Malformaciones Anorrectales y Factores de Riesgo. Servicio de Neonatología y Pediatría del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, Ecuador.

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1 Malformaciones Anorrectales y Factores de Riesgo. Servicio de Neonatología y Pediatría del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, Ecuador K. Arévalo S., K. Calvo C. Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Cuenca. Resumen finalidad de establecer la prevalencia e identificar factores de riesgo de malformaciones anorrectales en el Hospital Vicente Corral Moscoso, se diseñó un estudio de casos y controles recurriendo a la revisión de historias clínicas obstétricas de nacimientos atendidos en el Servicio de Obstetricia desde el 1 de enero de 1994 hasta el 31 de diciembre de La tasa de prevalencia fue de 1.89 por cada 1000 nacidos vivos. Se encontraron 69 diagnósticos de malformaciones anorrectales con una distribución de 52.17% para los varones y 47.83% para las mujeres. El ano imperforado se encontró en el 46.38% como entidad única y asociado a fístula rectoperineal, rectovaginal y rectovesical llegó al 56.53%. Atresia rectal con fístula rectovesical hubo en el 20.3% y el 23.17% correspondió a estenosis, fístulas, membrana anal y un caso asociado a Síndrome de Down. Según la magnitud de la asociación los factores tuvieron esta distribución: residencia de la madre [OR 2.92; IC95% ( ) P = ], antecedentes de aborto, hemorragia durante el embarazo, edad e instrucción de la madre [OR 2.35 ( ) P = 0.005], condición socioeconómica [OR 2.2 ( ) P = 0.09], controles prenatales [OR 2.2 ( ) P = 0.09], abuso de drogas [OR 1.93 ( ) P = 0.033], ocupación de la madre [OR 1.71 ( ) P = 0.175] y enfermedades durante el embarazo [OR 1.65 ( ) P 0.109]. Palabras clave: malformaciones anorrectales, casos y controles, factores de riesgo, ano imperforado.

2 INDICE CONTENIDO PÁG CAPITULO I 1. Introducción... 9 CAPITULO II 2. Marco Teórico Concepto Embriología Etiología Factores de riesgo Edad materna Historia obstetrica Nivel socioeconónomico Lugar de residencia Instrucción Ocupación Enfermedades de la madre Ingesta de drogas Factores ambientales Antecedentes de abortos previos Clasificación Anatomía y Clínica de las Malformaciones Anorrectales Defectos Masculinos a. Fistula rectouretral b. Fistula rectovesical Defectos Femeninos a. Fistula rectovestibular b. Fistula rectovaginal c. Cloaca persistente Defectos en Ambos Sexos a. Fistula rectoperineal b. Estenosis anal congenita c. Ano imperforado sin fistula d. Atresia rectal e. Membrana anal f. Malformaciones raras Malformaciones Asociadas Genitourinarias Espinales Sacro y Raquis Sistema nervioso entérico Cardiovascular Gastrointestinales Vaginales y uterinas Varias Diagnóstico Diagnóstico Prenatal Diagnóstico Postnatal Estudio por Imágenes Tratamiento Colostomía Anorrectoplastia Sagital Posterior Pronóstico K. Arévalo S. y K. Calvo C.

3 CAPITULO III 3. Hipótesis y Objetivos Hipótesis Objetivo General Objetivos Específicos CAPÍTULO IV 4. Metodología Tipo de Estudio Área de Estudio Universo y Muestra Asignación Variables Relación empírica de variables Operacionalización de las Variables Procedimiento Análisis y Presentación de Resultados CAPÍTULO V 5. Resultados Prevalencia de MAR para el HVCM Características del Pareamiento Tipo de Malformaciones Anorrectales Edad de la madre Residencia de la madre Instrucción de la madre Ocupación de la madre Nivel socioeconómica de la madre Controles prenatales Antecedentes de embarazo múltiple de la madre Antecedentes de aborto de la madre Antecedentes de hemorragia en el embarazo Antecedente de abuso de drogas Tipo de droga utilizada Enfermedades durante el embarazo Tipo de enfermedad de la madre Exposición a sustancias tóxicas CAPÍTULO VI 6. Discusión CAPÍTULO VII 7. Conclusiones y Recomendaciones Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliográficas Bibliografía Revisada Anexos K. Arévalo S. y K. Calvo C.

4 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA MALFORMACIONES ANORRECTALES Y FACTORES DE RIESGO. SERVICIO DE NEONATOLOGÍA Y PEDIATRÍA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA, ECUADOR Tesis previa a la obtención del título de Doctora en Medicina y Cirugía AUTORAS Karla Arévalo Salinas Katty Calvo Campoverde DIRECTOR Dr. Bolívar Quito Riera ASESOR Dr. Carlos Flores D. CUENCA, ECUADOR K. Arévalo S. y K. Calvo C.

5 RESPONSABILIDAD Las autoras se responsabilizan de los criterios vertidos en la presente investigación. Karla Arévalo S. Katty Calvo C. - 5 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

6 DEDICATORIA A mis padres Elsita y Leonardo por su inmenso amor, comprensión, apoyo, por enseñarme a creer en mí y a nadar contra la corriente. A mis hermanos: Víctor Hugo, Javier y Samantha, por su cariño incondicional, porque junto a ellos la alegría compartida aumenta y la tristeza disminuye significativamente. A mis tías Bertha y María y a mi Abuelito Manuel, por la fortaleza y palabras de aliento que me han brindado a lo largo de este camino, sin importar las circunstancias. A Jesús el Hijo de Dios por ser el sentido de mi vida. Karla - 6 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

7 DEDICATORIA A Dios por ser mi fortaleza y a mis padres porque son mi ejemplo e inspiración. Katty - 7 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

8 AGRADECIMIENTO A Dios por poner en nuestro camino a tantas personas, quienes de forma significativa han contribuído para la elaboración de nuestra tesis. A nuestros apreciados maestros que a lo largo de la carrera y de manera desinteresada nos han transmitido sus sabios conocimientos e inculcado el amor a la Medicina. Al Dr. Bolívar Quito, por ser un profesor ejemplar, además de brindarnos su apoyo y ayuda incondicional. Al Dr. Carlos Flores, nuestro asesor y al Dr. Jaime Morales por su valiosa ayuda para la realización de esta tesis. Y al Dr. Iván E. Orellana, por su amistad, por sus enseñanzas y por su aporte para culminar este trabajo. Las autoras - 8 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

