PFN Clavo femoral proximal

Transcripción

1 PFN Clavo femoral proximal Técnica quirúrgica PFN estándar/corto PFN largo Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.

2 Vaina de protección hística 20.0/ Guía de broca 17.0/ Trocar de 2.8 mm Aguja guía de 2.8 mm, longitud 350 mm Broca canulada de 17.0 mm Mandril universal con mango en T Llave hexagonal con mango en T Tornillo de conexión, para ref Prensaestopas para la guía corredera, para ref Placa protectora, para ref Arco de inserción, para PFN Brazo direccional para PFN 234/ Tornillo deslizante de cadera de 6.5 mm 273/ Tornillo de cuello femoral de 11.0 mm Vaina de protección hística 8.0/7.0 (azul) Guía de broca 7.0/2.8 (azul) Trocar de 2.8 mm (azul) 273/ Tornillo de cierre para PFN Vaina de protección hística 14.0/11.0 (rosa) Guía de broca 11.0/2.8 (rosa) Trocar de 2.8 mm (rosa) 273/ Clavo femoral proximal 273/ Clavo femoral proximal largo, canulado 259/ Perno de bloqueo de 4.9 mm, autorroscante Aguja guía de 2.8 mm, longitud 350 mm Medidor de profundidad, para agujas guía de 2.8 mm, longitud 350 mm Broca canulada de 6.5 mm Destornillador hexagonal canulado, para PFN Fresa de 11.0 mm, para tornillo de cuello femoral, completa (consta de / ) Llave para el tornillo de cuello femoral, para PFN, completa (consiste de / ) Vaina de protección hística 11.0/8.0 (verde) Guía de broca 8.0/4.0 (verde) Trocar de 4.0 mm (verde) Broca de 4.0 mm Destornillador hexagonal grande, longitud 300 mm

3 Regla radiográfica para clavos femorales Punzón para PFN Protector de partes blandas Martillo de polietileno Macho canulado de 6.5 mm, calibrado Llave para el tornillo de cuello femoral, completa, con dispositivo de compresión (consiste de / / )* Medidor de profundidad para pernos de bloqueo Aguja de limpieza de 2.8 mm Aguja de limpieza de 2.8 mm, longitud 450 mm Guía corredera, para ref Martillo deslizante de 400 g Varilla llave de 4.5 mm Vaina de sujeción, para la extracción del tornillo de cadera *Como alternativa a la llave para el tornillo de cuello femoral ref

4 Clavo femoral proximal Índice Indicaciones y contraindicaciones 2 Implantes para el clavo femoral proximal 3 estándar/corto Técnica quirúrgica del clavo femoral 4 proximal estándar/ corto (paso a paso) Preparación para el clavo femoral 8 proximal estándar/ corto Técnica quirúrgica del clavo femoral proximal 10 estándar/corto Implantes para el clavo femoral proximal largo 22 Preparación para el clavo femoral proximal largo 23 Técnica quirúrgica del clavo femoral proximal largo 24 Extracción de los implantes 32 Limpieza de los instrumentos 34 Control radiográfico Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado. Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase: Synthes 1

5 Clavo femoral proximal Indicaciones y contraindicaciones Clavo femoral proximal estándar/corto El clavo femoral proximal corto se usa para pacientes de pequeña estatura. Indicaciones Fracturas pertrocantéreas Fracturas intertrocantéreas Fracturas subtrocantéreas altas Contraindicaciones Clavo femoral proximal largo Indicaciones Fracturas subtrocantéreas y ampliadas Fracturas trocantéreas homolaterales Fracturas combinadas (trocantéreo-diafisarias) Fracturas espontáneas Contraindicaciones Fracturas mediales del cuello femoral (aisladas o combinadas) Fracturas subtrocantéreas bajas Fracturas de la diáfisis femoral Fracturas mediales del cuello femoral (aisladas o combinadas) 2 Zona de distribución de las indicaciones

6 Clavo femoral proximal estándar/corto Implantes Tornillo de cierre (273/ ) Diámetro proximal: 17.0 mm Tornillo deslizante de cadera de 6.5 mm, autorroscante (234/ ) Longitud: mm (en incrementos de 5 mm) Garantiza la estabilidad frente a la rotación Con tope de inserción Ángulo de CCD Estándar: 125 / 130 / 135 Corto: 130 Tornillo de cuello femoral de 11.0 mm, autorroscante (273/ ) Longitud: mm (en incrementos de 5 mm) Con tope de inserción Ángulo medial-lateral anatómico de 6 Diámetro distal: 10, 11 y 12 mm Permite la inserción sin fresado Perno de bloqueo distal de 4.9 mm, autorroscante (259/ ) Longitud: 26 a 100 mm (en incrementos de 2 mm de 26 a 60 mm, en incrementos de 4 mm de 60 a 80 mm, en incrementos de 5 mm de 80 a 100 mm) Posibilidad de bloqueo estático o dinámico (dinamización: 5 mm) El extremo distal flexible (longitud 58 mm) reduce al mínimo la concentración de tensiones El clavo PFN se fabrica en dos versiones: aleación de titanio (Ti-6Al-7Nb) y acero Longitud total: 240 mm (estándar) 200 mm (corto) Synthes 3

