MENOPAUSIA y TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO. Segovia Noviembre de 2009
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- Monica del Río Arroyo
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1 MENOPAUSIA y TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO Segovia Noviembre de 2009
2 T. H. S. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR Nurses Health Study Posmenopausal Estrogen and Progestin Intervention (PEPI) trial Hearth and Estrogen Replacement Study (HERS). (Jama. 1998) Women s Health Iniciative (WHI) Women s International Study of long Duration of Oestrogen treatment after Menopause (WISDOM) "Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
3 T. H. S. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR El paradigma de la menopausia como factor de riesgo cardiovascular "Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
4 T.H.S. PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS Prevalencia de osteoporosis en mujeres años: 17% años: 35% > 70 años: 52% Incidencia de fractura osteoporótica fracturas/año Fractura de cadera: 300/ mujeres-año» 175/ entre los años» 1.135/ en >75 años.» Edad media: 80 años "Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. Abril de 2002
5 T. H. S. PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS THS No eficacia demostrada SERMs. Raloxifeno Eficaz en fractura vertebral No efectos sobre fractura de cadera Difosfonatos Eficaces en fractura vertebral Previenen la fractura de cadera pero solo en mujeres de alto riesgo (RR 0,7 / NNT: 90 x 3 años) "Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
6 T. H. S. PREVENCIÓN DE LA ENF DE ALZHEIMER Estudios retrospectivos sugieren un posible efecto, pero no existen ensayos controlados que lo demuestren 2 estudios sobre prevención de la progresión en casos leves: NO EFICACIA "Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
7 T. H. S. RECOMENDACIONES Indicaciones de la THS Menopausia precoz Sintomatología climatérica intensa No indicada como tratamiento preventivo de riesgo cardiovascular ni de Alzheimer ni de fractura osteoporótica El tratamiento preventivo de la osteoporosis / fractura osteoporótica es un tema muy controvertido (s/t en mujeres sin fracturas y < 65 años) "Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
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9 ESTUDIO WHI mujeres asintomáticas, entre 50 y 79 años Tto. oral: Estrógenos equinos 0,625 mg/d + MPA 2,5 mg/d vs Placebo Seguimiento medio 5,2 años Tasa de retiradas: Grupo tratamiento: 42% Grupo placebo: 38% Finalización prevista en Suspendido prematuramente en 2002.
10 ESTUDIO WHI. RESULTADOS RIESGOS Enfermedad coronaria: RR 1,29 (1,02-1,63) Cáncer de mama: RR 1,26 (1,02-1,69) ACVA: RR 1,41 (1,07-1,85) TEP: RR 2,13 (1,39-3,25) BENEFICIOS Cáncer colorectal: RR 0,63 (0,43-0,92) Fractura de cadera: RR 0,66 (0,45-0,98) REPERCUSIÓN POR mujeres/año Enf. coronaria: 7 casos más - Ca colorectal: 6 casos menos Cáncer de mama: 8 casos más - Fractura de cadera: 5 casos menos ACVA: 8 casos más TEP: 8 casos más OTRAS VALORACIONES: Ca endometrio, calidad de vida, incontinencia.
11 OTROS ESTUDIOS Estudio ESPRIT Prevención de reinfarto. E 2 oral Danish Nurse Study Incremento de ACVA con THS en mujeres hipertensas The Million Women Study
12 The Million Women Study mujeres años Seguimiento: 2,6 años (incidencia) y 4,1 años (mortalidad) Usuarias actuales de THS. RR de Ca mama: Incidencia: 1,66. Mortalidad: 1,22 Estrógenos solos: 1,30 Tibolona: 1,45 Estrógenos + Gestágenos: 2,00 Significación clínica de 10 años de THS: Estrógenos solos: 5 Ca mama / Estrógenos + Gestágenos: 19 Ca mama / (1 Ca mama/50 mujeres)
13 ESTUDIO WHI (Solo estrógenos) mujeres histerectomizadas, asintomáticas, entre 50 y 79 años Tto. oral: Estrógenos equinos 0,625 mg/d vs Placebo Seguimiento medio 6,8 años Tasa de retiradas: Grupo tratamiento: 58% Grupo placebo (inicio voluntario de THS): 10% Finalización prevista en Suspendido prematuramente en febrero de 2004.
14 ESTUDIO WHI (solo estrógenos) RESULTADOS RIESGOS ACVA: RR 1,39 (1,10-1,77) BENEFICIOS Fractura de cadera: RR 0,61 (0,41-0,91) NO EFECTO Enfermedad coronaria: RR 0,91 (0,75-1,12) TEP: RR 1,34 (0,87-2,06) Cáncer de mama: RR 0,77 (0,59-1,01). Beneficio casi significativo Cáncer colorectal: RR 1,08 (0,75-1,55) REPERCUSIÓN POR mujeres/año Fractura de cadera: 6 casos menos - ACVA: 12 casos más Cáncer de mama: 4 casos menos (n.s.)
15 T. H. S. RECOMENDACIONES Indicaciones de la THS Menopausia precoz Sintomatología climatérica intensa No indicada como tratamiento preventivo de riesgo cardiovascular ni de Alzheimer ni de fractura osteoporótica El tratamiento preventivo de la osteoporosis / fractura osteoporótica es un tema muy controvertido (s/t en mujeres sin fracturas y < 65 años)
16 THS CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Hemorragia vaginal no filiada Tumores estrógeno-dependientes: cáncer de endometrio, cáncer de mama, melanoma, hipernefroma Trombosis activa, trombofilia hereditaria o antecedente de TVP/TEP, ACVA o IMA Hepatopatía activa grave Porfiria Grandes fumadoras
17 THS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Mastopatía compleja con atipia celular. A. Familiares importantes de cáncer estrógeno-dependiente Útero miomatoso grande. Endometriosis Antecedente de hiperplasia endometrial Migraña HTA Hepatopatía crónica. Colelitiasis y colestasis. Pancreatitis Otoesclerosis. Conectivopatías (LES). Epilepsia grave. Eritema nodoso.
18 THS VADEMECUM: Estradiol solo Vía transdérmica. Parches de 25, 50 y 100 µgr/d Alcis (Semanal), Dermestril (Septem), Estraderm Matrix, Estroffik (37,5) y Evopad (75) Vía oral Meriestra 1 y 2 mg, Progynova 1mg
19 THS VADEMECUM: Estradiol + Gestágenos (1) Dosis baja Vía transdérmica No secuencial Parches de E2 + Progesterona (Progeffik, Utrogestan ) 100 mg/d Secuencial Vía oral: Parches de E2 + Progesterona 200 mg/d d1->d12 No secuencial Eviana, Activelle, Angeliq [Drospirenona] Secuencial Duofemme, Merigest Sequi 1, Climen [ Ciproterona, 21/7]
20 THS VADEMECUM: Estradiol + Gestágenos (y 2) Dosis media Vía transdérmica No secuencial Estalis 50/250 Secuencial Vía oral: Estalis Sequidot No secuencial Merigest 2/0,7, Mevaren 2/2 y Climodien [Dienogest], Secuencial Trisequens, Merigest Sequi 2, Perifem [21/7; MPA]
21 THS MANEJO (1) INICIO: Según sintomatología DOSIS de E2: la mínima necesaria Vía transdérmica: 25-37,5 µgr/d Vía oral: 1 mg/d DURACIÓN Menopausia precoz: hasta los años Menopausia instaurada: el menor tiempo posible. No más de 5 (-10) años
22 THS MANEJO (2) Mujeres sin útero: Estradiol continuo, sin gestágenos Vía transdérmica como primera opción Mujeres con útero: Estradiol + gestágenos Vía oral: Mejor control del ciclo Vía transdérmica: Menos efectos 2º y quizás menor riesgo CV Pero no hay presentaciones combinadas de baja dosis Pauta secuencial (E2->E2+G): Mejor control del ciclo Pauta secuencial discontinua (21/7): Id. Pauta continua no secuencial: Más cómoda. No reglas.
23 THS MANEJO (3) Mujeres con útero (E+G) Menopausia < 1año (o sangrados irregulares con pauta no secuencial) Pauta secuencial Vía oral de elección Menopausia >1 año (o amenorrea con pauta secuencial) Pauta continua Vía oral o transdérmica
24 THS MANEJO (y 4) Primera consulta Anamnesis - Exploración. TA Bioquímica - Mamografía Primera revisión en 4-6 meses Tolerancia - TA Eficacia - Patrón de sangrado Revisiones anuales Actualizar anamnesis - TA Bioquímica - Mamografía Ventana sin tratamiento
25 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS 1. Tratamientos vaginales tópicos 2. Tratamientos para los sofocos 3. SERMs y Difosfonatos 4. Fitoestrógenos y Cimicifuga rac.
26 TRATAMIENTOS VAGINALES Promestrieno (Colpotrofin, crema) Estradiol (Vagifem, tabletas vaginales) Estriol (Ovestinon, crema y óvulos) Hidratantes vaginales (Replens, hidratante VG y VV ISDIN )
27 TRATAMIENTOS PARA LOS SOFOCOS Veralipride Sulpiride Clonidina αmetil-dopa Paroxetina Venlafaxina Gabapentina Gestágenos orales o parenterales
28 RALOXIFENO (Evista, Optruma ) Modulador selectivo de receptores de estrógenos (SERM) Efecto estrogénico en tejido óseo y patrón lipídico Efecto antiestrogénico en aparato genital y mama Posología: 1 comp/día Indicación: Prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopáusica Prevención del cáncer de mama (?)
29 RALOXIFENO Beneficios Fracturas vertebrales ( RR 0,65; 1,3/1000 muj.-año) Ca de mama (RR 0,56; 1,2/1000 mujeres-año) Inconvenientes sintomatología menopáusica (sofocos y sequedad vaginal) ACVA mortal (RR 1,5; 0,7/1000 mujeres-año) TVP/TEP (RR 1,4; 1,2/1000 mujeres-año) No disminuye el riesgo de fractura de cadera No modifica el riesgo de coronariopatía No efecto en mortalidad global ni en mortalidad por Ca
30 FITOESTRÓGENOS Isoflavonas Genisteína y Daidzeína Muy abundantes en la soja Lignanos Matairesinol y Secoisolariciresinol Presentes en cereales integrales (s/t centeno), judías, guisantes y espinacas.
31 FITOESTRÓGENOS Metabolitos intestinales con acción estrogénica débil ( SERM) Otros efectos in vitro Inhibición de la topoisomerasa II Inhibición de la angiogénesis Estimulación de la diferenciación celular Efecto antioxidante
32 FITOESTRÓGENOS escasa de los sofocos (40% vs placebo 30%, THS > 70%) Estudios epidemiológicos sugieren un efecto protector (no demostrado) sobre Ca mama colesterol total y el LDL. No HDL No hay datos de eficacia en osteoporosis o fracturas No hay datos de seguridad a largo plazo
33 CIMICIFUGA RACEMOSA ( Black cohosh Remifemin, Ymea ) Mejoría leve de los sofocos (50% vs placebo 30%) Teóricamente no se une a receptores de estrógenos No hay datos de seguridad a largo plazo
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