Implantes secundarios: lentes de cámara anterior de soporte angular

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1 121 Implantes secundarios: lentes de cámara anterior de soporte angular Ramón Lorente, Claudio Moreno, Ramón Domínguez, Elisa Nova INTRODUCCIÓN Es evidente que todos los cirujanos, desde que Ridley implantó la primera lente intraocular, pensamos que su lugar más seguro es el saco capsular. Sin embargo hay situaciones en las que por falta de soporte capsular no resulta posible, por lo que es necesario buscar un sitio alternativo lo más estable posible. Una de las posibilidades que tenemos es implantarla en cámara anterior mediante una lente de soporte angular. Históricamente las lentes de cámara anterior se asociaban a un mayor número de complicaciones, especialmente tardías, como queratopatía bullosa, ovalización pupilar, glaucoma (especialmente si había vítreo), edema macular quístico o desprendimiento de retina 1-10 entre otras. Desde la implantación de la primera lente de cámara anterior realizada por Baron en se ha producido una evolución constante en la forma y diseño de estas lentes 12 para subsanar dichas complicaciones 13 : Strampelli, Tennant, Choice (con nada menos que 9 modificaciones en su modelo Mark) Azon, Leiske, hasta llegar a la actual Kelman multifocal con hápticos abiertos y flexibles. Gracias a sus resultados hemos ido perdiendo la aversión automática que este tipo de lentes producían. Gracias a estos cambios, utilizándolas de un modo apropiado y en los pacientes adecuados, podemos afirmar que es una lente segura y con un resultado predecible a largo plazo, aunque como veremos a lo largo del capítulo, no está exenta de complicaciones (Fig. 1). CLASIFICACIÓN DE LAS LENTES INTRAOCULARES EN AUSENCIA DE SOPORTE CAPSULAR Cuando no tenemos suficiente soporte capsular para implantar una lente en cámara posterior tenemos distintas opciones para corregir la afaquia: Lentes suturadas a sulcus. Lentes de cámara anterior. Suturadas a iris. Ancladas a iris. Soporte angular. CARACTERÍSTICAS DE LAS LENTES DE SOPORTE ANGULAR Son lentes monobloques de PMMA, con una óptica de 5.5 mm y hápticos abiertos flexibles que incorporan unas plataformas en cada extremo para proporcionar un área de contacto mínimo, pero estable, en el ángulo de la cámara anterior (Fig. 1.2). De esta manera afectan menos a las estructuras del ángulo 14 y se reduce el riesgo de goniosinequias, por lo que además son más fáciles de explantar sin dañar las estructuras vecinas. Otro avance importante es la modificación en el vault anterior para minimizar el riesgo de contacto entre lente e iris y la consiguiente irritación iridiana 1. El vaulting actual es menor que diseños anteriores para evitar el contacto intermitente con la córnea. VENTAJAS Fig. 1. Evolución de las lentes de soporte angular Antigua lente de Strampelli de soporte angular con hápticos cerrados y rígidos Lente de Kelman con hápticos abiertos y flexibles. Sigue siendo el modelo que más se utiliza dando muy buenos resultados. Sencillez. La ventaja más clara sobre el resto de opcciones es su sencillez. Todos los cirujanos de polo anterior se encuentran muy cómodos realizando esta cirugía. Experiencia. Otra ventaja es la experiencia que tenemos con este tipo de lentes ya que durante mucho tiempo era la única lente disponible tras una cirugía de cataratas que se complicaba. Instrumental adicional. No necesitamos instrumental especial ya que con cualquier pinza, sin dientes, y con un botón de camisa podemos implantarla. Suturas especiales. Asimismo, no es necesario utilizar ningún tipo de suturas especiales como en las lentes suturadas a iris o a sulcus. 1359

2 V. CONTROVERSIAS DESVENTAJAS Historia. Los primeros modelos de estas lentes ocasionaron numerosos problemas, en parte porque se emplearon indiscriminadamente, en ocasiones tras complicaciones y con un diseño de la lente ya obsoleto. Incisión. Tenemos que realizar una incisión limbo-corneal de 5,5 mm ya que no existen actualmente lentes plegables de soporte angular para afaquia. Ello implica la posibilidad de inducir un astigmatismo más elevado. Elección del paciente. No podemos implantar esta lente a cualquier paciente. Debemos rechazar a los que presentan: Algún tipo de anomalía en el ángulo, como pueden ser sinequias periféricas (PAS) etc. Pacientes con uveítis 15 de repetición. Medidas