7 Técnica quirúrgica del clavo femoral proximal estándar/corto (paso a paso) A Colocación del paciente Preparación A Inserción de la aguja guía para la apertura del fémur 2 Inserción del clavo PFN 6 A Inserción de las agujas guía para el tornillo deslizante de cadera y el tornillo de cuello femoral 3 Colocación de las agujas guía de 10 mm más corto posición subcondral 4

8 B Planificación preoperatoria C Punto de inserción P A Cortical Diámetro del clavo Cortical B Apertura de la cavidad medular femoral C Inserción del clavo PFN B Control radiográfico (AP) C Control radiográfico (axial) de 10 mm más corto posición subcondral Synthes 5

9 A Determinación de la longitud del tornillo deslizante de cadera 4 Inserción del tornillo deslizante de cadera A Determinación de la longitud del tornillo de cuello femoral 5 Inserción del tornillo de cuello femoral A Perforación del orificio de bloqueo distal 6 Inserción del perno de bloqueo y del tornillo de cierre 6

10 B Perforación del orificio para el tornillo deslizante de cadera C Inserción del tornillo deslizante de cadera B Perforación del orificio para el tornillo de cuello femoral C Inserción del tornillo de cuello femoral B Inserción del perno de bloqueo C Inserción del tornillo de cierre Synthes 7

11 Clavo femoral proximal estándar/corto Preparación Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de tracción o una mesa de quirófano radiotransparente. El arco del amplificador de imágenes se sitúa de tal modo que permita obtener imágenes de buena calidad del fémur proximal tanto en proyección anteroposterior (AP) como en proyección lateral Con el fin de facilitar el acceso a la cavidad medular, conviene inclinar el tronco unos 10º ó 15º en sentido contralateral (o bien practicar una aducción equivalente de la extremidad afectada). Determinación del ángulo CCD Con anterioridad a la intervención quirúrgica debe practicarse una radiografía de la cadera sana en proyección AP. El ángulo CCD (entre la diáfisis femoral y el eje central del cuello femoral) se determina con ayuda de un goniómetro o la hoja de planificación. El clavo femoral proximal estándar se comercializa con tres angulaciones distintas: 125º, 130º y 135º. El clavo femoral proximal corto se comercializa sólo con angulación de 130º. Reducción de la fractura Si es posible, reduzca la fractura de forma cerrada bajo control radiológico con el intensificador de imágenes; en caso contrario, es obligado recurrir a la reducción abierta. Nota: Dos requisitos imprescindibles para facilitar las maniobras y mejorar el resultado de la técnica quirúrgica son la reducción anatómica de la fractura y la fijación adecuada del paciente a la mesa de operación. 8

12 Determinación del diámetro del clavo El diámetro distal del clavo se determina colocando la hoja de planificación de la AO / ASIF sobre la zona del istmo en una radiografía anteroposterior. Posibilidad alternativa Bajo control con el amplificador de imágenes, se coloca la regla radiográfica para clavos femorales ( ) sobre el fémur, de modo que las marcas cuadradas queden a la altura del istmo. Si el límite interno de la cortical resulta visible a ambos lados, puede utilizarse un clavo del diámetro correspondiente. Cortical Diámetro del clavo Cortical Si el clavo PFN de 10.0 mm resultara aún demasiado grueso, proceda a fresar la cavidad medular hasta lograr la anchura necesaria. Atención Si se introduce un clavo demasiado grueso, será necesario aplicar una fuerza excesiva, que puede causar la pérdida de la reducción, o incluso fracturas óseas. Acceso quirúrgico Determine mediante palpación la situación del trocánter mayor. La incisión cutánea se practica a una distancia de aproxi ma - damente 5 a 8 cm proximal con respecto al trocánter mayor, con una longitud aproximada de 5 cm. A continuación, se practica una incisión paralela de la fascia del músculo glúteo medio y se divide éste siguiendo el sentido de las fibras musculares. Synthes 9

