Sistema de Información Normalizado para los Objetivos de Calidad (SINOC)

Transcripción

1 Sistema de Información Normalizado para los Objetivos de Calidad (SINOC) documento parcial correspondiente a: Objetivos de calidad e indicadores de desempeño para UGC de nivel A Autores Carlos A. Díaz Vázquez Rebeca Suárez Gutiérrez José María Navia-Osorio Área de Calidad Subdirección de Gestión Clínica y Calidad Dirección de Servicios Sanitarios SESPA Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) Depósito Legal: AS

2 Unidades de Gestión Clínica en Atención Primaria Sistema de Información Normalizado para los Objetivos de Calidad (SINOC) documento parcial. correspondiente a: Objetivos de calidad e indicadores de desempeño para UGC de nivel A Fuente de Información: SINOC, Sistema de Información Normalizado para Objetivos en Calidad De este modo el SINOC se configura como una herramienta autosuficiente, que no precisa de otros Sistemas de Información Normalizados ajenos al propio SINOC para obtener la información El SINOC obtiene la información de 2 fuentes: Revisión de documentación generada por la UGC Evaluación in situ, presencial, a través de visitas a la UGC. Objetivos de Calidad incluidos en el SINOC A cada nivel de gestión (del 1a al 3c) le corresponde una batería (progresivamente mayor) de objetivos de calidad, conformando tres grupos : a, b y c. El grupo de objetivos (a), que se corresponde con un nivel básico de calidad se centra en objetivos relacionados con el Paciente, La Seguridad del Paciente y la Gestión de Riesgos. En el otro extremo está el grupo de objetivos (c), formado por el más amplio conjunto de estándares, cuyo cumplimiento equivaldría a una acreditación por una organización externa, sin que esto sea imprescindible. El grupo de objetivos (b), es una situación intermedia, de avance hacia la carrera por la excelencia del grupo (c) 2

3 Distribución por Áreas y Grupos de Objetivos de Calidad Los objetivos de calidad se dividen en 2 grandes áreas y 6 grupos de objetivos. El total de objetivos es de 33, de los cuales se obtienen 93 indicadores de desempeño. El logro de estos objetivos es progresivo y acorde con el nivel de avance en calidad (a,b,c) Area relacionada con el paciente Nº de objetivos Nº de indicadores 1.-Derechos del paciente Seguridad de la asistencia y Gestión de Riesgos Evaluación de los pacientes Asistencia a los pacientes y Educación 4 15 Area relacionada con los profesionales y la UGC 5.-Mejora de la Organización y Liderazgo Entorno de la Asistencia e infraestructura Objetivos e indicadores que debe abordar una UGC en su contrato de gestión. a.-objetivos e indicadores de desempeño obligatorios, establecidos desde el SESPA La UGC debe abordar todos los objetivos indicados como obligatorios para su nivel de gestión. Dentro de cada uno de los objetivos considerados obligatorios, debe abordar los indicadores considerados obligatorios. b.-objetivos e indicadores de desempeño opcionales, a elegir por la UGC Las UGC de nivel (a) y (b) deberán escoger al menos un indicador opcional para cada grupo de objetivos (grupos de 1 a 6). Por tanto deben elegir seis indicadores opcionales, uno por cada grupo de objetivos. Como resultado final, el numero de indicadores de desempeño a abordar será: UGC nivel (a), el correspondiente a este contrato de gestión 21 indicadores obligatorios 6 indicadores opcionales de la batería de 30 ofertados para este nivel Total: 27 indicadores 3

4 UGC de nivel (b) 57 indicadores obligatorios 6 indicadores opcionales de los 36 ofertados para este nivel Total: 63 indicadores UGC de nivel (c) Todos los indicadores obligatorios (93 indicadores) Monitorización con un subgrupo de indicadores Con fines de monitorización periódica de su propia UGC, cada UGC seleccionará del conjunto de indicadores de desempeño de su Contrato de gestión, un grupo que le permita orientarse en la evolución de su UGC. A partir de estos indicadores de desempeño se desarrollaran indicadores de resultado (cualitativos y/o cuantitativos),según sea oportuno. El conjunto de indicadores de resultados definirá un Cuadro de Control o Cuadro de Mandos de Calidad que permitirá la monitorización periódica de los objetivos de calidad de la UGC. Aunque no se explicite objetivo por objetivo, debe entenderse que todos los objetivos e indicadores deben contar con: 1. Un sistema de seguimiento y evaluación periódica 2. Registro documental que permitan una revisión externa del avance de los mismos. Páginas siguientes Los saltos en numeración de los objetivos e indicadores se deben a que en las páginas siguientes solo se especifican aquellos indicadores de desempeño obligado y de desempeño opcional para el nivel de calidad (a) 4

