Evaluación de la fiabilidad dentro y

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1 EISSN Evaluación de la fiabilidad dentro y entre los evaluadores y inter-técnicas para los tres instrumentos que miden la extensibilidad de los músculos isquiotibiales Cristina Maria Boldrini 1 cristinamboldrini@hotmail.com Flávia Tomé 1 flaviatomefisio@yahoo.com.br Juliana Moesch 1 julianamoesch@hotmail.com Juliana Schmatz Mallmann 1 julianasmallmann@hotmail.com Luciana Uchida de Oliveira 1 lu_uchida@hotmail.com Natália Francisca Roberti 1 nati_roberti@yahoo.com.br Alberito Rodrigo de Carvalho 1 alberitorodrigo@gmail.com Gladson Ricardo Flor Bertolini 1 gladsonricardo@gmail.com doi: /fpj s Boldrini CM, Tomé F, Moesch J, Mallmann JS, Oliveira LU, Roberti NF et al.evaluación de la fiabilidad dentro y entre los evaluadores y intertécnicas para los tres instrumentos que miden la extensibilidad de los músculos isquiotibiales. Fit Perf J sep-oct; 8(5): RESUMEN Introducción: La medición de la amplitud de movimiento (ADM) es importante. Se evaluó la fiabilidad dentro y entre los evaluadores y técnicas entre los tres instrumentos que miden la extensibilidad de la hamstring. Materiales y Métodos: La muestra fue compuesta por universitarios (n=20/22.6±1,5 años). Fue medida a hamstring extensibilidad de los músculos de la extremidad inferior derecha, y para eso, se analizó la ADM de la rodilla por medio de tres instrumentos: goniómetro universal (GU), goniómetro fijo (GF) y tablón de goniómetro (TA). Fueron seis evaluadores, dos por instrumento (evaluadores A y B). Fiabilidad se obtuvo mediante el índice de correlación interclasses (ICC). Resultados: La fiabilidad intra-evaluador fue heterogénea, siendo: ausente (GFA); moderada (GUB); alta (GUA y TAB) y muy alta (GFB y TAA). La fiabilidad inter-evaluador fue baja para el GF y alta para los demás instrumentos; mientras que la inter-técnica fue alta entre GU y TA, pero la participación fue moderada cuando FG. Discusión: Se observó que la GU y TA son más fiables que el FG y, en la práctica clínica, esto permite que al examinador elegir el instrumento que es más accesible. PALABRAS CLAVE Reproducibilidad de Resultados; Artrometría Articular; Rango del Movimiento Articular. 1 Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Cascavel /PR Brasil Copyright 2009 por Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte Fit Perf J Río de Janeiro sep/oct

2 Músculos isquiotibiales Avaliação da confiabilidade intra e interavaliadores e intertécnicas para três instrumentos que mensuram a extensibilidade dos músculos isquiotibiais RESUMO Introdução: A medida da amplitude de movimento (ADM) é importante nas avaliações terapêuticas. Avaliou-se a confiabilidade intra e interavaliadores e intertécnicas para três instrumentos que mensuraram a extensibilidade dos isquiotibiais. Materiais e Métodos: A amostra foi composta por universitários (n=20/22,6±1,5 anos), foi mensurada a extensibilidade dos músculos isquiotibiais do membro inferior direito, e, para isto, analisou-se a ADM do joelho por meio de três instrumentos: goniômetro universal (GU), goniômetro fixo (GF) e prancha de goniometria (PR). Ao todo foram seis avaliadores, dois por instrumento (avaliadores A e B). A confiabilidade foi obtida pelo índice de correlação Interclasses (ICC). Resultados: A confiabilidade intra-avaliador foi heterogênea, sendo: ausente (GFA); moderada (GUB); alta (GUA e PRB) e muito alta (GFB e PRA). A confiabilidade interavaliador foi baixa para o GF e alta para os demais instrumentos; já a intertécnica foi alta entre GU e PR, porém foi moderada quando envolveu o GF. Discussão: Observou-se que o GU e a PR têm maior confiabilidade que o GF e, na prática clínica, isso permite ao examinador escolher o instrumento que lhe é mais acessível. PALAVRAS-CHAVE Reprodutibilidade dos Testes; Artrometria Articular; Amplitude de Movimento Articular. Evaluation of reliability intra and inter-evaluators and intertechniques for three instruments that measure the extensibility of the ischiotibial muscles ABSTRACT Introduction: The measurement of range of motion (ROM) is important in therapeutic evaluations. It was evaluated the reliability intra and inter-valuators and inter-techniques, for three tools that measured the extensibility of the hamstring. Materials and Methods: The sample was composed of university