EL PROBLEMA DE LA HEPATITIS B EN EL PERU Y EL MUNDO

Transcripción

1 EL PROBLEMA DE LA HEPATITIS B EN EL PERU Y EL MUNDO Dr. Herman Vildózola Gonzáles Profesor Principal de Medicina UNMSM Miembro del Instituto de Medicina Tropical DA Carrión n UNMSM

2 PROBLEMA Es la brecha entre lo ideal y lo real o dicho de otra forma es la diferencia negativa entre lo que debería ser y lo que es

3 EL PROBLEMA DE LA HEPATITIS B EN EL PERU LO IDEAL 1. Que todas las personas estén inmunizadas o no sean susceptibles 2. Que no haya portadores crónicos 3. Que no haya pacientes de cirrosis o de carcinoma hepatocelular, cuya etiología sea el virus de hepatitis B

4 EL PROBLEMA DE LA HEPATITIS B EN EL PERU LO REAL 1. No todas las personas están inmunizadas y existe un importante numero de susceptibles 2. Hay varios cientos de miles de portadores crónicos 3. La incidencia de cirrosis y Cáncer hepatocelular producidas por el virus de hepatitis B mantiene cifras elevadas

5 HEPATITIS B Es una infección del hígado potencialmente grave, considerada por la OMS como un problema mayor de salud publica, que produce de 500 mil a 1.2 millones de muertes al año y es la 10ª causa de muerte en el mundo. La prevalencia de HVB varia marcadamente en los diferentes áreas geográficas del mundo, así como en diferentes subgrupos poblacionales Casi el 50% de la población mundial vive en áreas de alta prevalencia

6 Virus de la Hepatitis B Un virus ADN (3.2 kb): con genes S, C, P y X Se replica a traves de un intermediario de ARNA, el pregenoma ARN Se transcribe a la inversa en el ADN del VHB por una polimerasa codificada por virus (actividad RT) El paso de transcripción inversa es responsable por la mayoría de puntos de mutaciones y eliminaciones o inserciones observadas en el genoma VHB Genotipo Variante/mutante Cuasiespecies Antígeno de superficie Mediano Nucleocápside Polimer asa de ADN Cubierta Antígeno de superficie Pequeño Antígeno de superficie Grande ADN del Genoma Precursor del ARN

7 HEPATITIS B CIFRAS GLOBALES 30% de la población n mundial tiene evidencia de la infección n (2,000 millones). 360 millones de portadores de HBsAg: millones en Asia (78%) 57.6 millones en África (16%) 10.8 millones en Europa, USA y Oceanía a (3%) 10.8 millones en Sudamérica (3%) ( WHO 2004) Más s de 1,000 millones de dosis de la vacuna ministradas hasta ahora. Mas de 3 millones de vacunados en el Perú El VHB es la causa más m s común n de hepatitis crónica, cirrosis y CHC a nivel mundial.

8 Impacto Global de la Hepatitis B Crónica Casi la mitad de la población mundial vive en áreas con alta prevalencia del VHB 2 billiones con evidencia de Infección con VHB 25 40% Muere a causa de cirrosis o Hepato carcinoma Población Mundial 6 billones millones con Hepatitis B Crónica WHO and CDC fact sheets, available at and

9 HEPATITIS B MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Existen 4 mecanismos de transmisión n de la hepatitis B: 1. Perinatal: De una madre infectada a su hijo durante o inmediatamente después s del nacimiento. 2. Sexual: Por contacto sexual tanto heterosexual, como homosexual. 3. Parenteral: Se produce a través s de transfusiones de sangre contaminada, o de productos derivados de la sangre o líquidos l corporales (semen, secreción n vaginal). 4. Horizontal: A través s del contacto cercano entre personas, familiares y otros contactos.

10 Historia natural de la infección crónica por VHB Resolución Estabilización Cirrosis Compensada Infección Aguda Hepatitis Crónica Cirrosis Cáncer de Hígado muerte Portador Crónico Progresión Cirrosis Decompensada (muerte) años Adapted from Feitelson. Lab Invest 1994.

