Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas etapas evolutivas. Segunda Parte.

Transcripción

1 Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas etapas evolutivas. Segunda Parte. Resumen Esta guía se ha realizado tomando como modelo los tratamientos psicofarmacológicos de los trastornos psicóticos instituidos en los diversos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda, teniendo en cuenta criterios de orden teóricos y prácticos. Los primeros se basan en el uso racional de psicofármacos, y los segundos en esquemas psicofarmacológicos implementados en el Hospital José T. Borda. Con una finalidad didáctica, dividiremos los esquemas de tratamiento según algunos Servicios del Hospital José T. Borda, donde se agrupan las patologías según severidad y momento evolutivo. Partiremos de la premisa según la cual, las psicosis constituyen patologías de naturaleza heterogénea y etiología no claramente establecida. Consideraremos a las clasificaciones actuales, teniendo en cuenta que su utilidad resulta relativa por tratarse de modelos supuestamente ateóricos que se alejan muchas veces de la realidad clínica. En esta segunda parte se desarrollarán en primer lugar los pasos a seguir en el tratamiento de los trastornos psicóticos de pacientes internados en servicios de hospitalización a corto plazo, con algún grado de compensación de los síntomas agudos, y en segundo lugar se abordarán los criterios en la terapéutica psicofarmacológica de pacientes con trastornos psicóticos compensados en etapa de mantenimiento, que concurren a los Consultorios Externos del Hospital José T. Borda. Palabras claves trastornos psicóticos - esquizofrenia - etapas evolutivas - tratamiento - antipsicóticos Introducción Esta guía se ha realizado tomando como modelo los tratamientos psicofarmacológicos de los trastornos psicóticos, instituidos en los diversos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda, teniendo en cuenta criterios de orden teóricos y prácticos. Los primeros se basan en el uso racional de psicofármacos, y los segundos en esquemas psicofarmacológicos implementados en el Hospital José T. Borda. Los tratamientos psicofarmacológicos implementados varían según el servicio de asistencia, los cuales agrupan patologías de acuerdo al momento evolutivo y a la severidad sintomática de las mismas: A) Servicio de Guardia, Servicio de Observación y Evaluación, Servicio de Admisión: Esquemas terapéuticos de la fase aguda de los trastornos psicóticos. B) Servicio de Hospitalización de pacientes agudos y subagudos. Esquemas terapéuticos de la fase aguda y subaguda con cierto grado de compensación clínica. C) Servicio de Consultorios Externos; Servicio de Hospital de Día y Servicios de Hospitalización de Largo Plazo: Esquemas terapéuticos de mantenimiento del paciente psicótico con remisión total del episodio parcialmente compensado, con o sin sintomatología residual. En la primera parte de este trabajo se desarrolló el punto A. En esta segunda parte se desarrollarán los puntos B y C. B) Servicio de hospitalización de pacientes agudos y subagudos. Esquemas terapéuticos de la fase aguda y subaguda con algún grado de compensación (Fase de estabilización). Tomaremos como modelo al Servicio de Atención Primaria 1 (AP1), sala de 30 camas con internaciones cortas y de mediano plazo (entre 1 y 3 meses). El ingreso de pacientes a este servicio ocurre luego de logrado un grado parcial de compensación con los tratamientos anteriormente mencionados (previo paso por el Servicio de Observación (SOE), y el Servicio de Admisión donde, en general, se mantienen los criterios farmacológicos utilizados en guardia. Durante el período de internación en Servicios como el de Atención Primaria 1 (AP1), la intervención farmacológica se planificará de acuerdo a un diagnóstico psiquiátrico más completo, donde se tienen en cuenta: la información suministrada por la familia (antecedentes familiares y personales que puedan tener relación con la enfermedad del paciente) y la existencia o no de tratamientos previos. Con respecto a este último punto, es de importancia considerar el tipo de tratamiento recibido (psicoterapia sola o en combinación con una estrategia psicofarmacológica) y la evolución clínica que presentó el paciente en presencia y/o en ausencia del mismo. También se valorarán los parámetros psicofisiológicos y psicodinámicos, que junto a los resultados obtenidos de

2 los estudios complementarios (laboratorio, imagenología, electrofisiología, etc) previos y/o actuales, permitirán la elaboración de un psicodiagnóstico responsable, adecuado y necesario para la instauración de un tratamiento efectivo y racional. Las patologías prevalentes en las salas de internación de pacientes agudos del Hospital José T. Borda son: - Trastornos psicóticos (dentro de ellos la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos relacionados), - Trastornos severos de la personalidad descompensados - Trastornos afectivos: descompensaciones maniacodepresivas con síntomas psicóticos, y los trastornos esquizoafectivos. El tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos agudos debe instaurarse a la brevedad posible, ya que aún no se descarta la posibilidad de que las descompensaciones producidas por episodios psicóticos tengan un efecto lesivo de tipo irreversible o permanente sobre el SNC. Algunos autores postulan que el retraso en el inicio del tratamiento psicofarmacológico puede modificar, en forma negativa, el curso de la enfermedad (31). Si bien la dirección del tratamiento farmacológico presenta una apoyatura sobre los criterios diagnósticos del DSM IV, no debemos olvidar el carácter limitado que tienen estas clasificaciones, y la necesidad de incluir en su elaboración una mirada dimensional y psicopatológica del paciente. El objetivo de establecer un diagnóstico categórico y dimensional es el de orientar la elección de los fármacos a corto y a largo plazo, en una forma adecuada y racional. Por lo general la vía de administración que se elige como primera opción es la oral, aunque esta situación ideal no siempre es posible debido a la baja adherencia al tratamiento que tienen los pacientes con estas patologías. Tratamiento psicofarmacológico en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. El diagnóstico actual de esquizofrenia posee un sentido muy amplio que incluye diferentes subtipos de enfermedad mental crónica y recidivante, los cuales se diferencian en mayor o menor grado de la psicosis afectivas puras (antiguas psicosis maníaco-depresivas). El tratamiento farmacológico de elección se basa en la utilización de fármacos del grupo de los antipsicóticos como monoterapia. Se consideran actualmente fármacos antipsicóticos de primera elección (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 67) (Figura 1): a) Antipsicóticos típicos: haloperidol (5-15mg/día), clorpromazina ( mg/día), trifluperazina (10-20mg/día). b) Antipsicóticos atípicos: olanzapina (10-20mg/día), risperidona (3-6mg/día), quetiapina ( mg/día), ziprazidona (80-120mg/día). La clozapina siempre es de segunda elección, por el riesgo de agranulocitosis. A pesar de ello en nuestro medio, debido a la alta prevalencia de trastornos psicóticos crónicos, severos, y habitualmente refractarios al tratamiento, continúa siendo un fármaco irreemplazable, FIGURA 1 Tratamiento de los trastornos psicóticos durante la fase de estabilización. (Internación a corto plazo) - Orientar el diagnóstico según los antecedentes y la evolución del paciente. - Realizar el diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no esquizofrénicos: 1) Episodio esquizofreniforme: generalmente requieren dosis mas bajas y se estabilizan en menor tiempo. 2) Episodio psicótico breve: requiere tratamiento con antipsicóticos solamente en fase aguda. 3) Psicosis afectiva del Trastorno Bipolar: el tratamiento en agudo varía según la forma clínica de presentación (Ver Figura 2 y 3). En esta etapa del tratamiento el objetivo terapeútico principal, es lograr la estabilización del ánimo, por lo que el fármaco de elección es el antirrecurrencial: litio o ácido valproico. 4) Episodio esquizoafectivo: se indica combinación de antipsicótico y estabilizador del ánimo. 5) Trastorno delirante: Usualmente son refractarios a los antipsicóticos atípicos. Factores a tener en cuenta en la elección del esquema farmacológico: a) Antecedentes de respuesta a tratamientos previos, y al tratamiento recibido en la guardia. b) Tolerancia a los fármacos administrados en la guardia y efectos adversos que presentó el paciente. c) Compromiso neurológico. d) Disponibilidad de antipsicóticos atípicos. d) Componente impulsivo-agresivo. Comenzar con el siguiente esquema de tratamiento psicofarmacológico sabiendo que: el principal objetivo a alcanzar es la obtención de una adecuada eficacia terapeútica a través de la monoterapia. Uso de Antipsicóticos Típicos -Haloperidol (5-15 mg/día) -Trifluperazina (10-20 mg/día) -Clorpromazina ( mg/día) Uso de Antipsicóticos Atípicos -Risperidona (3-6 mg/día) -Olanzapina (10-20 mg/día) -Quetiapina ( mg/día) -Ziprazidona ( mg/día) Uso de Clozapina -Siempre de 2 da elección -Riesgo de producir agranulocitosis: Monitoreo Hematológico -Riesgo de producir covulsiones (dosis dependiente) -Dosis: 300 a 900 mg/día 1. Monitoreo de tolerancia, efectos adversos y respuesta terapeútica 2. Evitar la asociación de antipsicóticos: en los casos en que esta situación ideal no sea posible, por la refractariedad de las formas graves de psicosis, las asociaciones de psicofármacos son factibles siempre y cuando sean utilizadas de un modo racional y adecuado para cada paciente. FIGURA 2 Tratamiento de la excitación psicomotriz por episodio de mania aguda en el trastorno bipolar Estabilizante del ánimo + Antipsicótico + Benzodiazepina 1- Litio 2- Ac. Valproico 3- Carbamazepina 1- Haloperidol 2- Fenotiazinas 3- Olanzapina 4- Risperidona 1- Lorazepma 2- Clonazepam - Los estabilizantes tienen latencia de acción de 14 días - Supender el antipsicótico una vez remitido el cuadro agudo, en especial los antipsicóticos tipicos de alta potencia por el riesgo de generar inversión al polo depresivo.

3 teniendo en cuenta que se trata del antipsicótico de mayor eficacia terapéutica demostrada hasta el momento. La dosis utilizada se encuentra entre 300 a 900 mg /día. Todos los antipsicóticos tienen una latencia de acción sobre los síntomas de la esquizofrenia que oscila entre 4 a 6 semanas. En aquellos pacientes que continúen presentando sintomatología aguda de cierta gravedad (como la excitación moderada o la tendencia a la impulsividad) y que requieran tiempos de internación más prolongados, se podría utilizar a corto plazo fármacos coadyuvantes con el solo objetivo de mejorar la sintomatología concomitante al cuadro clínico de base que presenta el paciente y, de esta manera acortar los períodos de internación. Este último punto adquiere suma importancia, ya que está demostrado que su prolongación provoca efectos negativos en la reinserción del paciente en el marco familiar y en la comunidad (segundo pilar del tratamiento de la esquizofrenia) (31).Los fármacos más utilizados como tratamiento coadyuvante son las benzodiazepinas y los antiepilépticos (carbamazepina y ácido valproico). Elección del Esquema Farmacológico Diferentes factores deben ser tenidos en cuenta en la elección del esquema psicofarmacológico a utilizar. Entre ellos es necesario considerar: 1) Antecedentes de respuesta a psicofármacos administrados en la guardia; historia farmacológica. Incluye la respuesta obtenida a los fármacos administrados en guardia, como así también la respuesta clínica y los datos obtenidos de la historia farmacológica terapéutica personal del paciente. 2) Tolerancia a los fármacos administrados en la guardia: La aparición de ciertos efectos adversos frecuentes como los síntomas extrapiramidales (SEP) y el desarrollo de síntomas negativos secundarios, plantea modificaciones en el esquema terapéutico a utilizar: - Si se trata de eventos agudos localizados (por ejemplo distonía aguda) se administrarán anticolinérgicos de acción central como el biperideno: 6 a 8 mg/día (dosis máxima) por vía oral, o 5 a 10 mg/día por vía intramuscular; o el trihexifenidilo: 5 a 10 mg/día (dosis máxima) por vía oral. Es importante tener en cuenta dos recomendaciones ante la necesidad de utilizar medicación anticolinérgica central. En primer lugar, los anticolinérgicos pueden empeorar los síntomas psicóticos como así también provocar la aparición de cuadros confusionales mediados por efecto anticolinérgico central (67). En segundo lugar, no se recomienda su uso como tratamiento preventivo de SEP, como así tampoco su utilización a largo plazo (no mas de 3 meses), ya que aumenta el riesgo de desarrollo de SEP de aparición tardía (por ejemplo diskinesias tardías). Otra opción terapéutica para estos eventos es la difenhidramina en una dosis de 50mg por vía oral o intramuscular, hasta 3 veces al día. Las benzodiazepinas son considerados fármacos de segunda opción. - Si se trata de reacciones generalizadas (por ejemplo el parkinsonismo, la akinesia o la acatisia) se deberá evaluar la disminución de la dosis del antipsicótico administrado, la utilización de benzodiazepinas y/o anticolinérgicos de acción central de acuerdo al tipo de reacción generalizada que el paciente presente, y eventualmente se evaluará el cambio del antipsicótico utilizado, debiéndose elegir un antipsicótico del grupo de los típicos con baja potencia bloqueante D 2 (por ejemplo clorpromazina, tioridazina), o bien la utilización de un antipsicótico atípico (por ejemplo olanzapina, risperidona). En esta última droga el riesgo de inducir SEP es dosis dependiente. Con dosis mayores a 6 mg/día se comporta como un fármaco de alta potencia bloqueante D 2. - Aparición de síntomas negativos secundarios. Esto suelen ser difíciles de diferenciar de los síntomas negativos propios de la enfermedad los cuales suelen ser refractarios a los antipsicóticos, especialmente a los atípicos. Estos síntomas aparecen principalmente en los pacientes con trastornos psicóticos de evolución crónica y recidivante (esquizofrenia residual). Cuando los síntomas negativos aparecen en el curso subagudo del tratamiento (primer mes) podrían corresponder a un efecto adverso de la medicación, relacionado con el bloqueo D 2. En estos casos se deberá pensar en la rotación a un antipsicótico de baja potencia bloqueante D 2, y de ser posible un atípico (52, 55). 3) Compromiso neurológico: Existen pacientes con trastornos psicóticos secundarios a la presencia de una patología neurológica determinada, o bien a la existencia de disfunciones neurológicas con o sin lesión estructural cerebral detectable con las neuroimágenes, que se manifiestan clínicamente con alteraciones de las funciones mentales superiores y de la conducta. Estos pacientes constituyen un grupo heterogéneo en los que se pueden encontrar antecedentes de lesión cerebral estructural u otra enfermedad neurológica determinada, hallazgos patológicos en el EEG o en las imágenes (por ejemplo, TAC, RMN), y alteraciones neuropsicológicas. El término organicidad cerebral, ha sido utilizado por la ICD 10 para referirse a este grupo heterogéneo de pacientes (64). Las enfermedades neurológicas en las que se pueden observar el desarrollo de episodios psicóticos agudos y subagudos incluyen: la encefalitis epidémica, la enfermedad de parkinson, las meningitis y otros procesos infecciosos del SNC, los tumores del SNC, la esclerosis múltiple en su etapa inicial, la corea de Sydenham, las enfermedades

4 neurodegenerativas del SNC y la epilepsia. Clínicamente, se caracterizan por la aparición de delirio y alucinaciones asociado a algún grado de entorpecimiento de la conciencia y amnesia. Estos pacientes con antecedentes de lesión neurológica presentan un mayor riesgo de desarrollo de reacciones paradojales a algunos fármacos como a las benzodiazepinas de alta potencia (por ejemplo, clonazepam, alprazolam) (67). En el caso de la epilepsia, las formas parciales del lóbulo temporal, y en menor medida las del lóbulo frontal, tienen una mayor frecuencia de asociación con distintas formas clínicas de trastornos psicóticos. Las formas mas frecuentes son las psicosis agudas post-ictales, generalmente reversibles y autolimitadas, y las crónicas inter-ictales, similares a la esquizofrenia y a algunas formas de trastorno esquizoafectivo. Ambas se diferencian de las formas idiopáticas por presentar una mejor evolución en cuanto a la preservación del afecto y de la voluntad. Estas últimas requieren tratamiento antipsicótico, cuidando de no disminuir el umbral convulsivo y empeorar las crisis epilépticas. Si bien todos los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo y provocan alteraciones electroencefalográficas, no todos lo hacen con la misma frecuencia. Los antipsicóticos que más afectan el umbral convulsivo son las fenotiazinas y la clozapina. La risperidona es uno de los antipsicóticos que menos afecta el umbral convulsivo, al igual que el haloperidol y el bromperidol, entre los antipsicóticos típicos (13, 33, 51, 59, 60). El daño neurológico en las diferentes etapas del neurodesarrollo se puede asociar a un retardo en la adquisición de pautas madurativas y a algún grado de retraso mental. En este contexto es común la aparición de alteraciones de la conducta. Las llamadas "psicosis injertadas" constituyen una complicación psiquiátrica aguda del retraso mental, que generalmente evolucionan en forma transitoria, pero pueden requerir el uso de antipsicóticos a corto y mediano plazo (28). 4) Utilización de atípicos: En nuestro medio la elección de antipsicóticos atípicos dependerá, en gran medida, de los factores anteriormente mencionados, sumados a la disponibilidad económica del paciente y/o del sistema de salud en el caso de los Hospitales Públicos, ya que estos fármacos tienen costos muchas veces inaccesibles. Sin embargo, en la evaluación costo/beneficio se deberá considerar que los pacientes que presentan resistencia al tratamiento con antipsicóticos convencionales, la elección de un antipsicótico atípico como la clozapina, la olanzapina y la risperidona, podrá disminuir la cantidad de días de internación hospitalaria ya que su utilización estaría asociada a una mayor eficacia clínica con una menor incidencia de efectos adversos de tipo extrapiramidal. Con respecto a este último punto, si bien los antipsicóticos atípicos presentan un riesgo considerablemente menor de inducir SEP, como contrapartida se asocian con un mayor riesgo que los antipsicóticos típicos de provocar alteraciones metabólicas como: aumento de peso, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y diabetes mellitus. Estos efectos son mayores con olanzapina, clozapina, moderados con quetiapina, y menores con risperidona. Por lo tanto, en los pacientes tratados con fármacos atípicos es necesario la realización de controles de glucemia, lipidograma y curva de tolerancia oral a la glucosa (26, 39, 42). Con relación a la clozapina en particular, debido al riesgo de provocar agranulocitosis, no es una droga de primera opción y en el caso de ser utilizada se deberán realizar controles hematológicos seriados con la finalidad de minimizar el riesgo de agranulocitosis (hemograma semanal las primeras 18 semanas del tratamiento, y luego hemograma mensual) (1, 19, 38). A pesar de ello, la amplia experiencia clínica desarrollada en el hospital con su utilización ha permitido observar una elevada eficacia terapéutica en las formas de esquizofrenia refractaria, además de los estudios que plantean su utilidad en el tratamiento de pacientes con diskinesias tardías y el rol descripto en la prevención de suicidio de pacientes esquizofrénicos. 5) Componente impulsivo - agresivo: La impulsividad y la agresividad en el contexto de la psicosis esquizofrénica habitualmente responde al tratamiento antipsicótico. Sin embargo, se ha demostrado que el litio, la carbamazepina y el ácido valproico tendrían eficacia sobre la impulsividad, la agresividad y la violencia en pacientes con trastornos de la personalidad (38, 39). A pesar de la poca disponibilidad de trabajos que evalúen la eficacia del litio y los antiepilépticos en trastornos psicóticos como las psicosis esquizofrénicas y esquizoafectivas (en contraste con la gran cantidad de estudios que se desarrollan en pacientes con trastorno bipolar), su utilización en el grupo de las psicosis no-bipolares estaría indicada en aquellos casos en los cuales los síntomas pertenecientes al área del control de los impulsos no respondan al tratamiento antipsicótico. Algunos estudios realizados con carbamazepina mencionan una posible acción sinérgica con el antipsicótico (haloperidol) sobre los síntomas agudos de la esquizofrenia (excitación) en dosis de 600 a 1000 mg/día. Esta asociación permitiría disminuir las dosis utilizada del antipsicótico, lo cual sería especialmente útil en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar efectos adversos extrapiramidales dosis dependientes (24, 32, 35, 37, 65). Estos resultados han sido observados, a pesar del efecto de inducción enzimática (sistema enzimático microsomal hepático citocromo P-450) que presenta la carbamazepina sobre el metabolismo del haloperidol, que produce la reducción de la concentración plasmática de este último (5). La eficacia de la carbamazepina sobre las conductas disruptivas violentas en las psicosis con excitación y/o alteraciones del electroencefalograma, ha sido relacionada con un mecanismo "antikindling" (35).

5 - Tratamiento Psicofarmacológico de otros trastornos psicóticos (criterios diagnósticos del DSM IV). a) Episodio Esquizofreniforme. El esquema terapéutico es similar al descripto para la esquizofrenia. Las diferencias radican en la duración del mismo. Se recomienda la utilización de bajas dosis de mantenimiento y, en caso de usar fármacos típicos, la posibilidad de suspender gradualmente la medicación antes de los seis meses ya que hasta dicho momento el riesgo de desarrollar diskinesias tardías es casi nulo (34). b) Episodio Psicótico Breve. Estos episodios de corta duración requieren tratamiento psicofarmacológico solamente durante la fase aguda, y no se justifica un tratamiento psicofarmacológico a largo plazo (34). c) Psicosis afectiva del trastorno bipolar. Los pacientes con trastorno bipolar pueden presentar trastornos psicóticos agudos de forma maníaca (Figura 2), depresiva (Figura 3) o mixta. El tratamiento varía según la forma clínica con la que se presente, como vimos en la primera parte de este trabajo. En esta etapa del tratamiento el objetivo terapéutico principal, es lograr la estabilización del ánimo, por lo que el fármaco de elección es el antirrecurrencial: litio o ácido valproico. En la fase aguda, se pueden utilizar otros fármacos como antipsicóticos y benzodiazepinas. Con respecto a la utilización de los antipsicóticos, la olanzapina constituye una opción útil por su eficacia terapéutica en psicosis y en manía aguda. Los antipsicóticos típicos de alta potencia bloqueante D 2, se deberán usar con cuidado por el riesgo de viraje al polo depresivo, o mixto (17). De no contar con la posibilidad de utilizar antipsicóticos atípicos, se prefieren los antipsicóticos típicos de baja potencia bloqueante D 2 a dosis bajas (50-150mg) clorpromazina, prometazina. Esta última es una fenotiazina de muy baja potencia bloqueante D 2, útil como hipnosedante por sus efectos antagonistas del receptor H 1. En caso de contar con la vía oral se puede utilizar la tioridazina (21, 27, 48, 58). d) Trastorno Esquizoafectivo. Algunos autores ponen en tela de juicio que se trate de una entidad independiente. Por este motivo recomiendan elegir el fármaco según la sintomatología del paciente. Los fármacos de elección son los antipsicóticos, los antirrecurrenciales, y los antidepresivos (25). No ha sido establecido aún, si los antipsicóticos por si solos pueden mejorar ambos síntomas, afectivos y esquizofrénicos. Los antipsicóticos de alta potencia D 2 en estos pacientes, pueden provocar empeoramiento de la sintomatología depresiva, o inversión del cuadro hacia el polo depresivo, por lo cual se debe preferir la utilización de antipsicóticos de baja potencia, o bien antipsicóticos atípicos de acción combinada 5-HT 2 /D 2 como la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y la clozapina (46, 66). Hay autores que postulan que esta última tendría efectos estabilizantes del ánimo (66). El uso de antirrecurrenciales fue poco estudiado en los pacientes con trastorno esquizoafectivo, pero según los resultados preliminares podrían ser de utilidad en las formas con predominio de sintomatología maníaca, FIGURA 3 Tratamiento de la psicosis afectiva en el trastorno bipolar (*) Tratamiento farmacológico de 1 línea en trastorno bipolar Tratamiento de trastorno bipolar con síntomas depresivos severos (*) Tratamiento de psicosis afectiva en trastorno bipolar Estabilizador del ánimo Estabilizador del ánimo + Antidepresivos Controlar riesgo suicida Estabilizador del ánimo + Antipicóticos + Antidepresivos - Evitar las dosis altas de antipsicóticos de alta potencia ya que pueden empeorar los síntomas depresivos. - Evaluar síntomas negativos secundarios a la medicación. - Utilizar antidepresivos a dosis terapéuticas - Luego de la remisión de los síntomas psicóticos, suspender el antipsicótico - En presencia de agitación o ansiedad extremas, considerar benzodiazepinas - Evitar los antidepresivos tricíclicos por posibilidad de viraje o switch a la manía - Evitar combinación de antipsicóticos de baja potencia con antidepresivos tricíclicos por suma de efectos anticolinérgicos e hipotensores Si no hay respuesta, considerar TEC (considerada de primera elección por algunos centros internacionales) FIGURA 4 Tratamiento de los trastornos psicóticos durante la fase de mantenimiento (Consultorios Externos) Objetivos: minimizar el riesgo de recaídas y favorecer la reinserción sociolaboral del paciente evitar la asociación de psicofármacos en especial de antipsicóticos optimizar el tratamiento a largo plazo en lo posible con monoterapia Primer Episodio: 6 meses a un año. Luego disminución paulatina del antipsicótico Duración del tratamiento psicofarmacológico Segundo Episodio 2 a 5 años. Luego disminución paulatina del antipsicótico Tercer Episodio Implica tratamiento Indefinido por el alto riesgo de recaídas. - Los estabilizantes tienen latencia de acción de 14 días - Supender el antipsicótico una vez remitido el cuadro agudo, en especial los antipsicoticos tipicos de alta potencia por el riesgo de generar inversión al polo depresivo.

6 funcionando como estabilizadores del ánimo (34). Los antidepresivos se indicarán en aquellos pacientes esquizoafectivos que sufren un episodio depresivo mayor, teniendo en cuenta el riesgo de viraje al polo maníaco. Los antidepresivos de primera elección en este tipo de pacientes son los I.S.R.S. y el bupropión, que tienen menor riego de inducir viraje. Los antidepresivos tricíclicos son los de mayor riesgo de inducir viraje por lo que deben ser evitados (48, 58). El uso de clozapina en esto pacientes ha sido recomendado en los casos de depresiones inhibidas y estados de akinesia con síntomas psicóticos. La akinesia es muchas veces indiferenciable de estados depresivos y de estados catatónicos (34). e) Trastorno Delirante. Estas formas de psicosis crónicas se caracterizan por el predominio de la alteración del pensamiento (delirio) y coincide en gran medida con las descripciones clásicas de paranoia descriptas por Kahlbaum y Kraepelin. La sintomatología delirante en estos trastornos suele ser resistente al tratamiento antipsicótico y es esencial el abordaje multidisciplinario (psicosocial) y muchas veces requieren internación especialmente cuando presentan peligrosidad para terceros o provocan intensa disfuncionalidad social. En estos pacientes se recomienda el uso de antipsicóticos, especialmente aquellos con acción combinada 5-HT 2 /D 2 como la olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapina (34). C. Servicio de Consultorios Externos. Servicio de Hospital de Día. Servicios de Hospitalización de Largo Plazo: Esquemas terapéuticos de mantenimiento. Características de la población de pacientes. En este apartado tomaremos como modelo al servicio de Consultorios Externos donde se realiza el control y el seguimiento de los pacientes ambulatorios, muchos de los cuales han sido dados de alta de los Servicios de Internación. Consultorios Externos se caracteriza por su alta demanda asistencial, y una gran población de pacientes con psicosis crónica, que requieren un abordaje psicofarmacológico a largo plazo. Fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico de los trastornos psicóticos (Figura 4). Los principales objetivos durante esta fase son minimizar el riesgo de recaídas y favorecer la reinserción social y laboral del paciente (2, 4). Una estrategia para mejorar la adherencia en los tratamientos prolongados y fomentar la rehabilitación sociolaboral es a través de los grupos de medicación, que se están implementando desde 1998 en el Servicio de Consultorios Externos del Hospital Borda con muy buenos resultados (3). Durante esta etapa del tratamiento, debemos estudiar las formas de evolución de los trastornos psicóticos (diagnóstico longitudinal), con el objetivo de completar el diagnóstico transversal realizado en la fase previa. Serán de utilidad, las diferentes categorizaciones semiológicas, aún vigentes, descriptas por los autores clásicos. Se observan diferentes tipos evolutivos en los trastornos psicóticos crónicos que tienen implicancias en el tratamiento psicofarmacológico a largo plazo: 1) Los pacientes con trastornos psicóticos de evolución aguda y transitoria, que suelen ser recidivantes (endógenos o inducidos por sustancias): las formas agudas y transitorias, aunque recurrentes, deben ser diferenciadas de las formas crónicas con síntomas negativos y/o positivos persistentes, por sus implicancias en la terapéutica farmacológica en la fase de mantenimiento. Se caracterizan por un comienzo brusco de la sintomatología (menos de dos semanas), de característica polimorfa, relacionado en el tiempo con un estrés agudo, y de buen pronóstico. Algunos trastornos disociativos severos, se pueden confundir con este grupo clínico y se deberá realizar un diagnóstico diferencial (7). 2) Los pacientes con trastornos psicóticos de evolución crónica o persistente (esquizofrenia, algunos trastornos esquizoafectivos, trastorno delirante): dentro del grupo de las formas persistentes se incluyen las dos formas clínicas descriptas por T. J. Crow. - Esquizofrenia Tipo I: se caracteriza por una mejor respuesta a los antipsicóticos, un predominio de alucinaciones y delirio (síntomas positivos), la tendencia a la recurrencia, y la ausencia de alteraciones neuroradiológicas (8,12). - Esquizofrenia Tipo II: se caracteriza por un curso crónico y deteriorante, con predominio de sintomatología negativa y pocos síntomas positivos, una mala respuesta terapéutica a los antipsicóticos, y con alteraciones neuroradiológicas, intelectuales y cognitivas (8,12). Muchos de estos pacientes pueden cumplir con los criterios de esquizofrenia resistente, es decir una respuesta insatisfactoria a dos o mas estrategias terapéuticas basadas en un esquema de monoterapia y a dosis y tiempo (cuatro a seis semanas) adecuado, y el requerimiento del uso de clozapina o algún otro antipsicótico atípico (8). Duración del Tratamiento (2, 4, 31).

7 Se tendrá en cuenta los antecedentes personales del paciente con respecto a la evolución que haya presentado el trastorno psicótico. Cuando estamos frente a un primer episodio agudo, puede resultar difícil determinar si se trata de una forma transitoria o persistente. Por lo tanto, en este caso se recomienda continuar el tratamiento a dosis terapéuticas por un período de tiempo que se encuentre comprendido entre 6 meses y un año. Una vez cumplido el mismo, la reducción de la dosis deberá ser lenta (cada tres meses). Si estamos frente a un segundo episodio, se recomienda la implementación de un tratamiento de mayor duración (2 a 5 años), mientras que el desarrollo de un tercer episodio implica un tratamiento de tiempo indefinido. En aquellos pacientes que abandonan el tratamiento, se podrá evaluar la utilización de formas farmacéuticas de depósito. Dosis recomendada y formas de liberación prolongada (2, 4, 31). Una vez alcanzada la estabilización clínica a mediano plazo, se recomienda reducir hasta un 20% de la dosis utilizada en la etapa aguda cada 6 meses hasta alcanzar la mínima dosis de mantenimiento requerida por el paciente. La mínima dosis de mantenimiento considerada y aceptada son 2,5 mg/día de haloperidol o bien 50 mg de decanoato de haloperidol cada 4 semanas. En los pacientes con evolución crónica recidivante, se deberá considerar continuar con la misma dosis durante seis meses, antes de iniciar la reducción de la misma. Las formas de liberación prolongada (haloperidol decanoato, bromodol decanoato, palmitato de pipotiazina) constituyen una opción útil en los pacientes con baja adherencia, y síntomas extrapiramidales leves y/o negativos secundarios leves pero que tienen buena respuesta clínica con la medicación oral. Si bien se han asociado con una menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales en comparación con las formas respectivas de liberación inmediata "no se debe indicar un fármaco de liberación prolongada, sin antes haber probado, previamente, la tolerancia a la forma de liberación inmediata". Uso de benzodiazepinas. El uso de BZD a largo plazo, no tendría criterios clínicos, excepto para las formas de psicosis catatónicas, o como coadyuvante para disminuir las dosis del antipsicótico en caso de SEP (por ejemplo acatisia). Existen dificultades para retirar las BZD, debido a la dependencia que causan luego de tratamientos de mas de 6 semanas de duración (67). Aun así, en los pacientes estables se recomienda disminuir la dosis en forma muy paulatina, ya que muchas de las veces funciona como refuerzo positivo para el paciente, al tener que tomar menos medicación. Conclusiones El abordaje terapéutico psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas fases evolutivas, requiere fundamentalmente de una metodología diagnóstica basada principalmente en criterios clínicos y evolutivos, ya que no contamos con métodos complementarios que presenten especificidad diagnóstica. Para la elaboración de un adecuado diagnóstico clínico, se deberán tener en cuenta todos aquellos datos que resultan de la realización de un adecuado examen semiológico y del conocimiento de los elementos teórico-prácticos aportados por el minucioso, sensato y prudente estudio de la psicopatología. El uso de las clasificaciones actuales permiten establecer un diagnóstico categorial en un corte transversal y longitudinal y permite identificar, solo parcialmente, la conducta terapéutica a seguir. Por lo tanto, en la elaboración de una estrategia terapéutica adecuada y racional resulta de fundamental importancia tener en cuenta en primer lugar, el momento evolutivo de los diferentes tipos de trastornos psicóticos, ya que nos permitirá alcanzar un abordaje más dinámico de este grupo de patologías de etiopatogenia incierta y clínica polimorfa. En segundo lugar, en todos los casos que requieran un tratamiento a largo plazo, el principal objetivo a alcanzar es la obtención de una adecuada eficacia terapéutica a través de la monoterapia evitando de ser posible las asociaciones farmacológicas en general y en particular las asociaciones de diferentes antipsicóticos. En los casos en que esta situación ideal no es posible de lograr por la refractariedad de las formas graves de psicosis, las asociaciones de psicofármacos puede ser benéfica siempre y cuando es utilizada de un modo racional y adecuado para cada paciente.

8 Referencias Bibliográficas 1. Alphs L, Anand R. Clozapine: The commitment to patient safety. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 12): Alvano Sebastián. Pautas para el tratamiento y manejo clínico de la Esquizofrenia. ALCMEON 2001; 9 ( 4) : Amenta M, Campi M, Goldchluk A, Kirschbaum W, Villar V, Postare F. Tratamiento grupal ambulatorio de pacientes esquizofrénicos y otras psicosis deficitarias. Vertex 2000; 11: American Psychiatric Association. Guías para el tratamiento de los pacientes con Esquizofrenia. APA Arana G, Goff D, Friedman H, Ornsteen M, Greenblatt D, Black B, Shader R. Does Carbamazepine induced reduction of plasma levels worsen psychotic symptoms? Am J Psychiatry 1986 ; 143 (5) : Arana G, Rosenbaum J. Handbook of Psychiatric Drug Therapy. Williams and Wilkins, 4 Edición, Phyladelphya Barcia Demetrio. Psicosis Cicloides. Ed Triacastela, Madrid Berrios G. Positive and negative symptoms and Jackson. A conceptual history. Arch Gen Psychiatry 1985; 42 (1): Buchanan R, Carpenter W. Schizophrenia: En Sadock B J y Sadock V A: Comprehensive textbook of Psychiatry. 7 Edition. Ed Lippincot Williams &Wilkins, Philadelphia, USA Caine E, Lyness J. Delirium, Dementia, amnestic disorder and other cognitive disorders: en Sadock BJ, Sadock VA: Comprehensive textbook of Psychiatry; 7 Edition. Ed: Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, USA Calabrese J, Bowden C, Charles L, Mc Elroy S, Cookson J, Andersen J, Keck P, Rhodes L, Bolden Watson C, Zhou J, Ascher J. Spectrum of activity of Lamotrigine in treatment-refractory bipolar disorder. Am J Psychiatry 1999; 156 (7): Crow T. J. Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process?. Br Med J 1980, 280 : D'Alessio L. La psicosis epiléptica, modelos neurobiológicos y sus implicancias farmacológicas. Psicofarmacología 2001; 8: Dantzler A, Ossler D. Algorithms for the pharmacotherapy of acute depression in patients with bipolar disorder. Psychiatr Ann 1999; 29 (5) : Diagnosis and statistical manual of mental disorders, DSM IV. Washington, D.C Cuarta edición, American Psychiatric Association, Donnoli V F. Esquizofrenia: Dimensiones y Psicopatología Clínica. ALCMEON 1999; 29: Donnoli V F "El espacio psíquico en psiquiatría: la construcción del mundo interno a través del desarrollo neuropsicológico". Ed. Lumen. Bs. As Dose M, Hellweg R, Yassouridis A, Theison M, Emrich H M. Combined treatment of schizophrenic psychoses with haloperidol and valproate. Pharmacopsychiatry 1998; 31 (4): Fleischhacker W. Clozapine: A Comparision with other novel antipsychotics. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 12): Franzek E. Psicosis Cicloides, Síndrome Neuroléptico Maligno y Catatonía letal. ALCMEON 1998; 24: Freeman M, Stoll A. Mood Stabilizer Combinations: A review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 155 (1) Gabor S, Ungvari H, Chiu L, Chow L, Pangs F, Tam P. Tratamiento psicofarmacológico de la esquizofrenia catatónica. ALCMEON 23; , Ghaemi S, Goodwin, F. Use of atypical antipsychotic Agents in Bipolar and Schizoaffective Disorders. J Clin Psychopharmacol 1999; 19 (4): Hakola H, Laulumaa V. Carbamazapine in treatment of violent schizophrenics. Lancet 1982; 1 (8285): Pope HG Jr, Lipinski JF, Cohen BM, Axelrod DT. Harrison G, Lipinski J, Cohen B, Toby D. "Schizoaffective Disorder": An invalid Diagnosis? A comparison of Schizoaffective Disorder, Schizophrenia and Affective Disorder. Am J Psychiatry 1980; 137 (8): Haupt D, Newcomer J. Hiperglycemia and antipsychotic medications. J Clin Psychiatry 2001; 62 ( suppl 27): Hilty D, Brady K, Hales R. A Review of Bipolar Disorder among adults. Psychiatr Serv 1999; 50 (2): Honorio Delgado. Curso de Psiquiatría. Editorial Cayetano Heredia, Lima 6 Edición, Janicak P, Davis J, Preskorn S, Frank J. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. Williams & Wilkins. Second Edition, Jufe Gabriela. Psicofarmacología Práctica. Ed. Polemos Buenos Aires, Kane J. Managemente Strategies for treatment of Schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 12): Klein E, Bental E, Lerer B, Robert H, BelmakerM. Carbamazepine and Haloperidol vs. Placebo and Haloperidol in excited psychoses. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1984; 41 (2): Koch-Stoecker S. Antipsychotic drugs and epilepsia: indications and treatment guidelines. Epilepsia 2002; 43 (2) : Lauriello J, Erickson B, Keith S. Other Psychotic Disorders: En Sadock B J y Sadock V A: Comprehensive textbook of Psychiatry. 7 Edition. Ed Lippincot Williams &Wilkins, Philadelphia, USA Lenzi A, Lazzerini F, Grossi E. Use of Carbamazepine in acute psychoses: a controlled study. J Int Med Res 1986; 14 (2) : Manus Mc, Arvanitis L, Kowalcyc B. Quetiapine, a novel antipsychotic: experience in elderly patients. J Clin Psychiatry 1999; 60 (5): Martín Muñoz J, Moriñigo Dominguez A, Mateo Martí I, Guajardo-fajardo Ibarra I, Noval Lamos D. La carbamazepina: un tratamiento adjunto eficaz en las esquizofrenias. Actas Luso- Esp Neurol Psiquiatr 1992, 20 (1): Meltzer H Y, Alphs L, Green A I, Altamura A C, Anand R, Bertoldi A, Bourgeois M, Chouinard G, Islam M Z, Kane J, Krishnan R, Lindenmayer J P, Potkin S. International Suicide Prevention Trial Study Group. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psych 2003; 60: Meltzer H Y. Putting metabolic side effects into perspective: risk versus benefits of atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 27) : Meltzer H Y. Suicide and Schizophrenia: Clozapine and the Intersept Study. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 12): Menza M, Palermo B. Quetiapine as an alternative to clozapine in the treatment of dopamimetic psychosis in patients with parkinson's disease. Ann Clin Psychiatry 1999; 11 (3): Meyer J. Effects of atypical antipsychotics on weight and serum lipid levels. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 27): Monchablon E. Catatonías por Neurolépticos. Ed Ananké, Buenos Aires, Monchablón E. Tratamiento del Sindrome Neuroléptico Maligno. ALCMEON 1998; 24: Osser D, Zarate C. Consultant for the pharmacotherapy of schizophrenia. Psychiatr Ann 1999; 29 (5): Perez V, Puigdemont D, Perez Blanco F, Alvarez E. Tratamiento de la depresión psicótica. En Actualización en psicosis. Primera Edición. Editor: P. Pichot. Aula Médica Ediciones, Madrid, Perry P, Bruce A, Ellingrod V. Neuroleptic maintenance therapy. Clin Psychopharmacol Seminar Post R. Treatment of bipolar disorder. En Sadock B J y Sadock V A: Comprehensive textbook of Psychiatry. 7 Edition. Ed Lippincot Williams &Wilkins, Philadelphia, USA Schatzberg A, Nemeroff C. Essentials of Clinical Psychopharmacology. Ed: American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC, USA, Scher Marionda, Neppe Veron. Carbamazepine adjunct for nonresponsive psychosis with prior hallucinogenic abuse. J Nerv Ment Dis 1989; 177(12): Schmitz B. Antidepressant drugs: indications and guidelines for use in epilepsia. Epilepsia 2002; 43 (2): Siris S. Depression in Schizophrenia: Perspective in the Era of Atypical Antipsychotic Agents. Am J Psychiatry 2000; 157(9): Soler P, Gascón J. Recomendaciones terapéuticas básicas en los trastornos mentales. Ed: Masson- Salvat, Barcelona, Stingo N y col. Los Trastornos Psíquicos. La Psicopatología en el siglo XXI. Ediciones Centro Norte. Buenos Aires Tabeze J P. Effets des neuroleptiques sur les symptomes dépressifs. Encéphale 1998; 1: Targum S, Abbott J. Eficacia de Quetiapina en pacientes parkinsonianos con síntomas psicóticos. J Clin Psychopharmacol 2000; 20 (1): Tariot P, Salzman C. Long term use of quetiapine in elderly patients with psychotic disorders. Clin Ther 2000; 22 (9): Toro Martinez E. Tratamiento psiquiátrico del trastorno bipolar. ALCMEON 2000; 33: Torta R, Monaco F. Atypical antipsychotics and serotonergic antidepressants in patients with epilepsia: Pharmacodynamic considerations. Epilepsia 2002; 43 (2): Trimble M, Schmitz B. Seizures, affective disorders and anticonvulsant drugs. Edited by Trimble M and Schmitz B. Ed: Clarius Press Ltd, UK, Trimble M. The Gastaut-Geschwind Syndrome: en Temporal Lobe and Limbic System, Wrightson Biomedical Publishing, Vanelle J M. Tratamiento farmacológico de las esquizofrenias. Encyclopédie Médico-Chirurgicale- E A-10, Paris, SAS. 63. Wise M, Rundell J. Consultation Psychiatry: Delirium. Second edition. Ed: Americam Psychiatric Press World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, Yassa R, Dupont D. Carbamazepine in the treatment of aggressive behavior in Schizophrenic Patients. A case Report. Can J Psychiatry 1983; 28, Zárate C, Tohen M, Baldessarini R. Clozapine in Severe Mood Disorders. J Clin Psychiatry 1995; 56 (9): Zieher L y colaboradores. Psicofarmacología clínica y sus bases neurocientíficas. Tercera Edición; Buenos Aires, 2003.