Una vez desdoblado, podemos inyectar BSS en la cámara anterior para hacer flotar tanto la burbuja de aire como la membrana subyacente a ésta, evitando así que el aire presione el trasplante contra el iris; alternativamente, podríamos reducir de tamaño dicha burbuja. A continuación, podemos centrar el injerto «móvil» dentro de la cámara anterior mediante suaves «toques» con la cánula sobre la superficie corneal (fig. 5). Aquellos trasplantes ligeramente descentrados, pero que cubran el área corneal central podrían ser aceptados, puesto que clínicamente, el espacio entre el injerto descentrado y la membrana de Descemet del receptor, es frecuentemente repoblado por la migración de células endoteliales del donante o Fig. 7: Imágenes mostrando el signo de Moutsouris. (A y B) Cuando el injerto de Descemet está correctamente orientado en la cámara anterior (los extremos mirando hacia arriba), podemos posicionar la porción distal de la cánula «dentro» de un rollo, tornándose ésta de color azul (flechas) porque el tejido está superpuesto a la cánula (signo de Moutsouris positivo). (C y D) Si el injerto está posicionado «mirando hacia abajo» (los extremos mirando hacia abajo), la cánula no «encontrará» los rizos, por lo que no cambiará de color (signo de Moutsouris negativo).

8 Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica del receptor (13) y el descentramiento no parece estar relacionado con la agudeza visual final. Por lo tanto, deberíamos evitar la manipulación excesiva del injerto durante el centrado de la membrana para minimizar el daño celular endotelial. Posicionamiento del Injerto de Descemet Después de centrar el trasplante, podemos agrandar la burbuja de aire encima de la membrana para aplanarla completamente sobre el iris. Tras diez segundos aproximadamente, podemos aspirar el aire de la cámara anterior manteniendo la cánula en el centro de la burbuja. Una vez hecho esto, y sin salir de la cámara anterior, podemos desplazar la cánula lentamente hasta el extremo del trasplante, posicionarla debajo del mismo, y avanzando lentamente con una suave depresión sobre el iris para minimizar el daño celular endotelial, colocarla en la región pupilar. Una vez en el reborde pupilar, podemos inyectar una pequeña burbuja de aire debajo del injerto de Descemet, elevando el trasplante y posicionándolo en contacto con el estroma posterior del receptor. A continuación, podemos agrandar la burbuja lentamente; mientras, los bordes del trasplante deben observarse minuciosamente, porque no infrecuentemente, aparecen pequeños «pliegues anteriores» periféricos o «dobleces» en los bordes de la membrana con el endotelio mirando hacia el estroma receptor. Éstos pueden ser desdoblados mediante la «maniobra del bubble-bumping», que consiste en realizar pequeñas indentaciones con la cánula en la superficie corneal superpuesta al doblez, creando un flujo de humor acuoso que provoca la desaparición de dichos pliegues (fig. 5 y 8). Una vez convencidos de que el injerto de Descemet ha sido desdoblado en su totalidad, podemos rellenar completamente la cámara anterior con aire, para posicionar el trasplante adyacente al estroma posterior del receptor en toda su extensión. Fijación del Injerto de Descemet Para evitar el desprendimiento del trasplante tras la cirugía, es recomendable mantener la cámara anterior completamente llena de aire durante al menos minutos a unos 20 mmhg aproximadamente. Tras este tiempo, podemos realizar un intercambio parcial de aire-bss, presurizando el ojo adecuadamente y dejando un llenado de aire del 30-50% en la cámara anterior. Tras la cirugía, deberíamos instruir al paciente para que mantenga una posición supina durante 24 horas, y así asegurar mejor la fijación del injerto de Descemet al estroma posterior del receptor. En ojos fáquicos, podemos reducir la burbuja de aire hasta un 20-30%, para evitar la dislocación del diafragma iridiano tras la cirugía. Si intraoperatoriamente el aire tendiera a desplazarse detrás del iris, sería recomendable retirar todo el aire de la cámara anterior al final de la operación, ya que estos ojos podrían ser propensos a capturar la burbuja detrás del iris después de la cirugía. CUIDADOS POSTOPERATORIOS El tratamiento postquirúrgico tópico incluiría un antibiótico (cloranfenicol al 0,5%) durante dos semanas, y un régimen de dexametasona al 0,1% cuatro veces al día durante el primer mes, seguido de fluorometolona al 0,1% cuatro veces al día, cuya dosis es posteriormente reducida a lo largo de un año. Los pacientes son evaluados al día siguiente, a la semana, y al 1, 3, 6, 9 y 12 meses tras la cirugía, y cada 6 meses después de este tiempo. RESULTADOS DE LA QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL DE MEMBRANA DE DESCEMET (DMEK) En este capítulo se describe una técnica estandarizada y de mínimo contacto con el injerto para la queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK) que podría permitir a los cirujanos corneales alcanzar dos de los objetivos más importantes del trasplante corneal: una rehabilitación visual casi completa, minimizando a su vez la pérdida de células del endotelio corneal. Con la técnica aquí descrita, el 95% de los casos podrían alcanzar una agudeza visual mejor corregida (AVMC) a 0,5 en la actualidad, y el 75% alcanzarían una AVMC a 0,8 a los seis meses de la cirugía (1,3,9,14). Puesto que no es infrecuente observar una agudeza visual de 1,0 a la semana de la cirugía, el procedimiento tendría potencial para proporcionar una «recuperación visual instantánea», como se observa rutinariamente tras la facoemulsificación (3). Como en otras técnicas de queratoplastia endotelial, DMEK podría estar asociada a una disminución de la densidad celular endotelial en la fase postoperatoria precoz. Si se realiza tal y como se describe en este capítulo, y sin contacto directo con la

9 15. Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica 181 membrana durante la cirugía, podría minimizarse la pérdida de células endoteliales, pudiendo obtener una densidad celular endotelial de aproximadamente Fig. 8: Imágenes mostrando la «maniobra del bubble-bumping». (A) El injerto de Descemet muestra un «pliegue anterior» periférico (endotelio mirando al estroma del receptor). (B) Indentando la superficie corneal con una cánula, desplazamos la burbuja de aire en dirección contraria al pliegue, generando un flujo de humor acuoso y provocando el desdoblamiento del borde del injerto. (C) Una vez completamente desdoblado, la burbuja de aire toma su posición original, para fijar ahora el borde del tejido desdoblado adyacente al estroma posterior del receptor cél/mm 2 a los seis meses tras DMEK, es decir, una disminución de 20-25% en relación con la densidad celular preoperatoria (15). Estos resultados tras DMEK, pueden compararse favorablemente con aquellos tras DSEK/DSAEK, que podría ser la técnica de queratoplastia endotelial más utilizada en la actualidad. Tras DSEK/DSAEK, la AVMC suele alcanzar una media de 0,5 a los seis meses, con solamente algunos casos logrando una AVMC de 0,8 o más (16-20). Además, una de las preocupaciones tras DSEK/DSAEK, podría ser la pérdida de células endoteliales de hasta 30-50% a los 6 meses (21-23), aunque parece que en la actualidad la densidad de células endoteliales se está consiguiendo conservar mejor gracias al desarrollo de diversos inyectores (16,22,24). Además de una rehabilitación visual más rápida y una recuperación visual casi de la normalidad, DMEK podría ofrecer otras ventajas. Puesto que el injerto de Descemet puede ser pelado directamente a partir de un anillo córneo-escleral, DMEK no requiere el uso de un microqueratomo o de un láser de femtosegundo para preparar el tejido donante, por lo que el procedimiento podría ser accesible para la mayoría de los cirujanos corneales, en cualquier centro clínico y con costes relativamente bajos. DMEK podría también aumentar la disponibilidad total de tejido corneal donante, puesto que una única cornea donante podría utilizarse potencialmente para dos queratoplastias lamelares: tras el pelado de la membrana de Descemet (para su utilización en una DMEK), la córnea anterior intacta restante podría ser utilizada para una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) (25,26). Además, los injertos de Descemet podrían ser obtenidos a partir de córneas no utilizables para queratoplastia penetrante o DSEK/DSAEK, debido a la presencia de un denso arco senil u otras alteraciones estromales (25,26). Al igual que DSEK/DSAEK, DMEK podría ser un procedimiento relativamente seguro, ya que la cirugía se realiza en un «circuito cerrado», de forma que la mayoría de las complicaciones a largo plazo (astigmatismo elevado, complicaciones derivadas de la sutura, dehiscencia de la herida) son infrecuentes tras la queratoplastia endotelial. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Desprendimiento del Trasplante Al igual que en la DSEK/DSAEK, la principal complicación tras DMEK podría ser el desprendimiento

10 Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica del trasplante en el tiempo postoperatorio precoz. Utilizando la técnica aquí descrita, el desprendimiento del trasplante tendría lugar en el 2-5% de los casos, y podrían tratarse mediante una «re-inyección de aire» o una DSEK/DSAEK secundarias (27,28). Para disminuir el riesgo de desprendimiento (parcial) del injerto, observamos que es recomendable evitar la presencia de «fragmentos» de membrana de Descemet del receptor, y/o la presencia de «pliegues anteriores» periféricos del injerto de Descemet, así como el uso de viales de plástico, substancias viscoelásticas, y que es de vital importancia mantener la cámara anterior completamente llena de aire durante al menos minutos al final de la cirugía (3,9,11,29). Podríamos reducir aún más el riesgo de desprendimiento con una meticulosa selección de los pacientes: DMEK estaría relativamente contraindicada en aquellos ojos en los que no podamos presurizar la cámara anterior al final de la cirugía, como por ejemplo, en afáquicos o en ojos vitrectomizados, y en ojos con iridectomías muy amplias, dispositivos de drenaje para glaucoma y/o cámara anterior relativamente estrecha. Otras Complicaciones Postoperatorias El resto de complicaciones postquirúrgicas son infrecuentes; a continuación citamos las más relevantes: 1. Fracaso primario del trasplante (2%), es decir, falta de aclaramiento corneal en presencia de un injerto de Descemet no desprendido en el primer mes tras la cirugía, requiriendo una DSEK/DSAEK secundarias. Esta complicación ha desaparecido prácticamente tras la curva de aprendizaje de la técnica (30). 2. Glaucoma secundario (3%), debido a la dislocación de la burbuja de aire detrás del iris o por desplazamiento del diafragma del iris. Para su profilaxis, en la actualidad realizamos una iridotomía periférica a las 12 horas con láser YAG en todos los pacientes en un tiempo previo a la cirugía (30). 3. «Restos» de membrana de Descemet del receptor (6%) en la entrecara con el tejido donante (30). A pesar de optimizar la visibilidad de la membrana de Descemet mediante el llenado completo de la cámara anterior con aire y de su meticulosa eliminación, en ocasiones se pueden observar «fragmentos» residuales de membrana de Descemet, que podrían alterar la agudeza visual final y la adherencia del injerto al estroma posterior (10,11). DMEK Y CIRUGÍA DE CATARATA Es frecuente encontrar pacientes que requieren una cirugía de catarata y una queratoplastia endotelial. En esta situación, sería recomendable realizar primero la facoemulsificación y la DMEK en un segundo tiempo quirúrgico, por dos razones. Primero, porque deberíamos evitar el uso de materiales viscoelásticos durante cualquier cirugía tipo DMEK, ya que podría aumentar el riesgo de desprendimiento postoperatorio del trasplante (29). Segundo, porque tras la cirugía de catarata, el 10-30% de los pacientes se encuentran satisfechos con la mejoría visual lograda, posponiendo la queratoplastia endotelial. En presencia de cristalino claro, podríamos inducir miosis pupilar con pilocarpina al 2% antes de realizar la DMEK, para evitar la formación de catarata iatrogénica por aire o por trauma quirúrgico (31). CONCLUSIONES En resumen, DMEK sería una técnica quirúrgica factible, que poseería potencial suficiente para proporcionar la recuperación visual más rápida y completa posible en la actualidad para el tratamiento de las alteraciones del endotelio corneal. En los últimos años, mejoras tanto en la técnica quirúrgica como en la manipulación del tejido donante, permitieron a nuestro instituto desarrollar una técnica estandarizada y de mínimo contacto con el injerto, que podría ser, tras un entrenamiento adecuado, accesible para la mayoría de los cirujanos corneales a bajo coste. El procedimiento aquí descrito fue diseñado con pasos definidos y reproducibles, especialmente las maniobras con la burbuja de aire, de forma que sean de fácil praxis y/o aprendizaje para cirujanos noveles. Con DSEK/DSAEK todavía disponibles como valiosos procedimientos «de reserva» (28), nos anticipamos a sugerir que DMEK se convertirá en la técnica de elección para las alteraciones del endotelio corneal. BIBLIOGRAFÍA 1. Melles GRJ, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea 2006; 25: Melles GRJ, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Preliminary clinical results of Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Am J Ophthalmol 2008; 145: Dapena I, Ham L, Melles GRJ. Endothelial keratoplasty: DSEK/DSAEK or DMEK - the thinner the better? Curr Opin Ophthalmol 2009; 20:

11 15. Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): técnica quirúrgica Melles GRJ. Posterior lamellar keratoplasty. DLEK to DSEK to DMEK. (editorial). Cornea 2006; 25: Melles GR, Lander F, Rietveld FJ. Transplantation of Descemet s membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea 2002; 21: Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: early clinical results. Cornea 2001; 20: Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP. A technique to excise the descemet membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea 2004; 23: Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2006; 25: Ham L, Dapena I, van Luijk, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) for Fuchs endothelial dystrophy. Review of the first 50 consecutive cases. Eye 2009; 23: Kymionis GD, Suh LH, Dubovy SR, Yoo SH. Diagnosis of residual Descemet s membrane after Descemet s stripping endothelial keratoplasty with anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Dapena I, Ham L, Moutsouris K, et al. Incidence of retained recipient Descemet membrane after descemetorhexis in endothelial keratoplasty. BJO, enviado para publicación. 12. Lie JT, Birbal R, Ham L, et al. Donor tissue preparation for Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2008; 34: Price MO, Baig KM, Brubaker JW, Price FW Jr. Randomized, prospective comparison of precut vs surgeondissected grafts for descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2008; 146: Ham L, Balachandran C, Verschoor CA, et al. Visual rehabilitation rate after isolated descemet membrane transplantation: descemet membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol 2009; 127: Ham L, van Luijk C, Dapena I, et al. Endothelial Cell Density after Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: 1- to 2-Year Follow-up. Am J Ophthalmol 2009; 148: Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, et al. Comparison of posterior lamellar keratoplasty techniques to penetrating keratoplasty. Ophthalmology 2008; 115: Chen ES, Terry MA, Shamie N, et al. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty: six month results in a prospective study of 100 eyes. Cornea 2008; 27: Mearza AA, Qureshi MA, Rostron CK. Experience and 12-month results of descemet-stripping endothelial keratoplasty (DSEK) with a small-incision technique. Cornea 2007; 26: Terry MA, Shamie N, Chen ES, et al. Precut tissue for descemet s stripping automated endothelial keratoplasty: Vision, astigmatism, and endothelial survival. Ophthalmology 2009; 116: Wylegala E, Tarnawska D. Management of pseudophakic bullous keratopathy by combined Descemetstripping endothelial keratoplasty and intraocular lens exchange. J Cataract Refract Surg 2008; 34: Koenig SB, Covert DJ, Dupps WJ Jr, Meisler DM. Visual acuity, refractive error, and endothelial cell density six months after Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty (DSAEK). Cornea 2007; 26: Kobayashi A, Yokogawa H, Sugiyama K. Descemet stripping with automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathies secondary to argon laser iridotomy-preliminary results and usefulness of doubleglide donor insertion technique. Cornea 2008; 27(Suppl 1): S Kaiserman I, Bahar I, McAllum P, et al. Suture-assisted vs forceps-assisted insertion of the donor lenticula during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2008; 145: Busin M, Bhatt PR, Scorcia V. A modified technique for descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty to minimize endothelial cell loss. Arch Ophthalmol 2008; 126: Vajpayee RB, Sharma N, Jhanji V, et al. One donor cornea for 3 recipients: a new concept for corneal transplantation surgery. Arch Ophthalmol 2007; 125: Lie JT, Groeneveld-van Beek EA, Ham L, et al. More efficient use of donor corneal tissue with Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Br J Ophthalmol, aceptado para publicación. 27. Dapena I, Moutsouris K, Ham L, Melles GR. Graft detachment rate in Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Ophthalmology 2010; 117: 847.e Dapena I, Ham L, van Luijk C, et al. Back-up procedure for graft failure in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). Br J Ophthalmol 2009; 94: Ham L, van der Wees J, Melles GR. Causes of primary donor failure in descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2008; 145: Dapena I, Ham L, Droutsas K, et al. Learning curve in Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). First series of 135 consecutive cases. Ophthalomology, enviado para publicación. 31. Dapena I, Ham L, Tabak S, et al. Phacoemulsification after Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2009; 35: