Cirugía de cataratas en ojos con pseudoexfoliación

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1 100 Cirugía de cataratas en ojos con pseudoexfoliación Javier Moreno-Montañés, Javier Zarranz INTRODUCCIÓN COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS El síndrome pseudoexfoliativo es una enfermedad sistémica con diversas manifestaciones oculares. Se caracteriza por la aparición de una sustancia escamosa blanquecina sobre diversas estructuras del segmento anterior del globo, visualizándose especialmente en la pupila y el cristalino (Fig. 1). Una vez dilatada la pupila se puede ver, en la superficie anterior del cristalino, el material pseudoexfoliativo en forma de doble anillo puesto que no se aprecia este material en la zona de contacto del iris sobre el cristalino. Además, se encuentra una pérdida de ribete pigmentario pupilar secundario a la vasculopatía iridiana. Este pigmento del iris se deposita en el ángulo y es responsable de la elevación de la presión intraocular y del glaucoma que se produce en algunos de estos pacientes 1. Desde el punto de vista de la cirugía de la catarata hemos de valorar que la catarata se presenta más precozmente y avanza más rápidamente que en el ojo normal senil 1,2. En casos con pseudoexfoliación unilateral la catarata está más avanzada en el ojo afectado 1. También se ha visto que a más cantidad de material pseudoexfoliativo depositado, la catarata está más desarrollada 1. Por tanto es frecuente que el paciente con este síndrome necesite ser intervenido de cataratas. Fig. 1. Imagen características de la catarata en ojo con pseudoexfoliación. La catarata es nuclear, la dilatación es media-máxima y se aprecia material pseudoexfoliativo en periferia del cristalino. Estas características hacen que sea el momento ideal para la intervención de cataratas pues tendremos pocas o ninguna complicación. La cirugía de la catarata en ojos con pseudoexfoliación puede tener más complicaciones que en el ojo normal. Las causas son multifactoriales y derivadas de las distintas alteraciones del segmento anterior observadas en este síndrome. Llama la atención que unas cirugías sean tan sencillas y otras se compliquen tanto en ojos con pseudoexfoliación. Algunos autores no aconsejan esta patología a residentes o cirujanos con poca experiencia en facoemulsificación 3. Si la catarata no está muy desarrollada y el depósito de material pseudoexfoliativo no es muy intenso la cirugía suele ser normal, sin problemas ni dificultades con cualquier técnica que realicemos. Sin embargo, si la catarata está evolucionada la zónula puede romperse total o parcialmente con más facilidad que en una facoemulsificación normal. Entre las posibles complicaciones y dificultades (Tabla I) con las que nos podemos encontrar, destacaríamos: Sin duda alguna la complicación intraoperatoria más seria es la rotura o desinserción zonular: se ha visto que la desinserción o rotura capsular es hasta 10 veces más frecuente que en ojos sin normales 1. En un estudio que publicamos encontramos que la catarata desarrollada (especialmente si está madura), la escasa o mínima dilatación pupilar con midriáticos, la edad avanzada de los pacientes, la facodonesis y la presencia de glaucoma son factores de riesgo para tener problemas con la zónula durante la intervención de cataratas 4. La facodonesis hemos de valorarla antes de dilatar la pupila, puesto que la acción de algunos midriáticos traccionan la zónula y puede no visualizarse con la pupila dilatada 1. Sin embargo, aunque no haya facodonesis la zónula puede estar parcialmente fragmentada. Algunos autores indican que instilar una gota de pilocarpina al 2% relaja la zónula y facilita visualizar la facodonesis 5. También otros autores han publicado que la estrechez de la cámara anterior es un factor de riesgo que indica debilidad zonular 6. Por ello hemos de evitar que la catarata o la pseudoexfoliación se desarrollen, e intentar operar la catarata más precozmente de lo habitual, antes de que sea una catarata madura 1,5. Escasa dilatación pupilar. Otra causa de problemas o dificultades durante la cirugía es la ausencia o la mala dilatación pupilar a pesar de usar midriáticos potentes y de forma intensa (Fig. 2). Esta falta de dilatación pu- 1134

