Disfunción de Intestino y Vejiga DIV-

Transcripción

1 Disfunción de Intestino y Vejiga DIV- Dr. Jaime Pérez Niño MD Urólogo Profesor Asistente de Urología Bogotá D.C., 2014

2 Lineamientos Definiciones & terminología Fisiopatología Interacción de la vejiga y el intestino Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento

3 SED Síndrome de evacuación disfuncional 40% de la consulta urológica pediátrica. Koff, S. A. The relationship among elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol, 160: 1019, 1998 Farhat W, The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 2000; 164:

4 DIV vs SED No necesariamente son causales DIV es más preciso y descriptivo Sub clasifica los problemas en disfunción del TUI e intestino Estandariza la terminología Morbilidad Incontinencia urinaria / enuresis Infección urinaria Reflujo vesicoureteral Estreñimiento Psicológicas Impacto familiar

5 Disfunción de vejiga e intestino Disfunción del tracto urinario inferior 5 años Disfunción intestinal 4 años

6 Incontinencia urinaria Continua Intermitente Diurna Enuresis Mono-sintomática No mono-sintomática Primaria Secundaria Primaria Secundaria J Urol. 2014; 191: 1863

7 Estreñimiento funcional K590 Dos de los siguientes criterios deben presentarse durante un mes en niños > de 4 años: 1. Menos de 2 deposiciones por semana 2. Al menos un episodio semanal de incontinencia fecal 3. Historia de retención de heces. 4. Historia de dolor abdominal tipo cólico, especialmente asociado a los movimientos intestinales. 5. Presencia de abundante materia fecal en recto y sigmoide. 6. Historia de deposiciones de gran volumen, que incluso tapan el inhodoro. Síntomas asociados: irritabilidad, hiporexia, saciedad temprana, desaparecen al hacer deposición en adecuada cantidad. Rome III Diagnostic Criteria for FGIDs

8 TGI & TU Comparten Origen embriológico (endodermo) Espacio anatómico Inervación (parasimpático S2, S4. Simpático L1, L3) Relación con la musculatura del piso pélvico Actitud psicosocial

9 TGI & TU Neurocéntrico vs Vesicocéntrico Interactúan a nivel de la médula en el núcleo parasimpático Comunicación de doble vía Señales del intestino generan urgencia urinaria La circunvolución de la cíngula y la corteza pre frontal juegan un papel importante en procesar señales de la vejiga Alteraciones del SNC (esquizofrenia, depresión, bipolaridad) Asociación con hiperactividad y déficit de atención Compromiso de vías supravesicales neurosensoriales Disfunción autonómica

10 TGI & TU Efecto compresivo (mecánico) sobre la vejiga desencadenando hiperactividad del detrusor Asociado a disfunción del piso pélvico con las consecuencias sobre vejiga (desencadenante?) Incremento virulencia bacteriana Colonización peri-uretral de uropatógenos Hoebeke P., Vande Walle J., Dialogues in Pediatric Urology. Volumen 25, Número 8, Agosto 2002

11 DIV Descartar obstrucción anatómica Descartar patología neurológica CARACTERÍSTICAS: Hiperactividad del piso pélvico Inestabilidad del detrusor Disfunción primaria del cuello vesical Vejiga hipoactiva Estreñimiento

12 DIV / Hiperactividad del piso pélvico Elevación crónica presión abdominal / vesical Vejiga Inestable RPM Hidronefrosis RVU ITU recurrente Cicatriz renal Falla renal

13 Por qué algunos contraen el piso pélvico (esfínter externo) durante la evacuación? Para: Inhibir el reflejo miccional Inhibir una contracción involuntaria Temor a orinar (disuria, vaginitis, balanitis) Inhibir la deposición

14 Manifestaciones Clínicas Moja la ropa interior No puede contener la orina Sale corriendo al baño Hace poses cuando tiene ganas de orinar Va muchas veces al baño Casi no orina Ensucia de popó los interiores

15 Historia Clínica Alertas! Incontinencia diurna Estreñimiento Chorro débil, intermitencia ITU

16 Patrones de micción anormales Incontinencia diurna Incontinencia con la risa Micción vaginal Vejiga hipoactiva Micción en Staccato Urgencia sensorial Micción intermitente

17 Historia Miccional Con que frecuencia? Orina en el día En el colegio En un fin de semana Se levanta en la noche a orinar Adopta posiciones para evitar orinar Se moja en el día Diario miccional

18 Micción Infrecuente No quiero ir Estoy ocupado No me gustan los baños del colegio Yo se aguantarme y no me mojo Memoria desagradable Vaginitis, balanitis, estreñimiento

19 Vejiga Hipoactiva (Perezosa) Orinan 2-4 veces al día No orinan al levantarse Rara vez orinan en el colegio Primera micción en la casa, al regreso del colegio Presentación Bacteriuria asintomática Goteo de orina / Incontinencia con la risa / Enuresis Estreñimiento / Encopresis

20 Vejiga Hipoactiva (Perezosa) Es el resultado a largo plazo de una D.E. Descompensación del detrusor Grandes volúmenes residuales ITU recurrente Nevéus T, Von Gontard A. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the standardization committee of the International Children s Continence Society. J.Urol,Vol 176, , 2006.

21 Patrón Intestinal Cada cuanto hace popó? Cuál es el volumen de las deposiciones? Incontinencia fecal, encopresis Uso de supositorios, laxantes?

22 Estreñimiento Prevalencia 3 28% 90% de los niñ@s con incontinencia fecal son estreñidos Impactación fecal entre 40 y 100% de los estreñidos Entre el 60 y 100% de los niñ@s mejoran la incontinencia urinaria al resolver el estreñimiento

23 Examen Físico Alertas! Masas abdominales Marco cólico palpable Palpación de residuo postmiccional Hidronefrosis Región lumbosacra Hoyuelos Lunares pilosos Orificio anal Posición, ano sucio

24 Estudios a Solicitar P de O y urocultivo Diario miccional e intestinal Ecografía de vías urinarias con medición de residuo post miccional y diámetro transverso del recto Transabdominal Ultrasound of Rectum as a Diagnostic Tool in Childhood Constipation. J. urol 179, , May 2008 Urodinamia clínica Uroflujometría libre con registro electromiográfico con electrodos de superficie

25 Diario miccional / intestinal Registro durante 7 noches Episodios de incontinencia Volumen urinario Registro de 2 días (no necesariamente consecutivos) Frecuencia diaria Alta 8 micciones en el día Baja 3 micciones en el día Carta de volumen urinario Registro durante 7 días de las deposiciones (Bristol)

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27 Diario miccional / vol. orinado Volumen orinado (VO): Total medido en 24 horas Volumen máximo orinado (MVO): Micción de mayor volumen en 24 horas Capacidad vesical esperada (CVE): 30 X edad años + 1 (4 y 12 años) MVO es bajo si < 65% CVE MVO es alto si > 150% CVE

28 Diario miccional / gasto urinario Poliuria: > 40 ml/kg/24 hrs. > 2.8 lt en adolescente > 70 kgrs Poliuria nocturna: gasto urinario nocturno > 130% de la CVE. > 20 x (edad + 9) ml

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30 ESTREÑIMIENTO Difícil diagnóstico Escurrimiento fecal Ano sucio Empastamiento marco cólico Rx de abdomen Ultrasonido Transabdominal Ultrasound of Rectum as a Diagnostic Tool in Childhood Constipation Iben Moeller Joensson, J urol Vol. 179, , May 2008

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32 Urodinamia Clínica Observar la micción Técnica miccional Técnica aseo genital Características del chorro urinario

33 Flujometría Con Electrodos Tamizaje no invasor para niños neurológicamente normales Detecta: Flujos pobres Potenciales disinergias Capacidad funcional residual

34 Disfunción Evacuatoria INDICACIONES DE URODINAMIA Falla del manejo médico Examen neurológico anormal Presentación clínica anormal Evaluación preoperatoria INDICACIONES DE RNM Cambios lumbosacros Falla de manejo médico Otros hallazgos anormales

35 TRATAMIENTO Estreñimiento Trastornos del almacenamiento Trastornos de la evacuación Evaluación psicológica

36 ESTREÑIMIENTO TRATAMIENTO ENÉRGICO Desimpactar el fecaloma Enemas ó manual Laxante ablandador (Picosulfato de sodio, PEG, Hidroxido de magnesio) CONTINUADO Hay que tomar el laxante ablandador por un tiempo largo. Dieta, hábito VIGILADO Controles periódicos, mantenimiento, disminución de la dosis Bonilla Efraim, estreñimiento crónico. Hospital La Misericordia. Polyethylene glycol 3350 for constipation in children With dysfunctional elimination Brad a. Erickson, J urol 170,

37 35 mujeres, 11 niños (4-11 años) Dosis 0.61 mgrs/kgrs/día. Incontinencia: 40% resolvieron, 56% mejoraron 96% > Q max, > Q prom, < RPM 19% diarrea

38 Alteraciones en la fase miccional Micción disfuncional Vejiga perezosa

39 Trastornos Del Almacenamiento Síndrome de urgencia y frecuencia Detrusor hiperactivo

40 Manejo interdisciplinario Paso 1 Manejo de estreñimiento (1-4 meses) Paso 2 Micción frecuente y técnica Paso 3 Relajación piso pélvico Paso 4 Incremento de capacidad vesical (anti colinérgicos) Paso 5 Psicología, cateterismo intermitente, otras terapias Schulman Sl. Voiding dysfunction in children. Urologic Clinics of North America. Volumen 31 Número 3. Agosto 2004 Borch et al, acta pediatrica. 2013, 102, pp.e

41 Mensajes para llevar a casa La dilatación del recto: Afecta de manera directa el funcionamiento vesical Estimula Inhibe Induce cambios autonomicos en el piso pélvico y cuello vesical El diagnóstico de DIV requiere tiempo y el uso de instrumentos confiables El tratamiento debe iniciarse por el intestino

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