13 Clavo femoral proximal estándar/corto Técnica quirúrgica Determinación del punto de inserción del clavo e introducción de la aguja guía En la proyección AP, el punto de inserción del clavo suele situarse en la punta del trocánter mayor o ligeramente lateral con respecto a ella, en la prolongación proximal de la cavidad medular. 6 El ángulo medial-lateral del implante es de 6º, por lo que la aguja guía de 2.8 mm ( ) debe introducirse en la diáfisis femoral con un ángulo equivalente de 6º desde lateral a medial. En la proyección lateral, la aguja guía debe aparecer centrada en la cavidad medular femoral hasta una profundidad de 15 cm. La inserción de la aguja guía puede efectuarse manualmente mediante el mandril universal con mango en T ( ), o bien con ayuda de un motor quirúrgico con adaptador de anclaje rápido para agujas de Kirschner ( ). Técnica percutánea: la aguja guía se inserta a través de la vaina de protección hística 20.0 / 17.0 ( ) y la guía de broca 17.0 / 2.8 ( ); a continuación, se retira la guía de broca. P A Nota: La elección del punto y del ángulo correctos de inserción es esencial para obtener un buen resultado quirúrgico. Compruebe radiológicamente, y colocando un clavo por delante del fémur, que la aguja guía esté correctamente situada. 2 Apertura de la cavidad medular femoral La broca canulada de 17.0 mm ( ) se inserta sobre la aguja guía, a través de la vaina de protección hística 20.0 / Acto seguido, se introduce hasta el tope con ayuda del mandril universal con mango en T ( ), hasta contactar con la vaina de protección hística. A continuación pueden retirarse la vaina de protección hística y la aguja guía. Esta última se desecha y en ningún caso debe volver a utilizarse de nuevo. Atención La maniobra de perforación debe efectuarse con especial cuidado en las fracturas multifragmentarias inestables. Debe evitarse muy especialmente el desplazamiento en varo del fragmento medial; para ello, asegúrese de perforar el orificio óseo tanto en el fragmento medial como en la porción lateral del fémur. 10

14 Alternativa: apertura mediante punzón Apertura o ampliación de la cavidad medular femoral con ayuda del punzón canulado ( ), con apli cación del protector de partes blandas ( ). El punzón se introduce en el fémur, sobre la aguja guía, hasta que la marca existente en el vástago del punzón se halle a la altura de la punta del trocánter mayor. 2 Montaje del conjunto instrumental El clavo PFN se conecta firmemente al arco de inserción ( ) mediante el tornillo de conexión ( ) con ayuda de la llave hexagonal ( ). El diámetro del clavo debe haberse determinado previamente durante la fase de preparación prequirúrgica. Compruebe que el clavo queda bien sujeto para asegurar la correcta orientación de los tornillos a través del clavo. El brazo direccional no debe colocarse todavía. Synthes 11

15 4 Inserción del clavo femoral proximal estándar/corto Con suaves movimientos rotatorios y sumo cuidado, el clavo PFN se inserta a mano lo más profundamente posible en la cavidad medular. Si el clavo no puede introducirse en el fémur, deberá escogerse un clavo de diámetro menor. En caso necesario, la inserción del clavo puede facilitarse dando ligeros golpes con el martillo de polietileno ( ) sobre la placa protectora del arco de inserción. La profundidad correcta de inserción del clavo se alcanza cuando la posición futura del tornillo de cuello femoral queda inmediatamente por encima del espolón femoral en la mitad distal del cuello femoral. La posición futura del tornillo de cuello femoral puede apreciarse en proyección AP gracias a los agujeros proximales del clavo PFN. Asegúrese de que queda también espacio suficiente para el tornillo deslizante de cadera. Atención Si la cavidad medular fuera demasiado estrecha, proceda a fresarla hasta un diámetro mínimo de 10 mm. Asegúrese de que el clavo esté bien fijo al arco de inserción antes de proceder a su inserción. Golpee suavemente sobre el arco de inserción. La aplicación excesiva de fuerza puede dar lugar a pérdida de la reducción o fracturas óseas. Los golpes con el martillo deben aplicarse exclusivamente sobre la placa protectora. Debe evitarse a toda costa que el clavo quede situado en posición excesivamente craneal o caudal, pues ello daría lugar a la colocación incorrecta de los tornillos. 5 Preparación para la inserción del tornillo de cuello femoral y del tornillo deslizante de cadera Acople el brazo direccional correspondiente (125º: ; 130º: ; 135º: ) al arco de inserción, comprobando que quedan fijamente unidos el uno al otro. Seleccione el tornillo y el sistema de broca coloreado, compuesto de tres piezas: vaina de protección hística, guía de broca y trocar. Nota: La posición del clavo puede verificarse en proyección AP colocando una aguja guía por encima del brazo direccional. 12

16 Clavo femoral proximal estándar/corto Técnica quirúrgica 6 Inserción de la aguja guía para el tornillo de cuello femoral A continuación, tras realizar una pequeña incisión, se introduce el sistema de broca rosa ( , y ) a través del brazo direccional, hasta llegar al hueso. Tras marcar el fémur con la punta del trocar, éste puede ser retirado. Posición Introduzca a través de la guía de broca una nueva aguja guía de 2.8 mm ( ), al tiempo que comprueba su dirección y su posición mediante el intensificador de imágenes en proyección AP y lateral. En la proyección AP, la punta del tornillo de cuello femoral (A) debe quedar a una distancia de 5 a 10 mm del hueso subcondral; la aguja guía, por lo tanto, debe insertarse hasta el hueso subcondral a hasta una distancia máxima de 5 mm del hueso subcondral. En la proyección lateral, la aguja guía debe quedar situada en el centro del cuello femoral. Nota: Si la aguja guía se dobla o no queda en la posición des - eada, debe volverse a insertar; para ello, retire la aguja guía y el sistema completo de broca (vaina de protección y guía de broca). Una vez hecho esto, puede procederse ya a introducir más profundamente el clavo, rotarlo o sacarlo ligeramente, tras lo cual se vuelve a insertar el sistema de broca y una aguja guía nueva. Atención Asegúrese de que el arco de inserción no se desplace antes de proceder a insertar el tornillo deslizante de cadera. La perforación sobre una aguja guía doblada puede ser causa de rotura de la broca y diversos daños del clavo femoral. Hueso subcondral A 5 10 mm Posición final óptima del tornillo de cuello femoral 15 P A Posición final óptima Synthes 13