students (n=20 /22.6±1.5 years). It was measured the extensibility of hamstring muscles of the right lower limb, and for this, ROM of the knee was examined by means of three tools: universal goniometer (UG), fixed goniometer (FG) and board goniometry (BO). There were six valuators in all, two by instrument (valuators A and B). The reliability was obtained by the index of correlation interclasses (ICC). Results: The intra-valuators reliability was heterogeneous, being: absent (FGA); moderate (UGB); high (UGA and BOB) and very high (FGB and BOA). The intervaluators reliability was low for the FG and high for the other tools; while the inter-technique was high between UG and BO, but moderate when involving the FG. Discussion: It was observed that UG and BO are more reliable than FG and, in the clinical practice, allows an examiner to choose the tool that it is more accessible to him. KEYWORDS Reproducibility of Results; Arthrometry; Articular; Range of Motion; Articular. INTRODUCCIÓN Para desempeñar la mayoría de las tareas rutinarias, ocupaciones y recreativas hace falta una amplificación del movimiento (ADM) sin restricciones y sin dolor 1. La ganancia de la extensibilidad y de la movilidad adecuada de los tejidos previne lesiones osteomioarticulares recientes y recidivas, disminuye el dolor y mejora el desempeño muscular general 2,3. La medida de la ADM es un componente importante en la valoración física, pues identifica las limitaciones y permite a los profesionales que acompañen de modo cuantitativo la eficacia de las intervenciones terapéuticas 4,5. La herramienta más utilizada para medir la expansibilidad es un goniómetro universal. No obstante, hay otros instrumentos capaces de mensurar la ADM, como el goniómetro fijo utilizado por Carvalho et al. 6 y la plancha de goniometría desarrollada por Brasileño, Faria y Queiroz 3. Para que diferentes instrumentos sean correlacionados hace falta que suministren medidas confiables 7. La fiabilidad de una medida es la consistencia entre las medidas sucesivas de una misma variable, sujeto y condición. La utilización de instrumentos de evaluación que sean confiable y reproductibles es fundamental para evitar los sesgos en los estudios científicos 8. Existen tres fuentes de error que pueden convertirse en evaluación no confiable: el instrumento de medida, el evaluador y los distintos rasgos de los voluntarios que están siendo evaluados, son sin duda fuentes de errores más difíciles de controlar. Teniendo en cuenta las diferencias indivi- 343

3 Boldrini, Tomé, Moesch, Mallmann, Oliveira, Roberti et al. duales, las medidas obtenidas a través de un equipamiento pueden variar, siendo así, la fiabilidad de estas medidas sólo será confirmada después de la aplicación de testes estadísticos específicos 7. Considerando que la articulación de la rodilla es una de las más lesionadas en el ser humano, diferentes procedimientos para la mensuración de su ADM son utilizados 9. Por ello, es pertinente constatar si las medidas suministradas por distintos medios de valoración presentan correlaciones entre si. Puesto que, la meta de este estudio es evaluar la fiabilidad intra e interevaluadores e intertécnicas para tres herramientas que miden, por método pasivo, la extensibilidad de los músculos isquiotibiales: goniómetro universal, goniómetro fijo y plancha de goniometría. MATERIALES Y MÉTODOS Muestra Se han informado a todos los individuos de los objetivos del estudio y firmaron un Término de Consentimiento Libre y Esclarecido, antes de la admisión en el experimento. El estudio fue anticipadamente aprobado por el Comité de Ética en Investigación Local, protocolo CR 26969/2009. La muestra se compuso de 20 voluntarios de ambos sexos, estudiantes de graduación del curso de Fisioterapia de la Universidad Estadual del Oeste de Paraná (UNIOESTE), con edad media de 22±1 anos. El criterio de inclusión en la muestra que se ha adoptado, ha sido la disponibilidad de los académicos en participar de las pruebas en los días y horarios prefijados. No se ha incluido en la investigación cualquier voluntario que presentara desordenes músculo- esqueléticas en los miembros inferiores, los cuales impidieran la realización de la evaluación. fijo y plancha goniométrica. Se ha evaluado el paciente por dos veces, uno para cada evaluador. Después de cada medición el sujeto regresaba a la posición