Valoración del desarrollo y sus trastornos. Signos de alarma. Características del desarrollo a distintas edades. Dra. Cristina Cáceres Marzal

Transcripción

1 Valoración del desarrollo y sus trastornos. Signos de alarma. Características del desarrollo a distintas edades. Dra. Cristina Cáceres Marzal El desarrollo psicomotor es la adquisición progresiva de habilidades durante los primeros años de vida, correspondiendo tanto a la maduración de las estructuras nerviosas como al aprendizaje que el niño hace de sí mismo y de su entorno. Funciones a valorar: -Motoras (motricidad fina y gruesa) -Adaptativas (uso de lo motor para fines prácticos) -Perceptivo-sensoriales (captación y percepción del medio) -Cognitivo-lingüísticas (comunicación con el entorno) -Afectivo-sociales (conciencia de sí mismo y del medio) Corresponde a un proceso de cambio influido por la dotación genética y factores ambientales moduladores del potencial de crecimiento y desarrollo. Desarrollo normal y variantes -El desarrollo psicomotor normal es aquel que permite al niño alcanzar las habilidades correspondientes para su edad (normalidad estadística) -La variabilidad del desarrollo psicomotor define aquellos casos en que la progresiva adquisición de funciones normales en el niño no sigue un programa secuencial rígido. Las variaciones del DPM constituyen variantes de la normalidad. Existe una variabilidad intra e interindividual. Cuanto más lejos del promedio se encuentre un niño, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal (Illingwort). Las variables de la normalidad dificultan la valoración del niño que no sigue la evolución de la mayoría. Están determinadas por causas biológicas o ambientales. Su conocimiento es imprescindible dado que evita exploraciones innecesarias, facilita un pronóstico adecuado y reduce la ansiedad familiar. Algunos ejemplos: desplazamiento previo a la marcha autónoma mediante shuffling (el niño se desplaza culeando), reptación, rodar sobre sí mismos, paso directo de sedestación a marcha; rechazo al prono los primeros meses; sentarse en el aire ; persistencia de marcha de puntillas; en cuanto a motricidad fina : pinza con dedos pulgar y medio, señalar mediante el pulgar -Disociaciones del DPM: retraso cronológico en un área concreta, restringida exclusivamente a la misma, con normalidad en las restantes. Exige vigilancia estrecha y/o estudio más amplio según sospecha clínica sin olvidar la posibilidad de un retraso disociado.

2 Valoración del DPM. Generalidades. Se basa fundamentalmente en la observación del estado de alerta del niño, la calidad de la interacción con el medio, la actividad espontánea y la respuesta del niño ante diferentes estímulos. Permite la detección precoz de un posible trastorno e inicio de medidas/terapias orientadas a mejoría de los mismos (Atención Temprana).Los programas de salud del niño sano son instrumentos de cribado que permiten identificar de manera rápida y sencilla a gran parte de los niños con posibles anomalías de desarrollo. El conocimiento de lo normal es imprescindible para el diagnóstico de lo que es anormal (Illingworth). Valoración del DPM. Exploración del lactante. Ha de realizarse de forma sistemática, dotando de significado mental cada prueba que evaluamos. Se realiza valoración sensorial (visión, audición), observación de ítems alcanzados, actitud del niño durante la exploración, interacción con el entorno El orden de aproximación varía según examinador, puede realizarse con el niño en brazos de su madre, en gran número de ocasiones jugando, es conveniente no manipular demasiado y dejar para el final utilización de instrumental. Tests de screening o cribado (escalas, tests, cuestionarios del desarrollo): destinados a la población general infantil, permiten detección de desviaciones significativas del DPM de manera rápida y sencilla, ayudan al mejor conocimiento del desarrollo normal y a la sistematización de la exploración. Han de ser de aplicación sencilla, fáciles de interpretar y puntuar, aplicables a determinadas edades según características propias de las mismas y complementarias al resto de la exploración. Permiten vigilancia continua y longitudinal, así pues test de cribado alterado exige valoración completa (tipo de trastorno, etiología, comorbilidades) y orientación terapéutica. Fuentes de información: escuchar las preocupaciones de los padres, observación reiterada del niño. Existen en gran número, los más utilizados son: Tabla de DPM de Haizea-Llevant y Denver Deveolpmental Screening Test (DDST) DDST es la Escala más aceptable para el cribado de niños de 3 meses a 4 años de edad. Se trata del test más extensamente utilizado e investigado, revisado de forma periódica, valora 4 áreas: Motricidad gruesa, motricidad fina, área personal-social y área del lenguaje. La tabla de Haizea-Llevant utiliza áreas de valoración muy similares al Denver, realizado en población española, consta de 97 elementos:26 de socialización, 31 de lenguaje y lógica-matemática, 19 de manipulación (motor fino), 21 de postural (motor grueso).

