OCT: EN BUSCA DE LA INCISIÓN PERFECTA J. MÉNDEZ L. RAMÍREZ MC. GARCÍA E. FELICIES
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- Pilar Cárdenas Benítez
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1 OCT: EN BUSCA DE LA INCISIÓN PERFECTA J. MÉNDEZ L. RAMÍREZ MC. GARCÍA E. FELICIES
2 DILEMA DE TODO CIRUJANO: CONSTRUIR UNA INCISIÓN SEGURA SIN SUTURA Y QUE PUEDA REALIZARSE CON ANESTESIA TÓPICA. CÓRNEA CLARA
3 INTRODUCCIÓN: Debate sobre seguridad de las incisiones en córnea clara por si pudiera aumentar el riesgo de endoftalmitis 1-3. Tiempo crítico primeras horas postoperatorias debido a las variaciones morfológicas que se producen en la incisión por cambios en P.I.O..
4 OCT-SA: Nos ha permitido realizar por primera vez in vivo un análisis cuantitativo y cualitativo de la incisión y analizar los cambios morfológicos que se producen en el postoperatorio precoz. 15 MIN 1 DÍA 1 SEMANA
5 ANALISIS CUANTITATIVO Angulación. Longitud. Ratio longitud/anchura squareness.
6 ANALISIS CUANTITATIVO ANGULACIÓN ANGULACIÓN: Se determina trazando una línea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisión y midiendo el ángulo que forma con la cuerda (línea recta desde incisión externa a interna).
7 ANALISIS CUANTITATIVO ANGULACIÓN ANGULACIÓN: Influye directamente en el autosellado. Hay un rango de angulación que minimiza el impacto que las fluctuaciones de P.I.O. provocan en la incisión. El ángulo crítico que da mayor estabilidad a la incisión se sitúa entre 36-49º 1,2. 1. Taban M. Arch Ophthalmol 2005; 123: Calladine D. J Cataract Refract Surg 2007; 33:
8 ANALISIS CUANTITATIVO ANGULACIÓN ANGULACIÓN: Baja < 33 Aumenta la separación de bordes endoteliales. Aumenta el decalaje.
9 ANALISIS CUANTITATIVO ANGULACIÓN ANGULACIÓN: Alta > 49º Aumenta la separación de los bordes externos. Menor aposición intraestromal.
10 ANALISIS CUANTITATIVO LONGITUD LONGITUD Longitud es la suma de la medida de todos los trayectos. Debe medirse al mes de la cirugía. Ernest 3 y Masket 4 consideran que debe ser cuadrada. 3. Ernest PH. J Cataract Refract Surg 1994; 20: Masket S. J Cataract Refract Surg 2007; 33:
11 ANALISIS CUANTITATIVO RATIO LONGITUD/ ANCHURA RATIO LONGITUD/ANCHURA SQUARENESS. Nuevo factor que describe mejor tanto el perfil como la arquitectura de la incisión. Se determina expresando la longitud de la incisión como una fracción de la anchura. Se considera cuadrada si la ratio es entre 0,9 y 1. A: 2,2 Log: 1.98 Ratio: 0,9 730 µm 575µm
12 ANALISIS CUANTITATIVO RATIO LONGITUD/ ANCHURA RATIO LONGITUD/ANCHURA SQUARENESS Analizando la incisión con OCT-SA 5 el factor RLA que proporciona mayor estabilidad a la incisión se sitúa entre 0,65 y 0, µm 575µm Incisión de 1,8mm la longitud adecuada: 1,3mm (RLA: 0,7). Incisión de 2,2mm la longitud adecuada: 1,6mm (RLA: 0,7). 5. Chee SP. Am J Ophthalmol 2010; 149:
13 ANALISIS CUANTITATIVO RATIO LONGITUD/ ANCHURA RATIO LONGITUD/ANCHURA SQUARENESS Si > 0,70: efecto boca de pez en la incisión. Aumenta la separación de bordes endoteliales debido a la manipulación con el instrumental por la excesiva longitud del túnel. 730 µm 575µm < 0,60: disminuye la seguridad.
14 ANÁLISIS CUALITATIVO: PERFIL: Anomalías estructurales (anatómicas): Separación bordes incisionales: epitelial/endotelial. Aposición trayecto intraestromal. Alineamiento bordes internos (decalaje). Desprendimiento de Descemet.
15 ANALISIS CUALITATIVO PERFIL PERFIL: 1 PLANO Más inestable: necesita una perfecta arquitectura. En OCT aparece frecuentemente como incisión curva Fine. J Cataract Refract Surg 2007.
16 ANALISIS CUALITATIVO PERFIL PERFIL: 2 PLANOS Mayor estabilidad en la incisión. CON PREINCISIÓN Más molestias postquirúrgicas?
17 ANALISIS CUALITATIVO PERFIL PERFIL: 2 PLANOS Mayor estabilidad en la incisión. SIN PREINCISIÓN Primer trayecto dirección ascendente en estroma. Segundo trayecto paralelo al iris.
18 ANALISIS CUALITATIVO PERFIL PERFIL: 3 PLANOS Mayor estabilidad en la incisión. Preincisión. Trayecto dirección ascendente en estroma. Trayecto paralelo al iris. Solo en el 38% aparecen realmente los 3 trayectos en la OCT 2,7. 2. Calladine. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Lorente. ESCRS PARIS 2010.
19 ANALISIS CUALITATIVO PERFIL PERFIL: 3 PLANOS: TIPO LANGERMAN Preincisión con cuchillete de diamante calibrado 500µ. Trayecto ascendente desde la mitad de la preincisión. Trayecto paralelo al iris. Ponencia SEO 2008 Este tipo de preincisión hace de bisagra proporcionando seguridad si se ejerce presión posterior.
20 ANALISIS CUALITATIVO ANOMALIAS ESTRUCTURALES ANOMALÍAS ESTRUCTURALES: definen la seguridad de la incisión SEPARACIÓN (GAP) BORDES INCISIONALES Epitelial o externo. Aumento P.I.O.. Aumento angulación. Frecuencia: 14 %2, 12% 8, 5% 7. Sellado 48 horas. Posibilidad de utilizar adhesivos. LH 1 DÍA 1 SEMANA Dr. Orbegozo 2. Calladine D, J Cataract Refract Surg 2007; 33: Lorente R. ESCRS París Septiembre Orbegozo J. VI Encuentro Faco-Refractiva La Toja Junio Dr. Orbegozo
21 ANALISIS CUALITATIVO ANOMALIAS ESTRUCTURALES SEPARACIÓN (GAP) BORDES INCISIONALES Endotelial o interno. Relacionado con angulaciones bajas (<33º). Frecuencia: 21%- 50% 2,7,8. Sellado al mes. 1 DÍA 1 SEMANA 1 MES 2. Calladine D, J Cataract Refract Surg 2007; 33: Lorente R. ESCRS París Septiembre Orbegozo J. VI Encuentro Faco-Refractiva La Toja Junio 2010.
22 ANALISIS CUALITATIVO ANOMALIAS ESTRUCTURALES APOSICIÓN TRAYECTO INTRAESTROMAL Factor más relevante. Frecuencia: 5% 7, 9% 2. Relacionado con angulaciones altas (> 49º). Aposicionamiento ± semana. 2. Calladine D, J Cataract Refract Surg 2007; 33: Lorente R. ESCRS París Septiembre 2010.
23 ANALISIS CUALITATIVO ANOMALIAS ESTRUCTURALES ALINEAMIENTO BORDES INTERNOS: DECALAJE Frecuencia: 65% 9, 60% 8, 32% 7. Poco importante. Relacionado con angulaciones bajas (<33º). DECALAJE 1 DÍA DECALAJE 1 MES 7. Lorente R. ESCRS París Septiembre Orbegozo J. VI Encuentro Faco-Refractiva La Toja Junio Calladine D, J Cataract Refract Surg 2009; 35:
24 ANALISIS CUALITATIVO ANOMALIAS ESTRUCTURALES DESPRENDIMIENTO DESCEMET Muy frecuente: 50% 10, 51% 11, 65% 7. Subclínico. Relacionado con P.I.O. baja y edematización. 1 DÍA 1 SEMANA 1 MES 7. Lorente R. ESCRS París Septiembre Behrens A, J Refract Surg 2008; 24: Dupont-Monod S, Cataract Refract Surg 2009; 35:
25 ANOMALIAS ESTRUCTURALES FACTORES QUE INFLUYEN EN ANOMALÍAS (ESTRUCTURALES) DE LA INCISIÓN: P.I.O.. Edematización de los bordes.
26 ANOMALIAS ESTRUCTURALES FACTORES QUE INFLUYEN EN ANOMALÍAS (ESTRUCTURALES) DE LA INCISIÓN: P.I.O.. Factor clave en el autosellado de la incisión. P.I.O. ideal al acabar la cirugía 20-25mmHg. Shingleton 12 refiere un 20% de ojos con P.I.O. de 5mmHg a los 30 segundos de la cirugía (incisión 3mm). 12.Shingleton BJ, J Cataract Refract Surg 2001; 27:
27 ANOMALIAS ESTRUCTURALES FACTORES QUE INFLUYEN EN ANOMALÍAS (ESTRUCTURALES) DE LA INCISIÓN: P.I.O.. baja (< 10mmHg) Mayor problemas de seguridad. Separación bordes endoteliales. Pérdida de coaptación del túnel estromal. Aumento de desprendimiento de Descemet. P.I.O. 10mmHg/ 2 h. Dr. Orbegozo
28 ANOMALIAS ESTRUCTURALES FACTORES QUE INFLUYEN EN ANOMALÍAS (ESTRUCTURALES) DE LA INCISIÓN: P.I.O.. alta ( 25 mmhg). Separación bordes epiteliales. Decalaje endotelial. P.I.O.32mmHg/ 2 h. Dr. Orbegozo
29 ANOMALIAS ESTRUCTURALES FACTORES QUE INFLUYEN EN ANOMALÍAS (ESTRUCTURALES) DE LA INCISIÓN: Edematización de la incisión: El efecto dura más de 24 horas (mayor seguridad 6 ). Presuriza el ojo. Aumenta la longitudy el grosor corneal. Aposiciona el techo al suelo de la incisión. Facilita el funcionamiento de la bomba endotelial Fine. J Cataract Refract Surg Calladine D, J Cataract Refract Surg 2009; 35:
30 CONCLUSIONES I: Los estudios con OCT nos han permitido definir las características ideales de la incisión en cornea clara y evaluar las condiciones más favorables para la estanqueidad de la misma.
31 CONCLUSIONES II: ARQUITECTURA MÁS ADECUDA Construcción en dos o tres planos, con un ángulo entre 36 y 46º, y un factor RLA de 0,7. La hidratación de la incisión así como una P.I.O. adecuada (20-25mmHg) al final de la cirugía son factores que contribuyen al autosellado.
32 MUCHAS GRACIAS!!
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