inicial, y cada evaluador se le posicionaba nuevamente para colecta de los datos. Los evaluadores de cada instrumento no tuvieron contacto, ni acceso a los datos obtenidos antes del proceso. No hubo cualquier ejercicio de calentamiento o maniobras de estiramiento antes de las pruebas. Instrumentos de evaluación Goniómetro universal Para la evaluación de la extensibilidad de los músculos isquiotibiales con el goniómetro universal, el voluntario se posicionó en decúbito dorsal con el cuadril derecho flexionado a 90 y el izquierdo estirado (Figura 1). Entonces se las realizó, con marcaciones adhesivas, en las siguientes estructuras: trocánter mayor del fémur, epicóndilo femoral lateral y maléolo lateral del miembro que fue evaluado. Se mantuvo la cadera en esta posición y el primer orientador realizó la extensión pasiva de la rodilla derecha hasta que el individuo refiriera incómodo para completar la amplitud del movimento 7. En este momento, se ha apuntado la angulosidad adquirida en la extensión Figura 1 - Figura demostrativa del posicionamiento para la mensuración de la extensibilidad de los isquiotibiales con el goniómetro universal. Procedimientos Evaluación de la extensibilidad Las evaluaciones consistieron en valorar extensibilidad de los músculos isquiotibiales del miembro inferior derecho, y para ello, se analizó la ADM de la rodilla por medio de tres instrumentos: goniómetro universal, goniómetro fijo utilizado en el trabajo de Carvalho et al. 6 y la plancha de goniometría desarrollada por Brasileño, Faria y Queiroz 3. Se ha realizado las mensuraciones por seis académicos en la totalidad, dos para cada herramienta de evaluación del curso de fisioterapia, entrenados con antelación. Se las realizaron en dos días consecutivos en el mismo sitio y horario. Los participantes se sometieron a la prueba siempre en la misma orden: goniómetro universal, goniómetro 344

4 Músculos isquiotibiales de la rodilla. Enseguida el voluntario regresa a su posición inicial y el segundo evaluador repite los mismos ritos. Goniómetro fijo utilizado en el trabajo de Carvalho et al. 6 Aquí el voluntario se ha posicionado en decúbito dorsal con el cuadril derecho flexionado a 90º y el izquierdo estirado. El goniómetro fijo permanece paralelo al eje articular de la rodilla, con los dos brazos fijados por talas de madera atadas a dos tiras de tejido de algodón inelástico, y antialérgico con velcro en las dos extremidades para la adaptación a las distintas circunferencias del miembro inferior de cada evaluado (Figura 2). Se fijó una extremidad en la parte distal del muslo y la otra en la parte cerca de la pierna. Se mantuvo la cadera en esta posición y el primer orientador realizó la extensión pasiva de la rodilla derecha hasta que el individuo refiriera incómodo para completar la amplitud del movimento 7. En este momento, se ha apuntado la angulosidad adquirida en la extensión de la rodilla. Enseguida el voluntario regresa a su posición inicial y el segundo evaluador repite los mismos ritos. Plancha desarrollada por Brasileño, Faria y Queiroz 3 Para medición de la extensibilidad de los isquiotibiales con la plancha de goniometría, el voluntario se posicionó en decúbito dorsal y tuvo la cadera derecha sostenida a 90º de flexión y el miembro inferior izquierdo permaneció estirado en la plancha (Figura 3). Se ha fijado el sujeto por tiras en el nivel del tórax, cintura pélvica, muslo derecho y izquierdo garantizando que las estructuras no valoradas quedara estabilizadas. La altura del brazo fijo de apoyo para la pierna derecha fue adaptada de acuerdo con la dimensión del miembro de la persona. Se ha ajustado el brazo móvil, tomándose como base el maléolo lateral de la pierna derecha. Se ha fijado un goniómetro universal al eje fijo y móvil de la plancha para medir el ángulo extensor de la rodilla derecha. El primer evaluador hizo la extensión pasiva de la rodilla hasta el punto en que el individuo refiriera molestia, debido al estiramiento, indicando ser ésta la amplitud máxima de movimiento de los isquiotibiales. Así, se registró el ángulo adquirido. Al término de esa medida el voluntario se puso en la posición inicial y el rito se repitió por el segundo evaluador³. Análisis estadística Para el tratamiento estadístico se ha utilizado el Software SPSS versión 15.0, siendo presentada la estadística descriptiva en la forma de medias y desvíos patrón. Para la estadística inferencial se ha utilizado el ANOVA Figura 2 - Figura demostrativa del posicionamiento para la mensuración de la extensibilidad de los isquiotibiales con el goniómetro fijo. Figura 3 - Figura demostrativa del posicionamiento para la mensuración de la extensibilidad de los isquiotibiales con la plancha de goniometría. 345