blanco-blanco, excesivamente grandes o pequeñas. Cámara anterior muy estrecha. Alteración en la función corneal 16. En pacientes glaucomatosos es más controvertido; sin embargo el glaucoma crónico de ángulo abierto no tiene porqué ser una contraindicación 15. Alteraciones pupilares, pupilas grandes, o rígidas pueden presentar algún tipo de intolerancia. TÉCNICA QUIRÚRGICA El objetivo es colocar la lente en cámara anterior con las plataformas de los hápticos apoyados en el espolón escleral, sin capturar tejido iridiano. Es aconsejable que la lente se implante en el eje horizontal, a través de una incisión corneal o esclero corneal, aunque debemos tener en cuenta el astigmatismo. Media hora antes de la cirugía, instilamos una gota de pilocarpina para contraer la pupila La implantación es relativamente simple si seguimos los pasos que vamos a describir a continuación (Fig. 2). 1. Se debe medir el blanco-blanco en el meridiano horizontal para evitar una discrepancia con el tamaño de la lente. El diámetro total de la lente debe ser ±1 mm mayor. 2. Realizamos una preincisión del tamaño de la óptica de la lente (Fig. 2.1). 3. Si hay vítreo en cámara anterior es necesario realizar una vitrectomía. Para visualizarlo es muy útil inyectar triamcinolona en cámara anterior, ya que en ocasiones es difícil de valorar. Debemos realizar una incisión del tamaño del vitreotomo para evitar pérdidas incisionales que suelen producir incarceración de mechas vítreas (Figs y 2.3) Es muy importante para implantar esta lente que no haya vítreo en cámara anterior, su presencia constituye una contraindicación. Para asegurarnos es útil realizar un barrido de cámara anterior con una espátula. Cualquier irregularidad en la pupila suele ser indicativo de la presencia de una mecha vítrea. 4. Si la pupila no está lo suficientemente contraída, inyectamos por la paracentesis Acetilcolina (Miochol ) y a continuación un viscoelástico cohesivo especialmente en la zona donde se van a colocar los hápticos. 5. Realizamos una incisión corneal inversa del tamaño de la óptica de la lente que vamos a implantar que generalmente es de 5.5 mm. 6. Sujetando la lente por el 1/3 inferior de la óptica con unas pinzas de Clayman o similares, implantamos los apoyos angulares de los hápticos inferiores en el espolón escleral teniendo mucho cuidado de no capturar tejido iridiano, a continuación con un botón de camisa colocamos el háptico superior en el ángulo proximal (Figs. 2.5 y 2.6). Cuando la cámara es estrecha, o no conseguimos aplanar el iris es muy útil insertar un deslizador (glide) y colocarlo en el ángulo inferior. A continuación implantamos la lente por encima del deslizador, asegurándonos que su implantación será en el lugar adecuado. 7. Realizamos una iridectomía periférica. Es importante para evitar un bloqueo pupilar. 8. Eliminamos todo el viscoelástico con una cánula de Simcoe y suturamos la incisión intentando controlar al máximo el astigmatismo. Resultados Comparando esta técnica con otras de implante secundario Sarrafizadeh 17 obtuvo los mismos resultados respecto a complicaciones, pero mejor agudeza visual media cuando se implantaba una lente de cámara anterior de soporte angular. Realizó un estudio retrospectivo en 59 ojos encontrando una visión media final de 20/38 con estas lentes, frente a 20/65 con las lentes implantadas en cámara posterior suturadas a sulcus. COMPLICACIONES Descompensación corneal Aunque con cualquier tipo de procedimiento intraocular se produce una pérdida endotelial, ésta no suele progresar con el tiempo. Tabla I. Aspectos básicos en la implantación Rechazar esta técnica cuando está contraindicada Eliminar todo el vítreo de cámara anterior Realizar una iridectomía periférica No capturar tejido iridiano Eliminar todo el viscoelástico Realizar una sutura mínimamente astigmática 1360