17 7 Inserción de la aguja guía para el tornillo deslizante de cadera Introduzca el sistema de broca azul ( , y ) a través del orificio azul correspondiente del brazo direccional, hasta llegar al hueso. A continuación, se retira el trocar y se introduce una segunda aguja guía de 2.8 mm, también nueva, a través de la guía de broca. La profundidad de inserción de la aguja guía debe ser 10 mm menor que la profundidad de inserción de la aguja guía para el tornillo de cuello femoral. De este modo, se garantiza que el tornillo deslizante de cadera no soporte cargas, sino que desempeñe de modo exclusivo su función antirrotatoria. 10 mm Nota: Compruebe que las dos agujas guías sean paralelas en ambos planos, y que las dos puntas formen una línea horizontal en la proyección AP. 14

18 Clavo femoral proximal estándar/corto Técnica quirúrgica 8 Extracción de la guía de broca La guía de broca azul ( ) debe retirarse con cuidado de no desplazar las agujas guía de su posición original. Antes de proceder a determinar la longitud del tornillo, compruebe de nuevo la posición de la aguja guía en la proyección AP. 9 Determinación de la longitud del tornillo deslizante de cadera Con el fin de evitar una posible rotación del fragmento medial durante la inserción del tornillo de cuello femoral, se recomienda insertar primero el tornillo deslizante de cadera. Introduzca el medidor de profundidad ( ) a través de la vaina de protección hística 8.0/7.0, hasta llegar al hueso. La longitud adecuada del tornillo deslizante de cadera puede leerse directamente en el medidor de profundidad, y está calculada para que la punta del tornillo quede a 5 mm de la punta de la aguja guía Synthes 15

19 90 10 Perforación del orificio para el tornillo deslizante de cadera Tras introducir la broca canulada de 6.5 mm ( ) sobre la aguja guía de 2.8 mm, se procede a perforar hasta el tope (profundidad máxima de per foración: 45 mm). Por lo general, no suele ser necesario perforar más, ni terrajar, dado que el tornillo deslizante de cadera dispone de punta autorroscante. 11 Manera de proceder en caso de hueso duro Si el hueso resulta excesivamente duro, se recomienda utilizar el macho calibrado de 6.5 mm ( ) hasta la profun - didad correspondiente a la longitud pre viamente determinada para el tornillo deslizante de cadera

20 Clavo femoral proximal estándar/corto Técnica quirúrgica 12 Inserción del tornillo deslizante de cadera Con ayuda del destornillador hexagonal canulado ( ), introduzca hasta el tope el tornillo deslizante de cadera escogido sobre la aguja guía. Retire y deseche la aguja guía del tornillo deslizante de cadera. Atención Evite introducir el tornillo deslizante de cadera con demasiada fuerza. Compruebe que el extremo lateral del tornillo sobresalga claramente de la cortical lateral y no haya quedado insertado demasiado profundamente. 13 Determinación de la longitud del tornillo de cuello femoral Introduzca el medidor de profundidad ( ) sobre la segunda aguja guía de 2.8 mm y a través de la vaina de protección hística 14.0 / 11.0 de color rosa, hasta llegar al hueso. La longitud adecuada del tornillo de cuello femoral está indicado en el medidor de profundidad, teniendo en cuenta que su profundidad de inserción ha de ser 5 mm menor que la de la aguja guía. Adapte la medida de la longitud de la broca de 11.0 mm ( ), fijando la vaina de fijación ( ) en la posición correspondiente. Lea la correcta longitud en el lado de la punta de la broca Synthes 17

21 14 Perforación del orificio para el tornillo de cuello femoral Tras introducir la fresa de 11.0 mm ( ) sobre la aguja guía de 2.8 mm, proceda a perforar hasta el tope. La vaina de fijación evita toda posibilidad de perforación excesiva. El terrajado no es necesario, ya que el tornillo de cuello femoral dispone de punta autorroscante. Nota: Si la aguja guía se curva ligeramente conviene efectuar suaves movimientos hacia dentro y hacia fuera con la broca para corregir su posición. Si la aguja guía se curva considerablemente, es necesario volver a introducirla o sustituirla por una aguja guía nueva. En caso contrario podría existir el riesgo de que la punta de la broca se rompa. 15 Inserción del tornillo de cuello femoral Monte la llave para el tornillo de cuello femoral PFN ( , integrada por: y ) y fíjela bien al to rnillo de cuello femoral previamente seleccionado. Inserte el tornillo de cuello femoral sobre la aguja guía de 2.8 mm hasta el tope. Proceda a continuación a retirar la llave del tornillo de cuello femoral; si fuera necesario, con ayuda de la llave hexagonal ( ). Retire y deseche la aguja guía del tornillo de cuello femoral y, por último, retire también las vainas de protección hística. Compruebe con ayuda del amplificador de imágenes que el tornillo de cuello femoral haya quedado insertado o saliendo ligeramente por detrás de la cortical lateral. 18

