CURSO DE FORMACIÓN EN SERVICIOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA: DISPENSACIÓN

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1 CURSO DE FORMACIÓN EN SERVICIOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA: DISPENSACIÓN Coordinación: Pilar García-Delgado Mª José Faus Dáder MÓDULO 2: JULIO-OCTUBRE 2009 Tema 4. Dispensación en el ámbito hospitalario Para acceder a los cuestionarios de evaluación y a toda la información sobre el curso, ver Módulo 1: 3,9 créditos Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo Actividad acreditada por la Comisión Nacional de Formación Continuada Módulo 2: 3,9 créditos JULIO/AGOSTO

2 FORMACIÓN ACREDITADA Dispensación en el ámbito hospitalario Tomas Aráosla Ramírez Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Virgen de la Nieves. Granada. Miguel Ángel Calleja Hernández Doctor en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Director de la Unidad Clínica del Medicamento. Hospital Virgen de la Nieves. Granada. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada. Introducción A comienzos de la década de los noventa se produjo una modificación en el ámbito de la prescripción y dispensación de algunas especialidades farmacéuticas, clasificándolas de uso hospitalario, situando así al farmacéutico de hospital ante la posibilidad de dispensar medicamentos a pacientes no ingresados, también pudiendo dispensar medicamentos de uso compasivo, además de medicamentos extranjeros. La actividad del farmacéutico ha ido evolucionando hacia una figura más clínica, ofreciendo una atención multidisciplinar al paciente, desarrollando técnicas de información, educación sanitaria, participando de los resultados clínicos y tratamiento; formando así una alianza terapéutica junto a médico y paciente para conseguir el éxito en el tratamiento y el uso racional del medicamento. Funciones del farmacéutico hospitalario Comprobar la adecuación de la prescripción médica en relación a fármaco, pauta y dosificación. Asegurarse de que el paciente acude a las consultas médicas, que el paciente está bajo su control, no dando la medicación sin antes contactar con la consulta. Dispensación sin errores. Garantizar la correcta conservación de los medicamentos. Informar de los tratamientos farmacológicos al paciente. Desarrollar programas de formación para educar y hacer un uso seguro de los medicamentos. Prevenir, detectar y corregir la adherencia, estableciendo un sistema para mejorarla. La adherencia se consigue cuando la toma del medicamento se convierte en rutina. Establecer comunicación entre el farmacéutico y el resto del equipo asistencial. Atención farmacéutica: que es el modelo de actuación que integra las actividades del farmacéutico con el objetivo de la mejora de la salud y calidad de vida del paciente a través del uso seguro y eficiente de los me- 28 JULIO/AGOSTO 2009

3 dicamentos, implicándose en la identificación, resolución y prevención de los problemas relacionados con los medicamentos. Dispensación a pacientes externos Objetivos La Unidad de Pacientes Externos tiene como objetivo general la dispensación de medicamentos, desarrollando actividades de atención farmacéutica, estableciendo un adecuado seguimiento en cada caso y utilizando técnicas de educación sanitaria e información sobre los medicamentos dispensados y el problema de salud del paciente. Asimismo debe promover la utilización racional de los medicamentos que sean dispensados. a) Revisión de la prescripción médica. El personal técnico o auxiliar revisa los datos contenidos en la prescripción médica; si falta algún dato de los considerados obligatorios, avisará al farmacéutico para conseguir una correcta cumplimentación de los impresos a través de la comunicación del farmacéutico con el facultativo prescriptor. b) Validación de la prescripción. El farmacéutico procederá a la validación de todas las prescripciones médicas nuevas (bien por tratarse de un paciente nuevo, un cambio de tratamiento o un cambio de dosificación). Se comprobará de nuevo la correcta cumplimentación de todos los datos considerados obligatorios y en caso de ausencia o error en alguno de ellos se contactará telefónicamente con el médico peticionario para su resolución, dejando constancia en la misma orden médica de las correcciones realizadas. Además, quedará registrado en el documento Registro de intervenciones farmacéuticas con necesidad de contacto con médico prescriptor para corrección de la prescripción. Para la validación de la prescripción se deben revisar cuidadosamente la patología que se va a tratar y las indicaciones del medicamento autorizadas, así como la dosis y pauta prescritas. Los documentos de referencia para consultar esta información son las fichas técnicas de cada medicamento aprobadas por la Agencia Española/Europea del Medicamento. En el caso de que la patología a tratar no se encuentre entre las indicaciones formalmente aprobadas en la ficha técnica del medicamento, se trataría de una petición de uso compasivo. Tanto en los medicamentos de uso compasivo como en el caso de medicamentos extranjeros de uso hospitalario, se deberá comprobar que la petición ha sido autorizada por el Ministerio de Sanidad. c) Información al paciente. La información suministrada al paciente sobre su tratamiento debe ser adecuada a cada caso según las características del paciente (edad, nivel socio-cultural, etc.), realizarse de una forma clara y lo más gráficamente posible, y constar de una parte oral y otra escrita. Es muy importante establecer una relación con el paciente motivándolo, además de informarle, de forma que siga el plan terapéutico propuesto (fomentar la adherencia). Información oral: Podemos separar entre la información estricta del plan farmacoterapéutico y la relativa a la enfermedad o patología que afecta al paciente. JULIO/AGOSTO

4 FORMACIÓN ACREDITADA En relación al plan farmacoterapéutico la información puede abarcar: Nombres comerciales y genéricos de los medicamentos que componen el tratamiento. Indicación, acción y beneficio que se espera de cada medicamento. Inicio de acción y conducta a seguir en el caso de que no se produzca. Vía de administración, forma farmacéutica, dosis y pauta de administración. Forma de preparación y administración del medicamento incluyendo la relación con la alimentación. Precauciones durante su manipulación. Duración del tratamiento. Conducta a adoptar ante el olvido de una dosis. Efectos secundarios y conducta a seguir en el caso de su aparición. Interacciones o contraindicaciones potenciales. Posible relación de la medicación con análisis clínicos, pruebas de laboratorio o exploraciones radiológicas. Condiciones de conservación y almacenamiento. Instrucciones para las próximas dispensaciones o para contactar con el farmacéutico. En relación a la enfermedad: Prevención. Transmisión. Evolución probable. Aspectos que afectan a la vida cotidiana. Información escrita: Se dispone de folletos específicos para ciertos grupos de pacientes (pacientes en tratamiento con anti-tnf, pacientes con hepatitis C, pacientes con VIH). Además el farmacéutico tiene acceso al Programa Infowin que permite llevar un registro de pacientes con su histórico, e imprimir un mapa de administración del tratamiento y un resumen de las características del medicamento/os. Con este programa aportamos al paciente 3 documentos: la prescripción médica, información de utilidad sobre el tratamiento y una planificación horaria de los medicamentos. Además el paciente dispone de los prospectos que acompañan a los medicamentos, de los que también podrá obtener información. No obstante la comprensión de los prospectos es considerablemente baja entre los usuarios, por lo que el farmacéutico servirá de apoyo y ayudará a dicha comprensión. Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento en una unidad de dispensación a pacientes ambulatorios El farmacéutico suele ser el último profesional sanitario que establece contacto con el paciente antes de iniciar el tratamiento y en él recae la responsabilidad final de proporcionar una correcta información para que el paciente se implique en la terapia. La implantación de estrategias educativas orientadas a mejorar el cumplimiento mejora la calidad de vida de los pacientes, así como la calidad de la asistencia prestada. La falta de adherencia al tratamiento es un problema multifactorial en el que intervienen numerosas variables no siempre fáciles de controlar; por ello el farmacéutico tiene la responsabilidad de proporcionar una correcta información e intervenir de forma activa para 30 JULIO/AGOSTO 2009

5 que el paciente se implique en la terapia y garantizar así el éxito farmacoterapéutico. Factores que influyen en el cumplimiento terapéutico: Demográficos: la raza, el sexo, el nivel de estudios y la situación laboral o económica no son factores muy determinantes de la adhesión. De carácter psicológico: ansiedad, depresión y el abuso de sustancias influyen negativamente en el cumplimiento terapéutico. Relacionados con la enfermedad: el agravamiento de la enfermedad potencia la adhesión, sin embargo, la remisión de los síntomas al tomar la medicación, la disminuyen. Relacionados con el régimen terapéutico: la adherencia al tratamiento disminuye cuanto mayor sea el número de fármacos, la frecuencia de administración y la duración del tratamiento. Sociales: disponer de domicilio fijo, apoyo social y familiar y amigos aumentan la adherencia. Por el contrario, el rechazo social hacia la enfermedad la disminuye. Relacionados con el personal sanitario: la confianza, la accesibilidad y confidencialidad influyen positivamente en el cumplimiento terapéutico. Estrategias para aumentar la adherencia: Enfocar las entrevistas con el paciente en base a los conocimientos, creencias, actitudes y circunstancias que le envuelven, motivándolo y respetando sus valores e ideas. Todo ello en un ambiente de confianza y privacidad entre el paciente y el profesional sanitario. Proporcionar mensajes individualizados, con cuestionarios estructurados, utilizando técnicas en las que el paciente pueda preguntar y se le puedan dar consejos. Utilizar soportes de información escrita adaptada a las necesidades específicas del paciente, para reforzar los consejos y recomendaciones expuestos verbalmente: Folletos. Programa Infowin: proporciona un esquema individualizado, básicamente visual (cuadro horario e información sencilla y específica para cada fármaco) que ayuda a resolver problemas relacionados con la comprensión. Junto con la información se debe proporcionar un nombre y un teléfono donde llamar si se plantean dudas. Recordar al paciente su cita en la unidad de dispensación mediante mensaje a móvil y/o por correo electrónico, llamando a los pacientes que no acudan a la misma. Recuento de la medicación sobrante. Calcular la adherencia al tratamiento en las sucesivas visitas al área de dispensación, identificando los motivos que causan el no cumplimiento para que cada profesional sanitario actúe en el nivel adecuado. Medicamentos de dispensación hospitalaria Medicamentos contra la hepatitis C Desde el descubrimiento de la hepatitis C en 1989 se ha producido un gran avance en el conocimiento de su patogenia, inmunogenia y tratamiento; a pesar de ello más del 50% de las infecciones agudas progresan hacia la cronicidad, lo que representa un problema sanitario de gran magnitud. Estas particularidades convierten a la he- JULIO/AGOSTO

6 FORMACIÓN ACREDITADA patitis C en una enfermedad que preocupa enormemente a los pacientes que la padecen y a las autoridades sanitarias. El tratamiento farmacológico se inició a finales de los ochenta con la administración de interferón, el cual conseguía tasas de curación entre el 5-15% y efectos secundarios importantes por lo que fue considerado como poco recomendable. En los últimos años, con la incorporación de la ribavirina junto al interferón pegilado, la situación ha cambiado de forma notable hasta alcanzar tasas entre el 50-80%, a pesar de los efectos secundarios importantes que necesitan de ayuda multidisciplinar. Interferon alfa: Fue el primer tratamiento empleado contra la hepatitis C; posteriormente se comercializó una forma retardada del interferón, el peg-interferón, con mayor vida media y eficacia. El peg-interferon alfa, o interferón alfa pegilado es un conjugado de interferón y polietilenglicol. Su mecanismo no es del todo conocido pero es sabido que al unirse a su receptor de membrana se produce activación de tirosín kinasas que conduce a la producción de varias enzimas responsables del efecto pleiotropico que incluye su efecto antiproliferativo, inmunomodulador y antiviral. Hace poco sólo disponíamos del interferón alfa de administración subcutánea tres veces por semana, pero ahora el interferón pegilado permite una administración semanal. Existen dos comercializados: el peginterferon alfa-2ª (pegasys), e interferón alfa-2b (pegintrón) que se administran vía subcutánea una vez a la semana. La dosis de pegasys es de 180 mcg o 135 mcg en casos de intolerancia al anterior, mientras que el pegintron se dosifica de manera individualizada 1,5 mcg/kg. No se puede asegurar que haya diferencias entre ambos porque no existen resultados de estudios que los comparen. Tanto el pegintron como pegasys se conservan en nevera entre 2-8 ºC. La duración del tratamiento depende del genotipo; en los genotipos 2 y 3 puede ser suficiente con 24 semanas, pero los genotipos 1 y 4 necesitan 48 semanas. Ribavirina: Es un análogo sintético de la guanosina con actividad antiviral frente a virus ADN y ARN. Aunque la ribavirina en monoterapia frente a la hepatitis C tiene escasa potencia, al administrarlo junto al interferón la respuesta aumenta. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la RNA polimerasa viral y de la inosina monofosfato deshidrogenasa que origina una reducción de la síntesis de nucleótidos de guanina precursores de RNA y DNA. Se conserva a temperatura ambiente, no más de 25 ºC. Reacciones adversas: el tratamiento con cualquier interferón suele ir acompañado de efectos adversos de diferente gravedad y por lo tanto de un índice de abandonos bastante elevados. El peg-interferón tiene un perfil similar al interferón en cuanto a sus reacciones adversas, siendo acentuadas éstas por la ribavirina, aunque produce toxicidad hematológica por la depresión de la médula ósea. La toxicidad hematológica puede llegar a ser grave; en alrededor del 70% de los pacientes tratados con la terapia combinada, la hemoglobina disminuyó al menos 2 g/dl y en el 14% de dichos pacientes los niveles bajaron de 10 g/dl. Por ello se deben monitorizar los 32 JULIO/AGOSTO 2009

7 niveles de hemoglobina al menos en la segunda o cuarta semana de tratamiento y realizar ajuste posológico de la ribavirina si los niveles de hemoglobina son inferiores a 10 g/dl. Las reacciones adversas más frecuentes son las relacionadas con el síndrome gripal, con cefalea, fatiga, dolor muscular y fiebre, las cuales se pueden prevenir con antipiréticos y haciendo recomendable la administración en vísperas de descanso semanal. El tratamiento también puede producir neutropenia o trombocitopenia, pudiendo obligar a modificar la dosis de peg-ifn. Otro problema frecuente son las alteraciones psiquiátricas, como la depresión, psicosis, comportamiento agresivo, irritabilidad, insomnio e ideas suicidas. El tratamiento está contraindicado en mujeres embarazadas y sus parejas, ya que la ribavirina es teratógena y se acumula en los tejidos reproductores hasta 6 meses finalizado el tratamiento, por lo que se requiere una prueba de embarazo y un compromiso de tomar medidas anticonceptivas durante el periodo de tiempo que dura el tratamiento, incluyendo los 6 meses posteriores. También está contraindicado en epilepsia, hemogloblopatía, cardiopatía grave, hepatitis autoinmune, insuficiencia renal grave y enfermedad tiroidea. Es importante tener en cuenta algunas interacciones farmacológicas en pacientes coinfectados con VIH, ya que la ribavirina inhibe la fosforilación de zidovudina y estavudina, disminuyendo su actividad antirretroviral y aumentando la toxicidad hematológica, por lo que su uso concomitante se debe evitar. Tampoco se recomienda la administración conjunta con didanosina ya que se han descrito casos de insuficiencia hepática grave. Como ya hemos comentado, los efectos adversos hematológicos son las anormalidades más comunes que motivan una reducción de dosis o el cese del tratamiento. El principal efecto adverso de la ribavirina es la anemia hemolítica, que es dosis dependiente. El mecanismo por el que ocurre esto es desconocido aunque se postula el daño oxidativo en la membrana del eritrocito, la toxicidad mitocondrial, la hipoplasia eritroide medular y la vacuolización de los precursores eritroides. En estos casos lo más importante es conocer la importancia que tiene la reducción de dosis de la ribavirina en la respuesta virológica sostenida. La relación de la dosis con el tiempo programado y el grado de cumplimiento del paciente aumenta la respuesta virológica en pacientes con hepatitis crónica, por lo que justifica la necesidad de plantear medidas encaminadas a aumentar la adherencia al tratamiento dirigida al paciente. Consejos al paciente: hay que rotar la zona en la que se pone la inyección y aplicar posteriormente un suave masaje. Normas para la correcta administración: los comprimidos se administran por vía oral, en dos tomas (mañana y noche) y coincidiendo con la ingesta de alimentos. Los comprimidos no se deben romper ni triturar. Dado que la ribavirina se considera un potencial teratógeno, se debe tener precaución cuando se manipulen comprimidos rotos. Para reducir el impacto sobre la actividad laboral se recomienda la administración del peg-interferón el día anterior a los días de descanso, con objeto de pasar los primeros efectos en casa. También se recomienda que sea antes de acostarse ya que los efectos secundarios suelen aparecer a las 4-6 horas tras la administración. JULIO/AGOSTO

8 FORMACIÓN ACREDITADA Se aconseja beber abundantes líquidos durante todo el tratamiento, lo que ayudará a tolerar los efectos adversos y evitar la sequedad de piel; especialmente es importante beber antes y después de la administración de la inyección. Como mínimo hay que beber de 8 a 10 vasos de líquido al día, evitando bebidas con cafeína, que podrían agravar la diarrea. Para mejorar la sequedad de piel se pueden utilizar cremas hidratantes o aceites. El síndrome pseudogripal acostumbra a aparecer a las 24 horas posteriores de la inyección y durante las primeras semanas, para desaparecer progresivamente en las siguientes. Para disminuir estos efectos se debe tomar paracetamol dos horas antes de la inyección, repitiendo la toma de 6 a 8 horas, considerando que la cantidad máxima diaria de paracetamol no debe de pasar los 2 gramos. En cuanto a las alteraciones neuropsiquiátricas (irritabilidad, ansiedad, depresión ), pueden ser causa de abandono del tratamiento, por lo que se debe de acudir al médico para recibir un tratamiento específico. Controles del tratamiento: los niveles de transaminasas nos dan información sobre si ha desaparecido el virus. Muchas veces estos niveles se normalizan con el tratamiento, pero puede ocurrir que permanezcan continuamente elevados. Pueden darse alteraciones endocrinas, como hipo o hipertiroidimo, particularmente en mujeres de mediana edad, por lo que tendrá que ser valorado por el médico. En cuanto a los controles hematológicos, serán de manera periódica. Si la hemglobina descendiera mucho, se reduciría la dosis de ribavirina. Posología: la dosis recomendada para adultos, en combinación con interferón alfa-2a o peginterferón alfa-2a solución para inyección depende del peso corporal del paciente: Menor a 75 kg: 1000 mg (400 mg por la mañana, 600 mg por la noche). Mayor o igual 75 kg: 1200 mg (600 mg por la mañana, 600 mg por la noche). Consideraciones especiales: Insuficiencia renal: en estos pacientes la pauta posológica recomendada de ribavirina da lugar a un incremento de los niveles plasmáticos de la misma. Por lo tanto, la ribavirina sólo se debe usar en estos pacientes si se considera esencial. El tratamiento se debe iniciar (o continuar si el daño renal se desarrolla durante el tratamiento) con extrema precaución y vigilando estrechamente las concentraciones de hemoglobina, adoptando las medidas correctoras que se consideren oportunas a lo largo del periodo de tratamiento. Insuficiencia hepática: no se han observado cambios en la farmacocinética de la ribavirina en caso de alteración de la función hepática. No se precisa ajuste de la dosis en estos pacientes. El uso de interferón alfa-2a y peginterferón alfa-2a está contraindicado en pacientes con cirrosis descompensada y otras formas de disfunción hepática grave. Ancianos: la farmacocinética de la ribavirina no parece verse afectada por la edad de forma relevante. Sin embargo, al igual que en los pacientes más jóvenes, antes de la administración debe evaluarse la función renal. Niños: la seguridad y la eficacia de ribavirina en combinación con interferón alfa-2a o peginterferón alfa-2a en estos pacientes no se ha evaluado. No se recomienda en niños y adolescentes menores de 18 años. 34 JULIO/AGOSTO 2009

9 Medicamentos contra la artritis reumatoide La artritis reumatoide es un trastorno inflamatorio crónico y progresivo de las articulaciones, de base auto inmune, que produce una progresiva erosión ósea y de cartílago; el resultado es la deformidad y la pérdida de función articular que lleva a la incapacidad. Se puede afirmar que tanto la IL-1 como TNF juegan un papel fundamental en la inflamación y en la evolución de los procesos patológicos de la artritis reumatoide. Hasta los años 80 el tratamiento de la patología reumática se basaba en el uso inicial de AINE, después fármacos más agresivos como los corticoides, sales de oro, D-penicilamina, inmunosupresores e inmunomoduladores; en los años 90 mejoró el abordaje de la enfermedad, con los nuevos fármacos modificadores de la enfermedad y con las nuevas terapias biológicas. En el ámbito hospitalario se emplean las terapias biológicas. Es muy importante iniciar el tratamiento cuanto antes en pacientes de diagnóstico reciente, ya que mayor será su eficacia y la probabilidad de alcanzar una remisión completa. La terapia biológica se usa en casos refractarios a metotrexato, sulfasalazina y leflunomida. Adalimumab (Humira ) Anticuerpo monoclonal completamente humanizado, con actividad inmunosupresora selectiva, que actúa neutralizando la función biológica del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y, con ello, sus implicaciones patológicas en la artritis reumatoide. El adalimumab se une al TNF, impidiendo que éste interactúe con alguno de sus dos tipos de receptores (p55 y p75), cualesquiera que sea su forma: ligados a la membrana celular (elemento de anclaje del TNF) y en forma soluble (regulador de la actividad biológica del TNF, según las necesidades fisiológicas). Posología: la dosis adecuda es de 40 mg por vía subcutánea cada 15 días, en combinación con metotrexato; si existiera disminución de la respuesta se podría intensificar la dosis administrando 40 mg a la semana. Etanercept (Enbrel ) Etanercept es un inhibidor competitivo de la unión del FNT a sus receptores de superficie celular, y, por ello, inhibe la actividad biológica del FNT. Posología: la dosis habitual es de mg semanales, de administración subcutánea. En el caso de ser 50 mg semanales, no es equivalente una única administración de 50 mg que dos dosis de 25 mg, ya que esta última ofrece mejor respuesta. Infliximab (Remicade ) Es un anticuerpo monoclonal quimérico humano derivado de ratón que inhibe la actividad funcional de TNF-alfa. In vivo, infliximab forma rápidamente complejos estables con el TNF-alfa humano, un proceso que es paralelo a la pérdida de bioactividad del TNF-alfa. Tanto adalimumab, etanercept como infliximab son fármacos anti TNF, por lo que sus reacciones adversas, contraindicaciones, precauciones y recomendaciones para el tratamiento van a ser similares. Reacciones adversas: en general, las reacciones adversas para los anti TNF son tendencia a las infecciones, linfopenia, anemia, mareo, prurito, reacciones en el lugar de inyección, fatiga y síndrome gripal. Precauciones: hay que prestar especial JULIO/AGOSTO

10 FORMACIÓN ACREDITADA atención a la presencia de cualquier tipo de infección, incluyendo la tuberculosis. Se han descrito casos de muerte y hospitalización. Muchos de estos eventos han ocurrido en pacientes con enfermedades subyacentes, que pudieran predisponerles a la infección. Por ello se recomienda que los pacientes sean monitorizados para la detección de infecciones, antes, durante y después del tratamiento (por ejemplo, el adalimumab tarda hasta 5 meses en eliminarse). Habrá que llevar a cabo un seguimiento estrecho en aquellos pacientes que desarrollen una infección durante el tratamiento. Si la nueva infección es grave habrá que suspender el tratamiento, hasta que ésta esté controlada. Hay que prestar especial atención en pacientes con historia de infección recurrente o condiciones que les predispongan a infección (inmunodeprimidos). Recomendaciones para el tratamiento con anti-tnf: La presencia de una infección activa, sistémica o localizada es una contraindicación para el inicio del tratamiento. Los pacientes antes de iniciar el tratamiento deben someterse a una radiografía de tórax y a la prueba de la tuberculina. Se aconseja prestar atención a las ulceras por presión, sobre todo en los pies debido a las deformidades que presentan estos pacientes ya que pueden ser un foco de infección. Se recomienda suspender el tratamiento temporalmente en pacientes que vayan a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. En estos pacientes está recomendado la vacuna antineumocócica y antigripal. Además se evitara la vacunación con virus atenuados. Si se sospecha la aparición de tuberculosis activa, debe suspenderse el tratamiento hasta que el diagnóstico lo haya descartado, o hasta que la infección haya sido tratada con las pautas actualmente recomendadas. En cuanto a la conservación de estos medicamentos, requieren una temperatura de 2 a 8 ºC, y estar protegidos de la luz Medicamentos contra el VIH La infección por el VIH constituye uno de los problemas de salud más importantes en la actualidad con importantes implicaciones científicas, clínicas, epidemiológicas, políticas y económicas y con grandes dificultades en cuanto al tratamiento y la prevención. Terapia antirretroviral: Actualmente la erradicación del VIH no es posible a corto y medio plazo, pero se ha demostrado que se puede restaurar el sistema inmunológico al menos parcialmente, incluso en fases avanzadas de la infección. El objetivo del tratamiento antirretroviral es la supresión de la replicación viral por debajo de los límites de detección de los métodos comerciales actualmente disponibles. No obstante existen importantes limitaciones como son la toxicidad del tratamiento a medio y largo plazo y la necesidad de alcanzar una adecuada adherencia al mismo. La adherencia al tratamiento está relacionada con la clínica y la respuesta al propio tratamiento, aunque en determinadas ocasiones es difícil mantener una adecuada adherencia. Se ha comprobado que son necesarios niveles de adherencia iguales o superiores al 95% de las tomas para alcanzar resultados virológicos satisfactorios. De lo contrario el resultado sería 36 JULIO/AGOSTO 2009

11 la aparición de resistencias a uno o más medicamentos que componen el régimen terapéutico utilizado, así como posibles resistencias cruzadas a otros medicamentos de la misma familia, limitando la eficacia de las futuras terapias. Habitualmente el inicio del tratamiento no es urgente por lo que antes de iniciar la terapia antirretroviral deben ponerse en la balanza los beneficios y los riesgos del mismo, teniendo en cuenta la sintomatología del paciente, su estado de inmunodepresión, estimación del grado de adherencia, presencia de resistencias y la posible toxicidad de los fármacos seleccionados. En el momento actual, en España disponemos de 20 fármacos con actividad antirretroviral, más algunos en estudio. Inhibidores de la transcriptasa inversa: Inhibidores análogos de nucleósidos: abacavir, didanosina, emtricitabina, estavudina, lamivudina, zalcitabina, zidovudina. Inhibidores análogos de nucleótidos: tenofovir. Inhibidores no nucleósidos: efavirenz y nevirapina. Inhibidores de la proteasa: amprenavir, fosamprenavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir, lopinavir, atazanavir, tipranavir, ritonavir y darunavir. Inhibidores de la fusión: enfuvirtida. Inhibidores de la integrasa: raltegravir. Inhibidores del coreceptor CCR5: maraviroc. A la hora de seleccionar los medicamentos que constituirán la terapia de inicio se debe tener en cuenta que se han definido pautas preferentes, aquellas que se apoyan en datos de ensayos clínicos, que tienen una eficacia y durabilidad óptimas, con una tolerabilidad aceptable y que además son fáciles de usar, y pautas alternativas, aquellas que también han demostrado su eficacia en ensayos clínicos pero que son menos eficaces, más tóxicas o más complejas de tomar. En pacientes con fracaso virológico al tratamiento es recomendable cambiar el tratamiento en cuanto que sea posible, para evitar el acumulo de mutaciones y la elevación de la carga viral y facilitar así la respuesta al nuevo tratamiento. Se define fracaso virológico como aquellas situaciones en las que existe carga viral detectable a las 24 semanas de iniciado el tratamiento antirretroviral o presencia de carga viral detectable en dos determinaciones consecutivas en aquellos pacientes que previamente han alcanzado niveles de carga viral indetectable. La aparición de resistencias a uno o más medicamentos que componen el régimen terapéutico utilizado, así como las posibles resistencias cruzadas a otros medicamentos de la misma familia, limitan la eficacia de las futuras terapias, por lo que en las recomendaciones de cambio de tratamiento se debe tener siempre muy presente el tratamiento previo utilizado. La elección de nuevos análogos de nucleósidos tiene mucha transcendencia y conviene guiarse por un estudio de resistencias pues la sensibilidad disminuida a un análogo de nucleósidos probablemente implica algún grado de sensibilidad disminuida para fármacos de esta familia. En pacientes multitratados el objetivo es alcanzar niveles indetectables de carga viral, pero en ciertas ocasiones es muy difícil, por lo que lo adecuado en estas ocasiones es mantener la carga viral lo más baja posible. JULIO/AGOSTO

12 FORMACIÓN ACREDITADA A continuación se resumen las recomendaciones de cambio de tratamiento por fracaso terapéutico según diferentes causas: Mal cumplimiento: hay que identificar las causas para intentar corregirlas antes de plantear nuevas estrategias terapéuticas: accesibilidad a los fármacos, depresión, drogadicción, falta de apoyo socio-familiar. Considerar simplificar el tratamiento reduciendo el número de tomas y el intervalo de dosificación. Mala tolerancia: si la intensidad del efecto adverso lo permite, se debe considerar el tratamiento sintomático con antieméticos, antidiarreicos, etc. y valorar cambio de fármaco dentro de la misma clase, por ejemplo nevirapina por efavirenz si hay efectos adversos en SNC. También se debe valorar el cambio de fármacos de diferente clase. Problemas farmacocinéticos: se deben considerar los requerimientos especiales de algunos fármacos con respecto a las comidas. Descartar la mala absorción. Investigar posibles interacciones farmacológicas que justifiquen concentraciones insuficientes de algunos de los fármacos. Interacciones: el conocimiento de las interacciones medicamentosas tiene gran importancia en el manejo terapéutico en pacientes VIH, ya que muchos de los fármacos antirretrovirales y en especial los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos, presentan un gran número de interacciones de tipo farmacocinético, sobre todo a nivel de metabolismo, por su carácter inhibidor o inductor del mismo. Para la revisión de las interacciones potenciales con otros medicamentos o productos medicinales se pueden utilizar algunas bases de datos de medicamentos. También deben ser revisadas las interacciones fármaco-alimento utilizando como fuente principal la ficha técnica de los medicamentos pautados. Reacciones adversas a los medicamentos: la mayor parte de los fármacos antirretrovirales presentan un amplio espectro de reacciones adversas que hacen necesaria una adecuada información de los signos y síntomas de las reacciones adversas, especialmente de aquellas que puedan ser prevenidas. Medicamentos contra la hepatitis B La hepatitis B es una enfermedad infecciosa de origen viral cuyo responsable es el virus de la hepatitis B (VHB), de la familia de los hepadnavirus. En el momento actual la disponibilidad de una vacuna efectiva, la puesta en marcha del screening, optimizado de los donantes de sangre así como las mejoras en la esterilización de los productos y derivados sanguíneos han disminuido mucho su prevalencia. Tratamiento: Los objetivos del tratamiento de la hepatitis crónica B se basan fundamentalmente en detener la progresión de la enfermedad inflamatoria hepática y por lo tanto detener también el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma. Los tratamientos más habituales en esta enfermedad, de los que se tiene amplia experiencia, son la lamivudina, el adefovir y entecavir. En el momento actual no existe un consenso claro de cuál es la mejor opción para iniciar la monoterapia. 38 JULIO/AGOSTO 2009