3 121. IMPLANTES SECUNDARIOS: LENTES DE CÁMARA ANTERIOR DE SOPORTE ANGULAR Fig. 2. Técnica quirúrgica Realizamos la preincisión del tamaño de la óptica de la lente intraocular Ante la presencia de vítreo, inyectamos triamcinolona para teñirla Tras realizar una incisión del tamaño exacto del vitreotomo realizamos la vitrectomía Después de inyectar viscoelástico cohesivo y acetilcolina si fuera necesario, implantamos la lente en dos pasos: con la pinza de Clayman implantamos los hápticos distales en el ángulo opuesto, teniendo cuidado de no capturar el iris Con un «botón de camisa» o unas pinzas colocamos los hápticos proximales en la zona subincisional Después de realizar una iridectomía aspiramos el viscoelástico con una cánula Simcoe o similar y suturamos la incisión. En el pasado, la mayor parte de queratopatías bullosas estaban relacionadas con lentes de cámara anterior de tamaño incorrecto, con excesivo vault anterior o con una inapropidada flexibilidad 1. Apple postula que pudiera producirse una uveítis subclínica producida por contacto entre tejido y lente que liberara productos inflamatorios que fueran tóxicos al endotelio 1. Sin embargo con las nuevas lentes la tasa de este tipo de complicación ha bajado enormemente. En un trabajo realizado por Solomon 18 se concluye que la tasa de complicaciones corneales disminuyó del 13-25% (con las lentes de hápticos cerrados) a un 5-6% con las de hápticos flexibles. Sin embargo el edema corneal sigue encontrándose entre la patología más frecuente con estas lentes 16 por lo que no deben implantarse en pacientes con problemas endoteliales previos, aunque en muchas ocasiones es debido a no poner la lente indicada (Fig. 3) o a una mala indicación quirúrgica. La implantación de lentes de apoyo angular pueden producir daño en la malla trabecular, fibrosis angular e incluso formación de sinequias periféricas. Si se produce una disminución de la salida del acuoso, pudiera producirse una subida de la presión intraocular y un glaucoma secundario 19. Esta complicación es más frecuente cuando se asocia a trasplante de córnea 20. En un estudio realizado por Schein 21, comprobó que la subida de la tensión era menor a los 18 meses, que con lentes suturadas a iris o a esclera. Es más frecuente que esté asociado a la rotura de la hialoides y presencia de vítreo en cámara anterior. Si se produce una oclusión pupilar y obstrucción de la iridectomía acaba- Glaucoma Fig. 3. Lente de cámara posterior implantada en cámara anterior; tensión ocular de 40 mmhg y muy bajo recuento endotelial, fue necesaria su explantación. 1361

4 V. CONTROVERSIAS rá formándose un glaucoma por bloqueo pupilar 19 (Fig. 4). Asimismo, excesiva cantidad de vítreo puede obstruir la malla trabecular 9. Por estos motivos es muy importante la realización de una meticulosa vitrectomía ante la presencia de vítreo y nunca implantar esta lente con vítreo en cámara anterior. Desplazamiento de la lente Están descritas erosiones del háptico al cuerpo ciliar o una recesión angular cuando la lente es excesivamente grande (o el ojo pequeño) 22. Como en todas las complicaciones la frecuencia ha disminuido mucho con las lentes flexibles. Debemos tener cuidado en no colocar un háptico sobre la iridectomía ya que podría pasar a cámara posterior 23. La incidencia con las lentes flexibles se sitúa entre el 1,2 y el 10% 25,26,28. Un factor común es cuando la cirugía de cataratas estuvo asociada a rotura capsular 27. David 27 en una serie de 143 pacientes sólo encontró edema macular cistoide en un paciente al que se le había realizado una cirugía extracapsular, complicada con rotura capsular y vitrectomía. En los pacientes a los que se había realizado el implante de la lente tras cirugía intracapsular, sin complicaciones, no encontró ningún edema macular. Los mismos resultados obtiene Weene tras 32 ojos 16. Por todo ello, parece evidente que su aparición está relacionada con la complicación quirúrgica y no con el hecho de implantar una lente de cámara anterior. Endoftalmitis En un estudio realizado por Stark 24 no encontró diferencias respecto a cirugía extracapsular de cataratas. Trabajos más recientes tampoco encuentran una tasa de endoftalmitis mayor que en otra cirugía. Doren 30 analizando 101 lentes explantadas de cámara anterior y cámara posterior encontró que se habían producido 4 endoftalmitis con lentes de cámara posterior y 2 con las de cámara anterior. Edema macular cistoide Está muy asociado a cirugía de cataratas complicadas, situaciones en las que se utiliza con frecuencia las lentes de cámara anterior (Fig. 5). Fig. 5. Edema macular cistoide treinta días después de la cirugía. Fig. 4. Bloqueo pupilar Paciente al que se le implantó una lente de cámara anterior sin realizarle iridectomías periféricas, presenta un bloqueo pupilar Se realizan tres iridotomías con láser Nd:YAG resolviéndose el bloqueo. Es conveniente realizar siempre más de una iridotomía pues tienden a cerrarse. 1362