22 Clavo femoral proximal estándar/corto Técnica quirúrgica Alternativa: empleo de la llave especial con dispositivo de compresión Monte la llave para el tornillo de cuello femoral para PFN ( , integrada por , y ) y fíjela bien al tornillo de cuello femoral previamente seleccionado. La tuerca de compresión ( ) debe estar suelta por completo en sentido lateral. Inserte el tornillo de cuello femoral sobre la aguja guía hasta el tope. Si fuera necesario, es posible comprimir la fractura con la tuerca de compresión ( ). En tal caso, debe actuarse con extrema precaución, con el fin de evitar un posible desprendimiento del tornillo de cuello femoral. No se debe aplicar compresión en hueso osteoporótico. Synthes 19

23 Perforación del orificio de bloqueo distal El bloqueo distal puede conseguirse en la mayoría de los casos con un solo perno de bloqueo: para el bloqueo estático se utiliza sólo el orificio craneal de bloqueo; para el bloqueo dinámico, sólo el orificio caudal. En las fracturas subtrocantéreas puede practicarse un bloqueo doble. Es posible practicar una dinamización secundaria mediante retirada posoperatoria del perno de bloqueo estático. Tras realizar una pequeña incisión, introduzca el sistema de broca de color verde ( , y ) a través del brazo direccional, hasta llegar al hueso. Retire el trocar de 4.0 mm ( ) y proceda a perforar ambas corticales con la broca de B 4.0 mm ( ). La longitud del perno de bloqueo adecuado puede leerse directamente en las marcas de la broca, teniendo cuidado de que la guía de broca 8.0 / 4.0 esté realmente en contacto con el hueso. Atención Antes de proceder al bloqueo distal, compruebe que no se haya producido una diástasis intraoperatoria. La consolidación ósea puede retrasarse si los pernos de bloqueo distal se fijan en presencia de diástasis. Compruebe que todas las conexiones entre el clavo femoral, el arco de inserción y el brazo direccional siguen estando bien apretadas; de lo contrario, el clavo podría resultar dañado durante el proceso de perforación de los orificios óseos de bloqueo distal. Determinación alternativa de la longitud Retire la guía de broca 8.0 / 4.0 y determine la longitud del perno con ayuda del medidor de profundidad para pernos de bloqueo ( ). Conviene sumar de 2 a 4 mm a la longitud así medida, con el fin de asegurar que el perno de bloqueo traspase bien en la cortical opuesta. 20

24 Clavo femoral proximal extándar/corto Técnica quirúrgica 17 Inserción del perno de bloqueo Con ayuda del destornillador hexagonal grande ( ), proceda a insertar el perno de bloqueo previamente seleccionado a través de la vaina de protección hística. Retire la vaina de protección hística y el brazo direccional. A continuación, retire el arco de inserción con ayuda de la llave hexagonal ( ). 18 Inserción del tornillo de cierre Con ayuda del destornillador hexagonal grande, procure alinear el tornillo de cierre con el eje longitudinal del clavo, para evitar que se ladee; una vez alineado, atorníllelo al clavo PFN hasta que el tope del tornillo de cierre toque con el clavo. Otra posibilidad consiste en insertar el tornillo de cierre a través de la vaina de protección hística 20.0 / 17.0 ( ); de esta forma, es más difícil que pueda perderse y su inserción resulta más sencilla. Synthes 21

25 Clavo femoral proximal largo Implantes Tornillo de cierre (273/ ) Diámetro proximal: 17.0 mm Tornillo deslizante de cadera de 6.5 mm, autorroscante (234/ ) Longitud: 60 a 110 mm (en incrementos de 5 mm) Garantiza la estabilidad frente a la rotación Con tope de inserción Ángulo CCD de 125 y 130 Anteversión anatómica de 10 Tornillo deslizante de cadera de 11.0 mm, autorroscante (273/ ) Longitud: 80 a 120 mm (en incrementos de 5 mm) Con tope de inserción Dos diseños anatómicos específicos diferentes para el fémur izquierdo y el fémur derecho Ángulo medial-lateral anatómico de 6 Radio anatómico de 1.5 mm (anterocurvatura) Diámetro distal: 10, 12 y 14 mm Clavo canulado Longitud total: mm (<20 mm>) Perno de bloqueo distal de 4.9 mm, autorroscante (259/ ) Longitud: 26 a 100 mm (en incrementos de 2 mm de 26 a 60 mm, en incrementos de 4 mm de 60 a 80 mm, en incrementos de 5 mm de 80 a 100 mm) Elección entre bloqueo estático o bloqueo dinámico (dinamización: 10 mm) 22 El clavo femoral proximal largo se fabrica en aleación de titanio (Ti-6Al-7Nb) y en acero inoxidable. Las ranuras, en los casos en que son necesarias, garantizan su flexibilidad.