11 Factores que determinan el resultado de la infección n por VHB Edad: a menor edad más riesgo (< 5 años). Status HBeAg/AntiHBe de la madre: * <10% de niños nacidos de madres HBeAg() /AntiHBe(+) se vuelven crónicos * 5% de estos niños desarrollan hepatitis aguda sintomática o fulminante en los primeros 34 meses de vida. Carga Viral Elevada de la Madre

12 DIVISIÓN N DEL MUNDO DE ACUERDO A LA ENDEMICIDAD DE HEPATITIS B Nivel de Prevalencia Tasa de Portadores Endemicidad % Crónicos de HBsAg Países o subcontinentes Alta África Tropical, Sudamérica (Región n Amazónica) Sudeste Asiático, parte de China y del Pacifico. Intermedia Sur de Europa, Europa del Este, Rusia, Medio Este, Japón, Norte de África, Subcontinente de la India, parte de América del Sur y central Baja 46 < 2 Norte América, Europa del Oeste y Australia

13 Prevalencia de portadores crónicos de VHB Porcentaje de portadores crónicos de VHB (10.8 millones de portadores crónicos) < 2% Baja 2 7% Intermedia > 8% Alta Margolis HS et al. Semin Hígado Dis 1991; 11:

14 Prevalencia de Hepatitis B Crònica en Latin America Colombia Ecuador 2.0 Venezuela 2.8 Surinam 2.3 Perú Bolivia 1.6 Brasil 8.0 (Cuenca del Amazonas) 1.0 (SE) 2.5 (E) Chile Argentina 0.8 Paraguay 0.9 Uruguay 0.9

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19 Distribución geográfica de la prevalencia de la infección por VHB en Comunidades nativas de la selva

20 PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLOGICOS DE HVB EN DIFERENTES GRUPOS DE POBLACIÓN N DEL PERU Autor Año No. muest Lugar Tipo de Poblac. HBsAg (%) Anti HBc (%) Anti HBs (%) Soriano y col ,855 Lima Donantes 0.8 Méndez R Abancay Pob. Gral 3.8 Ruiz Ch. Col Lima Donantes Vildozola y col ,807 Lima Donantes 1.23 Frafan y col Lima Donantes 1.2 Rosales y col Lima Gestantes Vildózola est. UNMSM Colichon y col Mendez R, y col Iquitos Ucayali Costa Sierra Gestantes Nativos Pob. Gral Pob. Gral Ruiz y col Selva Loreto Pob. Gral Civil /Mil

21 PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLOGICOS DE VHB EN DIFERENTES GRUPOS DE POBLACIÓN DEL PERU Autor Año No. muestr a Lugar Tipo de pob. HBs Ag (%) Anti HBc (%) Anti HBs (%) Vildózola y col Nacional Niño/adul 3.8 Hyams CK y col Selva norte años Zurita y col Cabezas y col Vásquez S y col Quillabamba Huanta Huanta Lima Chanchamayo Gestantes Niños/adol < 6 años Gestantes Gestantes Rivera del C. Y col Huanta Yaupi La oroya Gestantes Niños/adol Niños /adol Vildozola H Lima Gestantes adolescente s

22 PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLOGICOS DE VHB EN DIFERENTES GRUPOS DE RIESGO EN EL PERU Autor Año No. muest Lugar Grupo de riesgo HBs Ag Anti HBc (%) Anti HBs (%) Figueroa y col Lima Salud Farfán y col Lima Salud 0.0 Ruiz y col Lima Salud Colichon y col Trujillo Meretrices Vildózola y estud. UNMSM Iquitos Famil de portadores Colichon y Vidozola Vildózola y col Valladares y col Deville y col Farfán y col Colichón y col Jarufe y col Bussalleu A. Cabezas y col Mendez P Lima Iquitos Lima Lima Lima Chimbote Arequipa Lima Huanta Lima Lima Salud Salud Salud Salud Drogadictos Meretrices Salud Hemodialis Salud Salud Hemodialisis Hemodialisis

23 SEROPREVALENCIA DE MARCADORES DE HVB Y HVC EN PACIENTES DE HEMODIALISIS, TRANSPLANTADOS RENALES Y PERSONAL DE SALUD HBV(resultados totales) Colichon A, Mendez P, Bussalleau A, Vildozola H, 1992 Portadores dehbsag 17.1% HCVAb (+) 45.1% Negative 25.0% Infección previa por VHB 57.90% HEPATITIS B HCVAb ( ) 54.9% HEPATITIS C

24 MARCADORES SEROLOGICOS DE VHB AND VHC EN PACIENTES DE HEMODIALISIS Y TRANSPLANTE RENAL Portador HBsAg 17.6% 20.5% Infección previa por VHB 61.9% 61.6% HBV negativo 30.6% 17.9% HCVAb (+) 37.9% 62.1% HCVAb () 62.1% 17.9% HEMODIALISIS TRANSPLANTE

25 PREVALENCIA DE HEPATITIS B EN DIFERENTES REGIONES DELPERU SELVA: endemicidad media y alta. 2.5% en área urbana (Iquitos) a 20% en área rural(comunidades nativas) COSTA: endemicidad baja e intermedia 1% a 3.5% SIERRA: endemicidad baja en las poblaciones de la vertiente occidental de los Andes endemicidad media a alta en la vertiente oriental( valles interandinos)