9 CAPÍTULO I 1. INTRODUCCIÓN Las malformaciones anorrectales (MAR) hacen referencia a un amplio espectro de defectos, anteriormente se las conocía como ano imperforado, pero, este término solo describe la falta de comunicación del intestino con el exterior que se manifiesta como un ano obstruido. El concepto de MAR es más complejo e incluye casos en que la comunicación es a través de una fístula con la vía urinaria o genital, con la posibilidad de un compromiso simultáneo con otros aparatos como el cardiaco, urinario, esquelético, digestivo, etc. (1,2) Las malformaciones anorrectales presentes en el sexo masculino incluyen la fístula rectouretral, fístula rectoprostática, fístula rectovesical; en el sexo femenino se encuentran la fístula rectovestibular, fístula rectovaginal, cloaca. Las que afectan a ambos sexos con comunicación al exterior: fístula rectoperineal, estenosis anal congénita, y sin comunicación al exterior: agenesia anorrectal, atresia rectal, membrana anal. Se pueden presentar asociadas a otras malformaciones, entre ellas están: genitourinarias, espinales, cardíacas, esofágicas y de la pared abdominal. La causa de estas malformaciones es desconocida y se estima que el riesgo de que un segundo hijo presente una malformación anorrectal es del 1%. (2,4) Estas malformaciones rara vez son fatales, aunque si se encuentran asociadas algunas anomalías podrían amenazar la vida del paciente, entre los principales problemas están el control intestinal, y las funciones urinaria y sexual. Estas anomalías producen secuelas crónicas, con un déficit funcional evidente, siendo la constipación el síntoma más frecuente. Otro gran problema es el compromiso funcional de la vejiga y su relación con disrafias medulares y malformación sacra. (2,5). - 9 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

10 Representan un grupo frecuente de anomalías congénitas, y están entre las principales malformaciones que afectan al tubo digestivo. Tienen una prevalencia estimada entre 1 por 4000 a 1 por 5000 recién nacidos vivos. Existe un ligero predominio de hombres respecto de las niñas, con una relación de 1,4/1,6:1. Estudios realizados indican que su frecuencia ha aumentado en los últimos años, con una mayor presentación en las áreas rurales, y se las ha asociado a ciertos factores de riesgo presentes en mujeres que tuvieron hijos con este tipo de malformaciones. (1) Con este estudio se pretende investigar la existencia de estos factores de riesgo en las madres de los niños del HVCM que presentan MAR, al compararlos con mujeres que tuvieron hijos sin MAR, ya que en caso de que existiere una asociación entre ellos, esto podría ser utilizado en un futuro para la prevención de su aparición o para disminuir el número de casos, ya que si bien son consideradas como raras, hemos visto que en nuestro medio no son infrecuentes, además no hay evidencias de un estudio sobre el tema en el HVCM. En conclusión lo que queremos conocer es Cuales fueron los factores de riesgo asociados a la presencia de malformaciones anorrectales en el servicio de Neonatología y Pediatría del HVCM de Cuenca desde 1994 al 2003? - 10 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

11 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. CONCEPTO Las malformaciones anorrectales (MAR) conocidas anteriormente como ano imperforado, son un grupo frecuente de anomalías congénitas. El término ano imperforado describe la falta de comunicación del intestino con el exterior que se manifiesta como un ano obstruido. El concepto de MAR es muy amplio e incluye casos en que la comunicación es a través de una fístula con la vía urinaria o genital, con la posibilidad de un compromiso simultáneo con otros aparatos como cardiaco, urinario, esquelético, digestivo, etc. (2) 2.2. EMBRIOLOGÍA Para entender los diversos tipos de MAR y sus asociaciones, debemos recordar brevemente la embriología del aparato digestivo. La gran mayoría de los órganos provienen del endodermo del intestino primitivo, formado de parte del saco vitelino y se extiende desde la membrana bucofaríngea a la cloacal. El intestino primitivo se divide por razones prácticas en tres segmentos: anterior, medio y caudal, dando origen este último al tercio izquierdo del colon transverso, el descendente, sigmoides, recto y parte superior del conducto anal. Las capas músculo-conectivas del tubo digestivo y el estroma glandular tienen su origen en el mesodermo. Los extremos cefálico y caudal que corresponden al estomodeo y proctodeo respectivamente provienen del ectodermo. El ano y el recto se originan de una estructura embriológica denominada cloaca. Hacia la cuarta semana, el crecimiento lateral hacia adentro de dicha estructura da lugar al tabique urorectal que separa el recto, en posición dorsal, del aparato urinario, en posición ventral. Ambos sistemas (recto y aparato - 11 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

12 urinario) se independizan por completo hacia la séptima semana de gestación. En ese momento la porción urogenital de la cloaca original ya tiene una salida al exterior, mientras que la porción anal está cerrada por una membrana que se abre a la octava semana de gestación. Los trastornos en el desarrollo de dichos procesos en diferentes etapas dan lugar a una serie de anomalías, la mayor parte de las cuales afectan a la parte inferior del tubo digestivo y a las estructuras genitourinarias. La persistencia de la comunicación entre las porciones genitourinaria y rectal de la cloaca explica las fístulas. (3,6) 2.3. ETIOLOGÍA Hasta la actualidad la etiología de estas malformaciones es desconocida. En algunas familias se ha observado una predisposición genética, y generaciones sucesivas, tienen malformaciones anorrectales, sin embargo continúan los estudios para determinar si se debe o no a alteraciones de tipo genético. (4,7) 2.4. FACTORES DE RIESGO Existen factores de riesgo materno que son características de la madre que presentan una relación significativa con las malformaciones anorrectales. Los factores que hemos considerado son predictivos ya que las características que constituye el factor de riesgo están relacionadas con el daño, sin ser la causa directa EDAD MATERNA Se refiere al tiempo que una madre ha vivido desde su nacimiento. Es un factor biológico asociado a ciertas malformaciones, entre ellas las anorrectales. La edad superior a los 35 años en la madre supone mayor riesgo de malformaciones cromosómicas y no cromosómicas K. Arévalo S. y K. Calvo C.