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5 CARACTERÍSTICAS (HABILIDADES) DEL DPM. 1.- Desarrollo Motor Desarrollo inicial de actos amplios y globales y posteriormente más precisos y complejos. Secuencia según leyes definidas. Distinguimos entre: Motricidad grosera (locomoción y desarrollo postural): control sobre acciones musculares globales, gatear, levantarse, andar Motricidad fina (alcanzar objetos, asir, manipular, pinza, aplaudir, abrir, garabatear ).Requiere alto grado de coordinación de músculos pequeños y óculo-manual. Determinados aspectos imprescindibles para el desarrollo motor en el crecimiento y maduración del recién nacido son: aumento del tono axial, desaparición reacciones arcaicas, desarrollo reacciones de equilibrio (motricidad grosera), disminución hipertonía flexora de extremidades (motricidad grosera y fina ), desaparición reflejos primarios tónico-asimétrico y de prensión palmar( motricidad fina). Valoración de funciones motoras: - Motilidad, espontánea y provocada: buscar asimetrías - Manipulación fina adaptativa - Tono: RN: hipertonía flexora, desaparición progresiva 6 meses: hipotonía discreta transitoria Consistencia, pasividad, extensibilidad y postura (libro abierto, piernas en tijeras,...) Ángulos: tracción del segmento distal y soltar - Desarrollo postural Reacciones iniciales: Respuestas congénitas instintivas, desaparecen posteriormente. Reacciones definitivas: Secuencia ordenada de movimientos hacia un fin, persisten indefinidamente. - Reflejos primarios, arcaicos o del RN. Es importante valorar asimetrías, sinergias, automatismos. Su persistencia, intensidad anormal o reaparición son signos de disfunción del SNC, especialmente útiles en la detección de la amenaza de parálisis cerebral infantil (PCI). - Reflejos osteo-tendinosos (ROT): Musculares profundos (rotuliano, bicipital, aquíleo,tricipital), respuestas vivas o policinéticas las primerassemanas, tras las mismas dichas respuestas serían manifestación de anormalidad. Superficiales:Plantar: primer año indiferenciado / extensión; 8-10 meses en flexión

6 2.-Desarrollo de la comunicación. Definimos lenguaje como medio de comunicación del ser humano mediante un código de señales aceptadas y reconocidas por una comunidad.incluye : Comunicación verbal (oral o escrita) En el desarrollo lenguaje verbal es imprescindible la maduración sistema neurosensorial y motor implicados en la fonación, desarrollo cognitivo, afectivo y social. Las capacidades receptivas (comprensión) son evolutivamente antecesoras a capacidades expresivas. Periodos: Prelingüístico: - Precursores o estadio de vocalizaciones (RN-4/6 semanas). - Balbuceo no imitativo o gorjeo (4/6 semanas-5/6 meses). - Balbuceo imitativo o lalación (5/6 meses-10/12 meses). Lingüístico: - Asignación de nombres (10-18 meses) - Combinación de palabras (18-36 meses) - Expansión sintáctica (3-5 años) - Madurez (6-7 años) Comunicación no verbal: Gestos, expresión, contacto visual y postural Procesos de comunicación (no verbal) entre el niño y sus cuidadores antes de la aparición de vocablos significativos. La adquisición de modo correcto de dicha función depende de agudeza auditiva, integridad anatomo-funcional de las estructuras oro-faringolaríngeas así como de áreas nerviosas implicadas, Intención comunicativa adecuada. 3.-Desarrolllo neurosensorial. El adecuado desarrollo de visión y audición son fundamentales para el buen desarrollo del resto de áreas del DPM. Maduración sensorial rápida durante el primer semestre, alcanzándose un grado de desarrollo visual y auditivo similar al del adulto al final de dicho periodo, aunque el perfeccionamiento se prolonga hasta los 8 años. Función auditiva 28 semanas edad gestacional: sobresalto ante un ruido brusco e intenso RN término reacciona ante un ruido con cese de la actividad motora 3 meses: la voz de la madre produce un estado de espera 4 meses: gira la cabeza hacia la fuente del sonido Alteración auditiva es causa de desconexión parcial con el medio y trastorno del lenguaje. Función visual Desde semanas edad gestacional. Similar a recién nacido a término a partir de las semanas RN distingue luz y oscuridad, barre con la mirada el entorno, detiene en bordes y puntos de contraste Primer mes: dirige la mirada hacia la luz 2-3 meses: persecución visual, 3 meses: sonrisa a la cara conocida, (madurez visual y reconocimiento de una señal placentera) Alteración visual es causa de privación sensorial y deprivación afectiva.