2 100. CIRUGÍA DE CATARATAS EN OJOS CON PSEUDOEXFOLIACIÓN Tabla I. Complicaciones intraoperatorias en cirugía de cataratas en ojos con pseudoexfoliación y modo de evitarlas Complicaciones intraoperatorias Sinequias posteriores Escasa midriasis Rotura capsulorrexis Debilidad zonular Caída del núcleo a vítreo antes de la facoemulsificación Rotura de la cápsula posterior durante/tras la facoemulsificación Hifema o sangrado Modo de evitar complicaciones Liberarlas suavemente con espátula para evitar caída en bloque de epitelio pigmentario. Si permite capsulorrexis de al menos 6 mm de diámetro no usar retractores. Retractores de iris sin excesiva tracción (mejor 5). Cirugía muy cuidadosa. Plantear conversión a extracapsular. Valoración preoperatoria de la facodonesis sin midriasis. Evitar hiperllenado de la cámara anterior con viscoelástico. Evitar fluctuaciones de la cámara anterior. Escasos movimientos de rotación del núcleo. Técnicas de chop. Implantar anillo endosacular antes de la facoemulsificación con punto sujeción. Poner retractores en la capsulorrexis. Luxar el núcleo encima de capsulorrexis. Implantar anillo de Cionni (debilidad extrema). Hidrodisección e hidrodelineación lenta y cuidadosa dejando salir liquido por el borde de la capsulorrexis. Evitar capsulorrexis pequeñas. Evitar grandes aspiraciones. Poner anillo endocapsular antes de la facoemulsificación. Técnica de facoemulsificación cuidadosa. No hacer tracciones del esfínter pupilar. pilar se debe a la isquemia del iris y a la despigmentación pupilar, factores que hacen que estos pacientes no respondan bien a los midriáticos 1. Sin embargo, en la mayoría de casos la dilatación pupilar media se mantiene durante la intervención 1, sin que se cierre durante las maniobras de facoemulsificación como puede ocurrir en el síndrome de iris laxo. Es decir, si conseguimos una dilatación media suficiente para hacer una facoemulsificación normal, esa midriasis se mantendrá hasta el final de la intervención. Sin embargo, la escasa dilatación pupilar junto con la debilidad zonular y si además se añade la escasa experiencia del cirujano en esta patología, la cirugía puede hacerse tormentosa y facilitar la aparición de complicaciones importantes. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Las complicaciones postoperatorias (Tabla II) dependen en muchos casos de la técnica quirúrgica empleada y de la habilidad del cirujano. Sin embargo los ojos con síndrome pseudoexfoliativo tienen unas complicaciones postoperatorias derivadas de sus propias características que conviene conocer. Revisaremos las complicaciones postoperatorias más frecuentes. Inflamación postoperatoria Fig. 2. Catarata en un paciente con 2 cirugías previas de glaucoma. La dilatación máxima es de unos 6 mm. Puede ser más intensa que en otros pacientes que se intervienen de catarata y en algunos casos llega a producir membranas de fibrina 1 (Fig. 3). La causa se debe a la rotura 1135

3 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES Tabla II. Complicaciones postoperatorias en cirugía de cataratas en ojos con pseudoexfoliación y modo de evitarlas Complicaciones postoperatorias Edema Corneal Inflamación con/sin membranas fibrina Rotura del esfínter pupilar con pupila irregular LIO descentrada Opacificación de la cápsula posterior Síndrome de contracción capsular Picos tensionales postoperatorios Sinequias iris-cápsula anterior Subluxación o luxación tardía de lentes y saco capsular Modo de evitar complicaciones Estudio preoperatorio del endotelio (especialmente si tiene cirugías previas de glaucoma) Cirugía cuidadosa y con pocas maniobras. Evitar la inflamación. Viscoelástico dispersivo. Evitar tracciones del iris o de la pupila para dilatar. Evitar roces del tip del faco con la pupila. Evitar hacer facotrabeculectomía. Quitar tratamientos previos con prostamidas. Implantar anillo endocapsular antes de la facoemulsificación. Tratamiento intenso corticoideo en el postoperatorio. Evitar tracciones de la pupila o esfinterotomías para dilatar. Si dilatamos con retractores evitar una tracción excesiva. Hacer capsulorrexis centrada. Poner anillo endosacular (sin rotura capsular). No implantar lentes plegables en sulcus sin suturar hápticos en sulcus (con rotura capsular). Poner anillo endosacular (sin rotura capsular). Implantar lentes de bordes cuadrados. Limpieza de la cápsula posterior. Poner anillo endosacular (sin rotura capsular) Evitar inflamación. Limpieza cuidadosa de la cápsula anterior. Evitar lentes de silicona. -Evitar inflamación. Evitar dispersión de pigmento (exceso fluídica). Asociar cirugía no perforante de glaucoma (casos de daño nervio óptico). Seguimiento y tratamiento hipotensor postoperatorio. -Evitar desgarros del iris. Capsulorrexis grandes. Evitar hacer facotrabeculectomía. Quitar tratamientos previos con prostamidas. Evitar inflamación. Dilatar la pupila si hay inflamación postoperatoria. Implantar