5 Área relacionada con el paciente. Grupo de Objetivos (1): Derechos del paciente Objetivo 1.a Garantizar el Derecho de los pacientes al trato confidencial, seguridad e integridad de sus datos en todas las fases del procedimiento asistencial Obligatorio Indicador 1.a1 La UGC elaborará un modelo de compromiso de confidencialidad Indicador 1.a2 La UGC dispondrá de procedimientos para garantizar la confidencialidad, seguridad e integridad de los datos e información acerca de los pacientes tanto en la relación directa y personal como en todos los circuitos de intercambio de información clínica Objetivo 1.b Derecho de los pacientes a la participación en la mejora de la UGC Obligatorios Indicador 1.b1 La UGC dispondrá de un procedimiento para la gestión de reclamaciones, quejas y sugerencias de los pacientes. Indicador 1.b2 La UGC dispondrá de información obtenida a través de encuestas de satisfacción a los ciudadanos, incluyendo sus resultados como un elemento de mejora en la adecuación de sus servicios y prestaciones Objetivo 1.c Profundizar en el desarrollo de los cauces de participación ciudadana Obligatorios Indicador 1.c1 Creación y participación en el Consejo de Zona Básica de Salud Indicador 1.c2 La UGC cuenta con una memoria anual de reuniones y actividades del Consejo de Salud de Zona Objetivo 1.d Derecho de los pacientes a la información sobre sus Derechos y Deberes Indicador de desempeño Indicador 1.d1 La UGC dispondrá de una Carta de Derechos y Deberes de los pacientes y una política de difusión de la misma que asegure que los pacientes conozcan sus derechos y deberes. 5

6 Objetivo 1.e Derecho de los pacientes a otorgar o denegar el consentimiento en procedimientos e intervenciones es Indicador 1.e1 La UGC dispondrá de una relación de los procedimientos y/o intervenciones que requieren consentimiento informado. Indicador 1.e2 La UGC dispondrá de una hoja de firma de consentimiento informado y de un registro que permita el rastreo adecuado de los mismos Objetivo 1.f Derecho de los pacientes a la intimidad Indicador 1.f1 La UGC dispondrá de procedimientos que garanticen la intimidad de los pacientes, como por ejemplo: barreras físicas en las consultas, o áreas reservadas para recuperar información de forma privada Objetivo 1.g Derecho de los pacientes a la autonomía personal Indicador 1.g1 La UGC tendrá establecido un procedimiento de información pro-activa sobre directrices previas Objetivo 1.h Derecho a la mejor atención ante un conflicto ético Indicador 1.h1 La UGC elaborará un protocolo para gestionar los conflictos éticos que puedan surgir. 6

7 Área relacionada con el paciente. Grupo de Objetivos (2): Seguridad de la asistencia y gestión de riesgos Objetivo 2.a Mejorar la seguridad en la atención prestada al paciente en situaciones clínicas críticas Obligatorio Indicador 2.a1 La UGC dispondrá de un procedimiento de gestión del carro de paradas y del desfibrilador. Objetivo 2.b Control de la infección Obligatorios Indicador 2.b1 Existe un Procedimiento de separación limpio-sucio Indicador 2.b2 Existe un Procedimiento sobre limpieza y esterilización del material clínico reutilizable. Indicador 2.b3 La UGC dispone de una política de higiene correcta de las manos (Meta Internacional de Seguridad de Pacientes 2) Objetivo 2.c Seguridad de los medicamentos y Productos Sanitarios es Indicador 2.c1 La UGC dispondrá de procedimientos que garantizan la seguridad de uso de la medicación de la que dispone (caducidad, estado de conservación) Indicador 2.c2 La UGC dispondrá de procedimientos que garantizan la seguridad de uso de la medicación y productos sanitarios que precisan cadena de frío Indicador 2.c3 La UGC tiene establecido un procedimiento seguro de identificación de pacientes y lo aplica antes de la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de potencial riesgo o antes de la administración de medicamentos. (Meta Internacional para la Seguridad de pacientes 1) Indicador 2.c4 La UGC dispone de protocolo para custodia y manejo de estupefacientes y psicotrópos Objetivo 2.d Disminuir los riesgo derivados de un accidente con material cortante-punzante Obligatorio Indicador 2.d1 La UGC dispondrá de un procedimiento de actuación en caso de accidente con material cortantepunzante 7

8 Objetivo 2.e Adecuada gestión de residuos y materiales peligrosos Indicador 2.e1 La UGC tiene establecido un procedimiento para la gestión de residuos y para la gestión de materiales peligrosos. (contenedor amarillo, material radiológico si existe, etc) Objetivo 2.f Disminuir los riesgo derivados de exposición laboral a riesgos biológicos Indicador 2.f1 La UGC establecerá un procedimiento para la disminución de riesgos de exposición laboral de origen biológico, que incluye la política sobre uso de guantes, mascarillas y gafas Área relacionada con el paciente. Grupo de Objetivos (3): Evaluación de los pacientes Objetivo 3.b Pruebas a la cabecera del paciente Indicador 3.b1 La UGC tiene definido su catálogo de pruebas a la cabecera del paciente, incluyendo la descripción, indicaciones y requisitos de cada prueba Indicador 3.b2 La UGC tiene establecido un procedimiento de verificación y supervisión de los materiales susceptibles de caducidad (tiras reactivas, etc) Área relacionada con el paciente. Grupo de Objetivos (4): Asistencia a los pacientes y Educación Objetivo 4.b Continuidad de la Asistencia es Indicador 4.b1 La UGC tiene protocolizado el traslado de los pacientes urgentes Indicador 4.b4 La UGC tiene definido un procedimiento para cuidados de enfermería al alta hospitalaria 8

9 Objetivo 4.c Colectivos vulnerables es Indicador 4.c1 La UGC desarrolla las funciones definidas para la Atención Primaria en la Estrategia de Cuidados Palativos para Asturias, que son funciones clínicas y organizativas Indicador 4.c2 La UGC define los colectivos vulnerables y dispone de procedimientos para la recepción de los pacientes vulnerables al alta hospitalaria Área relacionada con la UGC y los profesionales Grupo de Objetivos (5): Mejora de la Organización y Liderazgo Objetivo 5.a Identidad de la UGC Obligatorios Indicador 5.a1 La UGC dispone del documento donde se definen Misión, Visión, Valores y los servicios que se prestan a los usuarios y a la comunidad Indicador 5.a2 La UGC dispone de un documento estratégico donde queda definido su Plan de Calidad Objetivo 5.b Liderazgo Obligatorios Indicador 5.b1 La UGC cuenta con un Director-a de la UGC que cumple con las funciones encomendadas al mismo según el Decreto Regulador de Unidades de Gestión Clínica Indicador 5.b2 La UGC cuenta con un Responsable de Enfermería que cumple con las funciones propias de coordinación de la actividad de la enfermería de la UGC Indicador 5.b3 La UGC tiene constituida la Comisión de Dirección, que cumple con las funciones encomendadas al mismo según el Decreto Regulador de Unidades de Gestión Clínica Indicador 5.b4 La UGC cuenta, funcionalmente, con un Responsable de Calidad de la UGC 9

10 Objetivo 5.c Racionalización y Desburocratización de la Consulta Indicador 5.c1 La UGC dispondrá dentro de una estrategia de Racionalización y Desburocratización de la Consulta con la implantación de un sistema de Triage en la consulta de enfermería. Objetivo 5.d Asegurar la competencia profesional en RCP Indicador 5.d1 La UGC definirá los niveles de formación en RCP necesarios para cada perfil profesional y establecerá una sistematica de comprobación de dicho nivel para cada profesional Indicador 5.d2 La UGC tiene definido un plan de formación en RCP para los profesionales de la misma según las necesidades detectadas, que garantice que todos los médicos y enfermeras tengan al menos 6 horas de formación reglada en RCP en los 36 meses previos a la evaluación Objetivo 5.e Planificación y Programación Docente es Indicador 5.e1 La UGC dispondrá de una planificación y programación de la actividad formativa y docente (grado, postgrado y formación especializada, especificando según el caso) Indicador 5.e2 La UGC elaborará una Memoria Anual de la actividad formativa y docente (grado, postgrado y formación especializada) desarrollada en le centro y recibida/impartida por sus profesionales fuera del centro Objetivo 5.f Fomentar la Investigación es Indicador 5.f1 La UGC tendrá definida al menos una línea de investigación clínica con al menos un trabajo de investigación en marcha Indicador 5.f3 La UGC elaborará una memoria anual de investigación, incluida la producción científica en forma de comunicaciones, pósteres a reuniones y congresos; y de publicaciones en revistas científicas 10

11 Área relacionada con la UGC y los profesionales Grupo de Objetivos (6): Entorno de la Asistencia e Infraestructura Objetivo 6.a Plan de Autoprotección Obligatorios Indicador 6.a1 La UGC debe disponer de un Plan de Emergencias, centrado especialmente en la hipótesis de un incendio y en la evacuación efectiva de todas las personas presentes en el edificio. Deberan estar definidas las responsabilidades y actuaciones a seguir. Indicador 6.a2 La UGC realizará, al menos una vez al año, instalaciones un simulacro de incendios y evacuacion de las Indicador 6.a3 La UGC tiene definido un plan de formación e información ante catástrofes internas y externas donde se explicitan las responsabilidades y actuaciones a seguir. Objetivo 6.b Entorno de la asistencia seguro y saludable Obligatorios Indicador 6.b1 La UGC debe contar con un sistema de supervisión de las instalaciones, incluidas al menos: infraestructura, instalación eléctrica, calefacción, telefonía, informática, elementos contra incendios y la seguridad de las instalaciones. Indicador 6.b2 La UGC debe contar con un plan de mejora de la consulta que abarque las normas de almacenaje de medicinas, aspecto de la consulta, organización de zonas limpias y sucias, prevención de la infección y control de fomites Indicador 6.b3 La UGC debe garantizar un entorno de la asistencia seguro, confortable y accesible al paciente y en este sentido elabora un Mapa de Riesgos del centro identificando elementos y zonas de riesgo del entorno asistencial y definición de acciones para minimizar dichos riesgos. 11

12 Objetivo 6.c Control del material médico es Indicador 6.c1 La UGC define el procedimiento para inventariar el material electro-médico de la misma y realiza su inventario. Indicador 6.c2 La UGC define el procedimiento para calibrar el material electro-médico y acorde con esto, mantiene los equipos calibrados en tiempo y forma según las especificaciones establecidas por el fabricante Indicador 6.c3 La UGC debe contar con un libro de Incidencias, donde se registran todas aquellas relativas al material médico y otras incidencias similares a destacar y realiza reuniones periódicas 12

13 Objetivos opcionales seleccionados La UGC ha seleccionado, de entre los opcionales ofertados, los siguientes 6 indicadores de desempeño: Área relacionada con el paciente 1.-Derechos del paciente 2.-Seguridad de la asistencia y Gestión de Riesgos 3.-Evaluación de los pacientes 4.-Asistencia a los pacientes y Educación Área relacionada con los profesionales y la UGC 5.-Mejora de la Organización y Liderazgo 6.-Entorno de la Asistencia e infraestructura Código del indicador de desempeño Código del objetivo correspondiente de cumplimiento inexcusable en el nivel a De entre el conjunto de indicadores planteados como obligatorios, los 3 siguientes tienen que formar parte necesariamente de los indicadores de desempeño alcanzados Plan de autoprotección y situaciones de emergencia interna (incluidos simulacros) con su evaluación correspondiente. Política de lavado de manos con su evaluación correspondiente Creación del consejo de salud de zona 13

14 Resumen de Objetivos e Indicadores que se abordan según el nivel de calidad de la UGC (a,b,c) Nivel de calidad a b c Objetivos Indicadores Objetivos Indicadores Objetivos Indicadores Area relacionada con el paciente 1.-Derechos del paciente 2.-Seguridad de la asistencia y Gestión de Riesgos OB Op No OB Op No OB Op No OB Op No OB Op No OB Op No Evaluación de los pacientes Area relacionada con los profesionales y la UGC 4.-Asistencia a los pacientes y Educación 5.-Mejora de la Organización y Liderazgo Entorno de la Asistencia e infraestructura total Interpretación de la Tabla Objetivos OB Op No Objetivos que deben abordarse de forma obligatoria en todo o en parte Objetivos que pueden abordarse opcionalmente en todo o en parte Objetivos que no es preciso abordar para un determinado nivel de calidad (a,b) Indicadores OB Indicadores que deben abordarse de forma obligatoria Op No Indicadores que pueden abordarse opcionalmente Indicadores que no es preciso abordar para un determinado nivel de calidad (a,b) Debe tenerse en cuenta que un Objetivo puede contener varios indicadores, unos obligatorios, otros optativos y otros que no es preciso abordar. 14