26 Clavo femoral proximal largo Preparación Técnica quirúrgica detallada Esta técnica quirúrgica se basa en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar/corto. Para seguir el procedimiento cor - recto, véanse los pasos respectivos en la técnica quirúrgica estándar. En esta sección se explican únicamente los pasos relativos a la inserción y el bloqueo distal del clavo PFN largo que difieren de la técnica estándar. Por lo general, el clavo PFN largo de 130º resulta apropiado para la mayor parte de las indicaciones; en algunos casos, no obstante, puede estar indicado el clavo de 125º. Colocación del paciente Véase el apartado correspondiente en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar. Determinación del ángulo CCD Véase el apartado correspondiente en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar. Reducción de la fractura Véase el apartado correspondiente en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar. Deben tenerse en cuenta, no obstante, las condiciones especiales de los distintos tipos de fractura. Determinación de la longitud del clavo 2 1 Coloque el amplificador de imágenes para obtener una proyección AP del fémur proximal (1). Con ayuda de unas pinzas largas, sostenga la regla radiográfica ( ) sobre la cara lateral del muslo, paralela al fémur y a su misma altura. Acto seguido, ajuste el arco del amplificador de tal modo que el eje de radiación quede centrado entre el fémur y la regla radiográfica; de esta forma se reducen al mínimo los errores de ampliación. Ajuste también la posición de la regla hasta que su extremo proximal quede a la altura de la punta del trocánter mayor, y efectúe a esta altura una marca en la piel A continuación, desplace el amplificador de imágenes al fémur distal (2), vuelva a colocar el extremo proximal de la regla radiográfica en la marca cutánea y obtenga una imagen AP del fémur distal. Compruebe la reducción de la fractura. La longitud idónea del clavo se lee directamente en la imagen radiográfica de la regla: por lo general, se escoge la longitud indicada a la altura de la línea epifisaria (o inmediatamente proximal con respecto a ella) o a la altura de la profundidad prevista de inserción. Téngase en cuenta que existen tres tamaños disponibles: 340, 360, 380, 400, 420 y 420 mm de longitud. Determinación del diámetro del clavo Véase el apartado correspondiente en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar. 2. Lectura de la longitud idónea 1. Colocación de la regla Synthes 23

27 Clavo femoral proximal largo Técnica quirúrgica Acceso quirúrgico Véase el apartado correspondiente en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar. 1 Determinación del punto de inserción del clavo e introducción de la aguja guía 6 En la proyección AP, el punto de inserción del clavo suele situarse en la punta del trocánter mayor o ligeramente lateral con respecto a ella, en la prolongación proximal de la cavidad medular. El ángulo medial-lateral del implante es de 6º, por lo que la aguja guía de 2.8 mm ( ) debe intro ducirse en la diáfisis femoral con un ángulo equivalente de 6º desde lateral a medial. La aguja guía puede introducirse manualmente mediante el mandril universal con mango en T ( ), o bien con ayuda del motor CompactTM Air Drive y el adaptador de anclaje rápido para agujas de Kirschner. En una proyección lateral, introduzca la aguja guía en el centro de la cavidad medular hasta una profundidad aproximada de 15 cm. P A 2 Apertura de la cavidad medular femoral La broca canulada de 17.0 mm ( ) se inserta sobre la aguja guía, a través de la vaina de protección hística 20.0 / 17.0 ( ). Acto seguido, se introduce hasta el tope con ayuda del mandril universal con mango en T ( ), hasta contactar con la vaina de protección hística. A continuación pueden retirarse la vaina de protección hística y la aguja guía. Esta última se desecha y en ningún caso debe volver a utilizarse de nuevo. Atención La maniobra de perforación debe efectuarse con especial cuidado en las fracturas multifragmentarias inestables. Debe evitarse muy especialmente el desplazamiento en varo del fragmento medial; para ello, asegúrese de perforar el orificio óseo tanto en el fragmento medial como en la porción lateral del fémur. Alternativa: Apertura mediante punzón (véase la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar). 24

28 3 Fresado de la cavidad medular con SynReam (optativo) 1 Montaje del conjunto de reducción Monte el conjunto de reducción del sistema de fresado intramedular SynReam ( ). Para ello, conecte el mango en T ( ) al extremo posterior del árbol flexible SynReam ( ), y un cabezal de reducción ( ó ) al extremo frontal del árbol flexible. Synthes 25

29 2 Reducción de la fractura Para asegurar el cabezal de reducción, inserte la guía de fre - sado SynReam de 2.5 mm (de 950 mm [ ] ó 1150 mm [ ] de longitud) en dirección retrógrada hasta la oliva; ésta debe quedar situada en el cabezal de reducción durante todo el proceso de reducción. Introduzca el sistema de reducción en la cavidad medular, y proceda a reducir los fragmentos distales bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. Nota: Practique la reducción siempre con la guía de fresado, pues sólo el uso combinado del conjunto de reducción con la guía de fresado garantiza una fijación segura. Si el conjunto de reducción se usa sin guía de fresado, existe el riesgo de perder el cabezal de reducción en la cavidad medular. 3 Retirada de los instrumentos de reducción Una vez completada la reducción de la fractura, retire todos los instrumentos de reducción a excepción de la guía de fresado, que debe permanecer insertada en la cavidad medular. 4 Montaje del conjunto de fresado Conecte el árbol flexible SynReam ( ) al motor quirúrgico y tome el primer cabezal de fresado intramedular SynReam ( ). Los cabezales de fresado pueden tomarse directamente de la bandeja con el árbol flexible, sin necesidad de contacto manual. Comience con el cabezal de fresado más pequeño ( 8.5 mm [ ]) y prosiga con los cabezales de fresado de mayor tamaño aumentando de 0.5 en 0.5 mm ( ). La profundidad de fresado debe ser idéntica a la longitud del clavo PFN escogido. 26

30 Clavo femoral proximal largo Técnica quirúrgica 5 Inserción del conjunto de fresado Inserte el conjunto de fresado ya montado, sobre la guía de fresado y sin rotarlo, en la cavidad medular. Sírvase del protector de partes blandas ( ) para evitar daños en los tejidos circundantes. 6 Fresado de la cavidad medular Proceda a fresar la cavidad medular en la forma habitual. Haga avanzar el cabezal de fresado de forma lenta y constante con el motor en velocidad máxima. Sujete la guía de fresado con las pinzas de sujeción ( ) para evitar su rotación durante el proceso de fresado medular. Nota: Efectúe siempre el fresado sobre la guía de fresado SynReam de 2.5 mm ( ó ), necesaria para garantizar una conexión segura entre el cabezal de fresado y el árbol flexible. 7 Cambio de cabezal de fresado Una vez fresada la cavidad medular en toda su longitud, retire el árbol flexible SynReam con el primer cabezal de fresado hasta que éste resulte visible. Sujete la guía de fresado con las pinzas de sujeción ( ) inmediatamente por encima del punto de inserción ósea, y manténgala en su posición para evitar que se pierda la reducción. Deslice el árbol flexible en la ranura de la bandeja con dispositivo de desenganche SynReam ( ), y tire de él para que el cabezal de fresado se desprenda sin necesidad de tocarlo. El cabezal de fresado del tamaño siguiente puede tomarse directamente de la bandeja con el árbol flexible, sin necesidad de contacto manual. Synthes 27

31 8 Finalización del fresado medular Repita los pasos 5 a 7 para cada uno de los cabezales de fresado necesarios ( ) hasta completar el fresado de la cavidad medular con el diámetro deseado. El fresado suele efectuarse con aumentos de 0.5 en 0.5 mm. Nota: Efectúe siempre el fresado sobre la guía de fresado SynReam de 2.5 mm ( ó ), necesaria para garantizar una conexión segura entre el cabezal de fresado y el árbol flexible. Si un cabezal de fresado se bloqueara, puede soltarlo mediante giros a derecha e izquierda o golpeando suavemente con un martillo sobre las pinzas de sujeción ( ) aferradas a la guía de fresado SynReam de 2.5 mm ( ó ). 28

32 Clavo femoral proximal largo Técnica quirúrgica 4 Montaje del conjunto instrumental Véase el apartado correspondiente en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar. Nota: Escoja el clavo correspondiente al fémur izquierdo o al fémur derecho. 5 Inserción del clavo PFN largo Si no ha habido fresado previo, la varilla guía puede facilitar la inserción del clavo, pero habitualmente no resulta necesaria. Con cuidado, inserte el clavo PFN largo a mano (directamente sobre la guía de fresado SynReam de 2.5 mm [ ó ] o no) lo más profundamente posible en la cavidad femoral. Su inserción resulta más sencilla si se aplica una rotación suave con la mano. Si se utiliza la guía de fresado SynReam, no es necesario sustituirla por la aguja guía para clavos. En caso necesario, la inserción del clavo puede facilitarse golpeando ligeramente con el martillo. Para ello, se introduce el prensaestopas ( ) en el arco de inserción y se atornilla la guía corredera ( ) en el prensaestopas, a través de la placa protectora. Una vez confirmada la firmeza de la conexión, puede utilizarse ya con cuidado el martillo deslizante ( ) para facilitar la inserción del clavo. A continuación se retira la varilla guía. Alternativa En caso necesario, la inserción del clavo puede facilitarse dando ligeros golpes con el martillo de polietileno ( ) sobre la placa protectora del arco de inserción. Precaución Evítese toda aplicación innecesaria de fuerza. Los golpes con el martillo deben aplicarse exclusivamente a través de la varilla guía sobre la placa protectora. No debe golpearse nunca sobre el extremo proximal de la varilla guía de inserción. Si fuera necesario aplicar demasiada fuerza para insertar el clavo, debe extraerse éste y proceder a fresar de nuevo la cavidad medular como antes descrito. Es importante que el clavo se mantenga siempre bien fijo al arco de inserción; esta circunstancia debe comprobarse muy especialmente después de haber golpeado con el martillo. Synthes 29