13 Por el contrario en madres adolescentes no se ha encontrado una relación con la existencia de malformaciones de este tipo. (8-11) HISTORIA OBSTÉTRICA Número de controles prenatales. Es la frecuencia de revisiones médicas durante el embarazo, la OMS considera que un embarazo está suficientemente controlado cuando se han realizado por lo menos 4 visitas prenatales, produciéndose la primera antes de la semana 20. Se ha observado que en madres con controles prenatales deficientes existe una mayor tendencia a la presentación de malformaciones congénitas, ya que con las diversas técnicas de control prenatal es posible detectar a tiempo cualquier anomalía en el feto. Embarazos múltiples. Se refiere al embarazo en el que existe más de un feto en el útero al mismo tiempo. Los defectos congénitos son 2 a 3 veces más frecuentes en los gemelos monocigóticos que en niños únicos o gemelos dicigóticos. Existen tres mecanismos por los cuales aumenta la frecuencia de defectos estructurales en los gemelos monocigóticos: 1. Deformidades debidas a la limitación del espacio intrauterino. 2. Interrupción del flujo sanguíneo normal debido a anastomosis vasculares placentarias. 3. Defectos en la morfogénesis. (8) Partos previos con historia de malformación. En madres que han tenido partos previos de neonatos con alguna malformación mayor o menor, se ha observado que se hallan en mayor riesgo de tener hijos con MAR. En un estudio realizado en el hospital clínico de la Universidad de Chile.( ) se encontró que casi la cuarta parte de madres con hijos que presentan malformaciones anorrectales habían tenido hijos con otras malformaciones (p < 0,0001) lo cual resulta ser altamente significativo al compararlo con lo que sucede en el grupo control. (12) - 13 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

14 Hemorragia durante el embarazo. En un estudio realizado en el hospital clínico de la Universidad de Chile, se encontró que algunos antecedentes maternos demostraron ser importantes factores de riesgo, como metrorragia del primer trimestre (p< 0,0001) al compararlos con el grupo control. (12) NIVEL SOCIOECONÓMICO Aumenta en 1.12 veces el riesgo de una malformación congénita en familias con falta de recursos para un adecuado cuidado durante el embarazo, realización de exámenes, alimentación adecuada y hábitos sociales inadecuados. Las deficiencia de constituyentes en la dieta materna es responsable de nacimientos de descendientes malformados. Varios estudios han demostrado relación entre la dieta de mujeres embarazadas y el déficit vitamínico en general con malformaciones. La alimentación durante el embarazo se ha considerado siempre un factor de seguridad crucial para el correcto desarrollo del feto y la propia salud de la mujer. (8,10,13) LUGAR DE RESIDENCIA El lugar en el que viven las madres también representa un factor de riesgo. Se ha visto que en las madres que viven en áreas rurales aumenta 1.1 veces el riesgo de malformaciones por menor información y acceso a nuevas técnicas de control prenatal, así como la realización de trabajos que suponen un riesgo para el embarazo. En algunos casos de madres que viven en áreas urbanas con un alto grado de contaminación ambiental, también se han presentado hijos malformados INSTRUCCIÓN La falta de instrucción en la madre se considera como un factor de riesgo debido a la falta de planificación de la gestación, al desconocimiento de ciertos cuidados que deben llevarse durante el embarazo, como una adecuada - 14 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

15 alimentación, controles médicos frecuentes, evitar trabajos excesivos e ingesta de sustancias que alteran el desarrollo fetal, etc. (14) OCUPACIÓN Hace referencia al tipo de actividad que la madre realiza diariamente. En investigaciones realizadas en el hospital clínico de la Universidad de Chile ( ), se ha demostrado que las madres involucradas en actividades agrícolas durante el primer trimestre de la gestación tienen un riesgo de múltiples anomalías congénitas (OR = 3.16, IC95% ). La incidencia de malformaciones congénitas en mujeres expuestas a pesticidas alcanza una tasa de incidencia de 41.24/1000 nacidos vivos en algunos países de Latinoamérica. La asociación de exposición a pesticidas y malformaciones congénitas es controversial pero existe evidencia epidemiológica que señala que la exposición prolongada en la etapa prenatal causa lesiones congénitas en los recién nacidos, según el desarrollo embrionario, tiempo de exposición y características del tóxico. (15,16) ENFERMEDADES DE LA MADRE Son aquellas alteraciones que afectan la salud de la madre durante el embarazo y que pueden resultar perjudiciales para el desarrollo del feto. Se ha demostrado que las infecciones acompañadas de hipertemia, tienen un efecto nocivo sobre el producto de la concepción. (8) En la primera mitad de la gestación son especialmente importantes las infecciones víricas, que pueden atravesar la barrera placentaria y provocar malformaciones congénitas. (13) Ello se debe a que los microorganismos atacan un organismo que está en un período de organización y maduración de sus sistemas y con un sistema inmunológico inmaduro. Por esto, según la etapa del desarrollo en que ocurra la infección, esta puede producir diversos tipos de secuelas y malformaciones congénitas K. Arévalo S. y K. Calvo C.