7 4.-Desarrollo de la sociabilidad. La socialización está íntimamente ligada al clima afectivo en el que el niño se desarrolla Se inicia en el seno familiar (vínculo afectivo) La presencia o ausencia de algunos de estos ítems nos facilita la detección de trastornos en dicha área: Sonrisa social a los 2 meses. Diferenciación de sus familiares 3-5 m. Atención compartida a los 12 meses. Calidad de la interacción y del juego: Juegos de imitación a los 18 meses Juego simbólico a partir de los dos años Otros aspectos a vigilar son las relaciones interpersonales, esto es: Vínculo madre-hijo Apego Empatía Temperamento Comportamiento en la escuela y en los juegos Interés por iguales 5.- Conductas funcionales. Fundamentales para la supervivencia: Conducta Alimenticia. Nivel de Vigilancia: Ritmo vigilia-sueño. < 3 meses muy relacionado con la alimentación, gran parte del tiempo durmiendo. Trastorno: marcador de riesgo del neurodesarrollo del primer año de vida. Conductas expresivas: - menores de 1 mes: esbozo de sonrisa o sonrisa placentera - 2 meses: sonrisa afectiva o de sintonía con el medio - 5 meses: mímica facial - 7 meses: intercambio oral con el medio, balbuceo imitativo meses: primeros bisílabos propositivos.

8 EDAD HITOS DEL DESARROLLO 1-2m Sonrisa social. Puede seguir un objeto grande 90 grados. RAF m En sedestación (S): sostén cefálico. Puede seguir un objeto 180 grados. Vocalizaciones. 3m En decúbito prono (DP): apoyo simétrico en codos y alza la cabeza grados. En decúbito supino (DS) junta las manos. En la tracción a sentado, la cabeza se alza alineada con el tronco. 4m Tentativas de prensión. En DP: apoyo asimétrico en codo(4½ meses). Ríe a carcajadas. ROF +. 5m 6m Prensión voluntaria con ambas manos. Volteo de DP a DS. Ajos, pedorretas. EnDPapoyosobremanosypubis.EnDSseagarralospies.Sepasaobjetosdeunaaotramano,ycruzala línea media. 7m 8m 9m 10m 11m 12m 15m 18m Se mantiene sentado. Volteo desde DS a DP. Empieza a extrañar. Alcanza la sedestación oblicua desde decúbito lateral y DP. Mamá papá no referenciales. Gatea hacia atrás. Juega a esconderse. Da un objeto a sus padres. Se sienta solo. Gatea. Inicia puesta en pie agarrándose. Pinza superior. Entiende el tono de una frase. Da palmitas y dice adiós con la mano. Mamá papá referencial genérico. Andadeladoagarrándose.Marcha de oso.señalaconel índice. Bebe deunatazaovaso. Anda agarrado de una mano. Puede agacharse a por un objeto. Pinza superior fina. 2-3 palabras. Anda suelto(12-15m). Torre de 2 cubos. Encaja un círculo. Pide objetos señalando. Chuta el balón. Torre de 3-4 cubos. Dice 10 palabras. Reconoce 3 partes de su cuerpo. Garabatea. 2 años Sube escaleras solo. Corre. Salta sobre los 2 pies. Dice 50 palabras. Frases de 2 palabras. Cuenta hasta 3. Conoce 1-2 colores. Nombra 4-5 objetos y 4-5 partes del cuerpo. 2 ½ a Sube escaleras alternando los pies. Señala 7 imágenes. Conoce su nombre. 3 años Torre de 10 cubos. Monta en triciclo. 250 palabras. Frases de 3 palabras. Cuenta hasta 5. Conoce 4-5 colores. Dibuja un círculo. Se lava las manos. Se viste y desviste. Dibuja una persona con cabeza, ojos y piernas. Controla esfínteres (3½ años). 4 años Saltasobreunpie. Cuenta cuentos.dibuja2líneasquesecruzan.seviste solo. 4 ½ a Dibujauncuadrado. 5 años Dibuja un triángulo. Pregunta el significado de las palabras.

9 Trastornos del desarrollo El examen del desarrollo, basado en la observación y la aplicación de métodos de screening permite detectar los signos de alerta. Signos de alerta (signos y síntomas que nos hacen sospechar que el desarrollo no está siguiendo su curso normal). Pueden orientar sobre la posible etiología. Expresión clínica de una desviación del patrón normal del desarrollo. No suponen, necesariamente, la presencia de patología neurológica. Su detección obliga a realizar un seguimiento riguroso. Si persisten, iniciar una intervención terapéutica. Ejemplos de signos de alerta - Retraso significativo en las adquisiciones esperadas para una edad determinada - Calidad no adecuada de las habilidades adquiridas -.Persistencia, después de los primeros meses, de patrones de conducta que deberían haber desaparecido (por ejemplo el reflejo de la marcha automática o el reflejo de Moro). - Estancamiento o pérdida de habilidades adquiridas - Presencia de signos anormales a cualquier edad (alteraciones tono muscular o del movimiento, asimetrías, movimientos oculares anómalos). -Alteraciones de conducta (irritabilidad excesiva, patrones repetitivos). Como conclusión es importante señalar que la detección temprana de un trastorno del desarrollo permite instaurar un programa de Atención Temprana, esto es un conjunto de actuaciones de carácter preventivo, de detección, diagnóstico e intervención terapéutica que pueda mejorar la sintomatología y en ocasiones evitar que una patología se instaure como definitivas. Dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno, tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar.