AULA DE LA SALUD COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE CIUDAD REAL Número 1 Junio 2007

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1 AULA DE LA SALUD COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE CIUDAD REAL Número 1 Junio 2007 ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN MENOPAUSIA: CUIDATE, TIENES MUCHO POR DELANTE AUTORES: Pérez de Ágreda Galiano, Sagrario. Farmacéutica CIM COF de Ciudad Real. Ciudad Real. Ortega Jiménez, Augusto. Farmacéutico CIM COF de Ciudad Real. Ciudad Real. DISEÑO: Naranjo Ávila, Gaspar. Farmacéutico Comunitario Valdepeñas. INDICE 1- Introducción 2- Definiciones 3- Problemas de Salud Menores 4- Riesgo cardiovascular y Osteoporosis 5- Los tratamientos: Terapia Hormonal Sustitutiva Tratamientos de la Osteoporosis Fitoestrogenos Cimífuga Racemosa 6- El Consejo del Farmacéutico: La alimentación en la menopausia La importancia del ejercicio físico Otros consejos 1

2 1.- INTRODUCCIÓN: La menopausia se define como el cese permanente de la menstruación debido a la pérdida del funcionamiento ovárico. Tiene lugar entre los 45 y 55 años y marca el comienzo de una etapa de la vida de la mujer en la que suelen aparecer síntomas relacionados con la reducción de estrógenos en el organismo. Un 35 % de las mujeres españolas sufren los síntomas, lo que significa que están afectadas unos 7 millones de pacientes. El aumento de la esperanza de vida hace que el cese de la actividad ovárica se produzca cuando la mujer tiene algo mas de un tercio de su vida por delante. Esto es, queda una etapa muy larga que se debe vivir en las mejores condiciones posibles. Los resultados de los estudios MWS (Million Women Study) y WHI (Women s Health Initiative Trial) hicieron que se restringieran las indicaciones de la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) lo que llevo a muchas mujeres, por desinformación a abandonar un tratamiento que utilizado adecuadamente resulta muy efectivo. Por otra parte existen especialidades para paliar los síntomas de la menopausia que no requieren prescripción médica, y muchas veces no son utilizadas por desconocimiento o por temor. Las mujeres necesitan pues mucha información sobre la menopausia, sus síntomas y posibles remedios. Y es aquí donde el farmacéutico comunitario puede llevar a cabo una importante labor potenciando hábitos de vida saludable, aclarando dudas sobre tratamientos e indicando especialidades que puedan mejorar los síntomas y no necesiten prescripción médica. Se trata en definitiva de mejorar la calidad de vida de la mujer en el climaterio. 2.- DEFINICIONES La menopausia se define como la desaparición definitiva de la menstruación durante 12 meses consecutivos Aunque muchas veces se usan indistintamente los términos menopausia y climaterio, no son lo mismo. El climaterio se define como el periodo de la vida de la mujer que comprende de 2-8 años antes de la fecha de la menopausia hasta 2-6 años después. La postmenopausia es la etapa que comienza con la menopausia y se extiende hasta unos 10 años después y la perimenopausia el periodo que se inicia cuando empiezan las manifestaciones endocrinas que nos indican que la menopausia está cerca, y termina al año de haber tenido el último periodo. La desaparición de la regla sucede entre los 45 y 55 años, considerándose menopausia precoz la que sucede antes de los 40. La menopausia se produce como resultado de la pérdida de la actividad folicular ovárica que trae como consecuencia un déficit hormonal importante y la pérdida de la capacidad reproductiva. Es el déficit estrogénico el principal responsable de la sintomatología que normalmente acompaña a este periodo. 3.- PROBLEMAS DE SALUD MENORES Alrededor de la menopausia, un porcentaje alto de mujeres (hasta el 75%) presentan síntomas relacionados con la pérdida de hormonas. Estos síntomas son generalmente autolimitados y aunque no son una amenaza grave para la salud, pueden ser molestos y limitar la actividad normal de la mujer. La cuantificación y la evaluación de los síntomas presenta dificultades ya que se dispone de pocos estudios realizados en la población general. La mayoría se han llevado a cabo en mujeres con sintomatología que proceden de unidades de menopausia, lo que hace que la prevalencia de los síntomas pueda estar sobreestimada. Por otra parte hay síntomas que tradicionalmente se han asociado a la llegada de la menopausia, pero ahora no se ve tan claro si su aparición se debe a la pérdida de estrógenos o a un proceso normal de envejecimiento. Síntomas Vasomotores (Sofocos y Sudores Nocturnos) 2

3 Constituyen el síntoma mas típico del climatério, pudiendo afectar a un 60-80% de las mujeres postmenopausicas y a un 40% de las perimenopáusicas. Sin tratamiento se resuelve espontáneamente en unos 5 años Se describen como una sensación de calor, sudoración, enrojecimiento facial y taquicardia de aparición súbita. La duración puede variar desde los 30 segundos a dos o cuatro minutos y pueden producirse tanto de noche como de día. Los sofocos y sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueño, y en consecuencia dar lugar a cuadros de fatiga, irritabilidad, disminución de la concentración y falta de memoria. La causa de este fenómeno es compleja, relacionándose con una alteración del centro termorregulador del hipotálamo inducida por la disminución de los niveles de estrógenos. Diversos estudios observacionales muestran que existe una relación causal entre los síntomas vasomotores y el déficit de estrógenos. Alteraciones vaginales Tras la menopausia la pared vaginal adelgaza y pierde elasticidad. Hay cambios en el ph con pérdida de la flora normal de lactobacilos y alcalinización de la vagina. Las glándulas vaginales se contraen reduciéndose la lubricación, lo que origina en muchas mujeres sequedad vaginal y dispareunia (relaciones sexuales dolorosas). Además de los estrógenos, en la menopausia se produce una disminución en la secreción de andrógenos, lo que puede provocar una disminución de la libido. Existe una asociación causal entre los síntomas vaginales y la disminución de estrógenos, mostrando algunos estudios que las mujeres sexualmente activas presentan menor atrofia vaginal. Síntomas urinarios Alrededor de la menopausia puede aparecer urgencia miccional, incontinencia de orina e infecciones de recurrentes del tracto urinario. La asociación entre incontinencia urinaria y disminución de estrógenos es controvertida. Parece ser que aunque la disminución de estrógenos podría contribuir a la incontinencia urinaria, otros factores tienen un papel mas relevante (traumatismos del parto, paridad, prolapso uterino y ciertos fármacos). Los cambios filológicos que suceden después de la menopausia (acortamiento de la uretra distal, alcalinización del ph vaginal) podrían aumentar la susceptibilidad de contraer infecciones urinarias, pero no está demostrada la relación causal entre menopausia e infecciones recurrentes del tracto urinario. Alteraciones del estado de ánimo Las manifestaciones mas comunes son una disminución del estado de ánimo, ansiedad, tendencia a la depresión y pérdida de la memoria. La expresión de estos síntomas dependen mas de factores socioculturales que del déficit estrogénico. Los cambios de humor y la falta de deseo sexual que se asocia a veces con la menopausia pueden estar ocasionados por la incomodidad de los sofocos y la sequedad vaginal. Las alteraciones psicológicas suelen ser mas frecuentes en mujeres que sufren sofocos. Alteraciones en la distribución de la grasa corporal En la menopausia se producen cambios metabólicos que determinan un aumento de la grasa corporal y un cambio en la distribución de la misma. La grasa corporal que a los 20 años es del 26%, pasa al 33% a los 40 y al 42% a los 50. Además, la distribución de la grasa sufre alteraciones con un acumulo en la zona abdominal. Otros síntomas Las pacientes pueden comentar otros síntomas como nauseas, estreñimiento, diarreas, dolores musculares y articulares cuya relación con la menopausia no ha sido demostrada. 4.- RIESGO CARDIOVASCULAR Y OSTEOPOROSIS 3

4 La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en mujeres posmenopáusicas. Los estrógenos poseen un efecto protector que se manifiesta a distintos niveles: Aumentan el HDL y disminuyen el LDL. Inhiben la formación de ateroma como demuestra la presencia de receptores de estrógenos en las arterias coronarias sanas, mientras que son muy escasos en las afectadas por placas de ateroma. Aumentan el flujo vascular a través del metabolismo del oxido nítrico. La modificación del perfil lipídico por déficit de estrógenos predispone a la hipertensión y a un aumento del riesgo cardiovascular OSTEOPOROSIS Es una enfermedad esquelética que se caracteriza por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la estructura del hueso, lo que conduce a un aumento de su fragilidad y a un mayor riesgo de fracturas. El funcionamiento del hueso: El hueso es un tejido vivo que se encuentra en constante remodelación y recambio. Su tamaño, resistencia y mineralización aumentan durante las etapas de desarrollo con un pico máximo en la treintena. Después de este pico comienza de manera gradual una pérdida de hueso. El ritmo de pérdida de masa ósea experimenta una aceleración en la perimenopausia y primeros años después de la menopausia, para ir disminuyendo después de forma gradual e igualarse con los varones. En remodelación del tejido óseo intervienen entre otros muchos: 1. La Parathormona (PTH) - Es una hormona hipercalcemiante. Su secreción aumenta cuando disminuye la calcemia. Aumenta la resorción ósea, la reabsorción tubular de calcio y su absorción intestinal. 2. La vitamina D - Se sintetiza en la piel por acción de la luz solar a partir del 7-dehidrocolesterol. Produce un aumento en la absorción intestinal de calcio, y en el riñón favorece la reabsorción de calcio y fósforo. 3. La Calcitonina - Hormona secretada por la glándula tiroides entre cuyos efectos predomina disminuir la resorción ósea. Factores de Riesgo de osteoporosis: 1. Factores de riesgo mayores: Edad superior a 65 años, raza blanca, antecedentes familiares de fracturas por osteoporosis, menopausia precoz (antes de los 45), tratamiento superior a tres meses con glucocorticoides. 2. Factores de riesgo menores: Estilo de vida sedentario, fumador, alcoholismo, IMC bajo, ingesta baja de calcio o excesiva de cafeína, tratamientos (con heparina, con anticonvulsivantes). Prevención Es el método mas eficaz para tratar la osteoporosis, ya que una vez que la masa ósea ha disminuido es muy difícil de recuperar. 1. Dieta rica en calcio a. Diversas guías de práctica clínica recomiendan una ingesta de calcio de mg/día para la prevención de la osteoporosis y las fracturas. Solo en el caso de no alcanzar esa cantidad de calcio con la alimentación, se deberían tomar suplementos. 4

5 2. Ejercicio físico. a. Las revisiones sistemáticas muestran que en las mujeres postmenopausicas los ejercicios aeróbicos son efectivos para aumentar la DMO de la columna vertebral y la cadera. b. El ejercicio físico puede tener otros efectos beneficiosos como son el ayudar a mantener un peso adecuado y la prevención de las caídas. 3. La vitamina D a. Se debe asegurar un aporte adecuado de vitamina D. En nuestro país no está justificado un suplemento de esta vitamina en personas que siguen una dieta normal y tienen una exposición moderada a la luz natural. 4. Tabaco, alcohol y cafeína a. Se recomienda dejar de fumar y moderar el consumo de alcohol y cafeina para prevenir la osteoporosis. Como se diagnostica? 1. La radiología resulta poco sensible y poco específica debido a que no se pueden observar alteraciones radiológicas hasta que las pérdidas son mayores del 30% de la masa ósea. 2. Densitometria osea Este término engloba las pruebas no invasivas que miden la DMO (Densidad Mineral Ósea) en distintas partes del esqueleto mediante técnicas que pueden utilizar o no las radiaciones ionizantes. Diversos estudios concluyen que la técnica mas apropiada es la DXA (Absorciometría de rayos X de energía doble) y que debe realizarse en dos localizaciones, preferentemente en columna lumbar y/o cadera. La DMO es expresada como : T-score. Es la relación entre la densidad ósea del paciente y la esperada para una persona sana del mismo sexo de años. Z score. Es la relación entre la densidad ósea del paciente y la esperada para una persona de la misma edad y sexo del paciente. Un número negativo significa que se tienen huesos más delgados que los estándares. Cuanto más negativo es el número, más delgados son los huesos. Una puntuación T entra dentro del rango normal siempre y cuando sea un número positivo o al menos no menor de -1,0. (por ejemplo, -0,5 entra dentro del rango normal, aunque esté cerca del límite). La mujer que esté en tratamiento, no se debe repetir la prueba hasta pasados dos años, ya que en muchos casos se observa una bajada de DMO tras el primer año del tratamiento que después del segundo año aumenta. Los ultrasonidos de talón por separado no están indicados para el diagnóstico ni seguimiento de la osteoporosis 5.- LOS TRATAMIENTOS TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Se entiende como terapia hormonal sustitutiva (THS) aquella que se prescribe para el tratamiento o la prevención de ciertos síntomas y condiciones asociados con la menopausia con el objetivo de compensar la pérdida fisiológica de estrógenos. 5

6 La terapia hormonal sustitutiva: 1. Mejora los síntomas vasomotores: sofocos, sudores. 2. Previene la osteoporosis y reduce el riesgo de fracturas por fragilidad ósea. 3. Normaliza las alteraciones vaginales. 4. Mejora otros aspectos como la tersura cutánea. Indicaciones Menopausia precoz. Se considera como indicación absoluta cuando se presenta antes de los 40 años, y muy recomendable si es entre los Menopausia sintomática. Cuando los síntomas son tan intensos que alteran la calidad de vida de la paciente. Riesgo de Osteoporosis acompañado de síntomas vasomotores o vaginales. Contraindicaciones En general no debe prescribirse en caso de: Cáncer de mama anterior, actual o sospecha del mismo Tumores estrógeno dependientes o sospecha de ellos Hemorragia vaginal no diagnosticada Hiperplasia de endometrio no tratada Tromboembolismo venoso idiopático Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (angina, infarto de miocardio...) Hipertensión no tratada Enfermedad hepática activa Porfiria cutánea. Tipos Existen dos formas de THS: sólo con estrógenos, que queda reservada a mujeres histerectomizadas en las que no existe riesgo de cáncer de endometrio y la terapia combinada de estrógenos + progestágenos que es la mas utilizada. Elegir un tipo de terapia dependerá del estado climatérico de la mujer a tratar y de que ésta desee o no mantener un patrón de sangrado regular. Vias de Administración Las vías de administración mas comunes son la oral, percutanea, transdermica e intravaginal, presentando estas tres últimas la ventaja de evitar el efecto de primer paso hepático. Por ello están indicadas en mujeres con antecedentes de patología hepatobiliar, elevación de los triglicéridos, hipertensión así como las que reciban medicamentos que actúan como inductores enzimáticos. Los preparados estrogénicos intravaginales consiguen niveles menores de hormonas circulantes que las dosis orales equivalentes. Están indicados en mujeres con predominio de síntomas urogenitales que no precisan un tratamiento sistémico o tienen contraindicada esta vía. Reacciones Adversas Hay que tener en cuenta que los mismos regímenes terapéuticos inducen diferentes niveles plasmáticos individuales y distinto abanico e intensidad de reacciones adversas. En general, el perfil de seguridad de los estrógenos orales es comparable al de los parches transdérmicos. Entre las reacciones adversas cabe destacar: Sangrado 1. Con la pauta combinada cíclica, al reproducir el patrón de secreción hormonal ovárica cabe esperar una frecuencia de sangrado de un 70-80%. El sangrado es en general de duración mas corta y menos abundante que la menstruación. 6

7 2. Con la pauta combinada continua, se estima que aparecerá sangrado en el 30-40% de las mujeres tratadas durante los primeros meses. Al cabo de los 3-6 meses irán desapareciendo los sangrados hasta llegar a la amenorrea en el 75-90% de los casos. Entre las manifestaciones de sangrado anormales están: La hemorragia postcoital La presencia de una hemorragia por retirada mas abundante o prolongada que una regla normal si se está usando una pauta cíclica o cuando la hemorragia se adelanta uno o mas ciclos. En mujeres con pauta continua la persistencia de hemorragias 12 meses después de haber instaurado el tratamiento. Molestias Mamarias Según un estudio este tipo de molestias parecen ser mas frecuentes en mujeres tratadas con estrógenos + progestágenos que en las que reciben estrógenos solos. Cefalea y Nauseas La aparición de cefaleas es mas frecuente entre las usuarias de THS que en mujeres que no la usan, salvo las que sufrieran cefaleas con anterioridad. En estas últimas la THS aliviaría las cefaleas. Las nauseas aparecen en un pequeño porcentaje de mujeres tratadas. Nauseas, cefaleas y mastalgia son síntomas relacionados con los estrógenos, que habitualmente mejoran al bajar la dosis. Depresión. Nerviosismo Son síntomas relacionados con la progesterona. Se evitan con la disminución de la dosis o cambiando a progesterona micronizada oral. Aumento de peso El aumento de peso se asocia mas a la redistribución de la grasa corporal que empieza en la perimenopausia mas que al uso de la THS ESTROGENOS + PROGESTAGENOS La adición de progestágenos tiene como finalidad evitar la hiperestimulación del endometrio. En aquellas mujeres en las que predominan los efectos androgénicos (hirsutismo, vello facial, voz grave, predistribución androgénica de la grasa corporal) se utilizarán progestágenos con actividad antiandrogénica como la ciproterona, dienogest o el nomegestrol. Existen dos modalidades de terapia combinada: cíclica o secuencial y continua. Terapia Continua Se utiliza de forma permanente la combinación de estrógeno y progestágeno sin ningún periodo de descanso. Este tipo de terapia se utiliza cuando han trascurrido 1 ó 2 años de la última regla y en general para mujeres que no quieren volver a tener sangrado. Terapia Cíclica o secuencial El componente estrogénico se administra solo durante la primera fase del ciclo añadiéndose el progestágeno durante la segunda fase. Tras completarse el ciclo se realiza un descanso de unos 5 días durante el cual suele producirse la hemorragia menstrual. Este tipo de tratamiento está indicado cuando la menopausia se presenta antes de los 45 años, en premenopausicas y hasta 1-2 años después de haber tenido la última menstruación. Algunas Especialidades: Pauta combinada continua: Activelle, Climodien, Estalis, Merigest, Mevaren, Premelle. 7

8 Pauta combinada cíclica: - de 28 días: Absorlent Plus, Duofemme, Estalis Sequi, Estracomb TTS, Merigest Sequi, Nuvelle, Perifem, Premelle Cíclico, Progyluton, Trisequens. - De 21 días con progestágenos con actividad antiandrogénica: Climen, Clisin ESTROGENOS Los estrógenos se usan en terapia hormonal sustitutiva para paliar los síntomas vasomotores y la atrofia vaginal ya que en las alteraciones psicológicas no tienen mucho efecto. Si el cuadro predominante es atrofia vaginal, se utilizarán tratamientos cortos de un preparado vaginal que si es necesario se puede repetir. Si hay sintomatología vasomotora se usará la vía oral o transdérmica. También están indicados para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Los estrógenos mas utilizados en la THS son: estriol, estrógenos equinos conjugados y estradiol. La comparación entre los distintos tipos de estrógenos no demuestra diferencias entre ellos. 1. Estriol: Es un estrógeno de acción breve que no produce cambios endometriales siempre que se administre en forma de dosis diaria no fraccionada. Está disponible en forma de comprimidos, óvulos y crema. Cuando se comparan las distintas vías de administración muestran una eficacia similar. Especialidades: Ovestinon 2. Estrógenos conjugados Especialidades: Equín,Premarín,Premelle 3. Estradiol. Se administra como valerianato, 17β-estradiol o estradiol hemihidrato por vía oral, parenteral, dérmica, o vaginal. La vía transdérmica en forma de parches es de las más utilizadas. Especialidades: Absorlent Matrix, Alcis, Cliogan, Dermestril, Endomina, Estraderm Matrix, Estradot, Evopad. La vía vaginal es la indicada para el tratamiento de la atrofia urogenital aunque los estrógenos sistémicos también sean efectivos. Si la administración es intermitente, permite el uso a largo plazo sin incrementar el riesgo de cáncer de endometrio. Especialidades: Vagifem Interacciones de los estrógenos Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de determinados fármacos. Por esta vía interaccionan con: antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas de metabolismo hepático, corticosteroides, teofilina y ciclosporina. Existen evidencias de interacciones de los estrógenos con otros medicamentos por otras vías. Con antibacterianos de amplio espectro puede disminuir la absorción del estrógeno. Con antidiabéticos puede disminuir la acción antidiabética por su efecto hiperglucemiante. Con anticoagulaltes, pueden alterar el efecto del anticoagulante. Con inductores enzimaticos (carbamazepina, teofilina, fenitoina, griseofulvina, rifampicina) puede disminuir su actividad. Los estrógenos pueden excretarse con la leche materna y son considerados categoría X en el embarazo por el potencial teratógeno demostrado PROGESTAGENOS Han demostrado reducir los sofocos tanto en frecuencia como en intensidad, siendo su principal inconveniente la inducción de sangrado vaginal. La THS exclusivamente a base de progestágenos se ha utilizado para aliviar los síntomas vasomotores de mujeres obesas ya que éstas poseen altas concentraciones de estrógenos libres que se originan en la grasa periférica. 8

9 Progestagenos usados en la THS Progesterona micronizada oral o vaginal (se evita el paso hepático) Progeffik 100, progeffik 200, urogestan 100 y urogestan 200 Derivados de la Progesterona Acetato de Medroxiprogesterona. (AMP) Progevera 5mg, Progevera 10mg Dihidrogesterona- Duphaston Medrogestona- Colpro TIBOLONA Es un esteroide sintético derivado de la noretisterona que actúa como gonadomimético. Diversos estudios han demostrado que la tibolona comparada con placebo reduce de forma significativa los sofocos y las sudoraciones nocturnas y mejora los síntomas vaginales (sequedad y dispareunia). No se recomienda su uso a medio o largo plazo debido a un aumento del riesgo de cáncer de mama POLÉMICA DEL USO DE LA THS La polémica surgió a partir de la súbita interrupción de un estudio que se llevaba realizando varios años en Estados Unidos. El WHI (women health initiative) se venía desarrollando con mujeres norteamericanas de entre 50 y 79 años y se paralizó al ponerse de manifiesto que el riesgo del uso de estrógenos con progesterona a largo plazo sobrepasa los beneficios. Este estudio que debía durar 8 años y medio estudiaba los beneficios y los riesgos en el uso a largo plazo de la THS. Tenía varios grupos de mujeres: en uno, solo se prescribían estrógenos (conjugados equinos) a mujeres histerectomizadas, en otro se prescribía el mismo estrógeno mas acetato de medroxiprogesterona (progestágeno) a mujeres con el útero intacto. Al cabo de los 5 años el estudio se suspendió debido al alto riesgo de enfermedades cardiovasculares y de cáncer de mama que aparecía en el segundo grupo, siendo el incremento del riesgo mayor a medida que aumentaban los años de tratamiento y la edad de la mujer. Hay que decir que esa combinación de hormonas prácticamente no se utiliza en Europa porque se considera anticuada. Por otra parte la mayoría de las mujeres del estudio eran mayores de 60 años, edad que no se corresponde con la de las mujeres que usan THS en España. Un estudio observacional, el MWS (Million Women Study) realizado en el Reino Unido para estudiar la influencia de la THS y la tibolona en el cáncer de mama y endometrio confirmó: a. Que aumenta el riesgo de cáncer de mama con el uso de terapia combinada, ya sea continua o secuencial (RR= 2 vs no uso) b. Que el uso de estrógenos en monoterapia aumenta el riesgo de cáncer de mama en menor cuantía (RR= 1,30 vs no uso) c. Que la tibolona aumenta el riesgo de cáncer de mama (RR= 1,45 vs no uso) d. En todos los casos aumenta el riesgo con la duración del tratamiento. No hay evidencias de diferencias en el riesgo según la vía de administración. Tanto el WHI como el MWS demuestran el aumento de riesgo de cáncer de endometrio con el uso exclusivo de estrógenos. No hay datos del uso de la tibolona y el cáncer de endometrio. Recomendaciones de la EMEA Los hallazgos constatan pues que la THS se asocia con un incremento en el riesgo de cáncer de mama, cáncer de endometrio y cáncer de ovario dependiente del tiempo de tratamiento. Se constata también que la THS no tiene efectos beneficiosos en el riesgo cardiovascular, sino que puede incrementar el riesgo de ataques cardiacos y tromboembolismo venoso sobre todo durante el primer año de tratamiento. 9

10 Con todo ello la EMEA concluye: 1. La THS resulta eficaz para el tratamiento de los síntomas menopausicos (sofocos, sudoración nocturna, sequedad vaginal), Debe usarse la dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible. Cada año el medico debe evaluar la conveniencia o no de continuar el tratamiento. 2. La THS es tratamiento de primera elección en mujeres que hayan sufrido menopausia prematura para evitar sus síntomas y prevenir la osteoporosis. Después de los 50 años se debe revisar la conveniencia de mantener la THS o de utilizar otra terapia. 3. La THS nunca debe ser tratamiento de primera elección para prevenir la osteoporosis en mayores de 50 años. 4. La THS no tiene ningún beneficio en mujeres sanas y asintomáticas EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS El tratamiento de la osteoporosis no es totalmente satisfactorio por dos razones: Los tratamientos mas efectivos y seguros son los que retrasan la resorción ósea. Esto significa que deben ser fundamentalmente preventivos antes de que la pérdida de hueso empiece o sea muy marcada. No se hacen medidas sistemáticas en la población para diagnosticar la disminución de la densidad ósea, ni está claro que estén muy justificadas por lo que tradicionalmente se ha diagnosticado la osteoporosis a la primera fractura MODULADORES ESTROGÉNICOS (SERM) Son fármacos que interaccionan con ciertos tipos de receptores estrogénicos desarrollando efecto agonistas o antagonistas dependiendo del tejido y del contexto fisiológico Producen efectos estrogénicos típicos sobre el hueso reduciendo la resorción. En los tejidos mamarios y uterino producen efecto antiestrogénico, lo que se traduce en un efecto uterotrófico de escasa entidad. El primer fármaco comercializado de este tipo ha sido el raloxifeno (Evista, Optruma ). Estudios realizados a los 24 meses de su utilización muestran incrementos del 1,2-2% en la densidad ósea total corporal con elevaciones del 1,3 al 2,4% en las localizaciones de espina lumbar y cadera. El raloxifeno produce efectos favorables sobre los lípidos plasmáticos sobre todo en lo que se refiere al HDL. No induce activación del endometrio ni incrementa el riesgo de cáncer de mama. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática ya que sufre un efecto de primer paso muy importante y en pacientes con riesgo elevado de trombosis venosa. El raloxifeno previene las fracturas vertebrales de mujeres postmenopausicas pero requiere alrededor de tres años de tratamiento para hacer significativos los resultados CALCITONINAS Son un potente antiresortivo por acción directa en los osteoclastos. Aunque no se considera un tratamiento de primera línea para la osteoporosis, la calcitonina prevee las fracturas vertebrales en mujeres postmenopausicas aunque requiere al menos 5 años de tratamiento. No parece reducir el riesgo de fractura no vertebral y de cadera a las dosis autorizadas. La calcitonina parece conservar la masa ósea en los pacientes en tratamiento con corticosteroides al menos durante el primer año de tratamiento. El hecho de que alivia el dolor de origen óseo es una ventaja para muchos pacientes. Especialidades con calcitonina: Calcinar, Miacalcic, genéricos Especialidades con Elcatonina: Carbicalcin, Diatin, Genéricos BIFOSFONATOS Se consideran tratamiento de primera elección para la osteoporosis. 10

11 Son variaciones químicas de los pirofosfatos que constituyen la estructura mineral del hueso y mas resistentes a la acción de las fosfatasas. A las dosis usadas en osteoporosis no se incorporan en la estructura ósea sino que se adsorben sobre los cristales de hidroxiapatito y una vez allí inhiben la acción de los osteoclastos impidiendo la resorción ósea. Incrementan la densidad mineral ósea no solo a nivel vertebral sino en otras localizaciones y lo hacen en mayor medida y mas rápidamente que el raloxifeno o la calcitonina. En pacientes con osteoporosis establecida los bifosfonatos reducen el riesgo de fracturas vertebrales y son los únicos agentes que han demostrado reducir el riesgo de fractura de cadera y otras fracturas no vertebrales. Además su efecto es relativamente rápido, habiendo estudios que avalan una reducción significativa de deformidades vertebrales después de un año de tratamiento con alendronato y solo 6 meses con risedronato. Los bifosfonatos se clasifican en tres generaciones dependiendo de la capacidad para mantener la afinidad por el hueso y del incremento de la potencia inhibidora de la resorción ósea. 1ª generación: ácido etidrónico (Difosfen, Osteum ), ácido clodrónico (Bonefos, mebonat, hemocalcin ). 2ª generación: ácido alendrónico (Fosamax y fosamax semanal ), ácido pamidrónico (aredia y linoten ) y ácido tiludronico (skelid ). 3ª generación: ácido ibandrónico (bondronat ), ácido zoledrónico (zometa ) y ácido risedrónico (actonel y actonel semanal ). Para evitar el riesgo de irritación esofágica el paciente debe tomar la medicación en ayunas con un vaso entero de agua (mas de 120 cc), de pié y sin masticar ni dejar que se disuelva en la boca. El paciente debe permanecer en posición erecta, sin sentarse ni tumbarse al menos 30 minutos después de haber ingerido la medicación SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D Su uso se basa en que el aumento de la calcemia inhibe la secrección de la hormona paratiroidea y en el aumento de la absorción intestinal y reabsorción renal del calcio por parte de la vitamina D. Se utiliza distintas sales como el carbonato cálcico, el fosfato cálcico y la hidroxiapatita solas o asociadas con la vitamina D FITOTERAPIA LOS FITOESTROGENOS Los fitoestrogenos son sustancias de origen vegetal con efectos estrogénicos. Entre los principales fitoestrogenos están las isoflavonas, los lignanos y los cumestanos. De estos tres grupos, las isoflavonas son las mas estudiadas. Desde el punto de vista estructural y funcional los fitoestrogenos son similares al 17-β estradiol y producen efectos estrogénicos. Existen 2 tipos de receptores estrogénicos: α y ß. Las isoflavonas comparadas con el estradiol presentan 1/3 de afinidad por los receptores α y 1/100 por los ß, lo que explicaría por una parte la menor intensidad de efecto de las isoflavonas y por otra que no ejerzan acciones sobre mama o endometrio (ricos en receptores ß), y sí la tengan en hueso, pared vascular y tracto urogenital donde existen mas receptores de tipo α. Las formas activas de las principales isoflavonas son: genisteina, daidzeina y gliziteina. Acción Farmacológica e indicaciones Las isoflavonas reducen de forma significativa los sofocos tras 15 días de administración Aumentan el HDL colesterol y disminuyen el LDL colesterol, limitando la formación de ateromas por su efecto antioxidante. Algunos estudios han demostrado que las isoflavonas pueden ayudar a prevenir la pérdida de masa osea, no pudiendo revertir una osteoporosis establecida. Son de escasa utilidad en la ansiedad, insomnio y sequedad vaginal. 11

12 Están indicadas en mujeres que no pueden recibir terapia hormonal, o que hayan realizado largos tratamientos con estrógenos. Interacciones y contraindicaciones La soja es un inhibidor enzimático, por lo que potencialmente puede aumentar la concentración de ciertos medicamentos Como las isoflavonas necesitan la flora bacteriana para transformarse en formas activas, los antibióticos pueden disminuir su efecto. Algunas Marcas Comerciales Fisiogen - tiene 80 mg de isoflavonas/ comprimido. Dosis 1 comprimido/ día Phyto Soya - Contiene 175 mg de extracto de soja con un 9-11% de isoflavonas. Dosis: 1 comprimido/ 12 horas Menofort Contiene 22 mg de isoflavonas. Dosis: 1 cápsula /12 horas Fitoladius Contiene 60 mg de isoflavonas con aceite de onagra. Dosis 1 cápsula/día Flavodrei, Pleginer, Malena, Bluna,- Contienen 100 mg de extracto de soja con un 40% de isoflavonas totales. Dosis 1 cápsula/día CIMÍFUGA RACEMOSA La Cimífuga Racemosa conocida en inglés como black cosh, se ha usado tradicionalmente en una gran variedad de situaciones. Aunque no se ha establecido su mecanismo de acción, su eficacia para tratar los síntomas como sofocos, sudoración y alteraciones del sueño en mujeres postmenopausicas es indiscutible. En 2006, una nota de la Agencia Española del Medicamento advertía de la posible asociación entre el uso de preparados de esta planta y la aparición de lesiones hepáticas agudas haciendo las siguientes recomendaciones: No utilizarla en los pacientes que hayan sufrido alguna alteración hepática No utilizarla mas de 6 meses En caso de aparecer cansancio anormal, dolor de estómago con nauseas, orina de color coñac, piel y blanco de los ojos de color amarillento, se debe suspender el tratamiento y avisar al médico. Algunas Marcas Comerciales OTROS 1. Extracto de cimifuga racemosa 6,5 mg. 1/24 horas Avala, Climadonna, Ymea. 2. Cimífuga Racemosa 20 mg 1/12 Remifemin El trebol rojo ha sido utilizado por su contenido en isoflavonas. El Sauzgatillo ha sido utilizado por su efecto antiestrogénico, sedante y espasmolítico. El Ginseng se puede usar para tratar la ansiedad, fatiga y depresión. El lúpulo, pasiflora y espino blanco por su efecto sedante. 6.- EL CONSEJO DEL FARMACÉUTICO 6.1.-LA ALIMENTACIÓN EN LA MENOPAUSIA Es muy importante que la mujer postmenopausica cuide especialmente su dieta por varias razones: prevenir la osteoporosis, evitar la ganancia de peso y mejorar el riesgo cardiovascular. El objetivo debe ser reducir las grasas saturadas y calorías e incrementar el aporte de calcio, manteniendo una dieta variada. 12

13 El aporte de calcio Las recomendaciones de calcio para la mujer postmenopausica se sitúan en torno a los mg/día. Debemos recordar que: El calcio que procede de los alimentos vegetales se absorbe peor. No existe diferencia entre la leche y el yogurt en términos de biodisponibilidad La vitamina D favorece la absorción intestinal de calcio y el exceso de cafeína incrementa su excreción urinaria La principal fuente de calcio son la leche y sus derivados aunque hay otros alimentos como las sardinas o las acelgas y espinacas que también son ricas en calcio. Equivalencias en contenido de calcio: Contenido en calcio de los alimentos ALIMENTO PORCION CALCIO ( mg) Leche 200ml ( vaso) 240 Yogurt natural 125 g ( unidad) 250 Yogurt frutas 125g ( unidad) 170 Queso curado 30g 225 Queso blando( Brie) 30g 80 Pan blanco 4x30g (rebanadas) 200 Pan integral 4x30g(rebanadas) 120 Leche soja natural 200ml( vaso) 26 Leche soja con calcio 200ml(vaso) 180 Sardinas en aceite 60g 300 Salmón 60g 50 Espinacas cocidas 90g 130 Judías cocidas 150g 80 Almendras 30g 70 Naranjas 1 70 Alimentos aconsejados: Verduras, hortalizas, legumbres y frutas frescas por su contenido en vitaminas, minerales, fibra y su bajo aporte de grasa. Alimentos ricos en ácidos grasos omega 3 (especialmente los pescados azules, muy adecuados para la prevención de enfermedades cardiovasculares). Alimentos ricos en fitoestrogenos (como la soja y derivados). Alimentos ricos en calcio. Recomendaciones: 1 vaso de leche de 200cc = 250mg de Ca, equivale a: 2 yogures 2 cuajadas 2 petit suisse 30g de queso curado o de bola 75g de queso cremoso 150g de queso de Burgos 1 lata de sardinas 2 platos de legumbres, acelgas o espinacas 5 naranjas o 10 mandarinas 2 puñados de frutos secos Evitar los alimentos grasos y refinados que aumentan el nivel de colesterol y los triglicéridos. Cocinar con poca grasa. Horno, plancha o microondas, evitando las frituras Evitar el exceso de sal ya que aumenta la retención de líquidos 13

14 Utilizar preferentemente los lácteos desnatados. Moderar el consumo de alcohol y de cafeína LA IMPORTANCIA DEL EJERCICIO FÍSICO El ejercicio físico practicado de forma regular es muy beneficioso para la mujer postmenopáusica ya que contribuye a prevenir la osteoporosis, reduce los dolores musculares en general, disminuye el colesterol y ayuda a mantener un peso adecuado. Existe una relación positiva entre masa ósea y ejercicio físico, pero para que sea beneficioso debe ser realizado con la acción de la gravedad. Se recomienda la gimnasia, caminar y correr. Se debe tener precaución con los deportes que generen rotación de columna como tenis, golf, bolos y squash. La natación es muy buena para mejorar la capacidad del corazón, los pulmones y además no sobrecarga las articulaciones, pero no parece contribuir significativamente al aumento de la masa ósea ya que se pierde el efecto de la gravedad OTROS CONSEJOS Para la atrofia urogenital Cremas vaginales hidratantes Favorecen la recuperación de la flexibilidad y la elasticidad de la mucosa vaginal (Muvagyn, Replens, Glicerol Isdin emulsión ) o restauran la flora vaginal (Geliofil ). Las cremas vaginales deben ser de base hídrica. Hay que omitir el uso de vaselinas o aceites minerales, ya que éstos pueden unirse a la mucosa vaginal y alterarla e incluso favorecer el desarrollo de microorganismos. Se aconsejan as formulaciones en forma de gel o de crema-gel. Cremas vaginales con fitoestrogenos Se cree que no tienen acción sobre la atrofia vaginal. Estrógenos Se considera el tratamiento mas eficaz para revertir los síntomas. Restablecen el volumen del fluido vaginal y el ph de la vagina. Los estrógenos vaginales micronizados se administran por la noche ya que pueden producir somnolencia. Se recomienda utilizarlos con la menos continuidad posible que sea efectiva para minimizar la absorción sistémica ya que no se conocen sus efectos secundarios sobre el endometrio. Se debe hacer una evaluación anual sobre la conveniencia de continuar el tratamiento Autocuidados para combatir los sofocos Tomar bebidas frías. Dormir en habitaciones con ambiente fresco. Practicar respiración abdominal profunda cuando empiecen los sofocos Consumir a diario alimentos que contengan soja y flora del tipo de los lactobacilus. Disminuir el consumo de cafeína y alcohol. Hacer ejercicios aeróbicos Para la incontinencia urinaria Reforzar la musculatura del suelo pélvico realizando los ejercicios de Kegel. Consisten en contraer y relajar repetidamente los músculos urogenitales para reforzar la musculatura que controla el flujo de orina Ante los cambios de humor Las técnicas de relajación con respiraciones profundas son opciones complementarias para mejorar los síntomas. Hay que recordar que estos cambios de humor no se deben exclusivamente a los cambios hormonales. Conviene que la mujer menopausica dedique mas tiempo para ella y fomente su autoestima. 14

15 7.- BIBLIOGRAFÍA 1. Guía de práctica clínica Menopausia, Postmenopausia. Barcelona: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española para el estudio de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; Terapia Hormonal Sustitutiva. Monografía de la Escuela Andaluza de Salud Pública, número 20; Monografía sobre la Menopausia. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza; Atención Farmacéutica en Menopausia. Boletín de Actualidad Terapéutica. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra. Nº 4; Menopausia, Guía de Manejo. Abel Coutado Méndez. Guías Clínicas Fisterra; Catalogo de Especialidades Farmacéuticas. Consejo General de Colegios Farmacéuticos; Osteoporosis. Informe técnico del Consejo General de Colegios Farmacéuticos; Restricción de las indicaciones de la Terapia Hormonal Sustitutiva en la Menopausia. Informe técnico del Consejo General de Colegios Farmacéuticos; Extracto de la raiz de cimífuga racemosa y lesiones hepáticas. Nota informativa de la Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios; Uso Racional de Medicamentos con Plantas Medicinales. Cuaderno de trabajo sobre Menopausia. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 15