5 121. IMPLANTES SECUNDARIOS: LENTES DE CÁMARA ANTERIOR DE SOPORTE ANGULAR Iritis/uveítis Es posible encontrarnos con depresiones o pliegues en el iris, formados por la presión de un háptico, que origina una ovalización pupilar. Dos son las causas más frecuentes: lente excesivamente grande o una incorrecta colocación del háptico durante la cirugía. Si atrapamos parte del iris durante la implantación, se va a producir un excesivo contacto lente/tejido uveal que posiblemente sea la causa de dolor y uveítis crónica. Al terminar la cirugía debemos asegurarnos que la pupila está redonda y que esta complicación no se ha producido (Fig. 6). Con las lentes planas del pasado, especialmente con las que el pulido de la superficie era deficiente, se describían casos del síndrome de uveítis-glaucoma-hipema (UGH Syndrome) 1. Actualmente no ocurre por el vaulting de la lente, aunque debemos aconsejar a los pacientes que no se froten los ojos en exceso. En este tipo de lentes el vaulting, tamaño, flexibilidad adecuada y el pulido de la superficie son factores especialmente críticos para evitar complicaciones dada su proximidad con la córnea, ángulo y tejido uveal. CONCLUSIÓN Las lentes de cámara anterior siempre se implantan cuando ha habido una complicación previa por lo que no debemos compararlas con las lentes implantadas en saco capsular. La evolución de estas lentes, especialmente la flexibilidad de los hápticos, vaulting adecuado y pulido de la superficie, unido a la sencillez de la técnica quirúrgica proporciona unos resultados aceptables a largo plazo, siempre que se implante en los casos adecuados controlando el astigmatismo, y en ningún caso peores que con otras lentes para implantación secundaria (Fig. 7). Fig. 6. Ovalización pupilar producida por la captura del iris por los hápticos. Fig. 7. Lente de cámara anterior al día siguiente de la cirugía. BIBLIOGRAFÍA 1. Apple DJ, Brems RN, Park RB, Norman DK, Hansen SO. Anterior chamber lenses. Part I: Complications and pathology and a review ofdesigns.j Cataract Refract Surg 1987; 13: Apple DJ, Hansen SO, Richards SC, Ellis GW, Kavka-Van Norman D. Anterior chamber lenses. Part II: A laboratory study. J Cataract Refract Surg 1987; 13: Smith PW, Wong SK, Stark WJ, Gottsch JD, Terry AC, Bonham RD. Complications of semiflexible, closed-loop anterior chamber intraocular lenses. Arch Ophthalmol 1987; 105: Kimura W, Nagaoka T, Okano T. Postoperative course of 72 cases of 4-point angle fixation anterior chamber IOL. IOL 1988; 2: Kimura W, Nagaoka T, Kimura T. A case of bullous keratopathy as a late complication of anterior chamber lens implantation. J Eye (Atarashii Ganka) 1988; 5: Cohen EJ, Brady SE, Leavitt K, Lugo M, Speaker MG. Pseudophakic bullous keratopathy.am J Ophthalmol 1988; 106: Smith SG. Intraocular lens removal for chronic cystoid macular edema. J Cataract Refract Surg 1989; 15: Mamalis N, Crandall AS, Pulsipher MW, Follett S, Monson MC. Intraocular lens explantation and exchange. A review of lens styles, clinical indications, clinical results, and visual outcome. J Cataract Refract Surg 1991; 17: Sinskey RM, Amin P, Stoppel JO.Indications for and results of a large series of intraocular lens exchanges. J Cataract Refract Surg 1993; 19: Numa A, Hotta N, Kitano E. Late ovaling of the pupil with anterior chamber lens. Folia Ophthalmol Jpn 1985; 36: Drews RC. Intermittent touch syndrome. Arch Ophthalmol 1982; 100: Lorente R. Lentes intraoculares in Mendicute J, Cadarso L, Lorente R, Orbegozo J, Soler JR. Facoemulsificación. Madrid CF Comunicación 1999: Sakka Y, Sakamoto H. Evaluation of 16 anterior chamber lens explantation. IOL 1992; 5: Dick HB, Augustin AJ. Lens implant selection with absence of capsular support. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: Gimbel H V, Condon G P, Kohnen T, Olson R J, Halkiadakis I. Late inthe-bag intraocular lens dislocation: Incidence, prevention, and management. J Cataract Refract Surg 2005; 31: Weene LE. Flexible open-loop anterior chamber intraocular lens implants. Ophthalmology 1993; 100: Sarrafizadeh R, Ruby AJ, Tarek S, Hassan TS, Wiliams GA. A comparison of visual results and complications in eyes with posterior chamber intraocular lens dislocation treated with pars plana vitrectomy and lens repositioning or lens exchange. Ophthalmology 2001; 108:

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