Abordatge de la incontinència fecal des de la consulta de digestiu: estudi fisiològic i mesures terapèutiques.

Transcripción

1 Abordatge de la incontinència fecal des de la consulta de digestiu: estudi fisiològic i mesures terapèutiques. Dra. Vega López, Ana Belén anabelen.hv@gencat.cat

2 Continencia / defecación CONTRACCIÓN MÚSCULO PUBORECTAL EVITAR DEFECACIÓN CONTINENCIA MPR contraído Ángulo anorectal esfinter anal interno esfinter anal externo DEFECACIÓN MPR relajado Canal anal (3-4 cm) alargado CONTRACCIÓN DIAFRAGMÁTICA Ángulo anorectal CONTRACCIÓN PARED ABDOMINAL Canal anal acortado DESCENSO SUELO PÉLVICO 2

3 Inervación Médula espinal VOLUNTARIA Simpático Nervio pudendo Parasimpático Vias reflejas intrínsecas (S. entérico) Vias reflejas extrínsecas (N. pudendo, SI-IV) 3

4 Incontinencia fecal Pérdida recurrente involuntaria de materia fecal ó gases a través del ano. Epidemiología: - prevalencia global población adulta 2-17%* - mujeres (63 %), edad avanzada >65 (30%), institucionalizados (25 %) - alteración significativa de la calidad de vida - alto consumo de recursos sanitarios (9711 dólares/anuales)* *Nelson R, Norton N, Cautley. Community-based prevalence fo anal incontinence.jama 1995;274: *Borrie MJ, Davidson HA. Incontinence in institutions:costs and contributing factors. Can Med Assoc J 1992;147(3):322-8.

5 Tipos IF Incontinencia fecal pasiva Incontinencia fecal de urgencia Manchado postdefecación

6 Estudio sistemático IF múltiples factores anamnesis y exploración evaluación funcional plantear un tratamiento adecuado 6

7 Evaluación del paciente Exploración física Inspección perineal Tacto rectal 7

8 Gravedad Escala de Wexner de incontinencia fecal.

9 * * Farmacológicas (eritromicina, digoxina, metformina)

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12 Consejos dietéticos sustancias estimulantes de la motilidad intestinal cafeina nicotina alcohol factores dietéticos que producen diarrea Lactosa Fructosa sorbitol 12

13 Fibra dietética INSOLUBLE Metilcelulosa cápsulas 2/8 horas Salvado de trigo SOLUBLE Plantaben sobres 1/12h Cenat 10 gr/12 h Efecto directo Agua atrapada Agua atrapada + Fermentación AGCC Incremento masa fecal(volumenpeso) Disminución consistencia heces+ tránsito intestinal Normalización hábito intestinal 13

14 Cremas barrera Toallitas húmedas Óxido de Zinc (Mitosyl, Bepanthol, Denenes ) Loción de calamina (Kalamina, Calmoseptina ) Pasta al agua (Eryplast, Avene pediatril ) 14

15 Tratamiento farmacológico Loperamida. Fortasec (2-4 mg, 30 antes comidas), Salvacolina. Codeína fosfato. Perduretas 50 mg comp. Resincolestiramina sobres, Efensol. Amitriptilina Supositorios glicerol, laxantes orales, enemas de limpieza (Casen, Evacuante lainco ). 15

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20 Manometría anorectal Monitor+ Procesador Gastrotact. 20

21 Manometría anorectal Sonda perfil Sistema perfusión contínuo H20 destilada (0.1 ml/min) Synmed Sonda R.I.A 21

22 Preparación para la prueba Colocación enema limpieza (Casen ) 2 h. antes. Decúbito lateral izquierdo ml STERILE WATER BAG Balloon P1 P2 P3 P4 Catheter Perfusion Set 4 Balloon Syringe 100 ml Pressure Transducers P1 P2 P3 P4 Duración prueba: Capillaries 22

23 Utilidad clínica manometría anorectal Medición presión de reposo/contracción del: Esfinter anal interno & externo habilidad funcional Evaluación maniobra defecatoria Determinar la compliance/ integridad sensitiva rectal Determinar integridad reflejos sacros 23

24 Registro 24

25 Registro Automatic Analysis Menu Markers Tools 25

26 Automatic Analysis and Results Menu Markers Tools 26

27 Retirada Estacionaria presión basal E. A. I longitud canal anal (2-5 cm) 6.0 Re mmhg 80 Resting Pressure Presión basal canal anal (50-60 mmhg) 0 mmhg Resting Pressure Hipotonía esfinteriana insuficiencia esfinteriana (rotura/degeneración) mmhg Resting Pressure Simetría daño inervación motora ambos mmhg 80 Resting Pressure I. F pasiva :00:05 00:00:10 00:00:15 00:00:20 27

28 Maniobra de contracción presión contracción voluntaria máxima función E.A.E+MPR mmhg 3.0 Sq Squeeze Pressure incremento presión duración 20 0 mmhg Squeeze Pressure 80 Hipotonía esfinteriana simetría alteración musculatura anal (rotura/degeneración) 0 mmhg 80 Squeeze Pressure 60 neuropatía pudendo ambos 0 mmhg Squeeze Pressure I. F de urgencia :00:05 00:00:10 00:00:15 00:00:20 28

29 Vias reflejas intrínsecas Reflejo recto-anal inhibitorio (R.I.A) Balloon S. ENTÉRICO (plexo mientérico) cmh 2 O 30 ml 40 ml 50 ml 50 ml Syringe 100 ml 1-2 Balloon 3-5 RP Inflation Reflex Inhibitory Reflex Ausencia R.I.A IS Amplitude Duration Hirschprung Neuropatía visceral ES Time 29

30 Vias reflejas extrínsecas Reflejo de la tos. Arcos reflejos sacros (N. pudendo, SII-IV) 3 Co mmhg 80 Cough Pressure P intra-rectal 20 0 mmhg Cough Pressure 80 Ausencia reflejo tos Contracción E.A.E lesiones medulares 0 mmhg Cough Pressure (plexo sacro,cauda equina) afectación pudenda (traumatismo obstétrico, neuropatía -DM, alcohol-) 0 mmhg Cough Pressure 0 00:00:05 00:00:10 00:00:15 00:00:20 30

31 Sensibilidad rectal Primer volumen de distensión rectal que el paciente puede distinguir hasta el máximo volumen tolerable. Balloon Hipersensibilidad IF urgencia Syringe 100 ml Balloon Hiposensibilidad Manchado postdefecación Volume ml Sensation = no sensación, 1 = primera sensación, 2 = sensación constante/urgencia, 3 = sensación tolerable max. 31

32 Maniobra defecatoria Balloon - 50ml Push Syringe 100 ml Balloon compresión abdominal Disinergia defecatoria Debilidad musculatura abd. Dificultad expulsiva Relajación incompleta EAE relajación esfinteriana Evacuación incompleta Manchado post-defecación 32

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34 Biofeedback anorectal Técnica terapéutica basada en la Rehabilitación muscular activa. Descending Observando el monitor y escuchando las señales auditivas el paciente obtiene un Feedback de información que le permite ajustar su pensamiento y su comportamiento. S2 S3 S4 Motor Anal kanal Objetivo: mejorar disfunción del suelo pélvico enseñando al paciente a cambiar algunas respuestas fisiológicas.

35 Ejemplo Biofeedback de fuerza Capturamos Trazado (Relajación, contracción) 1) Espera incial 2) Tiempo de respuesta 2 s 3) Duración 4) Nivel alcanzado 5) Tolerancia 6) Number of repetitions Sonido 35

36 Criterios de selección Evaluación del paciente edad, motivación, habilidad Datos manométricos. Hipotonia esfinteriana EAI/EAE Sensación rectal alterada Disinergia defecatoria Biofeedback fuerza Biofeedback sensibilidad Biofeedback coordinación 36

37 Biofeedback anorectal 1. Incrementar la contracción muscular y la duración 1º sesión en el gabinete Enseñar ejercicios domiciliarios 2. Mejorar el umbral de sensación de llenado rectal 3. Coordinar entre sí ambas acciones Sesiones de seguimiento en el gabinete. Evaluar el progreso Modificamos el nivel de dificultad Más ejercicios domiciliarios Sesiones de seguimiento en el gabinete. Evaluar el progreso Modificamos el nivel de dificultad 4-6 sesiones min. a las 6 sem, 3 y 6 m 37

38 Norton. C, Kamm M.A.Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults-a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:

39 Biofeedback Respuesta terapéutica % de los episodios de IF. Éxito del biofeedback radica en que el paciente no tenga más de un episodio de incontinencia durante dos semanas y durante la última semana no reporte incontinencia. Factores de respuesta (denervación parcial del N. pudendo ó defectos esfinterianos mínimos) Factores de no respuesta (hiposensibilidad rectal) Ningún estudio ha reportado efectos adversos Norton. C, Kamm M.A.Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults-a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:

40 Puntos clave Tratamiento conservador médico-dietético junto con el biofeedback consigue resultados excelentes. Consultas especializadas con amplía experiencia (estrategias médico-quirúrgicas avanzadas ) 40

41 I try to Contract or relax my Sphincters and keep my Abdominal Wall Relaxed! Sphincter and Abdominal Muscle activity Dra. Vega López, Ana Belén D.UE. Dolores Osuna Gràcies. 4