anillo endocapsular (sin rotura capsular). Sutura de la lente a sulcus en fase de pseudofacodonesis intensa antes de que caiga a vítreo. de la barrera hematoacuosa que existe en estos ojos, especialmente en ojos con glaucoma 2,5. Cuando además el paciente ha sufrido cirugías previas de glaucoma, usa tratamientos con prostamidas o es sometido a una facotrabeculectomía, las posibilidades de producir una membrana de fibrina son mayores. Esta inflamación puede producir sinequias entre la cápsula anterior y el iris (Figs. 4 y 5). Opacificación de la cápsula posterior Kuchle 7 en un estudio anterior a 1991 cita una frecuencia del 45% en ojos con pseudoexfoliación respecto al 24% en ojos normales. La rotura de la barrera hematoacuosa y los restos corticales por una deficiente limpieza del material cortical pueden se responsables de la mayor frecuencia de la opacidad de la cápsula posterior 5,7. Actualmente, Drolsum 8 opina que la frecuencia de esta complicación ha disminuido pero sigue siendo mayor que la observada en ojos sin este síndrome. Síndrome de contracción capsular Se ha descrito que la contracción capsular tras la cirugía de catarata es mayor en ojos con pseudoexfoliación 9 (Fig. 6). En muchos casos esta contracción puede ser completa incluso 1136

4 100. CIRUGÍA DE CATARATAS EN OJOS CON PSEUDOEXFOLIACIÓN Fig. 3. Catarata en un paciente con pseudoexfoliación. Puede observarse el desarrollo de una membrana de fibrina en el postoperatorio inmediato. Fig. 5. Sinequias entre la cápsula anterior y el iris en el meridiano inferior. La sinequia ha despegado en bloque una zona de la cara posterior del iris que se observa en la zona inferior del espacio pupilar. Se aprecia material pseudoexfoliativo en el iris y en la cápsula anterior del cristalino. Fig. 4. Cirugía de catarata en pseudoexfoliación. El desarrollo de sinequias es relativamente frecuente; en este caso entre la cápsula anterior y el iris en los meridianos superior e inferior. en situaciones en las que se ha implantado un anillo endocapsular Esta contracción se produce en parte por la debilidad zonular y en parte por la rotura de la barrera hematoacuosa; de forma típica, suele presentarse al poco tiempo después de la cirugía de cataratas 10. Si el paciente no tiene anillo endocapsular esta contracción, que a veces no es simétrica, desplaza la lente intraocular dentro del saco capsular (Fig. 7). Subluxación del anillo y saco capsular La zonulopatía en estos ojos suele ser progresiva. Estudios estructurales muestran un depósito de material pseudoexfoliativo sobre la zónula y el epitelio del cuerpo ciliar; además se encuentran marcados cambios degenerativos en la Fig. 6. Síndrome de contracción capsular. El diámetro de la capsulotomía anterior es de unos 2 mm. zónula 13. Esto motiva que pueda caerse el saco y la lente intraocular a vítreo incluso varios años después de la cirugía de cataratas (Fig. 8). En un estudio multicéntrico 22 realizado en ojos con caída del complejo lente-saco capsular a vítreo, se encontró que la causa más frecuente de tal complicación era la pseudoexfoliación. Aunque el tratamiento de la mencionada complicación ya se explica en otro capítulo de este libro sólo mencionaremos que en estos ojos hay que estar pendientes de esta complicación y adelantarse a ella: para lograrlo es necesario vigilar si estos pacientes operados de cataratas empiezan a tener una pseudofacodonesis progresiva y cada vez más intensa pues en tal caso, y si no actuamos, caerán saco y lente intraocular a vítreo. Para evitarlo, sugerimos la cirugía para fijar la lente intraocular en esta etapa de facodonesis practicando la técnica que ya describimos

5 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES Fig. 7. Síndrome de contracción capsular y desplazamiento de la lente intraocular. La opacificación de la cápsula anterior y posterior y el síndrome de contracción capsular provocan el desplazamiento de la lente intraocular en un paciente con pseudoexfoliación sin implante de anillo endosacular. Edema corneal Estudios estructurales muestran que el endotelio corneal presenta alteraciones citológicas, degeneración focal y producción de una membrana basal anormal 5,24. Naumann 24 cita que la lesión endotelial en estos ojos es independiente de la presencia de glaucoma y que las excrecencias que a veces se detectan en la lámpara de hendidura son diferentes de las observadas en la córnea guttata de la degeneración endotelial de Fuchs. Estas alteraciones endoteliales pueden producir un edema de córnea moderado o intenso, especialmente si la cirugía ha sido complicada o el