33 6 Inserción del tornillo deslizante de cadera y del tornillo de cuello femoral Véase el apartado correspondiente en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar. Seleccione el brazo direccional de 125º ( ) ó 130º ( ), según corresponda al ángulo CCD del clavo escogido. 7 Bloqueo distal El bloqueo distal suele efectuarse con dos pernos de bloqueo. Para conseguir un bloqueo estático, el perno caudal se sitúa en el extremo proximal de la ranura de bloqueo; para el bloqueo dinámico, en cambio, se sitúa en el extremo distal de la ranura de bloqueo. Si se pretende efectuar una dinamización inmediata, se coloca un solo perno en la ranura caudal de bloqueo; para la dinamización secundaria se insertan inicialmente los dos pernos de bloqueo de la manera descrita, y más tarde se retira el perno proximal estático. Oblicuo (no correcto) Tras comprobar la reducción y la alineación del fragmento distal, se utiliza el adaptador radiotransparente ( ). Lo primero es alinear el amplificador de imágenes con el orificio craneal del clavo, hasta que en el centro de la pantalla resulte visible un círculo perfecto. Una vez conseguido esto, efectúe una pequeña incisión en el punto de inserción. Redondo (correcto) 30

34 Clavo femoral proximal largo Técnica quirúrgica Bajo control radiográfico, introduzca la punta de una broca de 4.0 mm ( ) a través de la incisión y coloque la broca oblicuamente con respecto al eje de radiación hasta que la punta de la broca quede centrada en la ranura de bloqueo. Desplace el adaptador radiotransparente hasta que la broca quede alineada con el eje de radiación y aparezca en la pantalla como un círculo radiopaco rodeado de un anillo claro. La imagen radiopaca de la broca llena casi por completo el orificio de bloqueo. Mantenga la broca en esta posición y proceda a perforar ambas corticales. Mida a continuación la longitud necesaria del perno de bloqueo con ayuda del medidor de profundidad ( ), teniendo en cuenta que es preciso añadir entre 2 y 4 mm a la cifra indicada para asegurar que las roscas del perno de bloqueo penetran bien en la cortical opuesta. Determinación del punto de inserción Inserte el perno de bloqueo con el destornillador hexagonal grande ( ). Repita el mismo proceso con el segundo perno de bloqueo. Para conseguir un bloqueo estático, el perno caudal debe situarse en el extremo proximal de la ranura de bloqueo; para el bloqueo dinámico, en cambio, el perno caudal debe situarse en el extremo distal de la ranura de bloqueo. Centrado de la broca en el orificio de bloqueo Nota: Si no se dispone del adaptador radiotransparente ( ), el bloqueo distal puede llevarse a cabo según la técnica manual habitual, con la broca de 4.0 mm ( ). Alineación de la broca 8 Inserción del tornillo de cierre Véase el apartado correspondiente en la técnica quirúrgica para el clavo PFN estándar. Synthes 31

35 Clavo femoral proximal largo Extracción de los implantes 1 Extracción del tornillo deslizante de cadera y el tornillo de cuello femoral Tras practicar una incisión sobre las cicatrices de la primera intervención, se localizan los tornillos mediante palpación o con ayuda del amplificador de imágenes. La colocación de una aguja guía de 2.8 mm ( ) facilita en determinadas circunstancias la posterior fijación de los instrumentos a los tornillos. En primer lugar, se retira el tornillo de cierre y se acopla la guía corredera ( ) en el extremo proximal del clavo. Sólo entonces pueden retirarse el tornillo deslizante de cadera, el tornillo de cuello y el perno de bloqueo, utilizando los instrumentos de inserción; para extraer el tornillo deslizante de cadera, en cambio, es necesario utilizar además una vaina de sujeción especial ( ). Nota: Si la situación de las partes blandas es delicada, la guía corredera puede montarse después de haber extraído todos los pernos de bloqueo excepto uno, con el fin de evitar la rotación del clavo en la cavidad medular. 32

36 2 Extracción del clavo PFN Se ensambla el martillo deslizante ( ) con la guía cor - redera. Es importante comprobar que la guía queda bien fija al clavo; para conseguir una fijación óptima entre ambos puede utilizarse la varilla llave de 4.5 mm ( ). El clavo se extrae del fémur mediante golpes hacia fuera efectuados con el martillo deslizante. Synthes 33

37 Clavo femoral proximal Limpieza de los instrumentos Limpieza intraoperatoria y posoperatoria Siempre que se considere necesario, las canulaciones de los instrumentos pueden limpiarse de forma intraoperatoria con la aguja de limpieza de 2.8 mm para instrumentos canulados ( ) o la aguja de limpieza larga ( / longitud 450 mm). 34

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42 Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Ö öABüä Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página Synthes GmbH Todos los derechos reservados AB DSEM/TRM/0714/0118d 07/2014