Análisis y comprensión clínica de patología de raquis cervical

Transcripción

1 Análisis y comprensión clínica de patología de raquis cervical Abordaje terapéutico INDIBA activ therapy Francesc Fraile DO Junio 2012

2 CONTENIDOS Generalidades Biomecánica Cervicalgia mecánica Latigazo cervical Cervicobraquialgia Sd. Cervicogénicos Diagnóstico diferencial

3 GENERALIDADES Función: Dirigir los sentidos hacia el objeto de interés Requerimientos: Movilidad y precisión Dificultades: Peso de la cabeza (3,5-5,5 Kg) Coste: Elevadísimo (recursos biomecánicos)

4 BIOMECÁNICA División funcional en 4 partes 1 : C0-C1 la hamaca, la cuna - C2 el eje - C2-C3 la raíz - C3-C7 la columna - Kapandji 1. Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics (2000) Nikolai Bogduk, Susan Mercer. Clinical Biomechanics

5 C0-C1 La hamaca C1 sirve de hamaca a los cóndilos occipitales Relaciona las superficies convexas del occipital y cóncavas del atlas Movimiento principal FLEX/EXT. Gran limitación de los demás Dufour & Pillou Bogduck 2

6 C0-C1 La hamaca Kapandji Dufour & Pillou

7 C2 El eje La función principal es permitir la gran rotación axial El arco anterior del atlas pivota alrededor de la odontoides (sección oval) sumando a la rotación un pequeño movimiento antero-posterior Dufour & Pillou Kapandji Encuentro cartilaginoso biconvexo, movimiento sup/inf Dufour & Pillou

8 C2 El eje Movimiento pasivo paradójico del atlas 1 No hay ligamentos que limiten la Flex/Ext del atlas Los frenos de Flex/Ext son C0 y el arco neural de C2 Bogduck

9 Atlas y axis

10 Dufour & Pillou Ligamentos alares como frenos de rotación de C1 (cápsulas en menor grado) Inserciones entre occipital y axis Gray

11 Ligamento alar y transverso

12 Movilidad C0-C1-C2 Amplitudes RCA 3 Nivel F/E SB Rot C0-C1 24º-24,5º 3,4º-5,5º 2,4º-7,2º C1-C2 10,1º-22,4º 6,7º (no shift) 23,3º-38,9º 3. Craniovertebral Junction: Biomechanical Considerations Michael P. Steinmetz et al. Neurosurgery Mar;66(3 Suppl):7-12

13 Aspectos biomecánicos 125º La más atípica de todas las charnelas vertebrales Desprovista de disco, se desgasta muy poco por la repetición de movimientos Presencia de dos interlíneas oblicuas que la dotan de gran estabilidad (ausencia disco) El conjunto permite orientar la cabeza en todos los sentidos Entender el atlas como un menisco óseo entre cráneo y axis 135º 50º

14 C2-C3 la raíz Bogduck Facetas superiores de C3 más anguladas (40º) y largas para un mejor encaje con las inferiores de C2 1 Diferencia con RCB: En rotación axial movimiento acoplado contrario Visión radiológica des del plano zigapofisario

15 C3-C7 la columna Bogduck Presencia de disco intervertebral Presencia de procesos uncovertebrales El rango de movimiento total del cuello no es la suma aritmética de los rangos de movimiento intersegmentario 1 Bogduck 4. Coupling Behaviour of the cervical spine: A systematic review of the literature J Manipulative Physiol Ther Sep;29(7):570-5

16 Arcos de movimiento 5. Functional Anatomy of the spine (2005) Alison Middleditch & Jean Oliver. ElSevier

17 Repaso biomecánico 1 Kg ÉS 9,8 N

18 Cervicalgia mecánica Se define como dolor en el cuello por causas musculares y/o articulares - Agudas (tortícolis) - Crónicas (procesos degenerativos, fibróticos) - Psicosomáticas - Por problemas de disco - Traumáticas

19 Latigazo cervical Definición: Mecanismo de acelerarción-deceleración que transmite energía al cuello. PUEDE originarse por un impacto posterior o lateral al colisionar dos vehículos, pero PUEDE también originarse por maniobras anormales del cuello. El impacto PUEDE originar lesiones óseas o de los tejidos blandos que pueden dar lugar a diferentes manifestaciones clínicas.

20 Latigazo cervical Existen 5 tipos de presentaciones clínicas: Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a - mandíbula, hombros, región anterior del tórax y extremidades superiores. Contusiones cerebrales: síntomas de confusión, - desorientación temporo espacial y lentitud de respuesta. Posteriormente puede aparecer cefalea persistente, dificultad de concentración y una gran variedad de síntomas de ansiedad. Pueden presentarse también alteraciones vasomotoras y vértigo.

21 Latigazo cervical Hernias de disco cervicales. Los síntomas son similares a los del grupo de radiculitis cervical Manifestaciones psiconeuróticas. Se caracterizan por la existencia de una conducta ansiosa y tensión muscular progresiva, debidas desde el punto de vista psiquiátrico a las circunstancias del accidente Lesiones lumbares asociadas

22 cefalea cervicogénica Cefalea cervicogénica: - Los criterios diagnósticos son: - 1. Dolor unilateral sin cambio de lado: Aunque se reconoce que en algunos sujetos este puede ser bilateral, siempre debe haber un lado mucho más predominante - 2. Restricción en el rango de movimiento del cuello - 3. Provocación de los signos clínicos en la cabeza por movimientos de cuello o malas posiciones mantenidas

23 Cefalea cervicogénica: - 4. Provocación del dolor habitual a través de una presión externa en el raquis cervical alto o en el occipital del lado afectado - 5. Dolor homolateral en brazo, hombro o cuello normalmente de naturaleza no radicular (solo ocasionalmente)

24 cefalea cervicogénica Afectarà a las estructuras inervadas por C1, C2 y - C3. Eso incluye, las articulaciones zigapofisarias de los primeros 3 segmentos cervicales, la musculatura suboccipital y prevertebral, el disco intervertebral entre C2 y C3, la arteria vertebral, la carótida interna y la duramadre de la porción alta medular y fosa craneal posterior.

25 Cefalea tensional - Es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello, generalmente asociado con tensión de los músculos en estas áreas. Estas cefaleas ocurren cuando los músculos del - cuello y del cuero cabelludo se tensionan o se contraen. Las contracciones musculares pueden ser una respuesta al estrés, la depresión, un traumatismo craneal o la ansiedad.

26 migraña La migraña son ataques recurrentes de cefalea, - variables en cuanto a intensidad, duración y frecuencia. Generalmente hemicraneales, con frecuencia - asociados a náuseas y vómitos, fotofobia. Empeora con el ejercicio físico, mejorando con - el sueño. Afecta al 10-15% de la población y es más - frecuente en la mujer.

27 migraña Existen dos variantes principales. - Migraña sin aura: Es más frecuente que la migraña clásica. A diferencia de la clásica no está precedida por "aura" focal neurológica.

28 migraña Migraña con aura (migraña clásica): En esta - forma de migraña aparecen diversos síntomas neurológicos reversibles conocidos como "aura", 15 a 60 minutos antes de la cefalea, problemas en la visión y auras no visuales como, parestesias, alucinaciones auditivas y olfativas, e incluso síntomas neurológicos más específicos como diversos déficit vertebrobasilares en la llamada "migraña basilar" (trastornos oculomotores, vértigo, ataxia, disartria...)

29 migraña - Factores desencadenantes: tiramina (quesos curados, plátanos maduros, cacahuetes...) cafeína (chocolate, café, cola, té) factores ambientales (luces brillantes, olores intensos) aumento de las horas de sueño (cefalea de fin de semana) factores psicológicos como el estrés o la relajación después del estrés.

30 neurálgia de Arnold La Neuralgia occipital (de Arnold) corresponde a - un síndrome doloroso en la zona de recorrido de los nervios occipitales mayor y menor. Se provoca la clínica presionando en la salida - del nervio ocipital

31 Repaso biomecánico dividimos la columna en 2 partes: -Elementos posteiores: Facetas Espinosas transversas -Elementos anteriores: Cuerpo disco

32 Repaso biomecánico Inervación

33 Importancia de la inervación vertebral Dividimos la columna en estas 2 partes y por sus diferentes inervaciones veremos cómo se puede presentar el dolor. Rama anterior Rama posterior Medial Intermedia lateral

34 Inervación del raquis

37 Inervación del raquis 1. Rama anterior: 1. Inerva todas las estructuras que estan por delante de las facetas articulares

38 Inervación del raquis Rama posterior: 1. Rama medial: m. paraespinal medial (multífidus), interespinosos, periostio, ap. espinosa, rama directa a articulación facetaria (càpsula...). 2. Rama intermedia: inerva piel. I musculos multisegmentarios Esta rama hace anastomosis entre los niveles superiores e inferiores m. polisegmentaris inervación multisegmentaria. 3. Rama lateral: inerva la piel, fascia (mas lateral)

39 Repaso biomecánico El hueso claudica antes a fuerzas de tracción que de compresión. Las dos mayores fuerzas que recibimos, y que definen la estructura ósea, es la gravedad y la presión atmosférica (que es mucha, pero no la reconocemos porque hemos sido creados dentro de este sistema de presión). Si colocamos al individuo en un estado ingrávido (el espacio) se produce una degeneración ósea muy rápida.

40 Repaso biomecánico Eliminando la capa externa del hueso cortical la resistencia baja sólo un 10% La deformación que puede tener el hueso trabecular de la vértebra es de 9,5% y del hueso cortical un 2% (lesión 1er hueso cortical) La edad es un factor muy importante, con 80 años se pierde un 35-40% de la masa ósea

41 Repaso biomecánico Cómo se estructuran estas fuerzas? La acción principal de la musculatura es de compresión, aunque tendemos a pensar que la función principal del músculo es crear movimiento (este es un efecto colateral).

42 Repaso biomecánico A nivel de las facetas, tendremos líneas de compresión provenientes de los músculos, pero también de la propia compresión facetaria.

43 Repaso biomecánico A nivel de las espinosas, encontraremos líneas verticales en ambos sentidos, por las inserciones musculares, pero también unas líneas transversales

44 Repaso biomecánico A nivel del cuerpo en la parte posterior hay mayor trabeculación que en la parte anterior (incersiones). Con el paso de los años, cuando nos volvemos osteopénicos, es más probable sufrir acuñamiento anterior vertebral.

45 Repaso biomecánico Los pedículos son muy fuertes, por las grandes fuerzas de compresión que recibe, y la densidad del hueso es mayor.

46 Disco intervertebral Anillo fibroso únicamente presente y bien desarrollado en la parte anterior Kapndji Estrecho hacia los procesos unciformes Kapandji

47 Disco intervertebral El núcleo central es el núcleo pulposo

48 Disco intervertebral El anillo fibroso tiene entre 10 y 20 capas de tejido. Mayor organización a nivel externo. En la parte más interna, encontramos anillos incompletos. Cada capa se orienta contraria a su interna, con un cambio de unos 65 º, mejora su biomecánica.

49 Disco intervertebral

50 Disco intervertebral Porque el disco por la parte posterior no es circular? - Augmentan las fibras - Aguanta mejor la presión en la flexión

51 Disco intervertebral Como discipa las cargas el nucleo

52 Disco intervertebral Comportamiento del disco en el movimiento Cambia el punto de presión

53 Protusión discal

54 Protusión discal

55 Protusión discal En la protusión es donde clinicamente aparece más dolor. Porque????? Cuando hay extrusión disminuye el dolor Si hay extrusión el anillo fibroso pone en marcha mecanismos fibroblástico para reparar el anillo fracturado. Este anillo se puede volver a cerrar, aunque no será tan resistente como antes.

56 Hernia discal

57 Hernia discal Diferentes grados de lesión del disco

58 Evolución hernia discal

59 Hernia discal En una hernia discal el material nuclear se reabsorbe. Porque????? Cuando se repara el anillo hay un proceso de fibrosis, por tanto riesgo de disminuïr el agujero de conjunción

60 Atrapamiento extrameniscal

63 Exploración neurológica La exploración neurológica Miotomas: fuerza muscula Dermatomas: sensibilidad Reflejos No podemos decir con exactitud el nivel lesionado

64 Exploración neurológica C1 C2, rotación de cuello

65 Exploración neurológica

67 Exploración neurológica C2, C3, C4 elevación del hombro (trapezio y angular de la escapula)

69 Test cervicales Compresión Tracción Arteria vertebral Maniobra de spurling: se estrecha el ajugero de conjunción(e+sb+rot homolateral) Valsalva: radiculopatías mecánicas

70 Test cervicales Compresión del plexo braquial Prueba de los escalenos: se presionan las fibras bajas y aparece dolor pecho, cuello y zona interescapular.

71 Valoración ligamento alar De la parte superior de odontoides a condilos occipitales Se tensa en la Rot. I Lat. Contralateral Transfiere la rotación al axis. Test: en DS palpación de C2, al hacer Lateralización la espinosa va contralateral. Si no va el test es +

72 Valoración del ligamento transverso Limita el desplazamiento anterior del atlas en la flexión (3 mm). Test: posición de semiflexión, una mano presiona la frente y la otra fija espinosa de C2.

73 Insuficiencia vertebrobasilar Obstrucción de la arteria vertebral: Aterosclerosis - traumatismos, - Vasoespasmo - Etc - Valoración: test de la arteria vertebral

74 Técnicas de tratamiento cervical Mobilización cervical Flexión, extensión, SB, rotación Descompresión suboccipital: Sedestación DS Inibición suboccipital. Mobilización de los condilos occipitales

75 Técnicas de tratamiento cervical Mobilización de 1ª costilla. EC Tejido blando