26 HEPATITIS B EN EL PERU ALGUNAS CIFRAS ACTUALIZADAS En el 2006 hubieron 16,182 casos de hepatitis viral B (0.1% del total de consultas); siendo las regiones con > numero de casos Lima, Loreto, Cusco y Huanuco y 14,151 por enfermedades del hígado(datos MINSA) 1 millón cien mil personas están infectadas por el VHB En la Unidad de Hígado del Hospital Rebaglitti entre el 2002 y 2004, hubieron 426 casos de cirrosis hepática. El 20% de esos casos fueron por hepatitis B

27 HEPATITIS B Y HEPATOCARCINOMA EN EL PERU 1.Tasa 15.5 / 100,000 habitantes ( la más alta del continente americano) 2. En Lima Metropolitana: 9a neoplasia más común en varones 11a neoplasia más común en mujeres Cerca del 80% de los carcinomas hepatocelulares se producen por VHB( datos del INEN) Entre el 2,000 y 2005 hubieron 52 pacientes con cáncer de hígado en el Hospital Almenara. El 72% de esos casos estuvieron asociados al VHB

28 HEPATITIS B PROGRAMA DE INMUNIZACION MASIVA /91(OMS) HISTORIA Sujetos de alto riesgo 20 países incorporan al PAI Recomienda incorporar al PAI para 1995 a países con HBsAg de 8% o > y para 1997 a todos los paíse Mayo del 2002 Diciembre 2004 Finales del países incorporan al PAI % de los RN habían an recibido 3a dosis

29 Estatus Global Fig 1. Global de los status Países of que countries usan using vacunas HepBAntihepatitis vaccine in their B en sus Sistemas national de Inmunización immunizationn system, Nacional, May Mayo Routine HepB implementation status Yes No The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. June 2002

30 HepB vaccination coverage (%) (Fuente:: WHO vaccinepreventable diseases: monitoring system, 2001 global summary)

31 CIFRAS ACTUALIZADAS AL 2004 DE REDUCCION DE LA INFECCION VHB(OMS) TAIWAN (con cobertura de 90%,proyección al 2010) INDONESIA FILIPINAS SINGAPUR TAILANDIA KOREA GAMBIA SENEGAL De 1% en 1996 a 0.1% en 2010 De 6,2 % a 1,9% en 5 años De 12% a 2% en 10 años De 910% a 23% en 15 años De 6,5% en 1991 a o,5% en 1997 De 7,5% en niñosde7 años en 1980 a 0,38% en1995 De 13% en 1984 a 1% en 1998 De 19% a 2% en 912 años

32 REDUCCIÓN N PORCENTUAL DE PORTADORES DE HBsAg EN PAISES CON PROGRAMAS DE VACUNACIÓN EN NIÑOS En Italia ha disminuido en 74% en 10 años. En Arabia Saudita 96% en 7 años. En Taiwan 93% en 15 años. En Tailandia 79% en 10 años. En SudAfrica 77% en 5 años. En Alaska 100% en 12 años.

33 VACUNACION CONTRA HEPATITIS B PROBLEMAS PENDIENTES 1. No respondedores. 2. Campañas as antivacunas. 3. Precio de la vacuna.

34 HEPATITIS B RETOS A LA EXPANSIÓN N DEL USO DE LA VACUNA 1. Pobre infraestructura para inmunizaciones y baja cobertura * Infraestructura deteriorada por falta de mantenimiento * Cadena de frío o pobremente establecida * Falta de personal entrenado para inmunizaciones 2. Sostenibilidad Financiera

35 HEPATITIS B RETOS A LA EXPANSIÓN N DEL USO DE LA VACUNA 3. Oportunidades Perdidas Estrategias orientadas a grupos de riesgo y adolescentes pueden perder a grupos blancos potenciales. 30% de pacientes con HVB no tienen riesgo identificado. Grupos de riesgo ocupacional no es > al 5% de los que tienen la enfermedad. < del 25% de las exposiciones heterosexuales pueden identificar un contacto con infección conocida.

36 HEPATITS B RETOS A LA EXPANSIÓN N DEL USO DE LA VACUNA 4. Preocupación n acerca de la seguridad de la vacuna Existe fuerte evidencia que la vacuna de hepatitis no causa ni desencadena enfermedad desmielinizante incluyendo esclerosis múltiple. m La vacuna es considerada segura por la OMS,la FDA y otras agencias sanitarias

37 Aunque no podemos erradicar el virus por la próxima Centuria (con las herramientas actuales), porque hay 350 Millones de portadores del VHB y por que la Transmisión Perinatal no puede ser completamente prevenida, si podemos lograr que todos los países se incluyan en áreas de Baja Endemicidad (menos de 2% de prevalencia de portadores VHB) en la medida que sucesivas cohortes de niños sean inmunizados. M. Kane Global status of hepatitis inmunization Lancet,,