16 Algunos suponen que el mecanismo malformativo de las virosis es por medio de trastornos metabólicos dependientes de la afección viral. (17) Rubéola. No existe correlación alguna entre la severidad de la rubéola materna y la teratogenicidad, sin embargo la incidencia de efectos fetales será mayor cuanto más tempranamente en el embarazo se produzca la infección, en especial entre las semanas 3-8 cuando el 85% de los fetos infectados resultarán dañados, rara vez se observan defectos por rubéola en los fetos infectados después de la semana 16. El virus establece una infección crónica en la placenta y en el feto lo cual puede provocar anormalidades congénitas por angiopatía, cambios citolíticos, así como rotura de cromosomas, el menor tiempo de multiplicación celular y el paro mitótico en ciertos tipos celulares. (15) Diabetes. Se ha demostrado que la prevalencia de defectos congénitos al nacimiento, en madres diabéticas, se estima entre 8% y 10%, mientras que en la población general esta cifra es alrededor de 3%. El ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas), en una revisión de más de 4 millones de nacimientos entre 1967 y 1997, encontró que el antecedente de diabetes materna, de cualquier tipo, en el primer trimestre del embarazo de mujeres que habían tenido un hijo malformado, estaba en 6 por 100 de ellos. Los factores teratogénicos relacionados con la embriopatía diabética son muchos: insulina, hiperglicemia, cuerpos cetónicos, alteraciones de la glicólisis, déficit de ácido araquidónico, inhibición de la somatomedina. Existe una teoría de que la hipoglicemia provocada por la insulina provoca alteración del desarrollo del embrión, causando daño de las funciones celulares que dependen de la energía que les aporta la glucosa. (18) Corcoy et al han publicado en la revista Diabetología un estudio sobre malformaciones congénitas en pacientes con diabetes mellitus gestacional. En - 16 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

17 la bibliografía médica se ha documentado que el mal control glucémico de la madre es un factor de riesgo para malformaciones congénitas. Desde hace cuarenta años se sabe que las mujeres con diabetes podrían tener hijos que padezcan alguna malformación por el exceso de glucosa en la sangre. Los hijos de madres con DG o pregestacional, asociado a una hiperglicemia en ayunas (mayor de 105 mg/dl), tienen un riesgo tres a cuatro veces mayor de malformaciones (12,19) En un estudio realizado en el hospital clínico Universidad de Chile, se diagnosticó en 295 embarazadas (2,1%) algún tipo de diabetes, de las que 252 presentaron DG (1,8%) y 43 (0,3%) DM pregestacional. En este grupo de mujeres con algún tipo de diabetes, hubo 52 (17,6%; 52/295) que tuvieron hijos que presentaban una o más malformaciones congénitas. De ellas 46 eran casos de DG (18,3%) y 6 de DM pregestacional (14%). La tasa de frecuencia de RN malformados entre las mujeres no diabéticas fue de 7,9% (1.083/13.670) La prevalencia al nacimiento de recién nacidos portadores de malformaciones congénitas, fue significativamente diferente tanto en las madres DG como en las DM al compararlas con las madres no diabéticas (p <0,00001). De los 6 RN hijos de madres con DM encontraron 5 malformaciones mayores y 1 con imperforación anal.(18) El proceso embriológico que lleva a la producción de las anomalías que presentan los HMD, se produce al comienzo de la gestación, probablemente en las primeras seis a ocho semanas. Una línea de investigación iniciada en 1987 por Hunter y Sadler ha relacionado la diabetes materna con disrupsiones de la síntesis del DNA y de sus estructuras.(20) Epilepsia. Se ha observado que en mujeres con epilepsia que toman medicamentos anticonvulsivos corren un riesgo 2 a 3 veces mayor de tener un bebé con malformaciones congénitas que la mujer que no tiene epilepsia; pero, también se ha visto que mujeres que tienen epilepsia y ya no están tomando - 17 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

18 medicamentos tienen un riesgo 1 a 2 veces mayor, que la población general, de tener un bebé con malformaciones congénitas. La causa del aumento del riesgo no es totalmente conocida. Puede ser que haya genes comunes para epilepsia y malformaciones congénitas o tal vez sea un efecto específico de las drogas o una predisposición al efecto de la droga. Investigadores están trabajando para encontrar maneras de identificar a aquellas personas que puedan ser más susceptibles al efecto de las drogas. (21) El lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo y fenilcetonuria son otras de las enfermedades que presentan un mayor riesgo de anomalías digestivas en sus descendientes. (22) INGESTA DE DROGAS. El consumo de alcohol, tabaco, drogas ilícitas y medicamentos son causantes del 4% de los defectos congénitos. El riesgo es mayor desde la tercera a la octava semana del embarazo, etapa en la que se forman los tejidos y órganos del embrión. Estas sustancias actúan como teratógenos provocando una embriogénesis anormal, al alterar los procesos moleculares o bioquímicos específicos provocando muerte celular, disminución de la proliferación celular lo cual se manifiesta como malformación. (22) Los fármacos están involucrados en el 2-3% de los casos de malformaciones congénitas. La Food and Drug Administration (FDA) clasifica el riesgo de los fármacos en distintas categorías de la A a la X. En las categoría D y X, hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o embriotóxico fetal, basados en datos obtenidos de experiencias o estudios en humanos. Independientemente de la categoría de riesgo asignada o de la supuesta seguridad no debe usarse ningún fármaco o sustancia durante el embarazo a menos que sea necesario. (23) Los efectos de los fármacos administrados dependen del momento de la gestación en la que se administran, del tiempo de exposición, dosificación, genotipo del embrión y la madre e interacción con otros agentes. (8,14,17) - 18 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

19 Categorías en las que hay riesgo teratogénico Categoría D Categoría X Ácido valproico, fenitoina, amitriptilina, coumadín, azatioprina, Bromuros, busulfán, ciclofosfamida (1er trimestre), clorotiazida, (1er T), clorpropamida, clortalidona (1er T), cortisona, tetraciclinas, fluoruracilo (1er T), imipramina, metotrexato, procarbazina. Alcohol (si se usa en exceso), Clomifeno, disulfiram, estrógenos, acido retinoico, quinina, tabaco, warfarina, yoduro de sodio. El tabaco provoca malformaciones debido a que la nicotina contrae los vasos sanguíneos uterinos disminuyendo el flujo sanguíneo en el útero, reduciendo el aporte de oxígeno y nutrientes de la sangre materna al embrión/feto en el espacio intervelloso de la placenta, produciendo un deterioro del crecimiento celular. En la sangre materna y fetal se hallan concentraciones altas de carboxihemoglobina que altera la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre con hipoxia fetal crónica que afecta su crecimiento y desarrollo. (24) El uso de cocaína y heroína aumenta en 1.3 a 1.6 veces el riesgo de una malformación congénita, entre ellas las anorrectales, esto se debe a que las drogas tienen un bajo peso molecular y en general son hidrosolubles o lipófilas lo que facilita su pasaje a través de la placenta y su acumulación en el feto y líquido amniótico, actuando directamente en las células siendo tóxicas. El efecto teratógeno de la cocaína se debe a su propiedad vasoconstrictora que lleva a la hipoxia. (15) FACTORES AMBIENTALES Como ya se mencionó anteriormente la exposición a insecticidas y plaguicidas en las madres predispone a tener hijos con malformaciones. Se ha demostrado que madres expuestas a Rayos X presentan este riesgo. La radiación ionizante mata rápidamente las células que se encuentran proliferando provocando anomalías congénitas, actúa también como mutágeno al producir alteraciones genéticas de las células germinales y sus subsiguientes malformaciones siendo más grave si se aplica en el primer trimestre del embarazo. La dosis de - 19 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

20 radiación considerada de riesgo para el embrión es de 10 rads (unidad de medida de la radiación absorbida). (8,22) ANTECEDENTES DE ABORTOS PREVIOS Si bien el aborto no es un factor de riesgo para una MAR, lo hemos incluido en este estudio, debido a que la mayoría de los casos de abortos están relacionados a una malformación fetal, por ello es importante conocer este antecedente materno. (8) 2.5. CLASIFICACIÓN Existen múltiples clasificaciones de las MAR, desde la inicial efectuada por Ladd y Gross en el año de 1934, hasta la clasificación de Wingspread propuesta por Stephens y Smith en 1984 en la cual se detalla: Clasificación de Wingspread (25) Altas Bajas Intermedias Cloaca Malformac. raras Mujeres Hombres Agenesia anorrectal con fístula rectovaginal Agenesia anorrectal sin fístula. Atresia rectal. Fístula perineal Estenosis anal Fístula anovestibular Fístula rectovestibular Fístula rectovaginal Agenesia anal sin fistula Altas Bajas Intermedias Fístula Fístula uretral Fístula perineal rectouretral Recto-vulvar Fístula Fístula sin Estenosis anal rectovesical agenesia anal Agenesia anorrectal sin fístula Atresia rectal Malformaciones raras - 20 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

21 2.6. ANATOMÍA Y CLÍNICA DE LAS MALFORMACIONES ANORRECTALES DEFECTOS MASCULINOS 2.6.1a. FÍSTULA RECTOURETRAL. Afecta específicamente al varón en un 24.7%, y es la más frecuente. Se caracteriza porque el orificio de desembocadura del intestino está en la uretra. Su síntoma clásico es la eliminación de orina con meconio. Existen dos formas de presentación: Forma baja: es la más frecuente, localizada en la uretra bulbar, se acompaña generalmente de una foseta anal y de un pliegue interglúteo bien marcado. La mayoría presenta un sacrococcix normal y suficiente cantidad de tejido muscular esfinteriano. Su pronóstico es bueno. Forma alta: corresponde a la fístula rectoprostática, al examen externo presenta un pliegue interglúteo y la foseta anal menos marcados. Alrededor del 40% poseen el sacro anormal, con falta de más de 2 vértebras, relacionado con diferentes grados de continencia urinaria y fecal. La calidad de la musculatura perineal disminuye, presentando un periné de aspecto plano. Las 2 formas tienen igual frecuencia de presentación, el 70% de ellas tienen evacuaciones voluntarias. (2,6) 2.6.1b. FÍSTULA RECTOVESICAL. Es la forma más rara de presentación en varones (1.8%). El recto se comunica con el aparato urinario por el cuello de la vejiga. Las alteraciones son las mismas que en la fístula rectoprostática pero más severas, y su pronóstico es el peor de todos. Existe un borramiento del surco interglúteo y de la foseta anal. Presenta una musculatura esfinteriana rudimentaria, la pelvis ósea es más pequeña, cónica, con ausencia de 3 o más vértebras sacras, el periné tiene aspecto plano K. Arévalo S. y K. Calvo C.

22 La incontinencia urinaria, fecal y el escurrimiento de diferentes grados son característicos. (2,6) DEFECTOS FEMENINOS 2.6.2a. FISTULA RECTOVESTIBULAR. Afecta a la mujer siendo la forma más frecuente (17.2%). El recto desciende ventral al aparato esfinteriano abriéndose en un orificio fistuloso en el vestíbulo vaginal entre el himen y la horquilla vulvar, suelen confundírselas con fístulas rectovaginales. Presenta una pared común de recto y vagina. Al examen externo se observa una vulva con 3 orificios (uretra, vagina, fístula), un surco interglúteo bien marcado y foseta anal visible lo cual indica que el esfinter está intacto. El sacro generalmente es normal pero puede faltar algún segmento, tienen evacuaciones voluntarias, excepcionalmente se acompañan de escurrimiento pero la mayoría son constipadas. El pronóstico es excelente. (2,6) 2.6.2b. FISTULA RECTOVAGINAL. Forma extremadamente rara de MAR (5.7%), se detecta una vez realizado el abordaje quirúrgico. El periné presenta sólo 2 orificios (uretra y vagina), con salida de meconio por la vagina. Se puede detectar un orificio fistuloso que desemboca en la cara dorsal de la vagina y mientras mas distante de la superficie sea su desembocadura mayor será el compromiso del aparato esfinteriano y del sacro. Es de pronóstico malo y se compara con la fístula rectovesical del hombre. (2) 2.6.2c. CLOACA PERSISTENTE. Ocurre en 1 por nacimientos vivos es el defecto más complejo del espectro de las malformaciones anorrectales. Exclusiva de la mujer (9.2%). El recto, la vagina y la uretra se unen en un solo conducto llamado conducto cloacal. En el periné solo hay un orificio localizado inmediatamente por detrás del clítoris. Existen diferentes tipos de presentación que van desde una forma mínima con un conducto de menos de 3 cm, musculatura esfinteriana bien desarrollada y un sacrocóccix normal, con pronóstico excelente, hasta formas severas con un conducto largo y estrecho de más de 3 cm, vagina - 22 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

23 rudimentaria, esfínter insuficiente y compromiso marcado del sacro, con mal pronóstico. La mayoría de las niñas con cloaca tienen órganos genitales externos a menudo pequeños, al abdomen se puede revelar una masa abdominal que representa una vagina anormalmente grande llena de secreciones mucosas (hidrocolpos) que comprime el trígono e interfiere con el vaciamiento de los ureteres (megaureteres). Esta anomalía se presenta en el 50% de pacientes con cloaca. Existen también diferentes grados de tabicación vaginal y uterina. (1,2,6,7) La extrofia cloacal es la anomalía cloacal más severa. Ocurre solamente en 1 de nacimientos vivos. (26) DEFECTOS EN AMBOS SEXOS 2.6.3a. FISTULA RECTOPERINEAL (CUTANEA). Afecta tanto a hombres como a mujeres, con predominio en ellas. Se presenta en un 31.3% siendo la más frecuente y sencilla de todas. Los pacientes presentan un pequeño orificio localizado en el periné, delante del centro del esfínter externo, próximo al escroto en los niños o a la vulva en las niñas. A veces la fístula no se abre hacia el periné sino más bien sigue un trayecto en la línea media subepitelial abriéndose en algún punto a lo largo del rafe perineal de la línea media, escroto o base del pene. Los niños con frecuencia tienen una malformación perineal en asa de cubo o una estructura de tipo cinturón negro que representa una fístula subepitelial rellena de meconio. Existe un aparato esfinteriano bien desarrollado, con un surco interglúteo bien marcado y una foseta anal notoria. El sacrocóccix casi siempre esta completo. Son continentes fecales y urinarios, su problema es la constipación pero tiene un pronóstico muy bueno. Su asociación a defectos en otros órganos es inferior al 10% (2,6,27) 2.6.3b. ESTENOSIS ANAL CONGÉNITA. Es rara (0.8%). Es un estrechamiento congénito del orificio anal, o puede constituir una secuela de una imperforación - 23 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

24 anal operada. Frecuentemente se acompaña de localización anormal anterior ligera del orificio anal. Se observa un aspecto en forma de listón del meconio expulsado. La forma congénita presenta sintomatología a las pocas horas de nacido el niño. Una variedad de la estenosis la constituye el "ano cubierto", en que hay una abertura anal de escaso calibre, que produce retención fecal en la ampolla. Esta anomalía, habitualmente no da manifestaciones mientras el recién nacido elimina meconio o mientras es alimentado al pecho materno exclusivo; posteriormente las deposiciones se endurecen, y aparece dolor a la defecación. Ya en los primeros meses de vida, se forma un fecaloma. (2,26,28) c. ANO IMPERFORADO SIN FÍSTULA. Tiene una incidencia del 5.3% y predomina en el sexo masculino. Existe una falta de formación del segmento distal y el intestino termina en un fondo de saco ciego a diferentes distancias de la superficie, pero, casi siempre se localiza a unos 2 cm por encima de la piel perineal, el recto y la uretra se hallan separados únicamente por una pared común delgada. El desarrollo del sacrocóccix y la musculatura esfinteriana a menudo es normal, por lo general el pronóstico es bueno en cuanto al funcionamiento intestinal. La mayoría tienen evacuaciones voluntarias, y continencia urinaria, pero se acompaña de diferentes grados de escurrimiento y constipación. Se encuentran asociadas al Síndrome de Down. (2,6,27) 2.6.3d. ATRESIA RECTAL. Es un raro defecto, con una incidencia de 1% y afecta predominantemente a las niñas. La luz del recto puede estar interrumpida en la totalidad (atresia) o parcialmente estenosis, el saco ciego superior está representado por un recto dilatado, mientras que la porción inferior está representado por un conducto anal pequeño, que mide de 1 a 2 cm de profundidad, las estructuras pueden estar separadas por una membrana delgada o por una porción densa de tejido fibroso, con continuidad de las estructuras. El aparato esfinteriano y sacro se encuentra bien desarrollado. Al examen externo se observa una foseta con canal anal de diferente profundidad, - 24 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

25 el surco interglúteo bien marcado, se descubre al intentar comprobar la permeabilidad en un recién nacido que no presenta meconio. El pronóstico es excelente. (1,2,27) 2.6.3e. MEMBRANA ANAL. En este defecto poco común existe una membrana delgada en el sitio anal, a través de la cual se puede visualizar el meconio. (27) 2.6.3f. MALFORMACIONES RARAS. En este grupo se pueden observar alteraciones anatómicas poco comunes y extrañas. Dependiendo del caso, habrá pronóstico e implicaciones terapéuticas distintas, con individualización de cada caso. (27) 2.7. MALFORMACIONES ASOCIADAS Frecuentemente las MAR, se asocian a otras malformaciones congénitas en un 17%, entre ellas se hallan: Genitourinarias. Se presentan con una frecuencia de 26 a 48%; la incidencia de lesiones genitourinarias aumenta en la medida que la malformación es más compleja y el descenso rectal es menor. Los pacientes con cloaca persistente, o fístulas rectovesicales se asocian hasta un 90% con un defecto genitourinario. Al contrario, las fístulas perineales poseen una asociación menor del 10% de presentar una GU. (27) Las anomalías GU son variadas, describiéndose agenesia renal unilateral, reflujo vésico-ureteral, vejiga neurogénica, hipoplasia o displasia, ectopia renal, riñón poliquístico, uropatía obstructiva, criptorquidismo, escroto bífido, vagina y útero tabicados., entre las más frecuentes. (3,25) La hidronefrosis, urosepsis y acidosis metabólica por una función renal pobre representan la fuente principal de mortalidad y morbilidad en recién nacidos con malformaciones anorrectales; por tanto, es obligatorio una investigación urológica completa en casos de defectos altos. La valoración urológica también es obligatoria, aunque no tan urgente en casos de fístulas rectovaginales y rectouretrales K. Arévalo S. y K. Calvo C.

26 En los defectos bajos se puede posponer la valoración urológica y practicarla sobre una base electiva. (25) Según un artículo de 1998 de Rich, et al, los pacientes con defectos anorrectales se han asociado a anomalías urogenitales en los siguientes porcentajes (7): Cloaca 81% Fístula rectovesical 52% Fístula Rectoprostática 40% Fístula Rectovestibular 9% Fístula Rectobulbar 4% Rectoperineal 0% Espinales. Las anormalidades en la columna vertebral pueden asociarse a médula anclada, engrosamiento del fillum terminal o lipoma intra-raquídeo, hallazgos que son importantes porque influyen en el pronóstico funcional de estos niños. También se asocia a alteraciones sensoriales y motoras de las extremidades inferiores. La frecuencia de estas malformaciones varía entre 30% y 44% de los casos, con mayor incidencia en las lesiones más altas. Otras anomalías espinales pueden ser siringomielia y mielomeningocele. (3,7) Sacro y Raquis. El sacro es la estructura más frecuentemente afectada. Pueden faltar una o varias vértebras sacras. La falta de una vértebra no parece tener una implicación pronóstica importante; sin embargo, más de dos vértebras representa un signo de mal pronóstico, en relación con la continencia intestinal y algunas veces el control urinario. Otras anormalidades sacras no bien caracterizadas incluyen la presencia de hemivértebras, sacro asimétrico, sacro corto, sacro recto que protruye posteriormente y hemisacro. Este último defecto se acompaña de pobre control intestinal. Las anormalidades raquídeas - 26 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

27 más altas también incluyen hemivértebras localizadas a nivel torácico y lumbar. (25,27) Se puede evaluar la falta de desarrollo del sacro, calculando un cociente sacral que se obtiene midiendo el sacro y comparando su longitud con parámetros óseos de la pelvis. La distancia desde el cóccix hasta la unión sacroiliaca se divide para la distancia desde la unión sacroilíaca hasta la parte más alta de la pelvis. Los sacros normales tienen un cociente de (7) Se ha descrito la Tríada de Currarino que incluye la presencia de un ano imperforado, un hemisacro y una masa presacral Sistema nervioso entérico. Se ha observado aganglionosis, hipoganglionosis, displasia intestinal neuronal y disganglionosis. (25) Cardiovasculares. Se asocian en un 12-22% de pacientes. Las lesiones más comunes son tetralogía de Fallot y defectos septal y ventriculares. La transposición de las grandes arterias y el síndrome izquierdo hipoplásico del corazón se han reportado pero son raros. (26) Gastrointestinales. La obstrucción duodenal del páncreas anular o la atresia duodenal ocurre en un porcentaje pequeño de pacientes. Se ha descrito que también la enfermedad de Hirschsprung se asocia con ano imperforado. (26) Vaginales y uterinas. La asociación de anomalías vaginales y uterinas es común. El útero bicorne se asocia en el 35% de pacientes con ano imperforado. Un tabique vaginal es la anormalidad vaginal más común; también se han descrito la duplicación vaginal y la agenesia. (9) Varias. Se observan anomalías cardíacas en un 8%, atresia esofágica o fístula tráqueo-esofágica en un 6% a 10% y defectos de pared abdominal en un 2%. La tendencia de estas lesiones a presentarse asociadas se denomina VATER o VACTERL (vertebral, anal, cardiac, tracheoesophageal, renal y limb) (3) - 27 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

28 2.8. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO PRENATAL El diagnóstico prenatal es importante porque permite definir la malformación, considerar el embarazo de alto riesgo e interrumpirlo en aquellos casos en los que se detecte que la malformación es de tipo grave sin posibilidad de corrección mediante cirugía y garantizar una atención adecuada el momento del parto. (29) Existen varias técnicas diagnósticas prenatales para detectar malformaciones congénitas, sin embargo para las MAR aún no existen técnicas específicas de diagnóstico. Ecografía. Es una técnica que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los órganos internos. En el segundo trimestre, nos permite examinar la anatomía del feto y determinar si hay alguna anomalía. Entre las indicaciones para realizar una ecografía durante el embarazo se encuentran, los niveles elevados de alfa-feto proteínas, poli u oligoamnios y la historia familiar de defectos congénitos previos. En los últimos años se está empleando la ecografía como un método para detectar las malformaciones anorrectales antes del nacimiento, pero, aún no se ha logrado total exactitud. El diagnóstico es solo planteable cuando existe dilatación del asa sigmoidea. Se describe una imagen anecogénica líquida baja o una dilatación líquida limitada subparietal. El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas las imágenes líquidas de la región. (29, 30) Amniofetografía. Consiste en la introducción percutánea de un medio de contraste hidrosoluble que al llegar a la cavidad uterina, en su fase inmediata, puede ayudar a detectar alteraciones corporales, ya que en una fase tardía el producto llega a ingerir el medio de contraste y al impregnar el tubo digestivo permite observar malformaciones digestivas como el ano imperforado. (31) - 28 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

29 Alfafetoproteína (AFP). Es un examen de sangre que mide el nivel de alfafetoproteína presente en la sangre de la madre durante el embarazo. Es medible desde la semana 16 de embarazo, su incremento puede relacionarse con malformaciones anorrectales como la cloaca. (29,30). Aún se espera que en un futuro se logre detectar genes específicos que determinan las malformaciones anorrectales, lo cual permitirá la aplicación de un tratamiento génico a los padres. De momento, este abordaje está lejos porque las alteraciones anorrectales siguen formando parte del 85% de las malformaciones congénitas cuyo origen multifactorial no se conoce DIAGNÓSTICO POSNATAL El diagnóstico de las MAR es principalmente clínico, puede hacerse con mucha precisión sólo con una cuidadosa observación del periné del recién nacido, y con información adicional sobre la presencia de meconio en la orina pudiendo darnos un diagnóstico hasta en un 80% a 90% de los casos. (1) La palpación abdominal nos permitirá detectar los fecalomas, más comúnmente en posición suprapúbica o cuadrante inferior izquierdo. El tacto rectal debe realizarse en posición de decúbito supino o decúbito lateral. Se hará un correcto estudio del margen anal mediante una separación firme de los bordes anales. Manometría anorrectal. Con este método estudiaremos tanto el reflejo recto anal como el aparato esfinteriano y su respuesta funcional en diferentes situaciones. Es una técnica que permite el registro de las presiones en la ampolla rectal y a lo largo del canal anal. (31). Electromiografía: Nos muestra el tipo de anomalías del esfínter anal externo en los niños que han sido operados por MAR, y nos ayuda a tomar una decisión para la realización de un tratamiento conservador o realizar una cirugía. (32) - 29 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

30 ESTUDIOPOR IMÁGENES El estudio de imágenes podrá ser necesario en dos etapas de la evaluación de la gran mayoría de estos pacientes: antes de la primera cirugía durante las 24 a 48 horas iniciales de la vida y, en una segunda fase, previo a la resolución quirúrgica definitiva de la malformación. (3) Radiografía simple toracoabdominal: por medio de este examen es posible detectar la presencia de aire en la vejiga, como en el caso de la fístula rectouretral. También nos permite observar la distribución del aire en el intestino así como el grado de hipoplasia del sacro. (1,2) Invertograma: se utiliza en aquellos pacientes sin meconio en el pañal y sin orificio visible, así como en aquellos niños que no presentan fístulas. Se toma entre las 16 a 24 horas de nacido para que el aire esté en la parte distal del recto, se realiza una placa lateral con los muslos flexionados sobre el abdomen y en posición invertida por 10 minutos y demarcando con una guía metálica el rafe perineal. (1,3,4) Ecotomografía abdominal: sirve para observar dilataciones del árbol urinario o masas patológicas abdominales o pelvianas, Es útil en el preoperatorio. (5) Resonancia magnética: Con este método buscamos información del aparato muscular esfinteriano y su relación con el intestino, además nos permite observar las disrafias medulares que pueden acompañar a las MAR y a complementar el estudio de la anatomía pelviana en especial en pacientes que presentan problemas después de la cirugía definitiva. (1)(2) Uretrocistografía: Es usada luego del primer mes de vida para ubicar exactamente la fístula rectourinaria. Colografía: Es utilizado para estudiar el colon desde el colostomo distal antes de efectuar el descenso anorrectal permitiendo ubicar con precisión el fondo de saco, si hay fístula o no, y se ve cuanto colon distal disponible tiene el paciente K. Arévalo S. y K. Calvo C.

31 Pielografía: Es útil para observar la anatomía del árbol urinario mal formado, actualmente es poco utilizada. Genitografía: usada para el estudio de cloacas, se realiza una placa lateral con demarcación de la línea media perineal con asa de alambre, introducimos contraste por sonda en el segmento más distal del conducto cloacal. Se mide el conducto común, longitud, y diámetro de la vagina y se determina con precisión la posición de la uretra, la vagina y el recto en relación con la línea pubococcígea. (2,33) Endoscopía: es un complemento necesario de la genitografía y se la realiza en pacientes con fístula urinaria o genital. La rectoscopia-anuscopia permite una observación detallada del canal anal y último tramo intestinal. La cistoscopía y vaginoscopía son componentes esenciales para la evaluación del paciente con la cloaca persistente. (2,7,33) Ultrasonografía transperineal: es una excelente modalidad diagnóstica que nos ayuda a definir el tipo de fístula interna en los pacientes con MAR, así lo demuestran varios estudios, como el que se realizó en el Departamento de Radiología, del Colegio Universitario Nacional de Medicina de Korea, en el año (34,35) 2.9. TRATAMIENTO COLOSTOMÍA Es la creación quirúrgica de un ano artificial en la pared abdominal mediante la incisión del colon, llevándolo a la superficie, es urgente en los pacientes sin fístulas y en los que tienen fístulas a las vías urinarias; en los demás la colostomía puede realizarse en el período neonatal en forma programada. (1, 36) ANORRECTOPLASTIA SAGITAL POSTERIOR Descrita por Alberto Peña en Consiste en incidir sagitalmente el periné y los músculos hasta localizar el recto y su fístula anormal, la cual se cierra; - 31 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

32 luego el recto se coloca rodeado de los músculos y finalmente se hace la anoplastia fijando el recto a la piel perineal. Durante la cirugía se utiliza un electroestimulador para localizar los músculos, cuidando que queden simétricos, y se determina en forma precisa la localización del neoano. La abertura sagital posterior permite una exposición completa y conservar estructuras importantes como conducto deferente, ureteres ectópicos, tejido prostático, uretra y vesículas seminales. (5, 7, 26) PRONÓSTICO Depende del tipo de malformación, del tratamiento, de la técnica utilizada, la incorporación activa de la familia al tratamiento y el manejo del mismo en forma permanente. Los pacientes portadores de una MAR sin consideración de la técnica utilizada en el tratamiento siempre presentan algún déficit funcional evidente, son considerados enfermos crónicos y requieren de un control periódico. Uno de los problemas que con frecuencia se presentan es la constipación con todos los síntomas que de ella derivan. Otro gran problema es el compromiso funcional de la vejiga y su relación con disrafias medulares y malformación sacra. (2,5) - 32 K. Arévalo S. y K. Calvo C.

33 CAPÍTULO III 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 3.1. HIPÓTESIS Las malformaciones anorrectales son más frecuentes en niños de madres que han estado expuestas a factores de riesgo OBJETIVO GENERAL Identificar los factores de riesgo a los que han estado expuestas las madres de niños con malformaciones anorrectales atendidos en el HVCM de Cuenca, desde enero de 1994 hasta diciembre de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conocer la prevalencia de malformaciones anorrectales de niños atendidos en el HVCM según: edad, residencia, instrucción, ocupación, nivel socioeconómico, número de controles prenatales, partos previos con malformaciones, hemorragia durante el embarazo, uso de drogas, enfermedades durante el embarazo y exposición a factores ambientales, de la madre y según sexo del niño. Identificar los factores relacionados con las malformaciones anorrectales en niños atendidos en el HVCM K. Arévalo S. y K. Calvo C.