5 Boldrini, Tomé, Moesch, Mallmann, Oliveira, Roberti et al. one way con post hoc de Tukey para analizar las diferencias en los promedios intragrupos. Ya para evaluar la fiabilidad se ha utilizado el índice de correlación interclases (ICC) siendo la fuerza de la correlación evaluada por el criterio abajo: poca o ninguna, baja, moderada, alta, muy alta 10. El test de normalidad utilizado fue el Shapiro Wilk y para todos los testes el nivel de significancia adoptado fue de (α <0,05). RESULTADOS En las comparaciones intragrupos, no se ha observado diferencias importantes en las angulosidades recogidas entre los evaluadores y los días de evaluación (p>0,05) para los tres instrumentos utilizados, demostrando que los datos fueron homogéneos. Los promedios y los desvíos patrón para cada herramienta y orientador pueden ser visualizados en la Tabla 1. Los resultados de la fuerza de correlación de la fiabilidad intraexaminadoras varían de poco a ningún hasta muy alto, y se puede apreciar en la Tabla 2. En las comparaciones interexaminadoras, los resultados cotejados varían de baja a alta fiabilidad, visualizados en la Tabla 3. Ya en la Tabla 4 se nota la correlación intertécnicas en la cual hubo variación de moderada a alta confiabilidad. Tabla 1 - Promedios y desvíos patrón de las amplitudes medianas de movimiento de los isquiotibiales recogidos por los dos evaluadores en dos días de colecta Instrumento Evaluador Día 1 Día 2 Media dp Media dp GU A 148,1 12,27 144,7 10,33 B 145,2 12,89 147,4 10,08 GF A 137,5 13,03 135,4 11,96 B 138,3 11,43 136,3 10,48 PL A 155,7 9,82 156,5 8,38 B 154,5 9,73 155,9 9,44 GU: goniómetro universal; GF: goniómetro fijo; PL: plancha; A: evaluador A; B: evaluador B; primer día de evaluación (1); segundo día de avaliación (2). Tabla 2 - Coeficiente de correlación intraclasses (CCI) para las comparaciones intraexaminadoras Instrumento - evaluador - Fuerza de Valor CCI momento de evaluación correlación de p GUA 1X2 0,820 Alta <0,0001 GUB 1X2 0,649 Moderada <0,001 GFA 1X2 0,157 Poca o 0,242 ninguna GFB 1X2 0,931 Muy alta <0,001 PLA 1X2 0,905 Muy alta <0,0001 PLB 1X2 0,858 Alta <0,0001 GU: goniómetro universal; GF: goniómetro fijo; PL: plancha; A: Evaluador A; B: Evaluador B; primer día de evaluación (1); segundo día de evaluación (2). Tabla 3 - Coeficiente de correlación intraclases para las comparaciones inter-examinadores Instrumento - Fuerza de CCI evaluador correlación Valor de p GU AXB 0,704 Alta <0,0001 GF AXB 0,494 Baja <0,0001 PL AXB 0,880 Alta <0,0001 GU: goniómetro universal; GF: goniómetro fijo; PL: plancha; A: evaluador A; B: evaluador B. Tabla 4 - Coeficiente de correlación intertécnicas Instrumentos CCI Fuerza de correlación Valor de p GU X GF 0,539 Moderada <0,0001 GF X PL 0,527 Moderada <0,0001 GU X PL 0,709 Alta <0,0001 GU: goniómetro universal; GF: goniómetro fijo; PL: plancha. DISCUSIÓN La goniometría manual es un método largamente usado en la clínica fisioterapéutica, y entre las ventajas de esa metodología se puede nombrar el bajo costo del instrumento, la fácil mensuración por tratarse de un método no invasivo¹¹. La fiabilidad y la validad de las medidas usando el goniómetro para evaluar la ADM de la rodilla han sido ampliamente investigadas y sus resultados son diversos¹². Hay que tener en cuenta que los tres instrumentos de evaluación usados en este estudio, variaron de poca o ninguna confiabilidad llegando a confiabilidad muy alta para la condición intra-evaluador de las medidas de goniometría. Gajdosik¹² encontraron alta fiabilidad intraexaminador para la medida de la ADM de la rodilla utilizando el goniómetro universal con correlación con variación de buena a excelente. En este estudio, se ha encontrado similitudes en los resultados para ambos evaluadores, solamente en la plancha de goniometría. Según Moseley, Crosbie y Adams 13 y Cardoso et al. 14, posibles errores pueden interferir en los resultados intraexaminadores, como alteración del posicionamiento del voluntario, palpación y colocación de las referencias anatómicas y movimiento de la piel sobre las prominencias óseas demarcadas durante la medición de la goniometría. Esos tipos de errores pueden ocurrir y sería una de las probables explicaciones para las oscilaciones de los resultados intraevaluadores, obtenidos principalmente en goniómetro fijo, puesto que este instrumento presentó en uno de sus evaluadores, la mayor fuerza de correlación. Muchos estudios que encuentran alta confiabilidad interevaluadora no ven importancia en el análisis de la 346

6 Músculos isquiotibiales fiabilidad intraexaminadora. No obstante, es relevante registrar cuanto una técnica es fiable para un mismo evaluador en otro momento 15. Valorando la fiabilidad interevaluadora, los resultados demostraron baja fiabilidad para el goniómetro fijo, y alta en el goniómetro universal y en la plancha del Brasileiro, Faria y Queiroz³. Una de las suposiciones para el alta fiabilidad de la plancha de goniometría sería la estabilización que la misma posibilita lo que minimiza las compensaciones que pueden interferir en el resultado de las medidas. El mismo factor podría ser fuente de equívoco del goniómetro fijo, una vez que los dos examinadores de esta herramienta han observado que sus fijaciones aturrullaron la realización de las medidas, acercándose del final de la ADM. El goniómetro no seguía aliñado con los puntos anatómicos referenciales y lo mismo debería ser reposicionado. Sin embargo, la metodología de este estudio no previa realinear el goniómetro durante la evaluación. En esta investigación, se ha realizado las medidas de la goniometría pasivamente. Según Lessen et al. 16, las medidas pasivas son menos confiables que las activas, debido a su variación de fuerza que es planteada por los terapeutas. Entretanto, no se puede afirmar que serían encontrados acrécimos en fiabilidad analizada en este estudio, si las medidas de goniometría fueran ejecutadas activamente. Otro aspecto pertinente con relación a la baja fiabilidad de la goniometría que en esta investigación clínica se ha encontrado en el goniómetro fijo, puede que sea el hecho de este instrumento ser examinador dependiente, es decir, hay la necesidad de un entrenamiento anticipado y un riguroso método para que las medidas sean consistentes 17. Aunque los examinadores hayan recibido entrenamiento con antelación, quizás la experiencia adquirida no ha sido suficiente para promover fiabilidad relevante en todas las herramientas de evaluación. En su estudio, Menadue et al. 10 evaluaron la fiabilidad de la plantar y dorsal flexión del tobillo, realizada por tres examinadores, los cuales tenían diferentes experiencias y familiaridad con la técnica, que fueron evaluadas en dos posiciones diferentes (decúbito ventral y sentada). Se ha concluido que la posición en que se realiza cada medida es indiferente para la fiabilidad, tampoco la experiencia o entrenamiento del observador, desde que ellos estén familiarizados con la técnica, contraponiendo a otros estudios 7,17. Los resultados de confiabilidad encontrados en la literatura para goniometría son polémicos, tal hecho puede haber sido ocasionado por diferencias metodológicas 14. Un ejemplo de eso es la diferencia del análisis estadístico utilizado entre autores, ya que en el estudio de Cardoso et al. 15, además del ICC, también usado en este estudio, es utilizado el test de concordancia de Bland y Altman, justificando que el ICC aisladamente no promueve información suficiente acerca de la fiabilidad de las medidas debido a la influencia de la magnitud de la variación entre sujetos. Quizás ésta sea el límite de este estudio. En las comparaciones intertécnicas la fiabilidad se mostró moderada cuando el goniómetro fijo era comparado con otro instrumento, y alta cuando la plancha de goniometría y el goniómetro universal eran comparados entre sí. La práctica clínica, permite al profesional elegir el instrumento que le resulte más accesible y sobre el cual posee más experiencia. Recordando que, por los resultados moderados del goniómetro fijo, se debe actuar con cautela con respecto a su uso. Se puede inferir que la mensuración de la expansibilidad de los músculos isquiotibiales, realizada por diferentes instrumentos de goniometría, presentó confiabilidad variada tanto intra como interevaluadores. Hay gran necesidad de nuevas investigaciones con materiales y métodos semejantes y examinadores vividos, para que se pueda afirmar que estos instrumentos son fiables en la evaluación de la ADM de la rodilla. La medida pasiva de la expansibilidad de los músculos isquiotibiales usando el goniómetro universal, goniómetro fijo y plancha de goniometría ha presentado intra- evaluador, la cual ha variado de poca o ninguna a muy alta confiabilidad, siendo que los resultados encontrados en el quesito interevaluador han presentado de baja a alta confiabilidad y la intertécnica de moderada a alta. De esta forma se ha demostrado que el goniómetro universal y la plancha de goniometría tienen mayor fiabilidad que el goniómetro fijo. En la práctica clínica, eso permite al examinador elegir la herramienta más asequible. REFERENCIAS 1. Branco VR, Negrão Filho RF, Padovani CR, Azevedo FM, Alves N, Carvalho AC. Relação entre a tensão aplicada e a sensação de desconforto nos músculos isquiotibiais durante o alongamento. Rev Bras Fisioter. 2006;10: Laroche DP, Connolly DA. Effects of stretching on passive muscle tension. Am J Sports Med. 2006;34: Brasileiro JS, Faria AF, Queiroz LL. Influência do resfriamento e do aquecimento local na flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Rev Bras Fisioter. 2007;11: Brosseau L, Balmer S, Tousignant M, O Sullivan JP, Goudreault C, Goudreault C et al. Intra- and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for measuring maximum active knee flexion and extension of patients with knee restrictions. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82: Chaves TC, Nagamine HM, Belli JFC, de Hannai MCT, Belivaqua-Grossi D, de Oliveira AS. Confiabilidade da fleximetria e goniometria na avaliação da amplitude de movimento cervical em crianças. Rev Bras Fisioter. 2008; 12:

7 Boldrini, Tomé, Moesch, Mallmann, Oliveira, Roberti et al. 6. Carvalho AR, Piccinin MIW, Bley AS, Faria APG, Iglesias Soler E, Dantas EHM. Evaluación de um protocolo de prevención sobre propriocepción de futbolistas. Revista de Entrenamiento Deportivo. 2007;21: Batista LH, Camargo PR, Aiello GV, Oishi J, Salvini TF. Avaliação da amplitude articular do joelho: correlação entre as medidas realizadas com o goniômetro universal e no dinamômetro isocinético. Rev Bras Fisioter. 2006;10: Silva EB. Confiabilidade da medida de força, potência e trabalho de extensão isocinética de joelho em mulheres jovens e saudáveis [tese]. Rio de Janeiro: Programa de Pós-Graduação em Engenharia Florestal da Universidade Gama Filho; Oliveira APQL, Loreto CM, Junior ERG, Silva FF, Costa HF, Filho HL et al. Condromalácia patelar por desequilíbrio do quadríceps femoral. Cadernos Brasileiros de Medicina. 2003;16: Menadue C, Raymond J, Kilbreath SL, Refshauge KM, Adams R. Reliability of two goniometric methods of measuring active inversion and eversion range of motion at the ankle. BMC Musculoskelet Disord. 2006; 7: Sacco ICN, Alibert S, Queiroz BWC, Pridas D, Kieling I, Kimura AA et al. Confiabilidade da fotogrametria em relação a goniometria para avaliação postural de membros inferiores. Rev Bras Fisioter. 2007;11: Gajdosik RL. Passive extensibility of skeletal muscle: review of the literature with clinical implications. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001;16: Moseley AM, Crosbie J, Adams R. Normative data for passive ankle plantarflexion-dorsiflexion flexibility. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001;16: Cardoso JR, Boer MC, Oliveira BIR, Kawano MM, Carregaro RL. Confiabilidade intra e interobservador da mensuração do ângulo de flexão anterior do tronco pelo método de Whistance. Fisioter Pesq. 2007;14: Cardoso JR, Azevedo NCT, Cassano CS, Kawano MM, Âmbar G. Confiabilidade intra e interobservador da análise cinemática angular do quadril durante o teste sentar e alcançar para mensurar o comprimento dos isquiotibiais em estudantes universitários. Rev Bras Fisioter. 2007;11: Lenssen AF, van Dam EM, Crijns YHF, Verhey M, Geesink RJT, van Brandt PA et al. Reproducibility of goniometric measurement of the knee in the in-hospital phase following total knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8: Venturini C, Ituassú NT, Teixeira LM, Deus CVO. Confiabilidade intra e interexaminadores de dois métodos de medida da amplitude ativa de dorsiflexão do tornozelo em indivíduos saudáveis. Rev Bras Fisioter. 2006;10: Recibido: 16/04/09 - Acepto: 11/07/09 348