paciente ha sido intervenido previamente de glaucoma 25. Por tanto, no debemos olvidar que la queratopatía por pseudoexfoliación puede ser una causa de descompensación corneal que requiere queratoplastia penetrante. Nosotros hemos visto algunos casos en los que se requirió hacer un transplante de córnea en ojos previamente intervenidos varias veces de glaucoma (Fig. 9). Fig. 8. Subluxación inferior del saco-anillo-lente intraocular en un paciente con pseudoexfoliación cinco años después de la cirugía de cataratas. Se aprecian restos de la zónula superior y signos en el iris de los retractores usados en la cirugía de cataratas. La anestesia puede ser tópica o intracamerular en muchos pacientes aunque tengamos una pupila poco dilatada y necesitemos retractores. Sin embargo, si la catarata está muy desarrollada o existen dudas sobre el estado de la zónula basados en los posibles hallazgos clínicos que ya apuntábamos anteriormente (poca dilatación, facodonesis, cámara anterior estrecha), es mejor hacerla subtenoniana o retrobulbar tanto porque la intervención puede ser más larga de lo esperado como porque puede presentarse una desinserción total del cristalino. Incisión La incisión puede realizarse en cualquier meridiano, aunque si consideramos la posibilidad de ampliarla para implantar una lente intraocular rígida, es mejor hacerla en el meridiano superior. Si la dilatación no es muy marcada y no vamos a utilizar ningún procedimiento dilatador pupilar, es mejor situarla TÉCNICA QUIRÚRGICA El conocimiento previo de todas las complicaciones posibles y de la forma de solucionarlas, así como un buen seguimiento postoperatorio hacen que pueda plantearse una cirugía de catarata con una elevada probabilidad de obtener buenos resultados en la mayoría de los enfermos. Una vez comentadas las posibles complicaciones repasaremos los pasos más importantes de la cirugía y explicaremos como evitar las complicaciones más frecuentes en estas situaciones (Tablas I y II). Anestesia Fig. 9. Queratoplastia en un paciente con pseudoexfoliación. Previamente había sido intervenido de cataratas y de glaucoma, en varias ocasiones. Actualmente lleva un dispositivo de drenaje. 1138

6 100. CIRUGÍA DE CATARATAS EN OJOS CON PSEUDOEXFOLIACIÓN Dilatación pupilar Fig. 10. Cirugía de catarata por microincisión en presencia de pseudoexfoliación. Irrigación-aspiración por doble vía en un paciente con pseudoexfoliación y con dilatación media en una intervención practicada con técnicas bimanual microincisional. en córnea clara y no en el limbo para no rozar con el iris, lo que produciría más despigmentación, más inflamación y picos tensionales postoperatorios. Respecto al tamaño incisional, diremos que puede operarse por microincisión biaxial 26 (Fig. 10) y por cirugía coaxial con incisión de 2,2 mm, sin problemas. Viscoelástico No quedan claras las posibles ventajas de un viscoelástico sobre otro. Nosotros preferimos la técnica en escudo poniendo primero un viscoelástico dispersivo y posteriormente uno cohesivo. El dispersivo nos ayuda a proteger el endotelio que suele estar más alterado en estos ojos 1. Lo importante es no introducir demasiado viscoelástico para no tirar o traccionar más de la zónula. Si la dilatación es escasa conviene dilatar mecánicamente la pupila para evitar el riesgo de practicar una capsulorrexis pequeña. Primero comprobaremos con una espátula que no haya sinequias del iris al cristalino, hecho que puede ocurrir en estos ojos (Fig. 11). Si existen tales sinequias se hace necesario el liberarlas suavemente para evitar, con un tirón, la caída en bloque del epitelio pigmentario suelto. Existen varios métodos para dilatar la pupila: dadas las características de estos ojos no conviene hacer maniobras de tracción del iris en distintas direcciones puesto que el iris está debilitado y crearemos fácilmente esfinterotomías y mucha inflamación postoperatoria, factor que se añade a la rotura de la barrera hemato-acuosa que es más acusada en estos casos 2. Además podemos tener un ligero hifema intra o postoperatorio y dejar un esfínter lesionado y una pupila permanentemente dilatada 5. Las esfinterotomías con tijeras no son tampoco recomendables pues además de la inflamación, aunque sean esfinterotomías pequeñas, aumentarán de tamaño durante las maniobras que realizaremos en la cámara anterior al estar debilitado el iris. Existen anillos dilatadores pupilares como dilatador de Morcher modelo 5S: aunque los hemos utilizado no los recomendamos, pues son engorrosos de colocar y no facilitan una capsulorrexis grande 27. Sugerimos colocar retractores