MENOPAUSIA DR. EDUARDO REYNA-VILLASMIL

Transcripción

1 MENOPAUSIA DR. EDUARDO REYNA-VILLASMIL

2 Fisiología de la menopausia

3 Definición de menopausia MENO = Menstruaciones. PAUEIN = Cese.

4 Definiciones MENOPAUSIA: cese permanente de las menstruaciones causado por el fallo del desarrollo folicular ovárico en presencia de una estimulación gonadotropica adecuada. CLIMATERIO: el periodo fisiológico en la vida de la mujeres durante el cual existe regresión de la función ovárica. INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA: Cese de las menstruaciones debido a disminución de los folículos ováricos antes de los 40 años.

5 Edad de la menopausia Promedio; 51,4 años, rango años. Promedio de la peri-menopausia 47,5 años, duración promedio 4 años. Las mujeres viven 40% de su vida en la menopausia. Menopausia prematura: causada por una anomalía genética sobre los brazos cortos o largos del cromosoma X.

6 Edad de la menopausia Causas de la menopausia temprana Quirúrgica. Antecedentes familiares. Habito tabáquico. Cariotipo cromosómico anormal Pubertad precoz. Menopausia tardía. Obesidad. Clase socio-económica alta.

7 Edad de la menopausia Tasa de aborto x mes 25% 12% Tasa de embarazo x mes Edad (años)

8 Menopausia y sociedad En la mayoría de las sociedades occidentales, cerca del 14% de la población es mayor de 50 años El promedio de edad de menopausia en Estados Unidos es de 51 años El promedio de edad en Venezuela es de 48 años.

9 Tipos de menopausia NATURAL O FISIOLÓGICA. INDUCIDA O IATROGÉNICA. Quirúrgica. Radiaciones. Quimioterapia. Infecciones.

10 Fisiología de la peri-menopausia Acortamiento de la duración del ciclo menstrual, ciclos anovulatorios o ciclos prolongados. Acortamiento de la fase folicular por disminución del numero de folículos. Aumento de las concentraciones de FSH. Disminución de las concentraciones de inhibina.

11 Fisiología de la peri-menopausia El estradiol fluctúa pero se mantiene dentro de limites normales. Las concentraciones de progesterona fluctúan dependiendo de la presencia de la ovulación. Las concentraciones de andrógenos permanecen marcadamente bajas durante el periodo de transición.

12 Disfunción ovárica Las mujeres nacen con 1.5 millones de óvulos. En la menarquia este numero disminuye a , La mayoría de las mujeres menstrúan alrededor de 400 veces entre la menarquia y la menopausia. En la menopausia, el ovario es incapaz de responder a las gonadotropinas por lo que se produce una disminución de las concentraciones de estradiol y progesterona

13 Fisiología de la menopausia Disfunción ovárica. Las pocas unidades foliculares presentes no son capaces de suministrar una respuesta normal a pesar de la estimulación por un aumento de las concentraciones de gonadotropinas.

14 Edad reproductiva Hipotalamo FSH GnRH + Función normal Ovario

15 Edad reproductiva Hipotalamo FSH GnRH + Estradiol / Inhibina B Ovario Función modificada

16 Disfunción ovárica Degeneración de las células de la teca y la granulosa Fallo en la reacción a las gonadotropinas endógenas Disminución de las concentraciones de estrógenos Aumento de las concentraciones de FSH

17 Cambios en el metabolismo de las hormonas en la menopausia Estrógenos: En la peri-menopausia el principal estrógeno es el estriol. En la menopausia, es la estrona (de la conversión periférica de androstendiona)

18 Cambios en el metabolismo de las hormonas en la menopausia Andrógenos: Aumento de las concentraciones de andrógenos debido a la estimulación de las células estromales por las gonadotropinas endógenas. Disminución de las concentraciones de androstendiona. Aumento de las concentraciones de testosterona. Lleva a desfeminización, hirsutismo y virilismo.

19 Manifestaciones clínicas de la menopausia

20 Manifestaciones clínicas de la menopausia Órganos blancos que responden a la disminución de las concentraciones de estrógenos: Sistema nervioso central. Sistema urogenital. Hueso. Piel y dientes

21 Manifestaciones clínicas de la menopausia Síntomas relacionados con la disminución de las concentraciones de estrógenos: Inestabilidad vasomotora. Alteraciones en al función menstrual. Atrofia vaginal. Tracto urinario. Osteoporosis.

22 Síntomas menopaúsicos Depende de: La cantidad y tasa de depleción de estrógenos. Propensión heredada y adquirida para facilitar el ajuste a los cambios asociados con el proceso de envejecimiento. Impacto psicológico del envejecimiento y de la reacción individual a las implicaciones emocionales de este cambio de vida.

23 Cambios en el sistema cardiovascular Principal causa de muerte. (El doble de las mujeres muere de enfermedad cardiovascular que por cáncer). La tasa de incidencia de enfermedad cardiaca coronaria en mujeres y hombres es similar luego de 6 a 10 años de menopausia. El colesterol sérico se incrementa en forma significativa 1-2 años después de la menopausia. marcado por un incremento de las concentraciones de triglicéridos y LDL-C y disminución de HDL-C, lo cual es menos cardioprotector.

24 Cambios en el sistema genitourinario Atrofia del epitelio vaginal (escozor, ardor, dispaurenia y sangrado genital). Disminución del 30% en la presión de cierre uretral durante el reposo en las menopaúsicas debido a la atrofia de la mucosa uretral,, prolapso vesical y uretral y perdida del ángulo uretro-vaginal. Uretritis atrófica (urgencia, disuria, dolor supra-púbico e infecciones del tracto urinario). Prolapso uterino por disminución del colágeno en los ligamentos útero-sacros y cardinales.

25 Factores de riesgo para osteoporosis Bajo peso y talla. Menopausia temprana espontanea o quirúrgica. Antecedentes familiares de osteoporosis. Baja ingesta de calcio y vitamina D. Alta ingesta de cafeína, alcohol y proteínas. Habito tabáquico. Enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, hipertiroidismo, Enfermedad de Cushing).

26 Fracturas de la osteoporosis

27 Calorones El mecanismo es desconocido pero los datos indican que es secundario a un defecto en la función termoreguladora central. Un pulso de LH es liberado con la aparición de cada calorón, describiendo un mecanismo hipotalámico central. El desarrollo de calorones en el año previo a la menopausia es probablemente debido a otros factores, como el estrés, que a la deficiencia de estrógenos.

28 Calorones Aparecen en 10% de las pacientes antes de la menopausia y 50% después de la desaparición de las menstruaciones. Su aparición es repentina dura de 30 segundos a 5 minutos. El calorón es precedido por un incremento de la perfusión de los dedos seguido por un incremento en la temperatura de la piel, concentraciones de norepinefrina, concentraciones de LH y frecuencia cardiaca.

29 Calorones Es la principal síntoma que lleva la paciente a la consulta. Es mas frecuente durante la noche y en los momentos de estrés. Mas común en las mujeres con sobrepeso. Generalmente dura 1-2 años. Solo 25% duran mas de 5 años.

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31 Piel y dientes Disminución significativa del grosos epidérmico y el contenido de colágeno. La cicatrización es generalmente mas lenta. Los estrógenos exógenos mantienen los niveles de síntesis de colágeno y previene el adelgazamiento de la piel y retrasa la aparición de arrugas. Las mujeres tratadas con estrógenos exógenos tienen menos posibilidades de exodoncia.

32 Otros síntomas sistémicos Ansiedad, depresión, irritabilidad, fatiga, cefalea, cansancio, letargia, nerviosismo, depresión dificultades para conciliar el sueño, incapacidad para concentrarse. Se incrementa el intervalo de latencia del sueño y disminuye el sueño REM. Las menopaúsicas tienen menores concentraciones de beta-endorfina.

33 Ventajas de la menopausia Libertad de los métodos anticonceptivos. Sexo sin miedo al embarazo. Protección de la anemia. Sensación de independencia. «Estabilidad» hormonal luego de una vida llena de fluctuaciones.

34 Laboratorio Las determinaciones de FSH solo deben realizarse si hay dudas diagnósticas (Valor > 30 UI/L). Concentraciones persistentemente bajas de estrógenos (menos de 20 pg/ml) Las concentraciones de LH, estradiol y progesterona no son útiles.

35 Tratamiento

36 Tratamiento no hormonal Cambios en el estilo de vida Evitar bebidas con cafeína o alcohol. Suspender el habito tabáquico. Uso de humidificadores vaginales

37 Tratamiento no hormonal Aprobados: Clonidina para los calorones. Antidepresivos para el insomnio, constipación, resequedad de las mucosas. No aprobados: Venlafaxina para los cambios de humor y los síntomas vasomotores. Gabapentina para los dolos osteo-musculares.

38 Clonidina Agonista alfa-2 adrenérgico. Disminuye generalmente la frecuencia e intensidad de los síntomas vasomotores en 20%. Puede ser administrado por vía oral o trans-dérmica (0,2 0,4 mg). Considerado como tratamiento de primera línea en paciente con hipertensión co-existente.

39 Gabapentina Utilizada en el tratamiento de la epilepsia, migraña, temblores y dolor neuropático. Controla los síntomas vasomotores en 50-60% de los casos. Su mecanismo de acción es sobre el hipotálamo al disminuir la corriente de calcio. Efectos adversos: adormecimiento y fatiga.

40 Venflaxina En un estudio de 221 pacientes tratadas por 4 semanas la venlafaxina (75 mg/día) disminuye el puntaje de calorones en 61%. La dosis de 37,5 mg/día) disminuye el puntaje en 37%. Sin embargo, esta dosis tiene la mitad de los efectos adversos que la dosis máxima. La respuesta en las pacientes se puede observar luego de varios días. Loprinzi CL, et.al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trail. Lancet 2000;356:2059-

41 Fluoxetina En un estudio de 81 pacientes con antecedentes de cáncer de mama tratadas con fluoxetina (20 mg/día) en puntaje de los síntomas vasomotores disminuyó en 50% en las pacientes tratadas con fluoxetina comparado con 36% en las pacientes del grupo placebo. Loprinzi CL, et. al. Phase III evaluation of fluoxetine treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002 Mar 5;20(6):

42 Otros antidepresivos Sertralina: no ha mostrado ser mas efectiva que el placebo en dos estudios controlados al azar en pacientes con cáncer de mama. Citalopram: estudios preliminares han demostrado buenos resultados con la dosis estándar.

43 Resumen de los antidepresivos No existen estudios que comparen estos fármacos directamente con la terapia de reemplazo hormonal. Las pacientes generalmente responden de forma inmediata (no como responden a la depresión). En general son útiles excepto la sertralina

44 Acetato de megestral Es una progestina sintética. La dosis de 20 mg dos veces al día disminuye los síntomas vasomotores en 85%. Los efectos se observan a las 2-3 semanas. Efectos adversos: Constipación. Depresión. Aumento en el riesgo de tromboembolismo venoso y patologías cardiovasculares. Loprinzi CL, et.al. Megestrol acetate for the prevention of hot flashes. N engl J Med 1994;331:347

45 Productos de soya Fuentes de isoflavonas las cuales tienen propiedades hormonales y no hormonales. Resultados conflictivos. 7 estudios no han encontrado beneficios significativos. 4 estudios encontraron resultados positivos con una respuesta modesta (reducción del 15% de los síntomas). Kronenberg F et.al. Complementary and alternative medicine for menopausal symptoms: a review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002 ;137(10):

46 Tratamiento no hormonal Cohosh negro Efectos similar al estrógenos. Puede ayudar con los síntomas emocionales. Interactúa con los antihipertensivos y puede producir insuficiencia hepática. St Johns Wort Efectos anti-depresivos reconocidos. Varias interacciones.

47 Trifolium pratense L (trébol rojo) Estudio en 252 mujeres que fueron tratadas con trébol rojo o placebo. No se encontró reducción clínica de los síntomas Tice JA. Et.al. Phytoestrogen supplements for the treatment of hot flashes: the isoflavone clover extract (ICE) study: a randomized controlled trail. JAMA 2003;290:207-

48 Trébol rojo Estudio en 252 mujeres que fueron tratadas con trébol rojo o placebo. No se encontró reducción clínica de los síntomas

49 Aristolochia serpentaria (Black Cohosh) La mayoría de los estudios determinan las concentraciones de remifenin. La eficacia esta relacionada a las concentraciones de glucósido triterpemoide. No es efectivo clínicamente. Jacobson JS et.al. Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:

50 Dong quai Se describe que tiene un efecto estrogénico. Ningún estudio ha mostrado beneficios en la reducción de los síntomas vasomotores. Contiene sustancias con efectos similares a la couramina. También contiene safrol, el cual es un aceite con potencial carcinogénico reconocido.

51 Panax ginseng (Ginseng) No produce mejoría significativa en la reducción de los síntomas vasomotores. El grupo de tratamiento reportó una ligera mejoría en la calidad de vida. Wiklund IK et. al. Effects of a standardized ginseng extract on quality of life and physiological parameters in symptomatic postmenopausal women: a double-blind, placebo-controlled trial. Swedish Alternative Medicine Group Int J Clin Pharmacol Res. 1999;19(3):89-99

52 Otras Dioscorea villosa (Ñame salvaje). Evening primrose. Licorice. Kava kava.

53 Tratamiento hormonal

54 Historia de la terapia de reemplazo hormonal De la menopausia era descrita como un estado de déficit. Cada mujer debía ser tratada con TRH. La TRH era buena para el corazón. Debía tomarse de forma indefinida para preservar la masa ósea. La TRH prevenía la demencia.

55 Historia de la terapia de reemplazo hormonal En 1960 el tratamiento solo con estrógenos era la norma, pero pronto se volvió aparente que estas aumentaban el riesgo de hiperplasia endometrial y uterino. El Nurses Health Study y el HERS demostró diferentes riesgos. En 2002, el Women s Health Initiative Study (WHI) demostró que la TRH tiene riesgos.

56 Beneficios de la terapia hormonal de reemplazo Alivio de los síntomas menopaúsicos. Prevención y tratamiento de la osteoporosis. Reducción del riesgo del cáncer colorectal.

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58 Riesgos de la terapia de reemplazo hormonal Cáncer de mama Incrementa 25% en mujeres mayores de 50 años que utilizan TRH por mas de 5 años. Regresa a los valores iniciales a los 5 años después de suspenderlos. Tromboembolismo venoso Aumenta el riesgo 2 a 3 veces con TRH oral. Mas alto en el primer año. El riesgo absoluto permanece bajo.

59 Riesgos de la terapia de reemplazo hormonal Aumenta el riesgo de eventos cardiacos coronarios en mujeres con patologías cardiovasculares en el primer año. Aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular.

60 Contraindicaciones absolutas Cáncer hormono-dependiente. Enfermedad trombótica arterial activa. Tromboembolismo venoso. Otosclerosis. Enfermedad hepática activa severa. Tumoración mamaria sin diagnóstico. Sangrado uterino no diagnosticado. Síndrome de Dubi-Johnson o Rotor.

61 Contraindicaciones relativas Miomas uterinos. Endometriosis. Hipertensión. Migraña.

62 Terapia de reemplazo hormonal Síntomas locales: estrógenos vaginales. Síntomas sistémicos Con útero: TRH combinada Sin útero: estrógenos solos (orales o no orales). Perimenopausia: TRH cíclicos o secuenciales. Menopausia (Mas de 12 meses de la ultima menstruación): TRH continua combinada o tibolona.

63 Tratamiento de los síntomas locales Resequedad vaginal, dolor, dispaurenia, urgencia urinaria. Pesarios. Cremas. Tabletas. Anillos

64 Vía de administración Orales: los estrógenos pueden ser mas efectivos en el tratamiento de los síntomas de exceso de andrógenos (> SHBG). Transdérmicos: los estrógenos pueden ser más útiles en las mujeres con quejas de disminución de la libido o en mujeres con riesgo relativo de tromboembolismo venoso, cáncer de mama o enfermedad cardiaca. Se prefiere el estriol vaginal sobre el estradiol supervivientes de cáncer de mama. en

65 Estrógenos no orales Su componente es 17 Beta-estradiol. No tienen un primer paso metabólico hepático. Disponible en parches, cremas e implantes. Concentraciones bajas, medias y altas.

66 Estrógenos no orales Útiles en mujeres con: Enfermedades hepáticas. Riesgo de tromboembolismo. Con diabetes mellitus u otras enfermedades que alteran las concentraciones de triglicéridos. Primera línea en mujeres con migraña o malabsorción.

67 Estrógenos orales Tres tipos: Estrógenos equinos conjugados. 17 beta-estradiol. Valerato de estradiol. Dosis bajas, medias y altas Iniciar con bajas dosis.

68 Progestagenos Análogos de la testosterona (c 19). Noretisterona. Levonorgestrel. Análogos de la progesterona (c 21). Dihidrogesterona. Acetato de medroxiprogesterona. Derivados del norgestrel. Desogestrel. Norgestimato Gestodeno.

69 Progestágenos Reducen el numero y la severidad de los calorones en 85%. No recomendado en supervivientes de cáncer de mama con marcadores positivos de receptores de progestágenos. Contraindicaciones y efectos adversos similares a los estrógenos.

70 Tratamiento de la peri-menopausia Secuencial si los periodo son regulares o cíclicos si son infrecuentes. Progesterona días/mes. 5 % -15% tienen sangrado mensual.

71 Tratamiento de la menopausia Continuo. Tibolona Se debe analizar si se presenta sangrado Mayor de 6 meses. Sangrado abundante. Sangrado después de un periodo de amenorrea.

72 Tibolona Esteroide sintético con propiedades iatrogénicas, progestágenas y androgénicas. Útil en la prevención de la osteoporosis. Incrementa el riesgo de enfermedad cerebrovascular en mujeres mayores de 60 años en forma similar a las mujeres mas jóvenes que reciben TRH.

73 Raloxifeno Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos. Previene la osteoporosis. No estimula los receptores mamarios y endometriales. Puede agravar los síntomas vasomotores.

74 Andrógenos Existe un beneficio positivo de agregar testosterona en algunas mujeres con menopausia natural o quirúrgica. Mejora la función sexual. Tiene importantes efectos adversos. Se desconoce el perfil de seguridad a largo plazo.

75 Efectos adversos de la TRH Nauseas, vómitos y dolor abdominal. Cambios de peso. Tensión mamaria. Síndrome parecido al síndrome pre-menstrual. Retención de líquidos. Intolerancia a la glucosa. Alteración de los lípidos plasmáticos Cambios de humor. Cefalea, migraña. Y mas

76 Seguimiento de la terapia de reemplazo hormonal Se debe realizar por tres meses hasta que se estabilicen los síntomas, luego de forma anual. En el seguimiento se debe valorar. Control de los síntomas. Control del sangrado menstrual. Efectos adversos. Presión arterial e índice de masa corporal. Re evaluar riesgos y beneficios. Examen de las mamas.

77 Duración del uso de la terapia de reemplazo hormonal Se debe usa la menor dosis posible por el periodo mas corto posible. Los síntomas pueden durar entre 2-5 años, se debe tratar de detener su uso después de 3-5 años. Se puede prolongar su uso basado en la evaluación del riesgo.

78 Cómo detener su uso? Se debe asegurar que la dosis de estrógenos ofrece protección endometrial al disminuir la dosis lentamente (en especial en dosis muy altas de estrógenos). No existe evidencia si es mejor el retiro gradual o repentino. Se debe recordar a la paciente que en 2-3 meses reaparecerán los síntomas vasomotores

79 Por que suspender el tratamiento con terapia de reemplazo hormonal? Dolor torácico súbito. Disnea súbita. Dolor inexplicable en piernas. Dolor abdominal severo. Síntomas neurológicos. Hepatitis, ictericia, hepatomegalia.

80 Por que suspender el tratamiento con terapia de reemplazo hormonal? Presión arterial sistólica mayor de 160 mm de Hg o presión arterial diastólica mayor de 90 mm de Hg. Inmovilidad prolongada. También se debe detener 4-6 semanas antes de cualquier cirugía mayor.

81 Conclusiones La terapia hormonal de reemplazo es buena para los síntomas menopaúsicos y la prevención de la osteoporosis. Los tratamiento no hormonales puede ayudar en el tratamiento de los síntomas. La TRH no tiene que ser necesariamente sistémica. El tratamiento debe ser revisado y ajustado con regularidad.

82 Menopausia prematura

83 Menopausia prematura Clasificación: Temprana: años. Prematura < 40 años. Es impredecible por lo cual se debe continuar el tratamiento. Diagnóstico Mínimo dos mediciones de FSH menor de 30 UI/L con un mes de diferencia.

84 Menopausia prematura Otros exámenes: Prueba de embarazo. Prolactina. Auto-anticuerpos (ovario / tiroides / suprarrenales). Cariotipo, si existe la sospecha de síndrome de Turner. DEXA, que se debe repetir cada 2-5 años. Concentraciones de lípidos. Ultrasonido para evaluación de los folículos.

85 Aspectos importantes Disminución de la expectativa de vida (alrededor de 2 años). Cuando no se trata: 50% de fracturas osteoporoticas entre los años. Aumento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares con las mujeres de la misma edad. Aumento en el riesgo de demencia posterior a la remoción de un ovario a la edad de 38 años. Aumento del riesgo de enfermedad de Parkinson.

86 La insuficiencia ovárica prematura es diferente a la menopausia 10-20% de las mujeres con insuficiencia ovárica prematura con cariotipo normal ovularan de nuevo. 5% tendrán embarazos espontáneos. No tienen un envejecimiento reproductivo normal.

87 Tratamiento Terapia de reemplazo hormonal con estrógenos mas progestágenos. Continuar el tratamiento hasta los 50 años de edad.

88 Conclusiones La terapia hormonal de reemplazo es buena para los síntomas menopaúsicos y la prevención de la osteoporosis. Los tratamiento no hormonales puede ayudar en el tratamiento de los síntomas. La TRH no tiene que ser necesariamente sistémica. El tratamiento debe ser revisado y ajustado con regularidad.