INFECCION POR Cryptococcus neoformans EN PACIENTES QUE CONVIVEN CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: RESPUESTA

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3 INFECCION POR Cryptococcus neoformans EN PACIENTES QUE CONVIVEN CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: RESPUESTA TERAPEUTICA SEGUN EL PERFIL DE SENSIBILIDAD IN VITRO. Investigador CARLOS ANDRES AGUDELO RESTREPO Médico Internista Asesor RUBEN DARIO MANRIQUE Magister en Epidemiología. Candidato a PhD Universidad CES Grupo de investigación Epidemiología y Bioestadística UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA MEDELLÍN

4 INFECCION POR Cryptococcus neoformans EN PACIENTES QUE CONVIVEN CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: RESPUESTA TERAPÉUTICA SEGÚN EL PERFIL DE SENSIBILIDAD IN VITRO Investigador CARLOS ANDRES AGUDELO RESTREPO Trabajo de tesis para optar el título de Magíster en Epidemiología Asesor RUBEN DARIO MANRIQUE Magister en Epidemiología. Candidato a PhD Universidad CES UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA MEDELLÍN

5 INDICE DE CONTENIDO Página Resumen 5 Palabras clave 6 1. Formulación del problema Planteamiento del problema y propósito Pregunta de investigación 8 2. Marco teórico Epidemiología de la criptococosis Cuadro clínico y diagnóstico de la criptococosis Tratamiento de la criptococosis Resistencia a fluconazol Hipótesis Hipótesis nula Hipótesis alterna Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Metodología Enfoque de la investigación Tipo de estudio Definiciones 21 4

6 5.3.1 Definición de caso/evento de criptococosis Definición de las cohortes Cohorte sensible a fluconazol Cohorte SDD a fluconazol Cohorte resistente a fluconazol Cohortes alternativas Población objetivo Población accesible Criterios de inclusión Criterios de exclusión Variables Variables de desenlace principales Falla terapéutica Recaída Operacionalización de variables Estudios microbiológicos Tratamiento de la criptococosis Técnicas de recolección de datos Control de errores y sesgos Apego a los criterios de inclusión/exclusión Recolección de la información clínica Pruebas de sensibilidad al fluconazol 28 5

7 5.13 Análisis estadístico Consideraciones éticas Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía 51 Anexo

8 RESUMEN El impacto que en el tratamiento de la criptococosis del paciente con sida tiene la resistencia de C. neoformans al fluconazol, no ha sido aún definido debido a los resultados contradictorios de los estudios que han sido publicados. Este estudio comparó en forma retrospectiva la evolución clínica de pacientes con criptococosis según el nivel de resistencia al fluconazol de los correspondientes aislamientos, para definir el riesgo de falla durante la terapia de consolidación o de falla y recaída durante las fases de consolidación y mantenimiento. Se incluyeron 71 eventos de criptococosis, 36 de los cuales fueron sensibles al fluconazol, 20 SDD y 15 resistentes. Se presentaron 5 (7.0%) fallas durante el tratamiento de consolidación, 2 correspondientes a casos sensibles y 2 al grupo SDD; además, un paciente con aislamiento resistente al diagnóstico falló durante la terapia de consolidación. Durante la fase de mantenimiento se presentaron recaídas en 4 de 33 pacientes (12.1%) seguidos durante la profilaxis, ninguna de las cuales ocurrió en el grupo de pacientes con aislamientos resistentes. No se encontraron diferencias significativas en los tiempos de sobrevida libres de falla al tratamiento (p=0.65) o en los tiempos de sobrevida libres de falla y recaída (p=0.38); resultados que no fueron modificados cuando se analizaron en un modelo de Cox, el que incluyó edad, recuento de linfocitos T CD4 y uso de antirretrovirales. 7

9 En conclusión, la resistencia de C. neoformans no aumentó el riesgo de falla terapéutica ni de recaída en pacientes VIH con criptococosis, pero se requieren estudios prospectivos que controlen otras variables que pueden influir en el resultado del tratamiento. PALABRAS CLAVE Criptococosis Sida Resistencia a fluconazol Falla terapéutica Recaída de criptococosis 8

10 1. FORMULACION DEL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PROPOSITO La criptococosis, una de las principales micosis oportunistas que afecta de preferencia a los pacientes infectados por el VIH, continúa siendo un grave problema de salud ya que las tasas de prevalencia oscilan entre 4.2% en países desarrollados y son superiores al 17% en países africanos (1,2). En Colombia, la entidad alcanza una incidencia de 3.3 por cada 1000 pacientes infectados con el VIH, siendo en muchas instituciones la principal causa de hospitalización para este grupo de pacientes (3). El tratamiento actual de la criptococosis se basa en la administración inicial de anfotericina B con 5-fluocitosina por dos semanas, seguida por una terapia de consolidación con fluconazol durante semanas. Este esquema terapéutico ha logrado disminuir la mortalidad de 14% - 25%, a solo 6%, y las recaídas de 17% - 24%, a 2-4% (4). Muchas de las alternativas de tratamiento se basan en el suministro de fluconazol como medicamento único o en terapia combinada con anfotericina B (4-7). El éxito de estas terapias, así como el de la profilaxis secundaria con fluconazol, podría verse amenazado por la emergencia de cepas resistentes, que en algunas regiones del mundo, ha alcanzado cifras del 20% (8). Sin embargo, las implicaciones de esta resistencia no han sido totalmente 9

11 determinadas debido a los resultados discordantes encontrados en los estudios realizados (9-12). El presente estudio se diseñó con el objeto de establecer en una población con sida y meningitis por Cryptococcus neoformans, el riesgo de una terapia de consolidación fallida o bien de recaída durante la fase de mantenimiento de acuerdo con la sensibilidad al fluconazol de los correspondientes aislamientos PREGUNTA DE INVESTIGACION La resistencia al fluconazol afecta los resultados del tratamiento de la criptococosis en pacientes con sida? 10

12 2. MARCO TEORICO 2.1. EPIDEMIOLOGIA DE LA CRIPTOCOCOSIS La criptococosis es una micosis sistémica producida por las especies del género Cryptococcus, cuyo comportamiento epidemiológico y clínico depende de la especie que lo produce. C. gatti (serotipos B y C) tiene una distribución geográfica más restringida, ocurre más frecuentemente en pacientes inmunocompetentes y suele asociarse con mayor sobrevida pero con importantes y frecuentes secuelas, especialmente en los casos que afectan sistema nervioso central. C. neoformans (serotipos A, D y AD) tiene una distribución geográfica más amplia, tiende a afectar pacientes inmunosuprimidos y dentro de ellos principalmente pacientes con infección por el VIH que tengan recuentos de linfocitos T CD4 por debajo de 100 cel/µl, población en la que ocurren la mayoría de los casos de criptococosis observados en la actualidad (13,14). El comportamiento epidemiológico de la criptococosis ha variado en las últimas décadas de acuerdo a la evolución de la infección por el VIH, antes del inicio de la pandemia la incidencia en Estados Unidos era de 0.8 casos por de habitantes por año, incrementándose a casos por habitantes en la década de los años 80 s, cuando la epidemia del SIDA se encontraba en expansión y no existía tratamiento efectivo. Luego de la introducción de los antirretrovirales en la década de los años 90 s la incidencia de la micosis 11

13 disminuyó a casos por personas en los países desarrollados con adecuado acceso al tratamiento antirretroviral (15,16). En la actualidad, la criptococosis continúa siendo considerada la micosis sistémica más frecuente en pacientes infectados con VIH, con prevalencias que oscilan entre el 4.2% en los países desarrollados y el 15% o más en los países africanos. En Colombia la incidencia alcanza 3.3 por cada mil infectados. La mayoría de los casos encontrados actualmente, tanto en Colombia como el resto del mundo, ocurren en pacientes con acceso limitado a los servicios de salud, pobre adherencia o resistencia al tratamiento HAART (1,2,3,13,17,18). La criptococosis tiene un impacto significativo sobre la salud de los pacientes con VIH, no solo por su alta tasa de mortalidad, que en algunas regiones de Africa es superior al 45%, sino también por las secuelas que suele generar como son la pérdida rápida y permanente de la visión, escotoma central, atrofia óptica y parálisis asimétrica de los pares craneales (1,13,17,19,20) CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO DE LA CRIPTOCOCOSIS El compromiso más frecuente (90% de los pacientes) y más severo de la criptococosis en pacientes con VIH se produce en el sistema nervioso central. El cuadro clínico se presenta como el de una meningitis o meningoencefalitis subaguda, con cefalea, náuseas, vómito, compromiso de pares craneales y 12

14 alteración del estado de conciencia, asociados a fiebre y en raras ocasiones a rigidez de nuca (13,14,18,21). El pulmón es el órgano de entrada del hongo y se encuentra clínicamente afectado en cerca del 50% de los pacientes con criptococosis y VIH, donde produce principalmente nódulos e infiltrados, pero también derrame pleural, cavitaciones y adenopatías mediastinales. El paciente cursa con disnea, tos productiva, dolor torácico, fiebre y pérdida de peso (13,14,18,21). La piel puede verse afectada en el 10% de los casos, donde produce lesiones semejantes a las pápulas umbilicadas observadas en el molusco contagioso, pero también puede presentarse como eritema, úlceras, nódulos, abscesos o lesiones semejantes a acné (13,14,18,21). Otros órganos afectados incluyen hígado, bazo y ganglios linfáticos; la infección de la próstata, aunque frecuente, es pocas veces sintomática. El compromiso del ojo o del hueso ha sido ocasionalmente reportado (13,14,18,21). El diagnóstico más rápido de criptococosis se hace con la visualización directa de las levaduras encapsuladas con o sin gemación en una preparación del líquido cefalorraquídeo con tinta china, la cual tiene una sensibilidad del 80% en pacientes con sida. Las coloraciones de plata metenamina o PAS permiten la visualización del hongo en los tejidos. C. neoformans crece en los medios de 13

15 rutina de bacteriología y micología luego de horas de incubación a C. Para los casos de meningitis, los cultivos de sangre son positivos en el 55% de los casos y los cultivos del líquido cefalorraquídeo en el 95% de los eventos. La detección del antígeno capsular de C. neoformans mediante técnicas de aglutinación de látex indica enfermedad diseminada fuera del pulmón; tiene una sensibilidad que puede alcanzar el 100% y una especificidad que puede llegar al 98% según la muestra obtenida, el tipo de huésped y la forma de presentación de la enfermedad (14,21) TRATAMIENTO DE LA CRIPTOCOCOSIS En los pacientes VIH positivos, el manejo de elección de la criptococosis se basa en la administración de anfotericina B deoxicolato acompañada de flucitosina como terapia de inducción, administrada durante al menos 2 semanas, seguida por la fase de consolidación en la que se administra fluconazol durante al menos 8 semanas. La fase de mantenimiento o profilaxis secundaria también usa fluconazol como medicamento de elección, administrado hasta alcanzar recuentos de linfocitos T CD4 protectores ( 100 cel/µl) durante al menos 3 meses, en un individuo que ha usado HAART por más de un año. El tratamiento se complementa con punciones evacuantes de líquido cefalorraquídeo que buscan aliviar la presión intracraneana en los pacientes que exhiben valores superiores a 25 cmh 2 O. Esta pauta terapéutica ha logrado disminuir la mortalidad al 6%, las 14

16 recaídas al 4% y logrado esterilizaciones del líquido cefalorraquídeo más tempranas que otros esquemas de tratamiento (4). Debido a las limitaciones de acceso a los medicamentos antifúngicos de primera línea, así como a la existencia de aislamientos resistentes, se han estudiado otras alternativas terapéuticas. Para la fase de inducción las alternativas existentes incluyen el uso de formulaciones lipídicas de anfotericina B, las cuales producen menos efectos adversos que la anfotericina B deoxicolato, con tasas de respuesta semejantes; sin embargo, los elevados costos limitan su uso en países en vía de desarrollo. La gran mayoría de países subdesarrollados tampoco tienen acceso a la flucitosina, lo que obliga a administrar la fase de inducción solo con anfotericina B deoxicolato; aunque recientemente se han publicado investigaciones que emplean altas dosis de fluconazol asociadas a la anfotericina B deoxicolato durante esta fase, con resultados superiores a la monoterapia (4,5,6). Para las fases de consolidación y de mantenimiento, las alternativas existentes incluyen itraconazol, anfotericina B deoxicolato, voriconazol y posaconazol. El itraconazol ha demostrado tasas menores de respuesta microbiológica frente a la exhibida por el fluconazol y existen dudas sobre los niveles alcanzados en el líquido cefalorraquídeo. Una segunda alternativa contempla la administración dos veces por semana de anfotericina B deoxicolato, sin embargo su efectividad ha demostrado ser inferior a la del fluconazol y obliga el traslado del paciente a la institución de salud para la administración intravenosa. La experiencia con otros 15

17 azoles, como voriconazol y posaconazol, se reduce a terapias de rescate de casos refractarios, lo que unido a su alto costo (especialmente posaconazol), limitan el uso en el tratamiento de la criptococosis (4,22,23,24) Las guías de tratamiento de la criptococosis publicadas por la Infectious Diseases Society of America recomiendan emplear los esquemas alternativos en los pacientes que presentan intolerancia al tratamiento de primera línea, cuando estos medicamentos de primera línea no se encuentran disponibles, cuando no se logra la negativización de los cultivos o se producen recaídas debido a la presencia de resistencia a fluconazol (4) RESISTENCIA A FLUCONAZOL La resistencia a los antifúngicos puede dividirse en dos categorías: in vitro (primaria o secundaria) y clínica. La resistencia in vitro primaria, también llamada intrínseca o innata, es la que presenta el microorganismo de forma natural. La resistencia in vitro secundaria es la que aparece cuando un microorganismo inicialmente sensible se vuelve resistente. La resistencia clínica es aquella que aparece cuando el fracaso del tratamiento antifúngico no se asocia con una disminución de la sensibilidad in vitro, lo cual puede ser debido a factores relacionados con el paciente (estado inmunitario), con el antifúngico (farmacocinética, interacciones farmacológicas) y con la propia virulencia del microorganismo que ocasiona la infección (25,26,27). 16

18 En Colombia la tasa de resistencia de los aislamientos de C. neoformans es desconocida hasta el momento. En países como Estados Unidos y el Reino Unido, la resistencia de esta levadura a los azoles se consideraba infrecuente; sin embargo Pfaller y colaboradores encontraron una disminución de la sensibilidad al fluconazol en el 25% de las cepas de Estados Unidos y hasta en el 6% de las cepas de otras regiones evaluadas en un estudio reciente (América Latina, Europa, África y el Pacífico) (28); así mismo, en otras áreas geográficas como Camboya, se ha reportado un incremento de la resistencia in vitro contabilizando 20.5% de 402 aislamientos con CIM mayores a 32 µg/ml (8). El único factor de riesgo identificado para el desarrollo de cepas resistentes de C. neoformans es el uso previo de fluconazol. Sorprendentemente los estudios realizados no han encontrado relación entre la resistencia a fluconazol y el desenlace clínico en pacientes que recibían el azol de manera profiláctica antes del diagnóstico de la criptococosis en comparación con aquellos que no lo recibían (29,30). Debido al número de factores que influyen en la evolución clínica de una infección fúngica, el hallazgo de una CIM baja no predice, necesariamente, el éxito de la terapia; sin embargo, la resistencia in vitro si pudiera indicar la posibilidad de un fracaso terapéutico. Por ello, la reciente aparición de cepas de Cryptococcus spp. resistentes in vitro a los azoles hace necesario indagar acerca de la importancia 17

19 de la resistencia como causa de fracaso terapéutico, recurrencia y mortalidad, así como en su utilidad para dirigir la terapia en los pacientes a tratar. Para dar respuesta a este interrogante se dispone de pocos estudios que correlacionaron las CIM de fluconazol con la evolución clínica de los pacientes. Tales estudios se han realizado en pacientes VIH positivos con meningitis criptocócica pero sus resultados han sido contradictorios, como se desprende de los comentarios siguientes: En 86 pacientes con VIH y meningitis aguda por C. neoformans tratados con fluconazol solamente o acompañada de flucitosina, Witt y colaboradores, encontraron que un hemocultivo negativo, una MIC baja para el fluconazol y un tratamiento asociado con flucitosina, se asociaban con un mayor éxito terapéutico. Igualmente, informaron que la probabilidad de falla terapéutica era mayor del 40% en los pacientes con aislamientos que presentaban CIM mayores a 16 µg/ml (12). Aller y colaboradores tras medir la sensibilidad de 28 aislamientos procedentes de 25 pacientes (24 con VIH) con criptococcosis concluyeron que la evolución clínica después del tratamiento de mantenimiento con fluconazol, era mejor cuando la CIM era menor de 16 µg/ml; en el mismo estudio, las CIM iguales o mayores a 16 µg/ml, estuvieron todas asociadas con fracaso terapéutico. Adicionalmente, se encontró correlación entre las CIM en el rango de resistencia y una mayor tasa de mortalidad (11). 18

20 Por su parte Dannaoui y colaboradores en un grupo de pacientes estudiados más recientemente (2006), determinaron que la sensibilidad in vitro al fluconazol no predecía el desenlace clínico en las primeras dos semanas de tratamiento con dicho azol (10). 19

21 3. HIPOTESIS 3.1. HIPOTESIS NULA La resistencia al fluconazol no modifica el desenlace de las fases de consolidación y mantenimiento del tratamiento de la infección por C. neoformans en población con VIH HIPOTESIS ALTERNA La resistencia al fluconazol afecta el resultado de las fases de consolidación y mantenimiento del tratamiento de la infección por C. neoformans en población con VIH. 20

22 4. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GENERAL Determinar la respuesta al tratamiento de los pacientes con meningitis por C. neoformans según el perfil de sensibilidad al fluconazol OBJETIVOS ESPECIFICOS Describir las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes con VIH y meningitis por C. neoformans, según el perfil de sensibilidad al fluconazol. Describir el perfil de sensibilidad de los aislamientos de C. neoformans en pacientes con VIH y criptococosis. Describir el tratamiento antifúngico administrado a los pacientes con VIH e infección por C. neoformans. Describir los resultados del tratamiento antifúngico de consolidación y mantenimiento de los pacientes con VIH e infección por C. neoformans, según el perfil de sensibilidad al fluconazol. 21

23 Comparar los resultados de la terapia antifúngica de consolidación y mantenimiento en los pacientes con infección por cepas de C. neoformans con resistencia al fluconazol frente a los pacientes con cepas con sensibilidad y sensibilidad dosis dependiente (SDD) al mismo azol. 22

24 5. METODOLOGIA 5.1. ENFOQUE DE LA INVESTIGACION Empírico analítico 5.2. TIPO DE ESTUDIO Estudio retrospectivo de cohortes en pacientes con VIH e infección por C. neoformans, agrupados según el nivel de sensibilidad al fluconazol en tres grupos: sensible, SDD, resistente DEFINICIONES DEFINICION DE CASO/EVENTO DE CRIPTOCOCOSIS Proceso infeccioso que ocurrió en un paciente con sida, en el que se demostró por cultivo la presencia de C. neoformans en muestras de líquido cefalorraquídeo, sangre, pulmón, piel, tracto gastrointestinal o ganglio linfático, en presencia de al menos un signo o síntoma compatible con enfermedad DEFINICION DE LAS COHORTES 23

25 COHORTE SENSIBLE A FLUCONAZOL Pacientes con infección por C. neoformans que exhibía concentraciones inhibitorias mínimas 8 µg/ml (halo de inhibición 19 mm) (31-33) COHORTE SDD A FLUCONAZOL Pacientes con infección por C. neoformans que exhibía concentraciones inhibitorias mínimas entre µg /ml (halo de inhibición de mm) (31-33) COHORTE RESISTENTE A FLUCONAZOL Pacientes con infección por C. neoformans que exhibía concentraciones inhibitorias mínimas CIM 64µg /ml (halo de inhibición 14 mm) (31-33) COHORTES ALTERNATIVAS Una segunda clasificación se hizo con base en un punto de corte para la CIM de 16 µg/ml según lo descrito por Aller y colaboradores, agrupando los aislamientos como sensibles si la CIM era <16 µg/ml y resistentes aquellos que presentaban CIM 16 µg/ml (11). 24

26 5.4. POBLACION OBJETIVO Pacientes colombianos infectados con el VIH, que sufren infección por C. neoformans POBLACION ACCESIBLE Población atendida en instituciones de salud de la ciudad de Medellín (Hospital General de Medellín, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Clínica Universitaria Bolivariana y Hospital La María) por criptococosis, demostrada por cultivo y con pruebas de sensibilidad para el fluconazol realizadas en el laboratorio de micología de la Corporación para Investigaciones Biológicas CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes con infección por C. neoformans demostrada por cultivo, ya sea primer evento o recurrencia. Infección por VIH Individuos mayores de 18 años Terapia de consolidación hecha con fluconazol durante al menos una semana luego de terminada la fase de inducción. 25

27 Atención del evento realizada en alguna de las instituciones participantes en la investigación CRITERIOS DE EXCLUSION Muerte durante la fase de inducción del tratamiento contra C. neoformans Información clínica insuficiente Ausencia de pruebas de sensibilidad a azoles 5.8. VARIABLES VARIABLES DE DESENLACE PRINCIPALES Los desenlaces principales a evaluar fueron el tiempo de sobrevida libre de falla terapéutica y el tiempo de sobrevida libre de falla y recaída FALLA TERAPEUTICA Evento de criptococosis que se produjo dentro de las 12 semanas de duración de la terapia de consolidación. Clasificada como confirmada si la reaparición o exacerbación de los síntomas se acompañó de la demostración microbiológica del hongo en un paciente que se encontraba recibiendo fluconazol por un evento previo de criptococosis. Se consideraron probables cuando no se logró demostrar 26

28 microbiológicamente la presencia del hongo en un paciente que se encontraba recibiendo fluconazol por un evento previo de criptococosis y en quien reaparecieron o se exacerbaron los signos o síntomas compatibles con la micosis RECAIDA Evento de criptococosis que se presentó durante la fase de profilaxis secundaria con fluconazol, evaluada hasta las 36 semanas siguientes al inicio del tratamiento azólico. Clasificada como confirmada si la reaparición o exacerbación de los síntomas se acompañó de la demostración microbiológica del hongo en un paciente que se encontraba recibiendo fluconazol por un evento previo de criptococosis. Se consideraron probables cuando no se logró demostrar microbiológicamente la presencia del hongo en un paciente que se encontraba recibiendo fluconazol por un evento previo de criptococosis y en quien reaparecieron o se exacerbaron los signos o síntomas compatibles con la micosis OPERACIONALIZACION DE VARIABLES Ver anexo ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS 27

29 Los procedimientos microbiológicos fueron realizados en el laboratorio de micología de la Corporación para Investigaciones Biológicas. Los aislamientos fueron identificados por asimilación de úrea y producción de melanina por el procedimiento API Aux 20C (Biomerieux, Marcy, Létoile, France). Las pruebas de sensibilidad se realizaron siguiendo el método de difusión en disco M 44A con sensidiscos de 25 µg de fluconazol (Becton Dickinson, Sparks, MD), según Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). La lectura se efectuó con cámara de video, BIOMIC, que mide los milímetros de inhibición, los convierte a CIM por medio de una curva de regresión y almacena los datos (Giles Scientific, 1999, Santa Barbara, CA). Para el control de calidad se utilizaron las cepas C. albicans y C. parapsilosis de la ATCC. Teniendo en cuenta que para C. neoformans y fluconazol no se ha definido aún un punto de corte, se emplearon los valores publicados por la NCCLS y Barry et al. para Candida spp., en el cual se consideran sensibles los aislamientos con CIM 8 µg/ml ( 19 mm de inhibición), SDD entre µg /ml (15-18 mm de inhibición) y resistentes con CIM 64µg /ml ( 14 mm de inhibición) (31-33) TRATAMIENTO DE LA CRIPTOCOCOSIS El tratamiento de los eventos de criptococosis recibido por los pacientes se ajustó a las recomendaciones de las Guías prácticas para el manejo de la criptococosis publicadas en el año 2000 por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) 28

30 (34); teniendo en cuenta que ningún paciente recibió 5-flucitosina, debido a que el medicamento no se encuentra disponible en Colombia. Brevemente, los pacientes con criptococosis recibieron tratamiento de inducción con anfotericina B deoxicolato mg/kg/día durante dos semanas, seguida por terapia de consolidación con fluconazol a razón de 400 mg/día por, al menos, 10 semanas. Algunos pacientes recibieron terapia de inducción/consolidación sin anfotericina B deoxicolato, siendo manejados con fluconazol mg/día por semanas. Una vez finalizada la fase de consolidación, se administró profilaxis secundaria con fluconazol 200 a 400 mg/día hasta que los LT CD4 fueran mayores de 200 cel/µl en dos mediciones realizadas con al menos 3 meses de diferencia. En ningún paciente se realizó medición de la presión intracraneana ni punción lumbar evacuante TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS Los datos microbiológicos, obtenidos de los registros de la Unidad de Micología Médica y Experimental, y los datos clínicos, extraídos de las historias clínicas en las instituciones hospitalarias participantes, fueron consignados en un formulario elaborado para tal fin, el cual fue previamente ajustado con base en una prueba piloto realizada en 14 eventos de criptococosis. La información recolectada fue ingresada en una base de datos diseñada en Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA). 29

31 5.12. CONTROL DE ERRORES Y SESGOS APEGO A LOS CRITERIOS DE INCLUSION/EXCLUSION La inclusión de los eventos de criptococosis fue definida por el investigador principal con estricto apego a los criterios de inclusión y exclusión especificados para la investigación RECOLECCION DE LA INFORMACION CLINICA La información fue recogida en un formulario diseñado por el investigador principal y evaluado por dos reconocidos expertos internacionales en micosis. La información clínica fue recolectada por 3 investigadores los cuales previamente estandarizaron el procedimiento de recolección. Adicionalmente, las historias clínicas que mostraron inconsistencias en los datos fueron nuevamente revisadas por el investigador principal PRUEBAS DE SENSIBILIDAD AL FLUCONAZOL El laboratorio de micología de la CIB es integrante de la red ARTEMIS para la vigilancia de la sensibilidad antifúngica, la cual hace evaluación periódica de la calidad de los resultados de las pruebas de sensibilidad hechas en los centros participantes. 30

32 5.13. ANALISIS ESTADISTICO En el análisis estadístico se utilizaron el programa SPSS versión 16.0 (SPS Inc., Chicago, Illinois) y el programa EPI DAT 3.1 (Consejería de Sanidad, Junta de Galicia y OPS/OMS); para el análisis descriptivo se calcularon las medidas de frecuencia absoluta y relativa para las variables cualitativas, mientras que para las variables cuantitativas se usó el promedio y la desviación estándar. Las características basales de los tres grupos se compararon utilizando la prueba de Chi 2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher, según aplicara, para comparar las variables cualitativas y la prueba de Kruskal - Wallis para la comparación de las variables cuantitativas, aceptando un valor de p 0.05 como estadísticamente significativo. Con la prueba de Shapiro - Wilk se determinó que la totalidad de las variables cuantitativas no tenían distribución normal (p 0.05 para al menos un grupo en cada variable). Se realizó análisis de supervivencia utilizando el método de Kaplan Meier para estimar la función de supervivencia para cada uno de los desenlaces y la prueba de log - rank para comparar los grupos. Para identificar otras posibles variables asociadas con el riesgo de falla terapéutica o recaída, se obtuvo un modelo de regresión de Cox con el método Enter, incluyendo las variables con valores de p 0.25 en el análisis bivariado. 31

33 6. CONSIDERACIONES ETICAS El desarrollo de esta investigación se ajustó a los principios médicos y éticos (respeto por las personas, justicia, no maleficiencia y beneficencia), establecidos en la declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos y en la resolución de 1993 del Ministerio de Salud que regula la investigación en salud en Colombia, protegiendo siempre la privacidad de los sujetos involucrados en este estudio. Su desarrollo fue aprobado por el Comité de Etica de la Universidad Pontificia Bolivariana, así como por los comités de investigaciones de la Universidad CES y de las instituciones hospitalarias participantes. Debido a su carácter observacional y retrospectivo, esta investigación se consideró como una investigación sin riesgo según el artículo 11 de la Resolución de 1993 del Ministerio de Salud, por lo que no obtuvo consentimiento firmado. El grupo de investigadores se obligó a publicar de forma veraz e imparcial los resultados de la investigación para conocimiento de la comunidad científica y bienestar de los pacientes. 32

34 7. RESULTADOS En el período la Unidad de Micología Médica y Experimental de la CIB se realizaron pruebas de sensibilidad al fluconazol en 250 aislamientos de C. neoformans, 187 de los cuales pertenecían a pacientes con infección por VIH. Se cumplieron los criterios de inclusión del estudio en 71 eventos relacionados con igual número de aislamientos de C. neoformans, los que correspondieron a 68 pacientes (3 pacientes tuvieron más de un evento incluido) (figura 1). De ellos 59 (81.3%) ocurrieron en individuos de sexo masculino, con un promedio de edad de 34.2 (DS+8,14) años y una duración promedio de la infección por VIH de días (DS ). En 25 (35.2%) de los casos, el paciente recibía tratamiento antirretroviral al momento de sufrir la micosis y el recuento promedio de linfocitos T CD4 fue de 37.4 (DS+39.1) cel/ml. El uso de fluconazol previo al evento de criptococosis fue reportado en 22 (31.0%) pacientes. Once (15.5%) pacientes tenían historia de un evento previo de criptococosis, ocurrido en promedio 5.2 meses antes de aquel que motivó la inclusión en este estudio y de ellos, solo 3 recibían fluconazol como profilaxis secundaria. Según el perfil de sensibilidad de los 71 aislamientos estudiados, 36 (50,7%) fueron sensibles a fluconazol, 20 (28,1%) fueron SDD y 15 (21,1%) fueron resistentes. Una comparación de las características basales de estos tres grupos no reveló diferencias estadísticamente significativas (Tabla1). 33

35 Figura 1. Diagrama de flujo de aislamientos, eventos y pacientes incluidos en el estudio. Medellín Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el perfil de sensibilidad. Medellín

36 Tabla 1. Características basales de los pacientes con criptococosis según el patrón de sensibilidad al fluconazol de los aislamientos de Cryptococcus neoformans. Medellín Tipo de sensibilidad al fluconazol Características Sensible (n=36) SDD (n=20) Resistente (n=15) Sexo masculino n (%) 32 (88.9) 15 (75.0) 12 (80.0) Edad promedio años (DS+) 35.5 (+7.62) 34.0 (+8.38) 31.7 (+8.95) Tiempo de evolución del VIH ( ) ( ) ( ) promedio días (DS+) Recuento LT CD4 promedio 44.0 (+33.62) 33.8 (+47.88) 28.8 (+39.92) células (DS+) Uso antirretrovirales n (%) 10 (27.8) 6 (30.0) 9 (60.0) Fluconazol previo 11/35 (31.4)* 7/19 (35.0)* 4/14 (28.6)* *En un paciente se desconocía el dato Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el perfil de sensibilidad. Medellín La criptococosis fue el primer evento en 60 (84.5%) de los pacientes mientras que en 11 (15.5 %) se trataba de una recaída. En 66 (93.0%) casos/eventos existía compromiso del sistema nervioso central, 18 (25.4%) de los cuales presentaban alteración de la conciencia. En los restantes 5 (7.0%), C. neoformans se aisló en sangre o en pulmón, piel o ganglios linfáticos. En 12 (16.9%) casos se obtuvo aislamiento simultáneo de C. neoformans de más de un sitio. En 25 (35.2%) de los eventos se documentó otra infección oportunista concomitante, 12 de las 35

37 cuales correspondieron a casos de tuberculosis. La prueba de látex cualitativa para el antígeno de criptococo fue positiva en 47 de los 50 (94.0%) eventos en los que ésta se realizó, mientras que el examen directo (tinta china) lo fue en 60 (84.5%) casos. El tratamiento de inducción se realizó con anfotericina B deoxicolato en 64 (90.1%) de los sujetos, recibiendo los restantes pacientes tratamiento con fluconazol desde el momento del diagnóstico; la dosis total promedio de anfotericina administrada fue de (+263.1) mg. Todos los pacientes recibieron 400 mg/día de fluconazol durante la terapia de consolidación, excepto 2 de ellos a quienes se les administró dosis más altas, 600 y 800 mg/día. Las características clínicas y de laboratorio de los eventos de criptococosis se presentan en la tabla 2; las comparaciones de estas características entre los tres grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas. 36

38 Tabla 2. Características clínicas de los pacientes con criptococosis según el patrón de sensibilidad al fluconazol de los aislamientos de Cryptococcus neoformans. Medellín Tipo de sensibilidad al fluconazol Sensible SDD (n=20) Resistente Característica (n=36) (n=15) Evento previo de criptococosis n (%) 4 (11.2) 4 (20.0) 3 (20.0) Compromiso SNC n (%) 33 (91.7) 18 (90.0) 15 (100) Fungemia n (%) 9 (25.0) 5 (25.0) 2 (13.3) Compromiso pulmonar n (%) 6 (16.7) 2 (10.0) 4 (26.7) Compromiso ganglionar n (%) 5 (13.9) 2 (10.0) 4 (26.7) Otro compromiso n (%) 1 (2.8) 2 (10.0) 0 (0.0) Infección oportunista simultánea n (%) 15 (41.7) 7 (35.0) 3 (20.0) Látex para antígeno capsular reactivo n (%)* 22/24 (91.7) 16/16 (100) 9/10 (90.0) Directo positivo n (%) 29 (80.6) 17 (85.0) 14 (93.3) Leucocitos en LCR promedio cel/µl (+DS) 89.1 ( ) 11.7 (+17.29) 92.4 ( ) Glucosa en LCR promedio mg/dl (+DS) 32.5 (+13.21) 38.7 (+14.62) 35.6 (+11.07) Proteínas en LCR promedio mg/dl (+DS) (+73.61) 64.6 (+51.21) 77.2 (+49.37) Tratamiento con anfo B n (%) 33 (91.7) 18 (90.0) 13 (86.7) Dosis total anfo B promedio mg (+DS) ( ) ( ) ( ) *En 21 pacientes no se realizó la prueba Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el perfil de sensibilidad. Medellín

39 En el grupo de eventos que no presentó un resultado adverso a la terapia con fluconazol, la CIM promedio fue 51.4 (DS+83.26) µg/ml, frente a 56.6 (DS+65.79) µg/ml del grupo que presentó falla durante la fase de consolidación y a 7.28 (DS+8.59) µg/ml del grupo que presentó recaída durante la profilaxis secundaria (p=0.51). En la figura 2 se muestran las CIM según el resultado de la terapia con fluconazol. Se presentaron 5 (7.0%) fallas en el tratamiento, todas ellas confirmadas microbiológicamente, 2 en el grupo de casos sensibles al fluconazol, 2 en el grupo SDD y 1 en el grupo de cepas resistentes (p=0.82); este último paciente falleció como consecuencia de la falta de respuesta a la terapia. Dos (2.8%) pacientes pertenecientes al grupo con aislamientos sensibles al fluconazol fallecieron en la primera semana luego de finalizar la anfotericina B e iniciar el fluconazol, por lo que estas muertes se consideraron como falla terapéutica del tratamiento con anfotericina B, debido al corto tiempo de uso del azol. Dos pacientes más fallecieron durante el período de consolidación por causas no relacionadas con la criptococosis. Ningún evento de recaída o muerte se presentó en pacientes que recibieron simultáneamente tratamiento antituberculoso. 38

40 Figura 2. Distribución de la CIM según el resultado de la terapia con fluconazol. Medellín Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el perfil de sensibilidad. Medellín El tiempo promedio de supervivencia libre de falla terapéutica fue de 11.8 (IC95% ) semanas en el grupo con aislamientos sensibles al fluconazol, de 11.2 (IC95% ) semanas en el grupo se aislamientos SDD y de 11.2 (IC95% ) semanas en el grupo resistente. La comparación de los tiempos de supervivencia libre de falla terapéutica no arrojó diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon los tres grupos con la prueba de log-rank (p=0.65), así como tampoco se las encontraron para los 39

41 tiempos de supervivencia libre de falla y recaída (p=0.38). Las figuras 3 y 4 muestran los estimativos de Kaplan - Meier para cada uno de los desenlaces. Figura 3. Curvas de Kaplan - Meier de la proporción de pacientes que permanecieron libres de falla terapéutica de acuerdo con el nivel de resistencia al fluconazol de los aislamientos de C. neoformans (Sensible, SDD y Resistente). Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el perfil de sensibilidad. Medellín

42 Figura 4. Curvas de Kaplan - Meier de la proporción de pacientes que permanecieron libres de falla terapéutica o recaída de acuerdo con el nivel de resistencia al fluconazol de los aislamientos de C. neoformans (Sensible, SDD y Resistente). Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el perfil de sensibilidad. Medellín En 33 (46.5%) de los 71 eventos/pacientes fue posible realizar seguimiento durante la fase de profilaxis, y en ello ocurrieron 4 (12.1%) episodios de recaída tardía, 3 de los cuales se presentaron en el grupo con aislamientos sensibles y 1 en el grupo SDD. De estos 4 episodios de recaída tardía, tres fueron confirmados 41

43 y uno presuntivo. En este desenlace tampoco se encontraron diferencias entre los grupos comparados (p=0.42). Se aplicó el modelo de regresión de Cox a cada uno de los desenlaces analizando covariables como la edad, el uso de tratamiento antirretroviral y el recuento de linfocitos T CD4, por ser éstas en las que el valor de p fue La probabilidad de supervivencia libre de falla terapéutica no fue afectada significativamente por la edad (HR por cada año de cambio en la edad, 1.13; IC95% ; p=0.11), el recuento de linfocitos T CD4 (HR por cambio de 1 célula/ml 1.00; IC95% ; p=0.88), ni el uso de antirretrovirales (HR 2.66; IC95% ; p=0.44). La probabilidad de supervivencia libre de falla y recaída tampoco fue afectada por la edad (HR por cada año de cambio en la edad, 1.05; IC95% ; p=0.35), el recuento de linfocitos T CD4 (HR por cambio de 1 célula/ml 0.99; IC95% ; p=0.60), ni tampoco por el uso de antirretrovirales (HR 2.55; IC95% ; p=0.33). La comparación entre los aislamientos con CIM <16 µg/ml (sensibles) frente aquellos con CIM 16 µg/ml (resistentes) arrojó resultados semejantes. En el grupo con aislamientos sensibles, la probabilidad de sobrevida libre de falla terapéutica fue de 11.8 (IC95% ) semanas, frente a 11.2 (IC95% ) semanas del grupo con CIM 16 µg/ml, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa en la prueba de log-rank (p=0.49). La probabilidad de sobrevida libre de falla terapéutica y recaída para el grupo con aislamientos 42

44 sensibles fue de (IC95% ) semanas, en comparación a 31.3 (IC95% ) en el grupo con gérmenes resistentes (p=0.86). Las figuras 5 y 6 muestran las curvas de ambas comparaciones. Figura 5. Curvas de Kaplan - Meier de la proporción de pacientes que permanecieron libres de falla terapéutica de acuerdo con el nivel de resistencia al fluconazol de los aislamientos de C. neoformans (CIM <16 µg/ml vs CIM 16 µg/ml). Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el perfil de sensibilidad. Medellín

45 Figura 6. Curvas de Kaplan - Meier de la proporción de pacientes que permanecieron libres de falla terapéutica y recaída de acuerdo con el nivel de resistencia al fluconazol de los aislamientos de C. neoformans (CIM <16 µg/ml vs CIM 16 µg/ml). Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el perfil de sensibilidad. Medellín El modelo de Cox, en el que igualmente se incluyeron como covariables la edad, el recuento de linfocitos T CD4 y el uso de antirretrovirales, reveló que la probabilidad de sobrevida libre de falla terapéutica no estuvo asociada significativamente con la edad (HR por cada año de cambio en la edad, 1.13; 44

46 IC95% ; p=0.11), el recuento de linfocitos T CD4 (HR 1.0 por cambio de 1 célula/ml; IC95% ; p=0.95), ni el uso de antirretrovirales (HR 2.4; IC95% ; p=0.46). La probabilidad de sobrevida libre de falla y recaída tampoco fue modificada de forma significativa por la edad (HR por cada año de cambio en la edad, 1.06; IC95% ; p=0.30), el recuento de linfocitos T CD4 (HR 0.99 por cambio de 1 célula/ml; IC95% ; p=0.57), ni el uso de antirretrovirales (HR 2.03; IC95% ; p=0.40). 45

47 8. DISCUSION En el tratamiento de la criptococosis asociada al VIH, el fluconazol juega un papel cada vez más prominente, como lo demuestran los recientes estudios en búsqueda de alternativas para el tratamiento de inducción de esta micosis (5-7). Los datos de tales estudios, unidos a la aparición en C. neoformans con cierta resistencia al medicamento según lo informado por el programa ARTEMIS (35), indican la necesidad de determinar el impacto de tal resistencia en el tratamiento de los pacientes con criptococosis. Dado que los estudios realizados hasta la fecha son contradictorios (9,10,11,36,37), es importante definir el significado clínico real de los patrones de sensibilidad in vitro. Este estudio evaluó retrospectivamente el impacto de la resistencia al fluconazol en una cohorte de pacientes con VIH y criptococosis, meníngea en su mayoría y confirmada por el aislamiento de C. neoformans. Su objetivo era definir la relación entre los niveles de resistencia al fluconazol de esta levadura y la falla del tratamiento de consolidación en el paciente, así como determinar las recaídas durante la profilaxis secundaria. Se presentaron 5 (7%) casos con falla a la terapia de consolidación y 4 (12.1%) recaídas durante la terapia de mantenimiento (profilaxis secundaria), resultado superior al 4% reportado en un estudio que comparó la efectividad del fluconazol con la del itraconazol como terapia de mantenimiento (38). Factores implícitos en el diseño retrospectivo del estudio 46

48 pudieran explicar la diferencia anterior; así como factores relacionados con la adherencia al tratamiento por parte del paciente, los niveles de fluconazol alcanzados por las presentaciones genéricas en el líquido cefalorraquídeo y las diferencias existentes entre los protocolos de tratamiento usados en Colombia y los definidos internacionalmente. La demostración de C. neoformans en especímenes clínicos está en contra de un síndrome de reconstitución inmune como causa del deterioro clínico de los pacientes con un resultado adverso. Esta investigación no reveló que la resistencia de C. neoformans al fluconazol incidiera sobre el resultado de la terapia antifúngica, puesto que solo se presentó una falla terapéutica en la etapa de consolidación y ninguna recaída durante la fase de mantenimiento en los eventos con cepas resistentes, cuando por el contrario, 14 pacientes con aislamientos caracterizados por CIM 64 µg/ml, no tuvieron resultados adversos durante esta fase. Al tomar como punto de corte una CIM de 16 µg/ml, base del análisis de los resultados de la terapia en otro estudio (11), tampoco se encontraron diferencias significativas en la respuesta terapéutica. Los resultados no cambiaron cuando se evaluaron conjuntamente la falla al tratamiento de mantenimiento y las recaídas durante la profilaxis. Estos hallazgos son similares a los reportados por Dannaoui y colaboradores, quienes evaluaron el impacto de la sensibilidad al fluconazol, determinada por tres técnicas diferentes, sobre el resultado temprano del tratamiento de la criptococosis (10). En el anterior estudio, la sensibilidad al fluconazol no predijo el 47

49 resultado de la terapia, si bien el poder resolutivo del estudio fue bajo debido al escaso número de pacientes que recibieron tratamiento con fluconazol (10). En una población mayor, Arechavala y colaboradores al analizar 11 pacientes que sufrieron recaídas, solo encontraron un aislamiento de C. neoformans resistente al fluconazol (37). Por el contrario, otros trabajos indican la existencia de una adecuada correlación entre los resultados de las pruebas de sensibilidad al fluconazol y la respuesta a la terapia, tanto en modelos experimentales como en pacientes. Larsen y colaboradores demostraron la correspondencia entre la sensibilidad in vitro de C. neoformans al fluconazol y la respuesta al tratamiento en ratones (36). Aller y colaboradores encontraron en pacientes una relación entre CIM <16 µg/ml y una mejor respuesta al fluconazol en comparación con aquellos enfermos que tuvieron CIM 16 µg/ml (11). Bicanic encontró disminución de la sensibilidad al fluconazol en 66% de los aislamientos provenientes de pacientes con VIH y criptococosis meníngea (9). En el modelo de regresión logística de Witt, los hemocultivos negativos, el uso de flucitosina y las CIM de fluconazol bajas (medidas por el método de microdilución) se asociaron independientemente al éxito de la terapia de inducción hecha con fluconazol (12). La falta de consenso alrededor de los puntos de corte para las pruebas de sensibilidad de C. neoformans al fluconazol (39), asociada a la pobre correlación entre las diferentes técnicas reportada en algunos estudios (12,40), limitan los 48

50 estudios clínicos que pretenden definir el impacto de la resistencia al fluconazol en la terapia de la criptococosis y afectan las comparaciones entre ellos. El estudio actual señala una falta de correlación entre la sensibilidad de C. neoformans al fluconazol y el resultado de la terapia en pacientes con infección de base por el VIH. Sin embargo, el carácter retrospectivo de tal estudio impidió evaluar otras variables que podrían haber influido en el resultado de la terapia, como son la carga fúngica, los niveles de fluconazol en el líquido cefalorraquídeo, las interacciones medicamentosas y la adherencia al tratamiento, las que serían mejor evaluadas en diseños prospectivos. El análisis de otros desenlaces clínicos importantes, dentro de los que se incluyen la disminución de los títulos del antígeno de criptococo y la negativización de los cultivos del líquido cefalorraquídeo, tampoco fue realizado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio. Los estudios de cohortes retrospectivos pueden verse afectados por limitaciones en los datos obtenidos debido a las fuentes secundarias utilizadas para obtener la información. Adicionalmente, la exclusión de pacientes con aislamientos resistentes y falla terapéutica debido al uso de un medicamento diferente al fluconazol, podría sugerir la existencia de un sesgo en esta investigación; el cual se hace poco probable si se tiene en cuenta que la casi totalidad de los casos con eventos resistentes no presentaron un resultado adverso al tratamiento. 49

51 La necesidad de un estudio de cohortes prospectivo es evidente a partir de los hallazgos del presente estudio. Limitaciones éticas para un cegamiento del resultado de las pruebas de sensibilidad en futuros estudios no parecen ser relevantes ante los resultados obtenidos en la presente investigación. Dicho estudio prospectivo deberá además, contribuir a la estandarización de los puntos de corte para los diferentes niveles de sensibilidad del C. neoformans. Los hallazgos del presente estudio permiten al clínico iniciar o continuar el tratamiento con fluconazol en la fase de consolidación o mantenimiento del tratamiento de la criptococosis, aún en los casos en los cuales son el aislamiento de C. neoformans sea resistente. Sin embargo, no se puede dar una recomendación en cuanto a continuar la terapia en los casos con aislamientos resistentes y signos clínicos o paraclínicos de falla o recaída. 50

52 9. CONCLUSIONES En pacientes con VIH e infección por C. neoformans no se encontraron diferencias en el resultado de la terapia de consolidación y mantenimiento cuando se compararon según los niveles de sensibilidad al fluconazol. Estos resultados no son modificados por la edad, el recuento de linfocitos T CD4 o el uso de tratamiento antirretroviral. Los resultados de la terapia de consolidación son inferiores a los reportados en la literatura para los pacientes tratados con fluconazol. Deben hacerse esfuerzos adicionales para evaluar prospectivamente el resultado del tratamiento para la criptococosis en pacientes colombianos con VIH, así como por ajustar a las recomendaciones internacionales los protocolos terapéuticos prescritos a nuestros pacientes. La falta de consenso sobre los puntos de corte para definir las categorías de sensibilidad de C. neoformans al fluconazol afectan el desarrollo y limitan la comparación de los estudios clínicos que buscan definir el impacto de la resistencia sobre el tratamiento. Este trabajo presenta limitaciones metodológicas relacionadas con el tipo de diseño elegido, el cual impide la obtención y análisis de información relevante sobre variables que definen el éxito de la terapia; entre otras, la estandarización 51