de iris, mejor cinco, que no traccionen mucho para evitar la lesión de la zónula con muescas en el postoperatorio (Fig. 12). Akman 28 cita que con cuatro retractores sólo conseguiremos un diámetro de unos 5,5-6 mm, por lo que es importante tener más espacio para visualizar bien la zónula. Capsulorrexis La capsulorrexis ha de ser realizada cuidadosamente, especialmente si vemos que se mueve el cristalino mientras la Fig. 11. Sinequias iris-cristalino. Pueden observarse tales sinequias (flecha amarilla) en un paciente con dilatación pupilar escasa. Fig. 12. Roturas del esfínter pupilar. Las roturas del esfínter son posibles cuando se utilizan retractores del iris para dilatar, especialmente cuando son colocados con demasiada tracción. 1139

7 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES realizamos. Por tanto, el movimiento del cristalino durante la capsulorrexis es un signo claro de la debilidad zonular. Nosotros sugerimos que el cirujano la realice con su técnica habitual (si siempre usa pinzas que use pinzas) para que así sea más consciente del problema si el cristalino se mueve o no más de lo habitual. Es importante realizarla amplia para evitar el síndrome de contracción capsular ya citado. A pesar de tales recomendaciones, nosotros preferimos realizarla del tamaño de la zona óptica de la lente intraocular a implantar (unos 6 mm) e intentar asegurar la expansión capsular con anillos endosaculares (Fig. 13). Un pequeño truco para hacer la capsulorrexis centrada y del tamaño adecuado es seguir el anillo periférico del depósito del material pseudoexfoliativo sobre el cristalino pero un poco por fuera: de esta forma nos quedará centrada, y en la mayoría de casos tendrá el tamaño suficiente. Si la hacemos por fuera del anillo externo donde está depositado el material pseudoexfoliativo no tendremos sinequias iris-cápsula anterior pues en esa zona no barre el iris sobre el cristalino. Una capsulorrexis pequeña puede facilitar las sinequias postoperatorias entre el iris y la capsulorrexis 8. Si la capsulorrexis es incompleta hay que realizar una cirugía muy cuidadosa o incluso plantear la conversión a una cirugía extracapsular puesto que una zónula debilitada no frenará la rotura periférica y fácilmente pasará de la cápsula anterior a la posterior 8. Si la catarata es blanca usaremos la tinción habitual con azul tripan para realizar la capsulorrexis (Fig. 14); el azul de tripan permite visualizar en todo momento la colocación del material pseudoexfoliativo. Hidrodisección e hidrodelineación La hidrodisección e hidrodelineación ha de ser cuidadosa, especialmente si la incisión es pequeña, para evitar la rotura de la cápsula posterior. En algunos pacientes se ha encontrado que la cápsula posterior central está debilitada y se ha observado que un exceso de líquido dentro del cristalino puede romper la cápsula posterior y provocar la caída del núcleo a vítreo antes de iniciar la facoemulsificación 29. Este aumento de la presión intralenticular también puede facilitarse si hacemos una capsulorrexis pequeña. Por tanto, para evitar esta complicación realizaremos estas maniobras cuidadosamente y presionaremos el núcleo hacia abajo levemente para facilitar la salida del líquido del cristalino a través de la capsulorrexis. Fig. 13. Estado final tras la implantación de una lente intraocular de 6 mm de zona óptica. La capsulotomía anterior está sobre la zona óptica y se ha implantado previamente un anillo endosacular. Una vez llegados a esta parte de la cirugía hay que plantearse qué técnica de facoemulsificación y núcleofractura hacer. Si hemos advertido que el cristalino tiene una zónula debilitada y se ha movido bastante durante las maniobras previas de capsulorrexis e hidrodisección, podemos hacer varias cosas: Luxar el núcleo encima de la capsulorrexis y hacer una facoemulsificación supracapsular 8. Sólo puede realizarse con seguridad si la capsulorrexis ha sido amplia puesto que las maniobras de luxación pueden también lesionar la cápsula o la zónula 8. Poner unos retractores del iris en la capsulorrexis para estabilizar el saco y que no se mueva mucho durante las maniobras de rotación/facoemulsificación del núcleo 30. Esta técnica descrita por Novak 30 en 1997 tiene el inconveniente de que si movemos mucho el saco puede romperse la capsulorrexis por el roce con los retractores. Recientemente Nishimura 31 ha descrito un nuevo tipo de retractores capsulares con los que pretende evitar la posible ruptura de la capsulotomía anterior. Implantar un anillo endocapsular antes de la facoemulsificación. El anillo tensa la cápsula y distribuye las tracciones sobre la zónula (ver capítulo de anillos). Esta es la técnica que nosotros preferimos y que nos ha dado Facoemulsificación Fig. 14. Catarata blanca con deficiente dilatación pupilar. Esta catarata tiene un elevado riesgo de presentar debilidad zonular. Colocamos retractores del iris y teñimos la cápsula anterior. La tinción marca el anillo de pseudoexfoliación (flechas amarillas). La capsulotomía anterior debe hacerse por fuera de este anillo. 1140

8 100. CIRUGÍA DE CATARATAS EN OJOS CON PSEUDOEXFOLIACIÓN Fig. 15. Paciente con gran debilidad zonular. Implantamos un anillo antes de la facoemulsificación con una sutura de prolene en uno de los extremos. Fig. 16. Mismo paciente de la figura anterior una vez acabada la faco y la limpieza de masas sin incidencias. Se corta la sutura y tirando de uno de los dos cabos se extrae el prolene. El anillo permanecerá dentro del saco. buenos resultados. Bayraktar 32 examinó el efecto del anillo para prevenir posibles complicaciones durante la facoemulsificación en casos con pseudoexfoliación; dividieron los casos en dos grupos: en uno implantaron anillos y en otro no. La desinserción zonular se produjo en el 13% de los ojos sin anillo y en ningún de los ojos en los que se implantó anillo 32. La cápsula posterior se rompió en el 5% de los ojos con anillo y en el 7% de ojos sin anillos 32. El centrado de la lente intraocular fue mejor en ojos con anillo 32. Finalmente la reacción de fibrina postoperatoria en la cámara anterior fue encontrada en el 17,9% de los ojos sin anillo y en el 7,7% de los ojos con anillo, posiblemente secundaria a la menor manipulación de la cámara anterior en los ojos con anillos 32. Estos resultados indican la ventaja de implantar el anillo antes de la facoemulsificación si existen dudas sobre la zónula. Nosotros realizamos una técnica similar que consiste en implantar el anillo pero con una sutura de prolene en uno de los ojales 33 (Figs. 15 y 16). El anillo es fácil de implantar si la catarata no es muy intensa y la sutura de prolene en cámara anterior no molesta durante las maniobras de facoemulsificación. Si la cápsula posterior está íntegra al acabar la facoemulsificación cortaremos el hilo por uno de los cabos y tiraremos del otro manteniendo definitivamente el anillo en el saco. Si la cápsula posterior está rota podemos retirar el anillo simplemente haciendo tracción en la sutura y sacando el anillo por rotación 33. La extracción del anillo debe hacerse siempre que haya rotura de la cápsula posterior pues el anillo puede caer a vítreo con inflamación y edema macular quístico en el postoperatorio, aunque parezca que se mantiene en saco durante la cirugía La técnica de facoemulsificación ha de evitar demasiadas rotaciones del núcleo en saco y un exceso de presión en la cámara anterior para no lesionar la zónula. Lo ideal es hacer técnicas de chop, pues todas las fuerzas se hacen hacia el centro del núcleo lo que debilita menos la zónula 8, aunque también se puede hacer la técnica de surcos. Sin embargo, pensamos que cada cirujano debería hacer la técnica que más domine. Finalmente deberemos evitar excesivas fluctuaciones de la cámara anterior que pueden lesionar también la zónula 5. Una vez finalizada la facoemulsificación procederemos a realizar la extracción de masas que no será difícil a pesar de la implantación del anillo si realizamos maniobras en zig-zag. Implantación de anillo endosacular Fig. 17. Implantación del anillo tras facoemulsificación. Es un gesto quirúrgico sencillo y que habitualmente transcurre sin incidencias reseñables. Si hasta ahora no hemos implantado un anillo podemos implantarlo en este momento (Fig. 17). Uno de los temas polémicos es si se debe o no implantar en todos los casos aunque no exista lesión zonular severa. Nosotros pensamos que tiene ventajas implantarlo, puesto que la zonulopatía es pro- 1141

9 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES gresiva y el anillo distribuye las tracciones de la zónula 19. La diálisis zonular en el postoperatorio es siempre en el meridiano superior lo que sugiere la importancia de la fuerza de la gravedad y de los movimientos laterales del saco en el postoperatorio 37. También el anillo disminuye la contracción capsular en el postoperatorio y centra la lente intraocular 10. Un estudio interesante de Auffarth 38 estudia postmortem los ojos con pseudoexfoliación y los compara con un grupo sin ella, en ambos grupos sin anillo implantado. Este autor encuentra que el desplazamiento de la lente y del saco es mayor en ojos con este síndrome que en ojos controles 38. También en estudios clínicos se ha encontrado que una lente descentrada e inclinada es más frecuente en ojos con pseudoexfoliación 37. Finalmente, si existe una subluxación del complejo saco-lente intraocular en el postoperatorio tardío, la presencia LIO en el postoperatorio tardío la presencia de un anillo facilita la sutura de dicho anillo en sulcus. Sin embargo, no existe un consenso claro sobre si implantar un anillo en todos los ojos con pseudoexfoliación puede frenar las complicaciones postoperatorias 39. Algunos autores 39 sugieren en algunos casos implantar un anillo de Cionni simple o doble suturado a la esclera; esta recomendación se haría extensible a otros casos de extrema debilidad zonular y lo que pretende es evitar la caída del cristalino a vítreo. Otro tema a considerar es dónde implantar la lente intraocular. Normalmente, si una cirugía se desarrolla sin complicaciones y la zónula se encuentra en buen estado o hemos implantado un anillo, deberemos implantarla en el saco capsular. En condiciones normales y ojos en los que se haya producido una rotura de la cápsula posterior con capsulorrexis íntegra podremos colocarla en sulcus pero con la zona óptica luxada detrás de la capsulorrexis 44 (Figs. 18 y 19). En estos pacientes con pseudoexfoliación no es adecuado implantar una lente plegable en sulcus aunque exista una capsulorrexis conservada, puesto que la inflamación postoperatoria puede desplazar fácilmente la lente. Si durante la cirugía se nos ha desinsertado todo el saco, deberemos suturar los hápticos en sulcus evitando la sutura de los hápticos en iris puesto que el iris está lesionado y romperemos más Lente intraocular El tipo de lente intraocular a implantar ha sido también un tema ampliamente debatido en estos casos. Antiguamente se sugerían lentes de superficie modificada de heparina puesto que reaccionan muy bien en casos de inflamación postoperatoria 1,40. Actualmente puede implantarse cualquier lente de buena calidad, aunque nosotros preferimos las hidrofóbicas respecto a las hidrofílicas. Abela-Formanek 41 evaluó varios tipos de lentes implantadas en ojos con pseudoexfoliación y uveítis previas; pudo observar que a mayor inflamación postoperatoria menor biocompatibilidad de los materiales hidrofílicos e hidrofóbicos, aunque el material hidrofóbico era mejor tolerado. El material hidrofóbico estimulaba más la presencia de células gigantes 41. Otro estudio más reciente de la misma escuela corrobora estos resultados 42. También se ha visto que la contracción capsular aparece más con lentes de silicona que con lentes acrílicas 5. Nosotros 43 pudimos observar que el «glistening» o tyndall que se observa en el interior de una lente es mayor en ojos con inflamación postoperatoria. Todo ello nos indica que la clave no es la pseudoexfoliación en sí misma sino la inflamación que puede aparecer en el postoperatorio, especialmente si el paciente ha tenido una cirugía de glaucoma previa o hemos realizado muchas tracciones sobre el iris. Por otro lado, conviene recordar que la opacificación de la cápsula posterior es más frecuente en estos pacientes; por ello, especialmente importante en estos casos es implantar una lente intraocular de bordes rectos o cuadrados 7. Fig. 18. Paciente con pseudoexfoliación en el que se rompe la cápsula posterior con capsulorrexis y zónula íntegra (dilatación máxima del paciente). La lente ha sido implantada en sulcus pero con la zona óptica luxada detrás de la capsulorrexis. Se aprecian los restos de material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior (flechas amarillas). Fig. 19. Mismo paciente de la figura anterior. La transiluminación muestra que la lente está bien atrapada por la capsulorrexis con una zona óptica transparente. 1142

10 100. CIRUGÍA DE CATARATAS EN OJOS CON PSEUDOEXFOLIACIÓN No se ha descrito que sea necesario suturar la incisión. Sin embargo, si puede observarse en estos casos una mayor tendencia a la deformación marcada de la misma por un exceso de maniobras con diversos instrumentos durante la cirugía; puede no estar de más suturar la herida. En el caso extremo de tener pérdidas de la cámara anterior, hemos de recordar que la hipotensión postoperatoria es también causa de inflamación. Finalmente instauraremos tratamiento con corticoides para evitar la inflamación con una pauta más o menos intensa dependiendo de la intensidad de la pseudoexfoliación, de las complicaciones intraoperatorias y de si hemos hecho pocas o muchas maniobras durante la cirugía. CIRUGÍA COMBINADA Fig. 20. Paciente con retractores del iris en el que se ha hecho una capsulorrexis algo pequeña. Una vez implantada la lente se pule la cápsula anterior con una espátula para intentar evitar el síndrome de contracción capsular. la barrera hematoacuosa. Si la suturamos a sulcus procuraremos no suturarla muy anteriormente pues se han encontrado depósitos de material pseudoexfoliativo en la zona óptica de las LIO suturadas muy cerca del iris 45. Por todo lo dicho, tanto en la elección de la lente como en su implantación deberemos pensar en la posible inflamación postoperatoria que se pudiera generar. Limpieza de la cápsula anterior Algunos autores recomiendan realizar una limpieza de la cápsula anterior antes o después de la implantación de la lente intraocular. Es fácil de realizar con una simple espátula y puede frenar la contracción capsular tanto si implantamos como si no un anillo endocapsular (Fig. 20). Es sabido que la metaplasia de las células residuales epiteliales y la fibrosis posterior contribuyen al estrechamiento y cierre de la capsulotomía anterior 10. Esta respuesta es exagerada en los casos de pseudoexfoliación posiblemente por la rotura de la barrera-hematoacuosa que se produce en estos casos. Por todo ello limpiar bien la cápsula anterior puede evitar o disminuir la contracción capsular. Cierre de la incisión y postoperatorio En muchos pacientes debemos realizar una cirugía combinada. Si un paciente con glaucoma descompensado debe intervenirse de glaucoma y tiene algo de cataratas podremos realizar ambas intervenciones a la vez ya que como hemos comentado la cirugía de cataratas ha de hacerse más precozmente de lo habitual. En casos con catarata quirúrgica y glaucoma bien controlado con colirios, también nos plantearemos el hacer una cirugía combinada puesto que si sólo operamos de catarata los picos tensionales pueden ser elevados en el postoperatorio 5,46. Por otra parte, no es infrecuente observar descensos tensionales tras cirugía de catarata aislada tal y como observamos en otros casos de glaucoma. En cualquier caso, la mejor cirugía combinada en estos ojos es la facoemulsificación más esclerectomía profunda no perforante. Esta cirugía de glaucoma es fácil de realizar, presenta buenos resultados postoperatorios similares a los observados con facotrabeculectomía en cuanto al control de la presión intraocular 46. Finalmente recordar que la cirugía no perforante produce menos inflamación que la trabeculectomía 46,47, por lo que la cirugía combinada no añade más inflamación que la propia cirugía de cataratas y controla mejor los picos tensionales postoperatorios. CONCLUSIONES Las complicaciones durante la cirugía de cataratas en ojos con pseudoexfoliación suelen ser multifactoriales. El conocimiento de estas complicaciones y de los factores que las producen nos ayudará a evitarlas y a planear adecuadamente la cirugía. También deberemos hacer un seguimiento adecuado de las complicaciones postoperatorias. En cualquier caso, tener bien informado al paciente de las circunstancias de un ojo con este síndrome pseudoexfoliativo nos facilitará el poder transmitir a cada paciente las expectativas reales de una cirugía de cataratas en estos casos. BIBLIOGRAFÍA 1. Moreno-Montañés J. El síndrome y glaucoma pseudoexfoliativo. Pamplona: EUNSA; Moreno-Montañés J, Lajara J. IgG, albumin and total IgG index in the aqueous humour of eyes with pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol 1995; 73: Najjar DM, Awwad ST. Cataract surgery risk score for residents and beginning surgeons. J Cataract Refract Surg. 2003; 29:

11 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES 4. Moreno-Montañés J, Duch S, Lajara J. Pseudoexfoliation syndrome: clini cal factors related to the capsular rupture in cataract surgery. Acta Ophthalmol 1993; 71: Conway RM, Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M, Naumann GO. Pseudoexfoliation syndrome: pathological manifestations of relevance to intraocular surgery. Clin Experiment Ophthalmol. 2004; 32: Küchle M, Viestenz A, Martus P, Händel A, Jünemann A, Naumann GOH. Anterior chamber depth and complications during cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 2000; 129: Küchle M, Amberg A, Martus P, Nguyen NX, Naumann GO. Pseudoexfoliation syndrome and secondary cataract. Br J Ophthalmol 1997; 81: Drolsum L, Ringvold A, Nicolaissen B. Cataract and glaucoma surgery in pseudoexfoliation syndrome: a review. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85: Gimbel HV, Sun R. Clinical applications of capsular tension rings in cataract surgery. 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